Prezentare de caz

Dr. Badulescu Mihaela

Dr. Sandra Rebeca
Anamneza
Sugar 4luni, sex M, mediul R, se prezinta pt agitatie
psihomotorie, apetit diminuat, febra, debutate la varsta de
1 1/2luni.
AHC : mama infectie cu H.simplex tip 2 in anul precedent
nasterii, cu reactivare a infectiei in luna a-7-a de sarcina,
tratata cu Aciclovir oral si local.
APF primul copil, provenit din sarcina cu risc (mama
HTA de sarcina), nascut la termen- cezariana, GN=2600gr,
Apgar =9/10, adaptare buna la viata extrauterina, fara
suferinta perinatala cunoscuta, alimentat artificial (Lp-
Milupa), vaccinat si vitaminizat corespunzator.
APP
- Sdr febril prelungit incepand de la varsta de 1 ½ luni,
tratat cvasipermanent la domiciliu cu Ab pe cale orala

- La varsta de 2 luni (dec 2017)o internare in unit

noastra pt investigarea sdr febril, dar la 24 h de la
internare mama solicita externarea, urmand a se
investiga la o clinica din Budapesta unde nu s-a mai
prezentat.
Examenul clinic la internare
SG influentata prin agitatie psihomotorie, febril, facies
palid, incercanat, tegumente si mucoase palide, somn
intrerupt, dismorfism cranio-facial, dolicocefalie, occiput
proeminent, frunte inalta, patrata, cu desenul vascular
superficial bine vizibil, FA larg deschisa 3/3cm, epicant
bilateral, nas cu radacina usor tesita, depozite albe,
cremoase la nivel lingual, faringe moderat congestionat,
echilibrat functional cardiocirculator, respirator, digestiv,
fara semne clinice de iritatie meningeana. G-5900gr,
T=64cm, PC= 43cm, IP=0,98
 Consulturi interclinice
Consult NPI 15.02.18– hipotonie axiala, si usoare anomalii
de distributie a trunchiului muscular – tendinta la retroversia
capului prin contractura musculaturii cervicale. Miscari
spontane de mare amplitudine la nivelul membrelor
superioare, diskinezie la niv artic scapulo-humerale.
Consult NPI 17.02.18 SG influentata, febril, agitat
psihomotor, prezinta miscari bruste, involuntare, frecvente ale
membrelor, hipertonie la niv musculaturii cervicale si dorsale,
tendinta la postura anormala, in opistotonus, laterocolis drept
Concluzie : tulb de coord de tip extrapiramidal in obs !!!
- Necesita completare de investig. Imag cerebrale
 Consulturi interclinice
Consult NPI 28.02.18 SG mult ameliorata, subfebril,
tonus muscular cu hipertonia muschilor extensori ai
cefei si trunchiului, miscarile involuntare mult
diminuate, discreta protruzie a limbii. Sdr distonic
diskinetic extrapiramidal in obs.
Consult pneumologic – relatii normale ;IDR la
tuberculina neg
Consult ORL – faringe congestionat, limba saburala
Consult cardiologic – febril, tahicardie secundara, fara
suflu, in rest relatii normale
Consulturi interclinice

Consult neurichir – sdr febril prelungit

Consult oftalmologic – fara semne de boala acuta

Consult boli infectioase- infectie herpetica neonatala tip

2, neuroinfectie herpetica neonatala in evolutie !
Diagnostic de etapa
- Sdr febril

