MALFORMATII CONGENITALE DE

CORD

Asist. Univ. Dr. Iolanda Vivisenco

 Introducere
Malformatiile congenitale de cord (MCC) reprezinta defecte structurale si
functionale prezente la nastere, ce isi au originea in morfogeneza anormala a
tubului cardiac primitiv.

Spectrul severitatii este foarte larg, de la defecte minore ce raman

asimptomatice toata viata, pana la defecte grave, incompatibile cu supravietuirea.

Incidenta: 10 la 1000 de nou-nascuti.

MCC reprezinta principala cauza de mortalitate prin boli netransmisibile sub

varsta de 20 ani.
 Etiologie
• Determinism multifactorial (85-90%): interactiune intre factorii genetici si factorii de mediu

• Factori genetici (10-12%):

• Anomalii cromozomiale
• trisomia 21 – sd. Down (CAV, TF, DSV)
• Trisomia 18 – sd. Edwards (DSV)
• Sd. Turner (CoAo)
• Boli monogenice
• Transmitere AD: Sd. Noonan, Sd. Holt-Oram, Sd. Marfan, Sd. Williams
• Transmitere AR: Sd. Ellis-van Creveld

• Factori teratogeni (2%):

• Medicamente: litiu, acid retinoic, fenitoina
• Toxice: alcool, tutun, substante de abuz
• Radiatii: Rx
• Infectii: rubeola, v. citomegalic, v. herpetic
• Diabet matern
 Circulatia fetala
Placenta - face schimbul de gaze si nutrienti
- primeste cea mai mare cantitate din debitul cardiac (55%)
- are cea mai scazuta rezistenta vasculara.
Plamanul fetal - este nefunctional (primeste 15% din debitul cardiac)
- rezistenta vasculara pulmonara este foarte crescuta.

Exista 4 sunturi: placenta, ductul venos, foramen ovale si canalul

arterial.

Placenta → v. ombilicala (HbO2 80%) → ductul venos → VCI → AD →

1. Foramen ovale → AS → VS → Aorta
2. VD → AP → Canal arterial → Aorta
Aorta → aa. Ombilicale (Hb02<60%) → Placenta
 Circulatia postnatala
Dupa nastere - este suprimata circulatia placentara
- plamanul devine un organ functional, preia schimburile gazoase.

Indepartarea placentei determina: Consecintele expansiunii pulmonare:

• Cresterea rezistentei
vasculare sistemice (RVS)
• Intreruperea fluxului
sanguin prin vena
ombilicala → inchiderea
ductului venos → scade
presiunea in AD.
• Scade rezistenta vasculara
pulmonara (RVP)
• Creste fluxul sanguin pulmonar si
scade presiunea din AP
• Creste intoarcerea venoasa
pulmonara → creste presiunea in
AS → inchiderea functionala a
foramen ovale
• Cresterea saturatiei arteriale in
oxigen → inchiderea canalului
arterial.
 Clasificarea fiziopatologica a MCC
MCC NECIANOGENE MCC CIANOGENE
Leziuni cu sunt stanga- Defectul septal atrial Flux pulmonar Tetralogia Fallot
dreapta Defectul septal ventricular scazut Atrezia de tricuspida
Canalul atrioventricular Boala Ebstein
Persistenta de canal arterial

Leziuni obstructive ale Coarctatia de aorta Flux pulmonar Traspozitia de vase mari
cordului stang Stenoza aortica crescut Trunchiul arterial comun
Sindromul cordului stang Anomalie totala de intoarcere
hipoplazic venoasa pulmonara

Leziuni obstructive ale Stenoza pulmonara

cordului drept
 Defectul septal ventricular

• Definitie: comunicare intre cei 2 ventriculi la nivelul septului

interventricular

• Incidenta: 20% din totalul MCC = cea mai frecventa MCC

@CHOP

Variante anatomice:
- tip perimembranos (70%) - in portiunea membranoasa a septului, sub valva aortica,
- tip muscular (20%) - in portiunea musculara a septului.
- tip inlet (CAV) (5-8%) – sub foita septala a valvei tricuspide
- tip outlet (5-7%) – sub inelele valvelor semilunare, subpulmonar.
Fiziopatologie
• DSV permite un sunt stanga-dreapta a carui magnitudine depinde de:
- dimensiunea defectului anatomic
- rezistenta vasculara pulmonara(RVP).

