Chirurgie-curs 12

Chirurgie cardiovasculara
Persistenta canalului arterial(PCA)
 PCA
Canalul arterial este o structura vasculara reziduala din timpul
vietii fetale care asigura drenarea sangelui din cordul drept
catre circulatia sistemica , scurt-circuitand circulatia
pulmonara , nefunctionala in timpul vietii intrauterine.
Etiologie
• Sdr.Down ,rubeola congenitala
• DZ matern necontrolat
• Consum de alcool , medicamente , droguri in timpul sarcinii
• Expunerea la radiatii si la substante chimice in timpul sarcinii
• Prematurii foarte mici (sub 1750 gr)
• Nou-nascutii la termen , la care persistenta permeabilitatii CA
se datoreaza unor anomalii ale peretului vascular si la care
inchiderea spontana devine improbabila
 PCA
CA este situat intre artera pulmonara si istmul aortei
In mod normal , se inchide functional dupa 10-15 ore de
viata si anatomic, inaintea varstei de 2 ani
In timpul vietii intrauterine ,prin CA dreneaza 55% din
sangele cordului drept , ocolindu-se circ.pulmonara
nefunctionala.
Persistenta unui CA permeabil realizeaza un sunt stanga-
dreapta care duce la un debit pulmonar crescut si apoi la
o hipertensiune pulmonara care in timp duce la inversarea
suntului( derivarea circulatiei sangvine pe alte cai
circulatorii decat cele ,normale ).
Rezulta o suprasolicitare a VS , cresc presiunea si rezistenta
pulmonara si secundar , are loc si suprasolicitarea VD.
 PCA
Simptomatologie
-tb.clinic variabil in functie de debitul suntului :
• CA cu Ф < 7 mm nu se soldeaza cu mari perturbari
hemodinamice
• CA cu Ф> 7 mm realiz.tabloul clinic al hiperdebitului
pulmonar , cu repetate infectii pulmonare repetate ,
polipnee, dispnee, transpiratii profuze , hipotrofie
ponderala , anorexie
-la ascultatia se aude un suflu sistolic in sp.II i.c stg.si in
reg.subclaviculara +freamat la acelasi nivel sau/si in
furculita sternala ;in CA cu debit mare ,suflul sistolo-
diastolic a fost comparat cu “zgomotul de tunel”
 PCA

Investigatii
• Rgf.cardiopulmonara –cardiomegalie cu
bombarea arcului mijlociu stg si staza
pulmonara
• ECG-HVD
• Ecocardiografia bidimensionala + eco Doppler
–esentiale pentru dg.
 PCA-Tratament
• La prematurii cu G < 1750 g la care apare detresa respiratorie
neonatala ,CA se poate inchide spontan intre 1- 4 saptamani de
viata ;se mai poate inchide si prin adm. de inhibitori de PG de tip
Indometacin
• Restrictie hidrica; oxigenoterapie cu mentinerea presiunii
partiale a O la 60 mm Hg; transfuzie de masa eritrocitara
• In semnele de insuficienta cardiaca : Furosemid, Digoxin
• La restul copiilor exista 2 solutii:
– Tratament chirurgical-varsta optima -1-2 ani –se recomanda sectiunea
urmata de sutura ,pe cord inchis ,fara riscuri pt.bolnav
– Ocluzia canalului pe cale percutana prin cateterism interventional, cu o
structura speciala ca o dubla umbrela care poate fi plasata pe cale
venoasa la nivelul orificiului de comunicare ; se utiliz. numai la copii
peste 6 kg
  