- Stomatita micotica

- Dismorfism cranio-facial

- Sdr extrapiramidal
Paraclinic
- HLG cu frotiu : anemie normocroma normocitara (Hb= 10,3g/dl)
- hemocultura, urocultura = negative ;
- coprocultura + pt Candida krusei
- Imunologie : imunograma in LN (IgA,IgG,IgE)
Ig G CMV usor crescut
IgM EBV negativ
Ac anti H simplex 2 IgG 3,97index
(>1,10pozitiv)
Ac anti H simplex 2 IgM 1,07 index (1,10pozitiv)
!!! De urmarit in dinamica titrurile IgM-IgG avand in vedere
limita superioara a IgM !!!
Ac HIV negativ
Paraclinic
Ecografie transfontanelara- corp calos prezent, sistem
ventricular V3 si V4 cu dimensiuni corespunzatoare
varstei , transductor neadecvat, pe cat se poate aprecia nu
se evidentiaza leziuni intraparenchimatos cerebrale.
Eco abd – relatii normale
Rgr pulmonara – interstitiu mai accentuat supra si
infrahilar bilat. Emfizem mai accentuat bazal.
RMN craniu – rel normale
Diagnostic pozitiv
!!! Infectie congenitala cu H.simplex 2 ???
Context epidemiologic +
Date clinice : - prezenta manifestarilor neurologice
- sdr febril prelungit
- DAR fara leziuni cutanate !
Date de laborator : Ac anti H simplex 2 IgM 1,07
index (1,10pozitiv)
! Ar fi fost utila urmarirea in dinamica la interval
de 14 zile a titrului de Ac anti H simplex tip 2 !
Diagnostic pozitiv
- Anemie carentiala (Hb=10.3g/dl)
- Dismorfism cranio-facial (date clinice; boala
metabolica ereditara? Afectiune genetica? Teste
metabolice-genetice= neefectuate)
- Stomatita digestiva (limba cu depozite albicioase,
coprocultura + pt candida krusei (infectie sistemica>
febra persistenta)
Hemocultura fiind utila pe mediu specific pt fungi
Sabouraud (nu s-a efectuat)
- Faringita acuta – clinic: faringe hiperemic
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. FEBRA a. inf virale – CMV, EBV (IgM nereactiv), VZ(fara elem eruptive), v.gripal, v
urlian , enterovirusurile – nu au fost testate
b. inf bacteriene- excluse ( PCR, proalcitonina, Le cu VN)
c. inf fungice ? Hemocultura pe mediu specific nu s-a efectuat!
d. paraziti ? – teniaza, toxoplasmoza; eozinofile N, IgM ,IgG Toxo neg
e. medicamente – Biseptol, Amoxicilina , vaccinuri, AINS
2. MANIFESTARI DE TIP EXTRAPIRAMIDAL
a. Hemibalismul cel mai frecvent are ca si cauze lez vasculare (RMN in lim N)
b. Crizele partiale simple- cu pastrarea cunostintei – cu semne motorii, dar fara febra !!
c. Encefalomielita acuta diseminata (ADEM) febra, somnolenta ; apare dupa o afectiune
febrila/imunizare; este monofazica (apare si dispare). RMN de MS evidentiaza –leziunile
demielinizante (greu de surprins-> fiind monofazica= apar si dispar )
d. B. Behcet cu determinare neurologica- fara leziuni ulcerative, exclusa – NU avem HIC, tulb
de echil/mers.
e. Miocloniile – EEG aspect de PVU ; tresariri de scurta durata, afectand grupe musculare
mici/mari astfel incat apar contractii de pot deplasa/nu segmentele respective ale mb.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 3. Dismorfism cranio-facial
- In bolile metabolice si ereditare:
a.Displazia ectodermala anhidrotica/hipohidrotica
>afect genetica AD- mutatii pe gena TP63
 Tegumente deschise la culoare, bose frontale,dar fara febra !
b. Hipercalcemia idiopatica – ionograma cu VN

B. Fabry – def de alfa-galactozidaza A cu acumul de particule lipidice in

peretii vaselor de sange din intregul organism; pac poate prezenta accese
febrile, oboseala, slabiciune musculara. Dg : deter defic enzimatic.
B. Addison – ionograma cu VN, (cortisol ↓, ACTH ↑ nu sunt efectuate),
anemie, fatigabilitate
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diabet insipid- neliniste, plans exagerat, febra, scadere in greutate,
intarziere in crestere
Ca, K, glicemia, ureea , creatinina, osmol urinara si plasmatica : VN (DI
de cauza renala?)
Niv ADH- neefectuat
RMN in limite normale- exlcude DI de cauza centrala
Febra de tip central – exclusa… RMN aspect normal.
Anemia feripriva a sugarului poate determina stari subfebrile
prelungite !!! Feritina nu s-a efectuat
Tratament
Igieno-dietetic – mediu de viata corespunzator rehidratare,
alimentatie corespunzatoare varstei
Etiologic :
Antibioterapie Meronem dupa (96h s a sistat )
Antifungice Fluconazol, local Glicerina cu Stamicin
Antivirale (Acyclovir 20mg/kgc 3 prize zilnice, timp de 8
zile iv, ulterior po)
Ig nespecifica 400mg/kg/zi

Simptomatice : antitermice (Perfalgan, Ibalgin,

Algocalmin )
EVOLUTIE
Evolutia clinica dupa initierea terapiei a fost cu
persistenta crosetelor febrile, mai linistit , miscarile
bruste ale membrelor mult diminuate in amplitudine,
somn linistit fara intreruperi.
Se externeaza la cerere
PROGNOSTIC
 70-80 % din suprav pot ramane cu sechele grave sub forma
de tulburari intelectual-mnestice si de comportament, tulb
motorii locale, sdr convulsiv.
Gravitatea sechelelor este influentata de durata intervalului de
timp scurs de la debut pana la initierea terapiei.
In cazul encefalitei herpetice !
??? Infectie cu virus herpetic tip 2 cu afectare neurologica ???
Necesara repetarea titrului de Ac antiHS 2 +RMN de craniu si
MS pt a surprinde leziunile specifice pt encefalita herpetica
(focare de hipodensitate, apoi de necroza in lobul
frontal,temp/occip.
Criterii de externare
Mama a solicitat externarea pe proprie raspundere
contrar indicatiilor medicale, urmand a se programa la
clinica din Budapesta, unde nu s-a mai prezentat !
Particularitatea cazului
Sdr febril prelungit !
In continuare pacientul prezinta crosete febrile !
Va multumesc !!!