TA 110/60 mm hg FCC 73 b/min SpO2 99 % temp.

N=36,60C

Examen primar
Vizita în comun cu Șef secție Reumatologie, prof. univ., dr. hab. med. N.Revenco

Copilul se internează planic, repetat, pentru terapie biologică cu sol. Tocilizumab.

Acuze la internare: artralgii, deformarea artic. MCF; IFD, IFP, RC bilateral, articulațiilor mici ale
pumnilor, TC, INF a plantelor bilateral cu deformarea degetelor plantelor bilateral, periodic redoare
matinala pana la 30 min.
Istoricul bolii: Durata bolii de la vârsta de 6 luni, debut poliarticular; primar stabilit dgn AJI
forma poliarticulară seronegativă la vârsta de 3 ani. Necomplianță la tratament și supraveghere
reumatologică. Suspendat tratament cu Metotrexat din anul 2016; de la debutul bolii tratamentul de
fond suspendat în mod repetat pe cont propriu. Inițiat tratament biologic din iulie 2019 cu
sol.Tocilizumab.Din mai 2021 suspendat tratamentul biologic pe cont propriu. Revine la tratament
biologic in 10/2022, după care se suspendă pe contul suportarii infectiei varicela, apoi SARS-CoV2.
În martie 2022 suporta un puseu de amigdalită acută, după care face acutizarea maladiei de fond și
revine la terapie biologică. Ultima internare 01/02/2023 pentru terapie biologică cu tocilizumab.
Anamneza personală fiziologică: copil de la I S, I N; dezvoltare fizică și neuropsihică în I an de
viață corespunzător vârstei; vaccinată conform calendarului până la vârsta de 1 an.
Anamneza personală patologică: IRA , faringite, constipații funcționale; gastrită
cronică. 20.11.2021 infecția covid-19 forma usoara; 12.12.2022-Sinusita maxiloetmoidala bilateral.
Anamneza alergologică: prezintă urticarie cronică din 21/07/21, IgE specific la polen de nucă,
pelin negru.
Anamneza eredocolaterală - neagravată.
Examen clinic: Starea generală, gravitate medie, stabilă, condiționată de maladia de fond.
Sistemul nervos (status psihoneurologic): acuze nu prezintă. Conștiința: clară. Atitudinea adecvată,
memoria - păstrată, înclinații - absente, gândirea – pozitivă, dispoziția – buna, vorbirea – clară,
somnul – liniștit.
Reflexele: tendoanelor - fiziologice, tegumentelor - fiziologice, patologice - absente.
Sindromul meningial – absent. Sistemul nervos vegetativ - dermografism roșu.
Dezvoltare fizică: disarmonioasa,supraponderabilitate,retard statural- masa 51 kg, talia – 160 cm;
Constituția hiperstenică. Tegumentele pale cu unice vergeturi pe flancuri. Țesutul adipos subcutanat
distribuit tip central. Mucoasele – roze, curate.
SISTEMUL LIMFATIC – ganglionii limfatici mobili, indolori
Forma craniului – obișnuită. Cutia toracică –cilindrică, deformații vizibile absente. Extremitățile –
calde, curate. Coloana vertebrală –limitarea mobilității coloanei vertebrale, cu accent în sectorul
cervical, în comparație cu internarea precedentă cu ameliorare, poziționarea omoplaților -
asimetrică. Articulațiile – NAD 12, NAT 4, SVAD 30 mm , contracturi în artic. RC, MTT, INF/MCF
ambele mâini, INF plantare.
Probe functionale : excursia în art.temporomandibulara parțială, proba de așezare incompletă, acuză
durere, flexia coloanei vertebrale incompletă, proba de strângere a pumnului incompletă, proba
Schober incompletă. Falangele miinilor/plantelor sunt deformate.
SISTEMUL MUSCULAR – forța musculară păstrată. Statica și mișcarea – se deplasează singură,
redoare matinală prezentă, cu dificultate urcă treptele.
ORGANELE SENZITIVE: Ochii – vedere păstrată. Auzul – păstrat. Nasul – respirație nazală liberă,
eliminări nazale nu sunt.
SISTEMUL RESPIRATOR: frecvența respirației = 19/min. SpO2=99%
Tuse – nu prezintă. Respirația nazală liberă. Pulmonii –auscultativ murmur vezicular, raluri nu
sunt.
SISTEMUL CARDIOVASCULAR: TA 100/60 mm/hg. Frecvența contracțiilor cardiace – 78 bpm.
Șocul apexian – spațiul V intercostal, 1 cm medial de linia medioclaviculară. Limitele cordului – nu
sunt extinse. Zgomotele cardiace – ritmice, sonore, suflu sistolic în toate punctele de auscultație.
SISTEMUL DIGESTIV: Cavitatea bucală: vestibulul faringian roz pal, fără depuneri. Limba umedă,
curată. Dinții – cariați. Abdomenul – moale, indolor la palpare. Ficatul palpator și percutor la
rebord. Splina – nu se palpează. Scaun format regulat.
SISTEMUL RENO-URINAR: micțiunile obișnuite. Semnul de tapotament – negativ bilateral.
Date paraclinice efectuate ambulator:
Hemoleucograma: Hb 124; Er 4,4; Tr 346; Leu 6,8; VSH 19 mmm/h;
Biochimie: Proteina totala 77,2; Urea 3,3; Creatina 51; Bi tot 7,4; Bi conj 3,0; Bi liberă 4,4; ALAT
13; ASAT 23; Ca 2,3;
Imunologie: ASLO 730; PCR 3,7; FR 9,8;

