Universitatea de Stat de Medicină şi

Farmacie
”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie

Şef Departament : dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: asistentă universitară, Selevestru
Rodica

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A

COPILULUI
Copilul : Cordoneanu Magdalena
Diagnosticul clinic:
1. Diagnosticul principal: Bronhopneumonie acută
2. Boli concomitente : Dermatită atopică
3. Diagnostice secundare (complicații): IRA.

Începutul curaţiei: 11.10.2021

Finisarea curației: 14.10.2021

Curator: Onofraș Maria, M1708

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului Cordoneanu Magdalena
Data naşteri: zi 18 luna iunie anul 2021
Vârsta (ani, luni) 4 luni
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea Ialoveni
Ziua internării 11/10/2021, ora 16:45
Diagnostic la internare: Bronșiolită acută datorită virusului respirator sincițial

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare: Copilul prezintă subfebrilitate, tuse, dispnee, modificări de ritm respirator,
iritabilitate, bătăi ale aripilor nazale, scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, stări de agitație.

Acuze la ziua curaţiei : Subfebrilitate, tuse, dispnee, modificări de ritm respirator, iritabilitate,
bătăi ale aripilor nazale, scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, stări de agitație

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
Copil născut de la sarcina II , naşterea I ;
Evoluţia sarcinii: bună.
Patologii ale mamei în timpul sarcinii – neagă.
Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii – echilibrat, cu un aport suficient în nutrienți, vitamine,
fructe și legume. Aport hidric adecvat.
Evoluţia naşterii: pe cale naturală, la termenul de gestație de 38 săptămâni. Rh conflict- absent.
Perioada neonatală:
 Masa = 3400 g, Talia = 53 cm, perimetrul cranian = 34 cm, perimetrul toracic = 33 cm;
 a ţipat deodată, Scorul Apgar 8/9 p.
 icterul neonatal fiziologic ;
 traume perinatale nu a suportate;
 ziua externării din maternitate – la ziua a 3a, vaccinoprofilaxia- conform calendarului
 timpul de expunere la sîn- până în prezent.
 patologii suportate în această perioadă- neagă.
2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:
Privirea a început să o fixeze la 2 săptămâni, să țină capul la 1 lună
jumătate,
3. Alimentaţia copilului.
Alimentaţie naturală, de 8 ori în 24 h.
4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
BCG(TBC), HVB(hep vir B)
5. Vitamina D: începutul profilaxiei de la 10 zile până în prezent
6. Patologii suportate:
07.2021 Rinofaringită acută
Dermatită atopică infantilă

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

(la momentul curaţiei)
Starea generală la internare- gravitate medie,stabilă.
 Conştiinţa: clară.
 Atitudinea pacientului, contactul cu cei din jur- contactează cu cei din jur;
 Poziţia pacientului: activă.
 Dispoziţia: bună,
 Somnul-din spusele mamei doarme bine,liniștit;
 Pofta de mâncare-prezentă

Starea generală a copilului la momentul curației - gravitate medie- condiționat de acuzele pe care le
prezintă pacientul : dureri in articulații.
 Conştiinţa: clară.
 Atitudinea pacientului, contactul cu cei din jur- contactează cu cei din jur;;
 Poziţia pacientului: activă.
 Dispoziţia: bună,
 Somnul-din spusele mamei doarme bine,liniștit;
 Pofta de mâncare-prezentă
Cap: normocefalică și atraumatică, suturile cu aspect normal
Ochii: ochii și pleaoapele cu aspect normal, lipsesc opacități
Auz: răspunde la zgomote, tresare
Tegumente: palide curate
Ps 190
FR 26
SaO2 97
Masa 6 kg
Talia 58 cm

Aparatul respirator:
Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut; 26r/min
Ritmul - respiraţie ritmică;
Tipul respiraţiei: mixtă;
Respiraţia nazală: dificilă;
Tusea la momentul examinării+;
Dispneea: mixtă;
lipsa respiraţiei accelerate.
 Palpaţia: Cutia toracică: forma normală.
Percuţia topografică: submatitate localizată.
Auscultaţia: auscultative se depistează raluri crepitante localizate bilateral

Concluzie: La inspecția,palpația, percuția si auscultația sistemului respirator am constatat devieri

patologice.