• Defectele mici (< 4mm; < 1/3 inel aortic) opun rezistenta in calea suntului = DSV restrictiv
• fara consecinte hemodinamice

• Defectele moderate (4-6 mm; 1/3-2/3 din inelul aortic):

• dilatarea AP, AS si VS
• incarcarea circulatiei pulmonare
• VD are dimensiuni normale
! suntul se produce in sistola, cand se contracta ambii ventriculi → sangele suntat nu
ramane in VD, fiind trimis direct catre AP

• Defectele largi (> 6 mm sau ≥ inel aortic) nu opun rezistenta in calea suntului = DSV nerestrictiv
• dilatarea si hipertrofierea VD
! presiunea crescuta din VS se transmite direct prin defectul larg catre VD
Fiziopatologie
• La nou-nascut RVP crescuta → un defect larg produce un sunt semnificativ
dupa varsta de 6-8 saptamani, cand se dezvolta ICC.
• Un defect larg netratat duce la modificari ireversibile in arteriolele pulmonare →
boala vasculara obstructiva pulmonara → sindrom Eisenmenger
• RVP creste la valori sistemice
• Magnitudinea suntului scade
• Scade suprasolicitarea de volum a cavitatilor stangi cu reducerea
dimensiunilor acestora
• Inversarea suntului (bidirectional) → cianoza.
 Diagnostic

• Istoric:
• Defect mic: asimptomatic, crestere si dezvoltare normale
• Defect moderat – larg: din primul an de viata apar:
• falimentul cresterii
• intoleranta la efort
• infectii pulmonare recurente
• ICC: tahicardie, tahipnee, diaforeza, dificultate de alimentatie (sugarul oboseste la supt)

• HTP instalata: cianoza si limitarea activitatii.

Diagnostic

• Examen clinic:
• Suflu holosistolic intens si rugos, gradul III-IV/VI, cu maximum de auscultatie in
spatiul IV ic stg, cu iradiere in “spita de roata”, insotit de freamat catar si
eventual bombarea regiunii precordiale.
• Intensitatea zgomotului 2 este crescuta in defectele moderate-largi
• Falimentul cresterii si semne de ICC (tahicardie, tahipnee, tiraj, raluri
pulmonare, hepatomegalie)
• Sd. Eisenmenger: cianoza si degete hipocratice.
 Diagnostic
• ECG:
• DSV mic – traseu normal.
• DSV moderat – hipertrofie ventriculara stanga
- supraincarcare atriala stanga
• DSV larg – hipertrofie biventriculara ± supraincarcare atriala stanga
• Boala vasculara obstructiva pulmonara (BVOP) – numai hipertrofie ventriculara dreapta.

Radiografia toracica:
• Cardiomegalie de diferite grade ce implica VS, AS si in formele severe VD
• Accentuarea desenului vascular pulmonar
• In BVOP bombarea arcului arterei pulmonare cu discrepanta intre
periferia pulmonara clara si aspectul vascular perihilar accentuat.
Dimensiunea cordului este normala.

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard,

Radiopaedia.org, rID: 7445
Diagnostic

• Ecocardiografia:
• stabileste prezenta defectului si dimensiunile lui (raportat la dimensiunile inelului aortic)
• estimeaza presiunea din AP
• identifica defectele asociate
• estimeaza magnitudinea suntului
• Calculeaza raportul Qp:Qs.

© 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights

Reserved.
Istorie naturala

• Inchiderea spontana este posibila in cazul DSV tip membranos si muscular:

• In primele 6 luni de viata - 30-40%
• In primii 2 ani - 50-75%
• Tendinta la micsorare a defectului cu varsta
• In defectele largi apare:
• ICC dupa varsta de 6-8 saptamani
• HTP si BVOP dupa varsta de 6-12 luni
• Inversarea suntului la adolescenta.

• Endocardita infectioasa poate complica DSV.

Tratament
• Medical:
• Se impune la pacientii simptomatici
• Permite amanarea momentului operator si asteptarea inchiderii spontane/micsorarii defectului
• Cresterea aportului caloric la 150 kcal/kgc: mese dese cu formule hipercalorice, la nevoie pe SNG
• Corectarea anemiei feriprive
• Tratamentul ICC:
• Diuretice: - furosemid, spironolactona
• IEC – captopril, enalapril, lisinopril
• Digoxin
• Limitarea activitatii se impune in prezenta HTP
• Igiena orala buna

• Chirurgical:
• Tehnica: inchiderea directa a defectului cu petec sub by-pass cardiopulmonar
 Coarctatia de aorta
• Definitie: zona de ingustare congenitala a lumenului arterial situata in majoritatea cazurilor la
jonctiunea dintre arcul aortic si aorta descendenta, la locul de insertie al ligamentului arterial
(juxtaductal).