Diagnostic: Artrită juvenilă idiopatică, forma poliarticulară seronegativă.

Contracturi articulare. Dorsalgii cervicale. Sdr.Cushing iatrogen.

Plan de tratament conform protocol clinic național „Artrita juvenilă idiopatică”.

Șef secție Reumatologie, prof. univ., dr. hab. med. N.Revenco

Medic curant:
medic rezident Trinchinet D.

În conditii aseptice a fost administrata sol. Tocilizumab 400mg/20 ml. Reactii adverse nu au fost
inregistrate.
Șef Clinică/secție Reumatologie dr. hab. șt. med., prof. univ. Revenco Ninel

TA 110/60 mm hg FCC 73 b/min SpO2 99 % temp. N=36,60C

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC

Vizita în comun cu Șef secție Reumatologie, prof. univ., dr. hab. med. N.Revenco

Luînd în considerație următoarele date:

Copilul se internează planic, repetat, pentru terapie biologică cu sol. Tocilizumab.
Acuze la internare: artralgii, deformarea artic. MCF; IFD, IFP, RC bilateral, articulațiilor mici ale
pumnilor, TC, INF a plantelor bilateral cu deformarea degetelor plantelor bilateral, periodic redoare
matinala pana la 30 min.
Istoricul bolii: Durata bolii de la vârsta de 6 luni, debut poliarticular; primar stabilit dgn AJI
forma poliarticulară seronegativă la vârsta de 3 ani. Necomplianță la tratament și supraveghere
reumatologică. Suspendat tratament cu Metotrexat din anul 2016; de la debutul bolii tratamentul de
fond suspendat în mod repetat pe cont propriu. Inițiat tratament biologic din iulie 2019 cu
sol.Tocilizumab.Din mai 2021 suspendat tratamentul biologic pe cont propriu. Revine la tratament
biologic in 10/2022, după care se suspendă pe contul suportarii infectiei varicela, apoi SARS-CoV2.
În martie 2022 suporta un puseu de amigdalită acută, după care face acutizarea maladiei de fond și
revine la terapie biologică. Ultima internare 01/02/2023 pentru terapie biologică cu tocilizumab.
Anamneza personală fiziologică: copil de la I S, I N; dezvoltare fizică și neuropsihică în I an de
viață corespunzător vârstei; vaccinată conform calendarului până la vârsta de 1 an.
Anamneza personală patologică: IRA , faringite, constipații funcționale; gastrită
cronică. 20.11.2021 infecția covid-19 forma usoara; 12.12.2022-Sinusita maxiloetmoidala bilateral.
Anamneza alergologică: prezintă urticarie cronică din 21/07/21, IgE specific la polen de nucă,
pelin negru.
Anamneza eredocolaterală - neagravată.
Examen clinic: Starea generală, gravitate medie, stabilă, condiționată de maladia de fond.
Sistemul nervos (status psihoneurologic): acuze nu prezintă. Conștiința: clară. Atitudinea adecvată,
memoria - păstrată, înclinații - absente, gândirea – pozitivă, dispoziția – buna, vorbirea – clară,
somnul – liniștit.
Reflexele: tendoanelor - fiziologice, tegumentelor - fiziologice, patologice - absente.
Sindromul meningial – absent. Sistemul nervos vegetativ - dermografism roșu.
Dezvoltare fizică: disarmonioasa,supraponderabilitate,retard statural- masa 51 kg, talia – 160 cm;
Constituția hiperstenică. Tegumentele pale cu unice vergeturi pe flancuri. Țesutul adipos subcutanat
distribuit tip central. Mucoasele – roze, curate.
SISTEMUL LIMFATIC – ganglionii limfatici mobili, indolori
Forma craniului – obișnuită. Cutia toracică –cilindrică, deformații vizibile absente. Extremitățile –
calde, curate. Coloana vertebrală –limitarea mobilității coloanei vertebrale, cu accent în sectorul
cervical, în comparație cu internarea precedentă cu ameliorare, poziționarea omoplaților -
asimetrică. Articulațiile – NAD 12, NAT 4, SVAD 30 mm , contracturi în artic. RC, MTT, INF/MCF
ambele mâini, INF plantare.
Probe functionale : excursia în art.temporomandibulara parțială, proba de așezare incompletă, acuză
durere, flexia coloanei vertebrale incompletă, proba de strângere a pumnului incompletă, proba
Schober incompletă. Falangele miinilor/plantelor sunt deformate.
SISTEMUL MUSCULAR – forța musculară păstrată. Statica și mișcarea – se deplasează singură,
redoare matinală prezentă, cu dificultate urcă treptele.
ORGANELE SENZITIVE: Ochii – vedere păstrată. Auzul – păstrat. Nasul – respirație nazală liberă,
eliminări nazale nu sunt.
SISTEMUL RESPIRATOR: frecvența respirației = 19/min. SpO2=99%
Tuse – nu prezintă. Respirația nazală liberă. Pulmonii –auscultativ murmur vezicular, raluri nu
sunt.
SISTEMUL CARDIOVASCULAR: TA 100/60 mm/hg. Frecvența contracțiilor cardiace – 78 bpm.
Șocul apexian – spațiul V intercostal, 1 cm medial de linia medioclaviculară. Limitele cordului – nu
sunt extinse. Zgomotele cardiace – ritmice, sonore, suflu sistolic în toate punctele de auscultație.
SISTEMUL DIGESTIV: Cavitatea bucală: vestibulul faringian roz pal, fără depuneri. Limba umedă,
curată. Dinții – cariați. Abdomenul – moale, indolor la palpare. Ficatul palpator și percutor la
rebord. Splina – nu se palpează. Scaun format regulat.
SISTEMUL RENO-URINAR: micțiunile obișnuite. Semnul de tapotament – negativ bilateral.

