Coarctatia

de aorta
Realizat de medic rezident:
Trinchinet Doina ,gr 302
  Definitie
Coarctatia de aorta- afecțiunea cardiacă
congenitală ce se caracterizează printr-o
zonă de îngustare a lumenului arterial, cel
mai des fiind localizată la nivelul aortei
toracice după originea arterei subclavii
stângi.
În alte cazuri, mai rare, poate fi afectată
și porțiunea orizontală (transversă) a aortei. Și mai rar, se
poate
localiza la nivelul abdominal al aortei.

Severitatea acestui defect merge de la o uşoară îngustare al

 Actualitatea temei
CoAo ocupă locul 7 ca frecvenţă dintre toate
MCC, este o leziune prezentă la aproximativ 4- 8% din totalul
MCC şi are o incidenţă
de 0,2-0,6 /1000 nou-născuţi vii, este mai frecvent întîlnită
la sexul masculin, cu raportul M:F=1,3- 2:1.
Datele statisticii medicale internaţionale plasează CoAo în topul celor
10 cauze principale (7,5%) din cadrul MCC care necesită efectuarea
cateterismului cardiac şi corecţiei chirurgicale în cursul primului an de
viaţă.
 Cauze a coarcatie de aorta
Cauzele acestui defect congenital nu sunt pe deplin cunoscute, dar sunt corelate cu defecte
apărute în perioada embrionară.
În unele cazuri, este incriminat factorul genetic căci s-au înregistrat cazuri la familiile la
care preexistau malformații congenitale vasculare.

Mecanismul exact al producerii CoA nu este clar

înţeles.Cel mai des este amintită teoria hemodinamică, care propune drept cauză a
CoA
reducerea fluxului prin arcul aortic, şi teoria ţesutului
ductal ectopic, care sugerează că îngustarea aortică
este dată de migrarea ţesutului ductal către aortă.
Factori determinați:
• Factorii genetici 10-12%
• Factorilor de mediu 2%
• Teori multifactorială-interacțiunea între factorii
de mediu si factorii genetici intriseci 85-90%
Histologic cauza coarctaţiei de aortă
este generată de anormalităţi
structurale în media aortei care
determină proliferarea atipică a
intimei. Din cauza aceasta lumenul
aortei este obliterat ceea ce duce la
apariția zonei de îngustare în peretele
aortei
 Clasificare
Coarcația poate apărea izolată (ca leziune CoA a fost clasificată în două
singulară) sau asociată cu o varietate de
tipuri - preductală (tipul infantil)
anomalii cardiace (cazuri frecvente) precum:

o grupa I – canal arterial permeabil -postductală (tipul adult)

o grupa II – defect de sept atrial sau
ventricular
o grupa III – alte anomalii cardiace
complexe (ventricul unic, obstrucţia căii
de ieșire din ventriculul stâng)
Ulterioara explorare anatomică şi
intraoperatorie a arătat că toate
CoA sunt juxtaductale, localizate
în partea opusă deschiderii
ductului arterial în aortă.
 Manifestări clinice
Formele de CoA cu debut clinic precoce. Nou-născuţii şi
sugarii pot prezenta dificultăţi de alimentare, tahipnee, letargie
şi progresie către ICC şi şoc.
Nou-născuţii pot fi externaţi în stare generală bună, iar
deteriorarea clinică poate să se producă acasă, odată cu
închiderea CA. Simptomele pot fi iniţial subtile dacă închiderea
CA se produce lent, iar stabilirea diagnosticului poate fi dificilă
în acest caz.
Semnele-cheie de diagnostic sunt: discrepanţa TA dintre
extremităţile superioare şi inferioare şi scăderea sau absenţa la
palpare a pulsului la extremităţi.
Când nou-născutul este în şoc, toate pulsurile sunt
diminuate.
Cianoza diferenţială (extremităţi superioare rozate cu
extremităţi inferioare cianotice) poate fi documentată cu
ajutorul pulsoximetrului.Totuşi, în prezenţa leziunilor cu şunt
larg stânga-dreapta saturaţiile AP şi Ao devin aproximativ
 Manifestări clinice
Formele de CoA cu debut întârziat.
• HTA
• cefalee,
• dureri anginoase
• oboseală
• claudicaţie intermitentă
• hemoragie intracraniană
• Ocazional, TA la braţul stâng este
mai scăzută decât cea de la braţul drept, dacă originea arterei
subclavii stângi este din coarctaţie.
Dacă la măsurarea TA în ambele braţe şi unul din membrele inferioare
denotă o diferenţă mai mare de 20 mmHg în favoarea braţelor
poate fi considerată dovadă de CoA.

Risc major de endocardită bacteriană infecţioasă și insuficienţă ventriculară stângă.