• Incidenta: 6-8% din totalul MCC

Fiziopatologie
• CoAo realizeaza un obstacol in calea sangelui ejectat de VS ce va duce la:
• hipertensiune arteriala deasupra zonei de coarctatie
• hipoperfuzia jumatatii inferioare a corpului.

• HTA este accentuata si de activarea sistemului renina-angiotensina de catre hipoperfuzia

renala.
• Mecanisme compensatorii:
• dezvoltarea circulatiei colaterale, care realizeaza un by-pass al zonei de coarctatie (aa.
intercostale, aa. mamare)
• hipertrofia concentrica a VS.
• In functie de severitatea coarctatiei si leziunile asociate, spectrul manifestarilor poate
varia de la hipertensiune arteriala usoara la insuficienta cardiaca severa.
Diagnostic
CoAo la nou-nascut si sugar mic

• Istoric:
• nou-nascutul poate ramane asimptomatic pana la inchiderea CA
• dificultate de alimentatie, dispnee, falimentul cresterii
• ICC ± colaps circulator

• Examenul clinic:
• paloare, iritabilitate, diaforeza, dispnee
• puls absent la arterele femurale
• hepatomegalie
• oligurie sau anuria
• suflu sistolic ejectional (poate fi absent in 50% din cazuri)
Diagnostic
CoAo la nou-nascut si sugar mic
• ECG:
• Axa QRS normala sau deviatie axiala dreapta
• HVD, BRD

• Rx toracica:
• Cardiomegalie marcata
• Edem pulmonar © 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates.

• Ecocardiografia:
• Vizualizeaza sediul si extinderea coarctatiei,
calculeaza gradientul de presiune la nivelul
coarctatiei
• Evalueaza disfunctia VS
• Precizeaza defectele asociate

© 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates.

Diagnostic
CoAo la sugar mare si copil

• Istoric:
• Majoritatea sunt asimptomatici
• Ocazional – claudicatie la efort

• Examenul clinic:
• Pulsurile arteriale la membrele inferioare sunt absente sau slab batute
• Hipertensiune arteriala la membrele superioare / TA sistolica masurata la membrele inferioare este
egala sau mai mica decat cea masurata la brat
• Freamat sistolic suprasternal
• Suflu sistolic cu caracter ejectional de gradul II-IV/VI, cu maximum de auscultatie parasternal drept
superior sau parasternal stang mediu sau inferior, suflul se ausculta si interscapular
• ECG:
• Deviatie axiala stanga
• HVS
Diagnostic
CoAo la sugar mare si copil

• Rx toracica:
• Cord de dimensiuni normale sau usor crescute
• Dilatarea Ao ascendente
• Eroziuni costale la nivelul coastelor 4-8 (dupa varsta de 5 ani)

• Ecocardiografia:
• Vizualizeaza coarctatia, hipoplazia istmica, dilatatia poststenotica a aortei
• Examinarea Doppler calculeaza gradientul de presiune la nivelul
coarctatiei (poate subestima severitatea coarctatiei in formele severe cu
circulatie colaterala dezvoltata)
• Evalueaza disfunctia VS
• Precizeaza defectele associate

• CT/RMN:
• Precizeaza sediul si severitatea coarctatiei, circulatia colaterala
• Este necesar la adolescent si adulti © 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates.
Istorie naturala

• CoAo care dezvolta ICC la nou-nascut sau sugar mic este o afectiune extrem de grava cu
mortalitate ridicata (84% pana la varsta de 1 an)
• CoAo depistata la varsta mai mare duce la deces prin insuficienta cardiaca, ruptura de
aorta, hemoragie intracraniana, encefalopatie hipertensiva
• CoAo se poate complica cu endocardita infectioasa
Tratament

• Medical:
• Nou-nascuti simptomatici
- perfuzie cu PGE1 pentru mentinerea CA permeabil
- tratamentul ICC cu agenti inotrop-pozitivi (dopamina, dobutamina), diuretice, oxigen

• Interventional:
• Proceduri: - angioplastia percutana cu balon
- implantare de stent
• Chirugical:
• Proceduri: - rezectia zonei afectate si anastomoza termino-terminala
- aortoplastia cu “flap” din artera subclavie sau cu patch prostetic
 Tetralogia Fallot

• Definitie: asociere de anomalii cardiace constand in:

• Obstructie in calea de ejectie a VD
• DSV larg cu sunt dreapta-stanga
• Aorta “calare” pe sept
• Hipertrofie concentrica a VD