Date paraclinice efectuate ambulator:

Hemoleucograma: Hb 124; Er 4,4; Tr 346; Leu 6,8; VSH 19 mmm/h;
Biochimie: Proteina totala 77,2; Urea 3,3; Creatina 51; Bi tot 7,4; Bi conj 3,0; Bi liberă 4,4; ALAT
13; ASAT 23; Ca 2,3;
Imunologie: ASLO 730; PCR 3,7; FR 9,8;

Se stabilește diagnosticul clinic: Artrită juvenilă idiopatică, forma poliarticulară

seronegativă, grad moderat de activitate DAS28=5.06; JADAS 16), CF III, SRo III, FP
rezervați (afectare poliarticulară, coxofemurală).

Copilul se externează la domiciliu cu recomandările din extras.

Șef secție Reumatologie, prof. univ., dr. hab. med. N.Revenco

medic rezident Nedealcova E.

Semnatura si parafa: Medic curant

TA 110/60 mm Hg FCC 68 b/min SpO2 98% temp.-36,6

Examen primar

Vizita în comun cu Șef secție Reumatologie, prof. univ., dr. hab. med. N.Revenco

Acuze la internare: dorsalgii în regiunea lombo-sacrala moderate, artralgii în articulatiile genunchilor

mai intense la nivelul genunchiului sting ,redoare matinana -30 minute.artralgii in articulatiile TC bilateral,
artralgii RC bilateral, artralgii periodice in articulatiile umerilor bilateral, se mentin de aproximatic 2
saptamini,si se intensifica pe parcursul noptii. periodic mialgii in membrele inferioare, fatigabilitate,
inapetenta.alte acuze:aparitia gusei cervicale .senzatie de nod in git.dereglari de concentare si
memorare.
Anamneza fiziologică: sarcina II, nasterea II, masa 3750, Talia - 52 cm. Scor Apgar-8/9. Naștere
fiziologică, fără particularități patologice. Alimentatie naturala.Vaccinat conform calendarului intocmit.
Anamneza alergologică: neagravată
Anamneza personală patologică: Gastroduodenita cronica-2015, Pancreatita reactiva. Infecția cailor
urinare - 2013. Toxocaroza, ascaridoza-2017. Anemie fierodeficitara gr I. Astigmatism hipermetropic.
Cordaje false VS (2012)