 Diagnostic
Analize de laborator
La nou-născuţii care prezintă semne de şoc, sunt necesare:
Hemoculturi, urocultură, cultură LCR pentru a exclude şocul septic.
Ionogramă, uree, creatinină, glicemie.
EAB arteriale şi nivelul lactatului seric.
Analizele de laborator la pacienţii mai în vârstă cu HTA includ: Analiza urinei,
ionogramă, uree, creatinină, glicemie.

Puloximetria pre- şi postductală poate arăta existenţa şuntului dreapta-stânga, în

special la nou-născuţi.

Electrocardiograma
ECG-ul la nou-născuţi şi sugari cu debut precoce al CoA poate să arate semne de
HVD. La pacienţii cu debut întârziat, ECG-ul poate fi normal sau poate releva
HVS şi semne de ischemie de ventricul stâng
Radiografia toracică
La pacienţii cu debut precoce, radiografia toracică poate
arăta cardiomegalie, edem pulmonar şi alte semne de ICC
La pacienţii cu debut întârziat, radiografia toracică poate
să arate cardiomegalie. Semnul „3” inversat al esofagului
plin cu bariu sau un semn „3” în fereastră frontală poate fi
observat. Impresiunile costale secundare vaselor colaterale
dezvoltate pot fi de asemenea prezente.

Scanarea prin MRI şi CT

MRI şi CT sunt utile la
pacienţii mai în vârstă sau
post­operator pentru a
evalua obstrucţia reziduală
a arcului aortic, hipoplazia
arcului sau anevrisme.
Cateterizare cardiacă-pentru a evalua severitatea coarctaţiei,
a identifica originea anatomică a obstrucţiei aortice, a verifica
integritatea anatomică a arcului aortic şi pe cea intracardiacă.

Angiografia selectivă a rădăcinii aortei şi a bulbului aortic

prin care este pusă în evidenţă îngustarea aortică.

Aortografia -decelează: tipul de coarctaţie, extinderea

circulaţiei colaterale şi dimensiunile ductului arterial.
 Tratament medical

• Prostaglandină infuzată intravenos pentru a menţine deschis

ductul arterial a îmbunătății hemodinamica pacientului
• Inotropice pozitive infuzate (dopamine, dobutamine,
epinephrine), la prezența disfuncţiei ventriculare, în special cu
hipotensiune arterială.
• Diuretice și inotrope pentru tratamentul insuficienței cardiace
• Beta-blocante pentru tratarea hipertensiei arteriale, înaintea
corecției fizice a coarctației de aortă
• Inhibitori ai enzimei de conversie și antagoniști ai angiotensinei,
cu scopul de a trata hipertensiunea arterială în urma eliminării
obstrucției arcului aortic
• Ventilaţie mecanică la cei cu detresă respiratorie.
 Tratament chirurgical
Indicaţia chirurgicală
 prezenţa semnelor de ICC
 HTA semnificativă
 o diferenţă între tensiunea arterială măsurată la membrele superioare vs inferioare,
mai mare de 25mm Hg
 gradient presional sistolic “peak-to-peak” peste 20mm Hg

Tehnici chirurgicale
La nou-născut și copilul mic: rezecţia (îndepărtarea) zonei de coarctaţie și refacerea continuităţii
aortei toracice prin anastomoza termino-terminală (cap-la-cap) de obicei prin sutură cu fir
resorbabil.
La copilul mai mare și adolescent se practică rezecţia diafragmului stenozant intraluminal, urmată
de istmoplastie de lărgire (lărgirea zonei stenozante) cu petec din material sintetic
La adult (atât tânăr, cât și vârstnic), din cauza unor particularităţi anatomice evolutive (calcificări,
anevrism de perete), intră în discuţie tehnici chirurgicale particulare cu, sau fără, suport circulator
asistat (CEC):
rezecţia zonei de coarctaţie și interpoziţia (interpunere) unui conduct (tub) din material sintetic
bypass (scurtcircuitarea) segmentului stenozant, prin intermediul unei proteze (tub) sintetice
 CAZ CLINIC
• Pacient R.A .
• virsta 9 ani,
• adresare primara
Acuze la internare :cardiace specifice practic nu prezinta,periodic inapetenta.
Anamneza bolii: A fost suspectat de la nastere MCC, patologie cardiaca, insa cercetari
profunde nu au fost efectuate.
Cu 3 saptamini in urma a fost supus unui control de rutina, EKG st 12 der., depistindu-
se careva modificari si recomandat consultul cardiologului din spitalul raional Cimislia ,
care clinic am suspectat CoAo, apoi a fost confirmata si la EcoCG Doppler.
Ulterior copilul a fost spitalizat in cardiologia pediatrica din cadrul IMSP IMsiC p-u
precizarea tacticii de diagnostic si tratament adecvat.
• Anamneza vietii: copil de la II -S, II - N, nascut la termen, cu masa la nastere
3200 gr, alimentatie naturala pina la 1 an si 8 luni, vaccinat conform calendarului.
• Anamneza patologica :IRA - 2-3 ori in an,
• Practica sportul, fotball de la virsta de 5 ani, de performanta ultimii 2 ani.
• Anamneza alergologica-reacti alergice neaga.
• Pe perioada spitalizarii in sectia cardiologie pediatrica copilul a fost examinat:
• Analiza generala a singelui si biochimica -parametri in norma
• Analiza generala a urinei-fara modificari patologice
• EKG cu probe functionale-Bradiaritmie sinusala respiratorie cu migratie tranzitorie
ritmului prin atrii f.c.c. medie 77". AE intermediar. Semne incerte dilatarii AD ,
posibil si VD. Dereglari a proceselor de repolarizare cu character difuz. A fost
efectuata proba cu efortul fizic, dupa care ritmul cardiac devine sinusal regulat 98"
cu rata de crestere aproximativ 30% a frecventei cardiace cu ameleorarea difuza
moderata a proceselor de repolarizare.
• Eco CG Doppler color - se vizualizeaza CoAo descendenta ingustare 7-8 mm , Gr
circa 20 mmHG, dilatari de cavitati cardiace si hipertrofie de VS, FE VS pastrata,
• Angio - CT cardiac - date sugestive pentru MCC CoAo preducatla severa a aortei,
asociata cu multiple colaterale. Hipertrofia miocardului VS si SIV, dilatarea
moderata a cavitatilor stingi ale cordului
• Diagnosticul clinic - MCC Coarctatie de Aorta preductatla severa, dar cu
dezvoltarea colateralelor. IC CF II NYHA, st compensat. cu FE VS pastrata.