• Incidenta: 7-10% din totalul MCC

4-5/10000 nasteri
 Anatomie patologica

1. DSV larg (≈ inel aortic), perimembranos cu extensie in regiunea subvalvulara

pulmonara.
2. Obstructia in calea de ejectie a VD:
• 45% - stenoza infundibulara
• 30% - stenoza infundibulara si valvulara pulmonara
• 10% - stenoza valvulara pulmonara
• 15% - atrezie pulmonara.
3. Aorta “calare” pe sept sau dextropozitia aortei: rotire a tractului de ejectie a VS ce
pozitioneaza sinusul coronar drept mai la stanga si mai anterior. Aorta primeste sange
din ambii ventriculi.
4. HVD: este secundara obstructiei in calea de ejectie a VD si suntului prin DSV.
Fiziopatologie

• DSV larg, nerestrictiv permite egalizarea presiunilor sistolice intre cei 2 ventriculi.
• Directia si magnitudinea suntului depind de gradul de obstructie al tractului de ejectie al VD:
• Stenoza usoara → sunt stanga-dreapta = TF acianotica: tablou clinic de DSV
• Stenoza semnificativa → sunt dreapta-stanga = TF cianotica
• Atrezia pulmonara → intregul flux venos sistemic este suntat prin DSV, fluxul pulmonar fiind asigurat
de PCA sau colaterale aortopulmonare.
• Cianoza se accentueaza la efort – creste suntul dreapta-stanga secundar scaderii rezistentei
vasculare sistemice.
• Gradul de obstructie a tractului de ejectie al VD poate fluctua:
• un pacient cu cianoza minima poate dezvolta obstructie dinamica a tractului de ejectie al VD →
creste magnitudinea suntului dreapta - stanga si se agraveaza cianoza
• poate aparea obstructie completa cu cianoza severa = crize anoxice.
• Cianoza cronica duce la poliglobulie si hipervascozitate a sangelui → risc de AVC.
 Diagnostic

• Istoric:
• Cianoza: - este prezenta la nastere la pacientii cu obstructie severa a caii de ejectie a VD
- poate lipsi la pacientii cu obstructie usoara/moderata a caii de ejectie a VD
- se agraveaza progresiv

• Crizele anoxice:
- apar datorita ocluziei tranzitorii a caii de ejectie a VD
- principalul mecanism etiopatogenic - spasmul infundibular
- apar in perioada de sugar mic, indeosebi dimineata la trezire, precipitate de activitatea fizica
(toaleta, alimentatie), plans, defecatie
- pot fi precipitate si de durere, febra, anemie, hipovolemie
- cianoza accentuata brusc, tahipnee, alterarea starii de constienta
- pot conduce la deces prin stop cardiac.

• Squatting – pozitia pe vine: este adoptata de copiii mici dupa activitate fizica mai intensa (tahipnee,
cianoza agravata) pentru a-si creste rezistenta vasculara sistemica, cu scaderea magnitudinii suntului
dreapta-stanga.
Diagnostic

• Examenul clinic:
• Cianoza in grade variabile
• Tahipnee la efort
• In timp: - degete hipocratice
- hipotrofie staturoponderala
• Semn Harzer
• Freamat sistolic parasternal stang
• Clic de ejectie in focarul aortic
• Suflu sistolic cu caracter ejectional de gradul III-V/VI cu maximum de auscultatie parasternal stang
inalt si mediu
• Este produs de stenoza pulmonara ( ! DSV larg, nerestrictiv este silentios)
• Dispare in timpul crizei anoxice
Diagnostic

• ECG:
• Deviatie axiala dreapta
• HVD

• Radiografia toracica:
• Cord de dimensiuni normale (! Cardiomegalia exclude TF)
• Silueta cardiaca “in sabot” cu varful ridicat de pe diafragm ©Children's Hospital Boston.

• Arc mijlociu stang concav

• Hipovascularizatie pulmonara
• Arc aortic la dreapta in 25%

• Ecocardiografia:
• Precizeaza leziunile anatomice si severitatea lor
©NEJM.
• Estimeaza gradientul de presiune la nivelul obstructiei
• Rol esential in evaluarea preoperatorie
Diagnostic

• Cateterismul cardiac:
• Poate fi necesar preoperator in unele cazuri
• Aduce informatii despre - nivelul de obstructie in calea de ejectie a VD, AP si ramurile ei,
- aa. coronare,
- prezenta colateralelor aortopulmonare.

• CT/RMN cardiac:
• Pot fi necesare in cazuri selectionate cu anomalii anatomice complexe

• Hemoleucograma:
• Hemoglobina si hematocritul au valori ridicate
 Istorie naturala

• Supravietuirea este posibila numai cu tratament chirurgical.