Se afla la evidenta oroped din 2020-Scolioza juvenila idiopaticagr II.(tratament periodic in sesctia
Reabilitare)
Anamneza eredocolaterală: mama si tata au artralgii meteodependente
Mama –tiroidita autoimuna.Bunica pe linia mamei-patologie reumatica(artrita reumatoida)
Examenul obiectiv: Starea generală a fetiței de gravitate medie, hemodinamic stabilă.
Sistemul nervos (status psihoneurologic): adecvată. Conștiința: clară. memoria - păstrată, înclinații -
absente, gândirea – pozitivă, dispoziția - obișnuită, vorbirea – obișnuită, somnul – periodic nelinistit din
cauza artralgiilor.
Reflexele: tendoanelor - fiziologice, tegumentelor - fiziologice, patologice - absente.
Sindromul meningial – absent. Sistemul nervos vegetativ - dermografism alb.
Dezvoltare fizică: normoponderală. Masa – 39 kg (P2 -2,10z); talia – 163 cm (P45,-0,12 z), IMC=
(P14,7--2,62z), constituția astenică. Tegumentele pale, curate. Țesutul adipos subcutanat – subdezvoltat.
Mucoasele – roze.
SISTEMUL LIMFATIC – ganglionii limfatici anteriori pe dreapta mariti (0,5 cm), mobili, elastici, indolori la
palpare.
Forma craniului – obișnuită. Cutia toracică – Deformație infundibulară a cutiei toracice,a sternului.
Proieminarea rebordului costal pe dreapta. Coloana vertebrală – Coloana vertebrală-devierea in „C”
toraco-lombar. Acuza dorsalgii în reg. lombo-sacrală.se atesta simetria om oplatolor ,ascensiune
imoplatului sting
Articulațiile: la momentul vizitei prezinta artralgii la nivelul genunchilor, talocrurale, RC bilateral, SVAD
80mm. Mobilitatea in volum deplin.
SISTEMUL MUSCULAR – mialgii gastrocnemiene pe stânga. Corsetul muscular dezvoltat mediu.
Tonusul muscular diminuat pe spate, muschi hipotonici ai toracelui. Asimetria umerilor, unghiurile taliei,
p.scapulare,p.iliace. Statistica și mișcarea – mers obisnuit, picior plat.
ORGANELE SENZITIVE: Ochii – conjunctiva roză. Auzul – păstrat. Nasul – miros obișnuit.
SISTEMUL RESPIRATOR: frecvența respirației = 19 r/min. SpO2=98%
Tuse – nu prezintă. Respirația nazală liberă. Pulmonii – percutor sunet clar pulmonar, auscultator –
murmur vezicular.
SISTEMUL CARDIOVASCULAR: Frecvența contracțiilor cardiace – 68 bpm, zgomotele cardiace ritmice,
sonore. Șocul apexian – spațiul V intercostal, 1 cm medial de linia medioclaviculară. Limitele cordului –
nu sunt deplasate. Zgomotele cardiace – ritmice, sonore.
SISTEMUL DIGESTIV: Cavitatea bucală: Buze uscate, vestibulul faringian roz, depuneri patologice
absente. Limba umedă, saburala. Glosita. Dinții – carioși. Abdomenul – moale, sensibil la palpare în
epigastriu, hipocondrul drept și fosa iliaca stângă. Ficatul, palpator la rebord. Splina – nu se palpează.
Scaun prezent, oformat, zilnic.
SISTEMUL RENO-URINAR: micțiile obișnuite. Semnul de tapotament – negativ bilateral.

Istoricul bolii: Cu acuzele sus mentionate se considera bolnava de aproximativ 2 saptamini,De 2luni a
parut gusa la nivel cervica; si senzatia de nod in git.Se afla la evidenta ortoped de2 ani . cu diagnosticul
Scolioza juvenila idiopatica toraco-lombara gr II. Deformarea cutiei toracice. Piept carinat. Pe data de
25.01.22 consultata de ortoped Scolioza toraco-lombara gr III
Se interneaza periodic in sectie de Reabilitare pentru tratament fizio/kinetoterapeutic. Din luna mai 2022
ambulator a administrat Midocalm 150 mg 1 data pe zi 1 luna, Millgama 1 past. 1 data/zi. Primar internata
in sectie reumatologie in 07/2022, examinata paraclinic, a urmat tratament AINS, din declaratiile fetitei
fara ameliorare.

Examinări paraclinice ambulatorii (06/2022):

- RMN (13.05.22) Scolioza sinistro-convexa gr. 2-3 în pozitia orizontala cu torsia vertebrelor spre stângă.
- Scintigrafia osoasa Whole Body (22.06.22) deformarea coloanei vertebrale în reg. lombara spre stângă
(scolioza); scurtarea ușoara a membrului inferior stâng, o scadere a acumularii RFP în membrul inferior
stâng - posibil din cauza scaderii activitatii fizice la mers, sau scaderii fluxului sanguin; fixarea crescuta a
RFP in ileosacrale (sacroileita)
- CT art. genunchilor (30.06.22) absenta modificarilor patologice la nivelul art. genunchilor si oaselor
gambei bilateral.
- Determinarea HLA- B27 - absenta
- Vit D (25-OH vit D) - 21,4 ng/ml - nivel scazut (18.05.22)
- Anti-ANA IgG (13.05.22) - slab pozitiv (1:100)
Se interneaza repetat pt reevaluare paraclinica si tratament.