 Tetralogia Fallot
Def. Este un defect cardiac congenital in care sangele
oxigenat se amesteca cu cel dezoxigenat in VS.
• -10% din totalul bolilor de cord , cea mai ν intalnita boala
cianogena
-este compusa din 4 anomalii anatomice:
• Stenoza arterei pulmonare –leziunea cea mai importanta
de care depind prognosticul si gravitatea formei clinice
• Comunicarea interventriculara –este larga si nerestrictiva
• Dextropozitia aortei (deplasarea Ao de la minim pana la
50-75%)
• Hipertrofia VD
Tetralogia Fallot
 Tetralogia Fallot
Este un ex.tipic de sunt dreapta –stanga , volumul acestui sunt
depinzand de gradul stenozei pulmonare si de rezistenta
vasculara sistemica.Cea mai importanta consecinta a suntului
este hipoxia tradusa clinic prin cianoza .Exista forme” roz “
de boala in perioada de sugar cand acesta nu are cianoza
dar pe masura ce creste , aceasta devine evidenta.
Etiologie
• Rubeola in timpul sarcinii (sau alte infectii virale )
• Nutritie prenatala foarte saraca
• Consum de alcool la gravida
• DZ matern necontrolat
• Mama> 40 ani
 Tetralogia Fallot
Simptomatologie
• Formele obisnuite de boala nu prezinta semne de IC in primul
an de viata si nici cianoza in perioada de nou-nascut
• Cianoza se instaleaza progresiv,inaintea varstei de 6 luni , initial
la buze si unghii apoi devine evidenta si permanenta
• Degete hipocratice
• Dispnee, crize anoxice: crize de cianoza + tahicardie + tahipnee
cu maximul de incidenta intre 1- 4 ani asociate cu sincopa ,
uneori convulsii ; crizele sunt mai frecvente dimineata
• Tegumente palide (prin vasoconstrictie periferica) sau cianotice
• La ascultatie- suflu in sp.II-III i.c.stg.care se transmite in spate
 Tetralogia Fallot
Investigatii
• Rdf.cardiopulm.-cord “in sabot”, hipervascularizatie
pulmonara ,dextropozitia aortei
• ECG-HVD
• Ex.hematologic-poliglobulie-6-7 mil.GR/mm 3,Hb-20 g
%,Ht-50-60%
• Ecografia –de mare utilitate in dg.-aorta “calare “ pe
septul interventricular , continuitate aortico-mitrala
• Ecocardiografia Doppler-evidentiaza gradientul pulmonar
si anomaliile arterei pulmonare
• Cateterismul si angiografia –indispensabile pentru
bilantul preoperator
 Tetralogia Fallot
Tratament
Medical-in crizele anoxice-oxigen, morfina subcutan,bicarbonat de
sodiu in acidoza; medicamentul de electie ramane Propanolol i.v.
-in perioada de nou-nascut –crizele de cianoza beneficiaza
de perfuzii cu Prostaglandina E

Chirurgical-anastomoza Blalock-Taussing-este o ATT intre a.subclavie si

artera pulmonara ;se face la sugarii de varsta mica , cu greut.mica si
forme anatomice dificile
-dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil
-reparatia completa –ideal in jurul varstei de 2 ani , pe cord
deschis
 