• Daca SP nu este foarte stransa, unele cazuri pot ajunge la varsta de adult tanar.

• Sugarii cu TF acianotica devin progresiv cianotici.

• Cianoza deja existenta tinde sa se agraveze in timp datorita agravarii stenozei infundibulare si poliglobuliei.

• Complicatii:
• Endocardita infectioasa
• Accidente tromboembolice: AVC, TEP
• Abcese cerebrale
• Coagulopatie → epistaxis, hemoragie pulmonara, menoragii.
Tratament
• Medical:
• Igiena orala riguroasa si profilaxia endocarditei infectioase
• Corectarea anemiei asociate
• Tratamentul crizelor anoxice – urgenta medicala:
• Masuri initiale:
- Flectarea membrelor inferioare – pozitia “genunchi la piept”
! creste RVS si directioneaza sangele din VD catre circulatia pulmonara
- Oxigenoterapie
- Ser fiziologic in bolus
- Sulfat de morfina
- Bicarbonat de sodiu
• Daca masurile de mai sus esueaza:
- Propanolol i.v
- Fenilefrina i.v.
- Ketamina i.v Chirurgical:
• Prevenirea crizelor anoxice: propranolol p.o. • Corectia chirurgicala completa per primam
ENDOCARDITELE BACTERIENE ACUTE
Definitie

Endocardita infectioasa sau bacteriana este o infectie a endocardului si/sau

a valvelor cardiace cu formare de trombus (vegetatie) care poate distruge tesutul
endocardic si/sau valvular.

Incidenta: 0,5-1,4 / 1000 internari in serviciile de pediatrie

Mortalitate: 1-5%
Varsta medie: 1,5 ani (in urma cu 20 ani – 8 ani)
Factori de risc

A. Cardiopatii congenitale B. Dupa chirurgie corectoare cardiaca

• tetralogia Fallot
• transpozitia de vase mari
C. Purtatori de cateter venos central
• ventricul unic D. Valvulopatii dupa RAA: foarte rar
• defectul septal ventricular
± stenoza de artera pulmonara E. Cord sanatos – rar (nou-nascut, sugar).
• bicuspidia aortica, insuficienta aortica
• coarctatia de aorta
• persistenta de canal arterial
• cardiomiopatia hipertrofica
• prolaps de valva mitrala cu regurgitare
mitrala.
ETIOLOGIE

1. Microorganismele tipice: 2. Microorganismele atipice:

• Streptococ viridans; •Coxiella Burnetti
• Stafilococ auriu hemolitic; •Candida albicans
• Enterococ; •Aspergillus
• Streptococus bovis;
• Bacterii din grupa HACEK;
H – Haemofilus
A – Actinobacillus;
C – Cardiobacterium hominus;
E – Eikenella Corrodens
K – Kingella Kingae
POARTA DE INTRARE

- focare dentare: bacteriemii cu Streptococ Viridans

- infectii ORL: angine, sinuzite, flegmoane amigdaliene
- manevre chirurgicale ORL: amigdalectomie, adenoidectomie
- cateter venos central
- infectii cutanate: panaritii, stafilococii cutanate
- derivatii ventriculo-jugulare pentru hidrocefalie
ANATOMIE PATOLOGICA

Vegetatiile sunt atasate de obicei pe fata atriala a valvelor atrio-ventriculare si pe fata

ventriculara a valvelor semilunare.

FORMA VEGETANTA FORMA MUTILANTA

Apare in: Apare in:
- CMH obstructiva - MCC: tetrada Fallot, DSV
- Prolaps valva mitrala - Dupa CEC
- valvulopatii reumatismale

Caracteristici: Caracteristici:
- Mase fibrino-cruorice bogate in germeni - Ulcero- vegetanta
- Microabcese - Rupturi cordaje
- Friabile - Ingrosari
- Embolii septice - Perforatii
- Distrugeri valvulare

Vindecare cu sechele
Vegetatie pe valva mitrala
FIZIOPATOLOGIE
-MCC - turbulente
Lezare endocard
-Cateterism/ Operatii - efect Venturi

- Atractie electrostatica
Expunere colagen
- Factor von Wilebrand
Aderare trombocite - Fixat pe colagen si receptori tromobocitari - GPIb,
- GPIIb- IIIa

Eliberare trombocite
Germeni
-Fosfolipaza A2, C
- Adezivitate
Atasare fibrinogen pe trombocite
- Intens. Bacteriemiei
- Mecanisme
- endotoxine
Formare TxA2 Vegetatii - hemolizine tr.
Formare Fibrina nebacteriene - CIC- imun