Diagnostic: Poliartropatie inflamatorie. Scolioza juvenila sinistro-convexa gr. II-III. Sacroileita.

medic Foca Silvia

M/r Trinchinet D

TA 115/60 mmHg FCC 92 b/min t 36,7oC SpO2 99%

Diagnostic pozitiv

Vizita în comun cu Șef sectie interimar Silvia Foca

Luind in consideratie urmatoarele date:Acuze la internare: artralgii în art. genunchi, palpitații

cardiace periodice, cefalee frecventă, somnolență, labilitate psihoemoțională, fatigabilitate marcată,
insomnii, alopeție, vasculita difuza a membrelor inferioare.
Istoricul bolii: Durata bolii timp de aproximativ 2-3 ani, cand au apărut dureri articulare la nivelul
articulațiilor genunchilor, TC, metatatarsofalangiene, cu redoare periodică, inițial caracter migrator, apoi
persistent, simetric. Debut pe fondal de infecții recidivante a tractului respirator superior. În 02/2020 a fost
efectuată amigdalectomia, iar la interval de câteva luni sdr articular inflamator progresează la nivelul
articulațiilor mici ale pumnilor, apar cardialgii, palpitații, toleranță redusă la efort. Ambulator timp de 1 luna
a luat tratament cu Diclofenac,Omeprazol,Almagel,Kreon,Enterosgel,Duspatalin, Furagin.Ultima internare
in sectia Reumatologie a fost in luna decembrie.
Investigatii : ( 27.01.22) Factorul antinuclear pe celule Hep-2 - pozitiv ( >1:100);
Anti-RNP/Sm,IgG- 82 +++, puternic pozitiv
Anti Sm, IgG- 14, + pozitiv
Ultima internarea pe data de 26/12/2022 cu diagnosticul clinic:Lupus eritematos sistemic, evolutie
subacute, cu afectare articulara (artrita genunchi bilateral, sacroileita), vasculara (vasculita pe membrele
inferioare), dereglari hematologice (leucopenie), cutanat (rash malar discret), cardiac (cardita, insuficienta
valvei mitrale), alopecie, cefalee, dereglari imunologice (Ac antinucleari pozitivi > 1:100;
Anti-RNP/Sm,IgG- 82 +++, puternic pozitiv; Anti Sm, IgG- 14, + pozitiv), afectare renala (proteinurie),
evolutie subacută.
Anamneza personală fiziologică: Copilul de la sarcina a I-a, a I-a naștere. Vaccinata comform
calendarului national. Dezvoltarea neuro-psihica comform vârstei.
Anamneza personală patologică: amigdalectomie 02/2020.
Anamneza eredocolaterală – pe linie paternă- ulcer gastric.
Date obiective: Starea generală a copilului gravitate gravă, stabilă, condiționată de sdr. algic articular.
Sistemul nervos (status psihoneurologic): cefalee zilnică. Conștiința: clară. Atitudinea adecvată , memoria
- păstrată, înclinații - absente, gândirea – pozitivă, dispoziția – bună, somnul – liniștit.
Reflexele: tendoanelor - fiziologice, tegumentelor - fiziologice, patologice - absente.
Sindromul meningial – absent. Sistemul nervos vegetativ - dermografism alb.
Dezvoltare fizică: masa – kg, talia – cm . Parametrii somatometrici corespund unei dezvoltări fizice
medii, armonioase.
Constituția astenică. Tegumentele palide, extremitățile superioare/inferioare marmorate, reci. Țesutul
adipos subcutanat distribuit uniform. Mucoasele – roze, curate.
SISTEMUL LIMFATIC – ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza. Forma craniului – obișnuită. Cutia
toracică – cilindrică, deformații vizibile absente. Extremitățile – calde, curate. Coloana vertebrală – fără
particularități
Articulațiile – la momentul examinării NAD NAT SVAD
SISTEMUL MUSCULAR – mialgii în coapse, gambe. Statica și mișcarea – mersul obișnuit. Proba de
așezare efectuează complet, examinare pGALS incompletă.
ORGANELE SENZITIVE: Ochii – vedere păstrată. Auzul – păstrat. Nasul – respirație nazală liberă.
SISTEMUL RESPIRATOR: frecvența respirației = 20 /min. SpO2=99%
Pulmonii –auscultativ murmur vezicular, raluri nu sunt.
SISTEMUL CARDIOVASCULAR: Frecvența contracțiilor cardiace – 92 bpm. Șocul apexian – spațiul V
intercostal, 1 cm medial de linia medioclaviculară. Tensiunea arterială – Dreapta -115/60 mmHg. Limitele
cordului – nu sunt extinse. Zgomotele cardiace – ritmice, sonore, clare.
SISTEMUL DIGESTIV: Cavitatea bucală: vestibulul faringian roz pal, fără depuneri. Limba umedă, ușor
saburală. Dinții – sanați. Abdomenul – moale, sensibil la palpare în epigastru. Ficatul, palpator la rebord.
Splina – nu se palpează. Scaun oformat regulat.
SISTEMUL RENO-URINAR: micțiile obișnuite. Semnul de tapotament – negativ bilateral. Ciclul menstrual
regulat, moderat dolor.