 Pericardita constrictiva
Def. Este inflamatia cronica a pericardului
caracterizata prin simfizarea ( sudarea ) si fixarea
pericardului datorita unui proces de fibroza
retractila +impregnarea calcara a sacului pericardic
Acesta se va transforma intr-o carapace dura care va
“strange” inima si va limita permanent
expansiunea diastolica a cordului.
Etiologie
• TBC ,infectii virale,bacteriene
• Neoplasme,traumatica ,radiatii,etc.
Pericardita constrictiva
 Pericardita constrictiva
Simptomatologie
• Semne de staza periferica:
– Ascita care se reface rapid dupa evacuare
– Edeme la membrele inferioare
– Hepatomegalie dureroasa + jugulare turgescente
• Semne cardiace;dispnee de effort,
ortopnee,astenie,tuse,durere precordiala ,hTA,puls
mic,presiune venoasa crescuta in repaus si effort
• Plaman curat , fara semne de staza
 Pericardita constrictiva
Investigatii
• Ex.radiologic-cord normal sau usor marit , calcificari
pericardice mai ales pe VD si santurile A-V,revarsate pleurale
• ECG-Fb.A,microvoltaj,tulburari de conducere intraatriale si A-
V
• Ecocardiografia-revarsat pericardic,ingrosarea
pericardului+calcificarea lui ,dilatarea VCI, deformarea
VD,etc.
• CT,RMN-aceleasi ca la eco
• Cateterismul cardiac si angiografia-indicate pt.masurarea
presiunilor in ventricule si AD, a volumului sistolic si a
debitului cardiac,etc.
 Pericardita constrictiva
Tratament
• Medical-regim alimentar hiposodat ,diuretice, digitalice (in
Fb.),anticoagulante,perfuzii cu plasma,hidrolizate
proteice , albumina umana in caz de evacuari repetate ale
ascitei si revarsatului pleural (paracenteza )
• Chirurgical-de electie-pericardectomia ( decorticarea
pericardica) pe VD si VS cu extindere , la nevoie, pe marile
vase si santurile ventriculare ;da rezultate excelente
(vindecare)intr-o etapa timpurie
• -se prefera in ultimul timp operatia cu
circulatie extracorporeala si prin sternotomie mediana cu
debridarea depozitelor calcare cu ultrasunete
 Stenoza mitrala(SM)
Def. Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului
mitral ( normal are o suprafata de 4-6 cm 2) avand drept
consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui
din AS in VS, cu cresterea presiunii in AP si VD.
Etiologie
• RAA- 90% din cazuri ; este cea mai frecventa valvulopatie ,
cu incidenta mai mare la femei
• Endocardita bacteriana, miocardita
• Stenoza mitrala senila (calcificari , ateromatoza )
• Medicamente :Ergotamina
Stenoza mitrala(SM)
 Stenoza mitrala(SM)
Simptomatologie
A.Simptome functionale
• Dispneea ,la inceput de efort, devine apoi
permanenta
• Tusea, seaca la inceput , devine umeda
• Hemoptizie(datorita HTP)
• Palpitatii,durere precordiala,disfagie ( prin
compresia AS dilatat ),disfonie (prin compresia
nervului recurent stg.de catre AS dilatat)
 Stenoza mitrala(SM)
B.Ex.obiectiv
• Inspectia-facies mitral
• Palparea-freamat catar(echivalentul palpator al uruiturii
diastolice) ,puls mic,pulsatii epigastrice (semnul Harzer)
• Ascultatia- cea mai importanta metoda de diagnostic:
– Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)-este un zgomot
scurt ,de tonalitate inalta ,cu timbru pocnit ce se aude mai
bine in sp.IV i.c.stg.
– Uruitura diastolica-semnul cel mai important-se percepe la
apex ,dupa CDM,mai bine in decubit lateral stg.si dupa
effort;este un zgomot rugos,de tonalitate joasa ,da impresia
de rulare , de rostogolire a unui val lichidian continuu
 Stenoza mitrala(SM)
Investigatii
• Ex.radiologic-cord “mitral”-cu bombarea arcului
mijlociu stg.(secundara dilatarii arterei
pulmonare),reducerea spatiului retrocardiac
(datorita dilatarii AS),uneori calcificarea mitralei
-la ex.plamanilor –marirea umbrelor hilare
,prezenta liniilor Kerley,voalarea campurilor
pulmonare
• ECG-P “mitral”,semne de HVD
• Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale
, cea mai utila metoda de dg.
 Stenoza mitrala(SM)
Tratament
• Medical-evitarea eforturilor fizice mari,dieta
hiposodata ,profilaxia secundara a RAA,a
endocarditei infectioase ,control cardiologic bianual
-diuretice,betablocante ,antitusive,
digitalice, anticoagulante ,etc.
• Chirurgical-indicatii-SM simptomatica (aria
orificiului mitral sub 1,5 cm 2)
-contraindicatii –IC ireductibila,insuficienta hepatica
sau renala grava
 Stenoza mitrala(SM)
Metode
• Comisurotomia pe cord inchis-fie prin fracturare
digitala transatriala,fie cu ajutorul unui dilatator
transventricular; repara VM fara protezare
• -indicatii-valve suple,necalcificate,fara tromboza
atriala
-supravietuirre la 18 ani=90%
• Comisurotomia pe cord deschis-avantaje-control
vizual,indepartarea trombilor atriali ,debridarea
calcificarilor valvulare
 Stenoza mitrala(SM)
Valvele biologice-xenogrefe porcine,autogrefe care nu dau
tromboemboli,hemoliza si lasa un flux valvular
fiziologic;sunt dificil de recoltat,au rezistenta mecanica
modesta si tendinta la endocardita fibroasa si calcificare
• -indicatii :femei tinere ,varstnici ,afectiuni asociate cu risc
hemoragic(ulcer,coagulopatii),tratament anticoagulant
dificil de controlat
Valvele mecanice(metal)-sunt rezistente ,accesibile in orice
cantitate dar sunt trombogene(necesita anticoagulante
toata viata),sunt deformabile
• -indicatii-endocardita infectioasa ,reinterventii pentru
inlocuire,HTA,copii si tineri
 Stenoza mitrala(SM)
Valvuloplastia percutana transluminala-se introduce
percutan un cateter prevazut cu un balonas gonflabil,pe
cale venoasa pana in AD→transseptal→AS,se umfla
balonasul sub control radiologic cu substanta de contrast ;
balonul forteaza deschiderea VM , marindu-i suprafata
-indicatii-tineri cu valve suple, necalcificate ,;varstnici cu
contraindicatii pt.chirurgia generala ;persoane ce refuza
chirurgia
-CI.-tromboza AS,IM importanta asociata
-rezultate-mortalitate intra-si postoperatorie < 1%
 