VEGETATII BACTERIENE
MODALITATI DE DEBUT

1. Sindrom febril peste 5 zile la un copil avand MCC

2. Accident vascular cerebral
3. Hemoragie meningee febrila
4. Embolie arteriala periferica
5. Infarct splenic
6. Insuficienta cardiaca dupa perforatie valvulara
CLINICA
• Febra 100%
• Fatigabilitate, slabiciune 50%
• Splenomegalie 28%
• Artrita, artralgie 22%
• Mialgie
• Suflu nou aparut sau recent modificat
• Icter
• Dureri lombare
• Leziuni petesiale
• Eruptie cutanata maculo-papuloasa
• Noduli Osler
• Descuamarea tegumentelor
B D
© Children’s Hospital Boston

• A, B ,C= Noduli Osler

• D= Leziuni Janeway
COMPLICATII
• Manifestari cardiace:
- Insuficienta cardiaca,
- Bloc atrioventricular
• Fenomene embolice - cerebrale
- pulmonare
- alte artere
• Manifestari neurologice
- Alterarea starii de constienta
- Convulsii
- Semne de iritatie meningeana
• Manifestari renale
- Hematurie macroscopica,
- Insuficienta renala acuta
• Complicatii septice de vecinatate
- Pericardita
- Abces mediastinal
EXAMENE DE LABORATOR

1. Hemocultura –investigatie obligatorie (criteriu major de diagnostic)

• cel putin 3 hemoculturi recoltate in primele 24 de ore,
• alte 2 hemoculturi in urmatoarele 24 de ore daca nu cresc germeni pe primele medii
• la pacientii cu stare generala grava se recolteaza 3 hemoculturi cat mai rapid (o ora), apoi se
incepe antibioterapia empirica.
• Daca pacientul nu este in stare grava, antibioterapia poate fi temporizata 24-48 de ore pana
la obtinerea hemoculturilor.
• Hemoculturile pot fi negative in 5-7% din cazuri sau daca a fost inceputa antibioterapia.

2. Alte modificari nespecifice:

• Anemie, leucocitoza cu neutrofilie,
• sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva),
• hematuria microscopica, proteinuria si cilindruria la examenul sumar de urina precum si
prezenta de complexe imune circulante si scaderea complementului seric - sugestive
pentru glomerulonefrita (criteriu minor).
 ECOGRAFIA CARDIACA
Ecocardiografia demonstreaza prezenta mutilarilor valvulare si a vegetatiilor sub forma de
ecouri anormale, dense, vizibile in sistola si diastola.

AVANTAJE:
•metoda neinvaziva, permite monitorizarea in dinamica
•precizie si rapiditate de diagnostic
• aprecierea raspunsului hemodinamic – semne indirecte
- hiperkinezie VS
- dilatarea cavitatilor cordului
- inchiderea precoce a valvei aortice
• facilitate diagnostica pentru endocardita cordului drept
• diagnosticul complicatiilor
- ruptura de cordaje
- abcese septale
- pericardita
- comunicari intracardiace
LIMITE:
• nu vizualizeaza vegetatii sub 2 mm
• este negativa in prima saptamana de boala
• performanta mai mica pentru protezele mecanice
• sensibilitate redusa in insuficienta respiratorie
acuta
• nu poate deosebi vegetatiile de degenerescenta
mixoida
• evidentiaza rar abcese anulare si septale
Vegetatie valva tricuspida Vegetatie valva mitrala
CRITERII DIAGNOSTIC POZITIV
Tabel 1 Criteriile DUKE revizuite in 2000 pentru diagnosticul endocarditei infectioase (EI)

DIAGNOSTIC POZITIV
A. Criterii anatomopatologice:
1. Microorganisme identificate prin cultura sau examenul histologic realizate dintr-o vegetatie, fragment embolizat sau abces
intracardiac SAU
2. Leziuni morfopatologice: vegetatie sau abces intracardiac confirmate prin examen histologic care demonstreaza EI activa

B. Criterii clinice – folosind definitiile specifice din Tabelul 2:

1. 2 criterii majore SAU
2. 1 criteriu major si 3 minore SAU
3. 5 criterii minore

DIAGNOSTIC POSIBIL
1. 1 criteriu major si 1 criteriu minor SAU
2. 3 criterii minore