Paraclinic:

Hemoleucograma-Tr-168.00 VSH 10.00

Analiza generala a urinei:Leu 2-4 c/v mucozitati+

Coagulograma-fibrinogen 2,82,INR 1.03

Markerii in sindromul antifosfolipidic :Anti –cariolipina ,Ig A/M /G-19,2 Pozitiv U/L;Anti-b2glycoproteina
I.IgA/M/G-21.9 (0-!0)

Usg organelor interen-fara modificari structurale

Analiza biochimica a singelui –Parametri in norma.

Diagnostic:Lupus eritematos sistemic, evolutie subacute, cu afectare articulara (artrita genunchi
bilateral, sacroileita), vasculara (vasculita pe membrele inferioare), dereglari hematologice
(leucopenie), cutanat (rash malar discret), cardiac (cardita, insuficienta valvei mitrale), alopecie,
cefalee, dereglari imunologice (Ac antinucleari pozitivi > 1:100; Anti-RNP/Sm,IgG- 82 +++, puternic
pozitiv; Anti Sm, IgG- 14, + pozitiv), afectare renala (proteinurie), evolutie subacută. Sindrom
antifosfolipidic (Ac anti-cardiolipina IgA/M/G pozitiv 19,2, anti beta2-GPI, IgA, M/G pozitiv 21,9)
Medic Foca Silvia
Medic rezident Trinchinet D

A fost administrată cura N6 Sol.Tocilizumab 80mg i/v. Reactii secundare nu s-au inregistrat

Sef sectie Reumatologie prof. univ., dr.hab. med. N. Revenco

medic Iacomi V.
medic rezident Marcova N.

SpO2 98% temp N FCC 84 b/min TA 120/70 mm Hg

EXAMEN PRIMAR
Vizita in comun cu Șef sectie prof. univ., dr. hab. med. N.Revenco

Copilul se internează primar pentru evaluare clinico-paraclinică, aprecierea diagnosticului clinic și a

managementului terapeutic ulterior.
Acuze la internare: dureri temporomandibulare moderate, sdr poliarticular inflamator la nivelul art. RC,
artic MCF, INF ambele maini, cu pumn incomplet, artic genunchilor , MTT, MTF, TC bilateral, dorsalgii
lombosacrale, coxofemurale, , redoare matinala prelungita, limitarea mobilitatii articulare, autoingrijire cu
dificultate moderata, mialgii difuze in membrele superioare, inferioare, forta musculara diminuata, sdr
febril in orele de seara, puseu unic, pe parcursul ultimelor 5 zile.
Anamneza vietii: copil de la sarcina a I-a, nasterea a I-a, pe cale naturala, la termen, dezvoltare in I an
de viată conform vârstei. Vaccinată conform CNV. Neagă contact TBC, hepatite, boli reumatice,
oncologice in familie neaga.
Anamneză eredocolaterală: neagravată
Anamneză alergologică: neagravată
Anamneza epidemiologică - Contact cu persoane revenite de peste hotarele țării în ultimele 14 zile,
precum și cu persoane suspecte sau bolnave de COVID-19 sau alte maldii contagioase nu cunoaște.
Examen obiectiv: Starea generală a copilei gravitate grava, stabila, determinata de sdr poliarticular
inflamator cu alterarea starii generale, mobilitate limitata. Sistemul nervos (status psihoneurologic):
indispusă.
Conștiința: clară. Atitudinea suferinda, memoria - păstrată, înclinații - absente, gândirea –corespunzator
varstei, vorbirea – clară, somnul – neliniștit.
Reflexele: tendoanelor - fiziologice, tegumentelor - fiziologice, patologice - absente.
Sindromul meningial – absent. Sistemul nervos vegetativ - dermografism alb.
Dezvoltare fizică: masa–58 kg, talia – 165 cm, dezvoltare fizica armonioasa.
Constituția normostenică. Tegumentele sunt pale, calde, extremitati calde, buzele uscate. Țesutul adipos
subcutanat distribuit uniform. Mucoasele – roz-pale, curate. Istmul faringian este roz-pal, fara eruptii.
Amigdalele palatine fara depuneri patologice
SISTEMUL LIMFATIC – ganglionii limfatici fara particularitati.
Forma craniului – obișnuită, Extremitățile – umede, curate. Coloana vertebrală – acuze nu prezintă.
Articulațiile – sindrom articular inflamator prezent NAT 38, NAT 32, SVAD 80 (afectarea artic coatelor,
RC, MCF, INF, genunchi, TC bilateral, MTT, MTF, coxofemurale cu accent pedreapta), mobilitate redusă,
proba de așezare incompletă, pumn incomplet, mers pe calcâie imposibil, dolor.
SISTEMUL MUSCULAR – forța musculară diminuata. Statistica și mișcarea – mers incet, redoare
matinala prelungita, proba de asezare incompleta, dificila.
ORGANELE SENZITIVE: Ochii – conjunctiva roză, acuitatea vizuală scăzută. Auzul – păstrat. Nasul –
respirație liberă.
SISTEMUL RESPIRATOR: frecvența respirației = 17/min. SpO2=99%
Tuse – neagă. Respirația nazală liberă. Pulmonii – percutor sunet clar pulmonar, auscultativ în pulmoni
respirație aspră.
SISTEMUL CARDIOVASCULAR: Frecvența contracțiilor cardiace – 84 bpm. Șocul apexian – spațiul V
intercostal, 1 cm medial de linia medioclaviculară
Limitele cordului – nu sunt deplasate. Zgomotele cardiace – ritmice, sonore.
SISTEMUL DIGESTIV: Cavitatea bucală: Limba umedă, ușor saburată, istmul faringian roz. Dinții –
sanați. Abdomenul – suplu, indolor la palpare. Ficatul nu se palează. Splina – nu se palpează. Scaun
oformat regulat, o data in zi.
SISTEMUL RENO-URINAR: micțiile obișnuite. Semnul de tapotament – negativ bilateral. CM - de a
varsta de 13 ani, regulat, dolor.