In plan de tratament medicamentos - Tab. Metoprolol 12,5 - 25 mg de 2 ori sub

controlul TA, FCC.

Ulterior copilul a fost redirectionar la SCR in sectia MCC pu selectarea optima a

metodei de tartament interventional sau chirurgical.
 Examenul clinic
Starea generala: medie - grava. determinata de patologia de baza
Constiinta: clara , Pozitia: activa, Tipul constitutional: normostenic ,
• Tegumentele roz palide ,eruptii cutanate absente.
• Gradul de nutritie: normostenic, Masa. 23 kg, L - 130 cm, IMC - 13,6.
• Starea ganglionilor limfatici periferici: normali ,ne durerosi.
• Sistemul oste-articular: fara particularitati.
• Sistemul respirator: Tipul si frecventa respiratiei: murmur vestibular, fara raluri.

• Sistemul cardiovascular: Caracterul zgomotelor cardiace: sonore, aritmie respiratorie, suflu sistolic vicios in focarul Ao, sp II i/c dr, se
propaga, se ausculta in spate, gr IV/Levine
• Frecventa contractiilor cardiace: 67 - 84 b/min,
• Calitatea pulsului pe arterele periferice: ritmic, intensitate joasa, nepalpabil la a. femoralis, dorsalis pedis.
• Valorile tensiunii arteriale: TA m sup dr 150/88 mmHg, m st. - 147/85 mmHg, M inf. - 95/65 mmHg.Gradiet -52

• Starea cavitatii bucale si a limbii: curata, umeda, Starea peretelui abdominal anterior: suplu, indolor.
• Starea ficatului: dimensiuni normale, nedureros, marginea rotunda, consistenta elastica. Splina: nu este marita. Colonul sigmidian: normal.
Particularitatile de defecare, caracterul maselor fecale: oformat, culoarea obisnuita. Sistemul urogenital: Mictiunea: libera, fara dureri.
Simptomul de taponament: negativ bilateral.
• Status dermatologic: fara particularitati.
• Examinari paraclinice preoperatorii in sectia MCC

• AGS-in norma
• Analiza biochimica a singelui-parametric in norma
• Factorii de coagulare.
• Analiza generala a urinei.
• Determinarea grupei sanguine
• Anticorpii anti HIV-negative.
• Rx toracica-Cimpurile pulmonare transparente normovolemice,vena
pulmonara aberanta dreapta.Sinusurile pleurale si diafragmul se
evidentiaza.ICT-52.47.CoAo.
• Eco cordului-
 Interventia chirugicala principala:
• Reconstructia aortei prin interpozitia unui grefon

• Pacientul sa externat in stare satisfacatoare

Recomandari la domiciliu:
• Regim active de viata.
• Monitorizarea in dinamica la medicul de familie ,cardiolog pediatru.
• Pansament cu Sol .Betatini local -10 zile
• Tab.Metoprolol 12,5 mg -2 ori/zi
• Tab Verospiron 12,5 mg -1tab/zi la oara 8:00
• Tab .Famotidina20 mg-1tab/zi la ora 17:00

• Controlul repetat la medicul cardiochirurg peste 3 luni dupa externare.