DIAGNOSTIC INFIRMAT
1. Diagnostic alternativ ferm pentru manifestarile de endocardita SAU
2. Rezolutia manifestarilor de endocardita dupa 4 sau mai putine zile de antibioterapie SAU
3. Absenta leziunilor patologice de endocardita intraoperator sau la autopsie, dupa 4 sau mai putine zile de antibioterapie SAU
4. Nu se indeplinesc criteriile de EI posibila, ca mai sus.
Tabel 2 Definitia termenilor folositi in criteriile DUKE revizuite pentru diagnosticul
endocarditei infectioasa (EI)
CRITERII MAJORE
A. Hemoculturi pozitive pentru EI:
1. Microorganisme tipice pentru EI izolate in 2 hemoculturi: streptococ viridans,
streptococ bovis, grup HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella si Kingella), Stafilococ auriu, enterococ SAU
2. Microorganisme compatibile cu EI din hemoculturi persistent pozitive definite astfel: cel
putin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distanta > 12 ore intre ele SAU 3 hemoculturi
pozitive sau majoritatea din 4 hemoculturi pozitive (cu distanta de cel putin 1 ora intre
prima si ultima proba)
3. O unica hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetti sau titru de anticorpi IgG anti-faza
1 >1:800

B. Demonstrarea leziunilor endocardice:

Ecocardiografie pozitiva pentru EI, definita astfel:
1. Masa oscilanta intracardiaca la nivelul unei valve, sau in calea jeturilor de
regurgitare, sau pe materiale prostetice SAU
2. Abces SAU
3. Dehiscenta noua a unei proteze valvulare SAU
4. Regurgitare valvulara noua.
Tabel 2 – Definitia termenilor folositi in criteriile DUKE revizuite pentru diagnosticul
continuare endocarditei infectioasa (EI)

CRITERII MINORE
1. Predispozitie: cardiopatii congenitale predispozante sau utilizarea de
droguri intravenos
2. Febra: temperatura > 38grC
3. Fenomene vasculare: emboli in artere mari, infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni
Janeway
4. Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid
5. Dovada microbiologica: hemoculturi pozitive care nu intrunesc criteriile
majore (excluzand unica hemocultura pozitiva pentru stafilococi coagulazo-
negativi sau microorganisme care nu produc EI) sau dovada serologica a unei
infectii cu microorganisme compatibile cu EI
TRATAMENT
MEDICAL: pentru sterilizarea focarului bacterian 4-6 saptamani, din care 2-4 saptamani i.v.
1. Etiologic : Antibiotic
Empiric - amoxicilina + gentamicina
- cefalosporina generatia a 3a + gentamicina

Streptococ viridans si streptococ bovis

- 4 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi i.v. sau
Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. sau
Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v.
- 2 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v

- Tulpini relativ rezistente la penicilina: Penicilina G 300.000 UI/kgc/zi i.v. sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v./ i.m.
timp de 4 saptamani PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v. in primele 2 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v. 4 saptamani
Enterococ:
- Enterococ sensibil la Penicilina, gentamicina si vancomicina:
Gentamicina 3 mg/kg – 4-6 saptamani plus una din urmatoarele:
Penicilina G 300.000 UI/kgc 4-6 saptamani
Ampicilina 300mg/kgc 4-6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani
- Enterococ rezistent la penicilina:
Gentamicina 3 mg/kg – 6 saptamani plus una din urmatoarele:
Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc 6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani
- Enterococ rezistent la penicilina, gentamicina si vancomicina:
Linezolid 30 mg/kgc ≥ 8 saptamani sau
Imipenem-Cilastatin 60-100mg/kgc sau Ceftriaxon 100 mg/kgc plus ampicilina 300 mg/kgc ≥ 8 saptamani
Stafilococ:
- Tulpini sensibile la oxacilina:
Nafcilina/Oxacilina 200 mg/kgc 6 saptamani ± Gentamicina 3 mg/kg 3-5 zile sau
Cefazolin 100 mg/kgc 6 saptamani ± Gentamicina 3 mg/kg 3-5 zile
- Tulpini rezistente la oxacilina:
Vancomicina 40 mg/kg – 6 saptamani

Endocardita cu hemoculturi negative:

Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc plus Gentamicina 3 mg/kg 4-6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kg plus Gentamicina 3 mg/kg plus Ciprofloxacin 20-30 mg/kgc 4-6 saptamani .
2. Patogenic:
• digitalice
• diuretice ( Furosemid, Nefrix, Spironolactona)

3. Adjuvant – Imunostimulant:
• gamaglobuline i.v 400 mg/ kg, 5 zile

CHIRURGICAL – de urgenta
• Insuficienta cardiaca prin ruptura valvulara
• Vegetatii voluminoase – risc embolic
• Bloc AV
• Abces periaortic
• Sindrom septic necontrolat.
PROFILAXIA ENDOCARDITEI