Istoricul bolii: Durata bolii din 09/2022, debut acut, initial cu accese de cardialgii intepatoare cu senzatie
de dispnee, apoi la interval de 1 sapt. apare sdr articular inflamator la nivelul pumnilor, apoi genunchi,
apoi TC, dorsalgii. Se adreseaza la locul de trai cu acuze la cardialgii, a primit tratament simptomatic (nu
cunoaste pacienta denumirea medicamentelor), in dinamica cu usoara ameliorare. La data de 14.09 se
interneaza in sectie reumatologie, examinata clinico-paraclinic, stabilit dgn Poliartropatie inflamatorie, nu
se exclude debut AJI poliarticulara seropozitivă. Se recomanda de efectruat planic teste autoimune si
internare in sectie reumatologie peste 1 lună, fapt neefectuat.
La moment copilul se interneaza cu agravarea simptomatologiei clinice, cu porogresare vadită,
redirectionat de medicul pediatru de la locul de trai.
Examinata paraclinic:

 anti ANA pozitiv 8,1 (N 0-1)

 anti ADN d/c 44,1 (N 0-25)

anti CCP 11,8 ( N 0-20)

Rezultate paraclinice din ultima spitalizare

 probe imune- FR 160, PCR 59,5

 Ac anti ANA pe Hep2 pozitiv 1:100
 fractiile complementului C3, C4 parametri N
 profil ANA 44- Ac anti Ro52 pozitiv, anti Ro 60 pozitiv, anti La pozitiv
 ECG fara deviere
 Echo cord- cordaj fals in VS, PVM grad I
 USDG org interne- in stomac putin lichid, splenomegalie +3,0 cm
 USG rewnală- fara modificari patologice;
 USG pleurala- anterior lichid liber pe dreapta 49 mm, posterior pe dreapta lichid liber 100x53
mm cumultiple ecosemnale sporite (fibrină)
 USG org genitale- fara modificari patologice
 radiografie mâini- pensari 8, IOP 0,66, structura osteopenica
 radiografia genunchilor- gonartrita minora non-eroziva
 radiograf cut toracice-pneumonie polisegmentara pe dreapta; pleurezie exsudativ-fibrinoasa
pe dreapta, suspectie la pericardita minora; aderente pleuro-pulmonare pe dreapta.
 scintigrafie scheletala- zone de hiperfixare a PFR in processus spinosus L1-L2, date de
sacroileită
 cons oftalmologh- fara modificari patologice.

Diagnostic prezumtiv: Overlap sindrom: AJI poliarticulara seropozitiva(sdr poliarticular

inflamator, sdr anemic, sdr febril, redoare matinala prtelungita, FR pozitiv, reactanti de
faza acuta elevati) asociat cu LES ( anti ADN pozitiv, anti ANA pozitiv 1:100, Ac anti
Ro52 pozitiv, anti Ro 60 pozitiv, anti La pozitiv, cefalee, insomnii, pleurezie,
splenomegalie)? Anemie carentiala grad I. Hipercorticism iatrogen. Cordaj fals in VS.
Prolaps valvular mitral grad I

Plan de investigații și tratament conform protocol clinic național ”AJI„

Șef sectie prof. univ., dr. hab. med. N.Revenco

medic Foca Silvia

TA100/65 mm Hg FCC 87 b/min Temp. 36,9 SpO2 98%

 EXAMENUL PRIMAR
Vizita în comun cu Șef secție Reumatologie, prof. univ., dr. hab. med. Ninel Revenco