 Stenoza aortica
Def.Este valvulopatia caracterizata prin
ingustarea orificiului aortic, cu jenarea
ejectarii sangelui dinVS in aorta,printr-un
obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau
in imediata lor apropiere.
 Stenoza aortica
Etiologie – este mai frecventa la barbati
• Organica(valve lezate)-cauze: RAA,ATS congenitala
• Functionala-valve intacte,orificiul aortic este mic in
raport cu aorta si VS mult dilatate
Simptomatologie- SA usoare sau medii pot fi
asimptomatice timp indelungat
• Simptome functionale:
– Dispnee de efort si mai tarziu paroxistica(astm
cardiac,EPA)
– Durere precordiala de tip anginos
– Lipotimie si sincopa de efort
 Stenoza aortica
Ex.obiectiv al cordului:
– Inspectia-normala sau soc apexian deplasat la stanga si in
jos
– Palparea-freamat systolic in sp.II-III i.c.. dr.;soc apexian
in jos si la stanga
– Ascultatia-suflu sistolic in focarul aortei grd.IV-VI,de tip
crescendo-descrescendo,cu timbru aspru ,ce iradiaza in
reg.supraclaviculara dr.si arterele gatului,se aude mai bine
in pozitie ridicata ,cu toracele aplecat inainte
• Semne periferice
– Puls mic,in platou si intarziat(“parvus et tardus”)
– TA-normala sau scazuta
 Stenoza aortica
Investigatii
• Ex.rad.-VS marit,dilatarea aortei
descendente,calcificari ale sigmoidelor aortice
• EKG-semne de HVS
• Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului
aortic
• Fonocardiograma
• Cateterism cardiac si angiografie coronariana
 Stenoza aortica
Tratament
A.Medical-etiologic,evitarea eforturilor fizice mari ,profilaxia
grefei septice,profilaxia si tratamentul decompensarii
cardiace, a aritmiilor
B.Chirurgical-indicatii:b.simptomatici sau cei asimptomatici
dar cu suprafata orificiului aortic< 0,75 cm 2;supravietuire
postoperatorie-85% la 5 ani
• Metode:
• Incizie comisurala-la copii si adolescenti cu SA congenitala
• Inlocuire valvulara-de electie
• Pontaj aorto-coronarian
 Stenoza aortica
C.Valvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai:
• -cateterism arterial
• -cateterism venos
• -indicatii:adolescenti si tineri cu SA congenitala
sau reumatismala;varstnici cu SA calcificata si
c.i.pt.chirurgie ;IC severa; b.ce refuza chirurgia
D.Litotritia ultrasonica-in caz de SA calcificata