1. Mentinerea unei bune igiene orale

2. Profilaxia antimicrobiana pentru procedurile stomatologice invazive si alte interventii cu risc
3. Tratamentul prompt al infectiilor cu germeni ce pot cauza endocardita
4. Profilaxia antimicrobiana anterior interventiilor chirurgicale cardiace.
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

Recomandarile actuale (ghidurile AHA – American Heart Association, 2007) sunt limitate la
pacientii cu afectiuni cardiace considerate cu risc inalt pentru endocardita:
• Proteze valvulare
• Materiale prostetice folosite pentru corectia defectelor valvulare
• Istoric personal de endocardita infectioasa
• Cardiopatii congenitale cianogene necorectate,
• Defecte cardiace congenitale corectate complet cu dispozitive sau materiale prostetice, pe cale
chirurgicala sau prin cateterism, in primele 6 luni postinterventie
• Cardiopatii congenitale reparate cu defect rezidual la nivelul materialului prostetic sau adiacent
acestuia.
• Valvulopatie pe cord transplantat.

S-a renuntat la profilaxia in cazul afectiunilor cu risc moderat: bicuspidia aortica, boala mitrala
sau aortica dobandita (inclusiv prolapsul de valva mitrala cu regurgitare), cardiomiopatia hipertrofica.
 Necesita profilaxia endocarditei toate procedurile dentare ce implica manipularea tesutului
gingival si a regiunii periapicale dentare si perforarea mucoasei orale.
Spectrul antibioticului ales trebuie sa acopere Streptococul Viridans.
SE RECOMANDA PROFILAXIE:
Extractii dentare
Proceduri periodontale (chirurgie, detartraj)
Implante dentare, reimplantare dinti cazuti
Instrumentare endodontica
Plasare subgingivala a stripurilor cu antibiotic
Plasare initiala a benzilor ortodontice
Injectare intraligamentara a anestezicelor locale
Igienizare profilactica a dintilor si implantelor daca se preconizeaza sangerare

NU SE RECOMANDA PROFILAXIE:
Operatiunile reconstructive dentare (chirurgicale si protetice) (include tratamentul
cariilor dentare si inlocuirea dintilor lipsa)
Injectari anestezice locale (non–intraligamentar)
Tratamente endodontice intracanalare
Indepartarea suturilor postoperatorii
Plasarea de izolatoare salivare endobucale
Montarea aparatelor protetice si ortodontice detasabile
Luarea amprentelor dentare
Tratamentele cu fluor
Efectuarea radiografiilor dentare
Reglarea dispozitivelor ortodontice
Schimbarea dentitei primare
Alte proceduri:
1. tract respirator:
- numai in cazul procedurilor care implica incizia sau biopsierea mucoasei tractului respirator (ex.
amigdalectomie, adenoidectomie, bronhoscopie cu biopsie)
- necesita administrarea unui tratamentul antibiotic care acopera streptococul viridans.
- daca se suspicioneaza sau s-a confirmat o infectie cu stafilococ auriu, tratamentul antibiotic trebuie sa
acopere acest microb.
2. tract gastrointestinal si genitourinar:
- numai in timpul manevrelor invazive
- necesita administrarea unui tratament antibiotic care acopera enterococul
3. tesut cutanat sau musculoscheletal:
- profilaxia se adreseaza gesturilor pe tesut infectat (abcese, flegmoane) si trebuie sa acopere stafilococul
si streptococul beta-hemolitic.
Schema terapeutica in procedurile oral-dentare si pe tractul respirator superior:

- Standard: Amoxicilina 50 mg/kgc (max. 2g) per os, cu 30-60 minute inainte de procedura;
a doua doza nu mai este necesara.
- Alergie la peniciline:
Cefalexin 50 mg/kgc (max. 2g) SAU
Azitromicina/Claritromicina 15 mg/kgc (max. 500mg) SAU
Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg)
- Imposibilitatea administrarii per os:
Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) i.v. sau i.m. SAU
Cefazolin sau Ceftriaxon 50 mg/kgc (max. 2g) i.v. sau i.m. SAU
Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg) i.v. sau i.m.
Schema terapeutica in procedurile genitourinare si gastrointestinale:
Amoxicilina SAU Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) SAU
Vancomicina 15 mg/kgc (max. 1g)

Schema terapeutica in procedurile cutanate si musculoscheletale:

Oxacilina 50 mg/kgc (max. 2g) SAU
Cefalexin 50 mg/kgc (max. 2g) SAU
Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg) SAU
Vancomicina 15 mg/kgc (max. 1g).