Se internează primar in sectia Reumatologie

Acuze la internare: persistenta puseelor febrile maxim pina la 39,5-40C,care greu cedeaza la
antipiretice ,periodice de aproximativ 1 luna.tuse uscata ,rara oboseala, periodic amorteli in memberele
inferioare

Istoricul bolii: Copilul se consideră bolnav de pe 30 martie 2023 de când din spusele mamei a aparut
subfebrilitatea 37-37,5C ulterior peste citeva zile a atins febra maxim 39-40C fara alte semne catarale.Sa
adresat la medicul de familie –unde a fost investigat-in hemolecugrama leucocitoza – Probele reumatice
negative.Ulterior sindromul febril persita a fost redirectionat pentru spitalizare in sitalul rational Causei
12,04.23.-18.04,23( aceasta perioada afebrile)A fost examinat in cadrul SR causeni:ASLO-1000 PCR -
6;VSH -5mm /h. A fost consultat de medicul ORl –Amigdalita cronica decompensate.La data de 22 04.23
–febra reapare 38,5C .Se spitalizează primar în secția Reumatologie pentru evaluare clinico-paraclinică,
stabilirea diagnosticului și aprecierea tacticii terapeutice.
Anamneza vieții: SII,NII, sarcina fără particularități, nașterea la termen, cezariana,. S-a dezvoltat
adecvat fizic și neuropsihic în raport cu normele pe vârste. Vaccinat conform calendarului național.
Anamneza patologică: Din spusele mamei copilul frecvent face IRA ,la fiecare 2-3 luni.

In luna decembrie a suportat angina ,tratament antibacterian.

La evidența specialiștilor nu se află.

Anamneza eredocolaterală: neagravată.
Anamneza alergologică: neagravată.
Datele obiective la moment: Starea generală a copilului gravitate medie, stabilă. Sistemul nervos
(status psihoneurologic):corespude virstei
Conștiința: clară. Atitudinea adecvată, memoria - păstrată, înclinații - absente, exagerarea bolii - absentă,
gândirea – adecvată, dispoziția - obișnuită, vorbirea – clară, somnul – liniștit.
Reflexele: tendoanelor - fiziologice, tegumentelor - fiziologice, patologice - absente.
Sindromul meningial – absent. Sistemul nervos vegetativ - dermografism alb.
Dezvoltare fizică: Masa –24 kg (P6, -1,55z), talia – 124 cm (P3, -1,94z), IMC 15,6 kg/m2 (P34, -0,42z).
Constituția normostenica
Tegumentele pale, calde, cu rețea vasculară vizibilă. La nivelul regiunei membrului inferior drept zone de
depigmentare aparuta de aproximativ 1 an .Țesutul adipos dezvoltat insuficient.
SISTEMUL LIMFATIC – ganglionii limfatici mobili, mobili, elastici, submandibulari bilateral si
laterocervicali, ușor măriți în dimensiuni 1,0x0,5cm, indolori.
Forma craniului – obișnuită. Cutia toracică – deformații vizibile absente. Extremitățile – curate. Coloana
vertebrală – deviere nuse atesta mobiltatea păstrată.
Articulațiile – articulațiile mobile în volum deplin La momentul vizitei NAD 0, NAT 0, SVAD 0mm.
SISTEMUL MUSCULAR – forța musculară păstrată. Statica și mișcarea – mers dereglat
ORGANELE SENZITIVE: Ochii – conjunctiva roză, cearcane periorbitale. dereglarea acuității vizuale nu
se atestă. Auzul – păstrat. Nasul – miros obișnuit.
SISTEMUL RESPIRATOR: frecvența respirației = 23/min. SpO2=98%
Tuse rara uscata prezintă. Respirația nazală liberă. Pulmonii – percutor sunet clar pulmonar,
auscultator – respiratie aspra ,raluri nu se percep
SISTEMUL CARDIOVASCULAR: Frecvența contracțiilor cardiace – 88 bpm
Șocul apexian – spațiul V intercostal, 1 cm medial de linia medioclaviculară
Tensiunea arterială –90/60 mmHg; Limitele cordului – nu sunt deplasate. Zgomotele cardiace – ritmice,
clare.
SISTEMUL DIGESTIV: Acuze nu prezinta Cavitatea bucală: Limba umedă, ușor saburată, istmul
faringian roz. Dinții carii nu seatesta. Abdomenul – moale, sensibil în epigastru. Ficatul, palpator la
rebord. Splina – nu se palpează. Scaun oformat regulat.
SISTEMUL RENO-URINAR: micțiile obișnuite. Semnul de tapotament – negativ bilateral..

Concluzie:Sindrom febril prelungit de exlus patologie ORL.

Va fi examinat și aplicat tratament conform PCN

Șef Clinică/ secție Reumatologie, dr. hab. șt. med., prof. Ninel Revenco

Medic curant Iacomi Vladimir

m/r Trinchinet D