Aparatul cardiovascular:
 La inspectia vaselor sanguine: pulsatii patologice ale arterelor carotide, turgescența venelor
jugulare, pulsatie epigastrala nu s-a observant.
 La inspectia regiunii precordiale: nu se observa bombari sau alte modificari morfologice, socul
apexian nu se determina vizual, de asemenea nu se observa pulsatii sistolice in regiunea
spatiilor intercostale.
 Examenul fizic (inspecţia) şi palpaţia: semne patologice nu prezinta.
 Percuţia: limitele cordului nu sunt extinse.
 Auscultaţia: zgomotele cardiace clare, sonore, ritmice, sufluri patologice nu se ausculta;

Aparatul digestiv:
 Inspecţia cavităţii bucale: Cavitatea bucală: mucoasa de culoare roz-pală, fără ulceraţii .Limba:
umedă, curată.
 Inspecţia abdomenului: forma normala, simetrica, peristaltismul prezent, abdomenul participa in
actul de respiratie
 Percuţia abdomenului: Ficatul palpator la rebordul costal drept;
 Palparea superficială a abdomenului: abdomenul moale,indolor la palpare; Palparea profundă a
abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: puncte dureroase nu s-au determinat, clonul
sigmoid: cilindric, neted, nedureros, mobil; colonul ascendent si descendent: cilindric, neted,
nedureros, mobil; colonul transvers: cilindric, neted, nedureros, mobil; Splina nu se palpeaza.
 Auscultaţia: peristaltismul present

Sistemul reno-urinar:
 Inspecţia: edeme nu se determina, regiunea lombara simetrica, in limitele normei;
 Palparea: puncte dureroase nu s-au determinat;
 Percuția: semnul Pasternatchi negativ;
 Urina: culoare galbena, transparenta. Nu sunt prezente schimbari patologice. Micții libere.

Sistemul nervos: Constiinta clara, iritabilitate, somnul linistit;.

Sistemul endocrin: Sete, poliurie nu prezintă. Glanda tiroida nu se palpează. Modificari patologice
specific pentru orice glandă endocrina nu se determina.

Alte examene de specialitate (după caz).

IV. Diagnosticul prezumtiv
IRA; Bronhopneumonie bilaterală; Bronșită acută????
In baza acuzelor prezentate la internare:
Subfebrilitate, tuse, dispnee, modificări de ritm respirator, iritabilitate, bătăi ale aripilor nazale,
scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, stări de agitație;
In baza anamnezei personale patologice:
Rinofaringită acută
Dermatită atopică infantilă

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului + rezultatul lor.

- Hemoleucograma
 - Analiza urinei:
- Analiza Rezultate
Cantitatea 60 ml
Culoare Galbena
Reactie Acida
Transparenta Transparenta
Proteine Negativ
Epiteliu plat abs
Leucocite 2-3
Densitatea 1010
- Radiografia - prezenţa opacităţilor micro- şi macronodulare
- Pulsoximetria
- Spirograma
- EKG – ritm sinusal regulat, 158 bătăi/min, axa electrică vertical, alternanța electrică a
undelor R în derivate V1.

VI. Diagnosticul diferenţial

Criterial Bronhopneumonie Bronșită acută
Debut acut Acut
Etiologia Virusuri, mycoplasma, hemof Virusuri, mycoplasme
influenzae
Evoluție acuta Acuta
Dispnee Expiratorie expiratorie
Tuse Productive Uscată
Sdr febril + +
Tiraj + -
Dereglări de deglutiție - -
Effect la bronhodilatatoare +/- +
Auscultativ Raluri crepitante Raluri uscate, sibilante

Diagnosticul clinic definitiv :

- Diagnosticul principal: Bronhopneumonie comunitară bilaterală, evoluție moderată, forma
necomplicată, de etiologie bacteriană.
- Complicaţii ale patologiei de bază: IRA gradul l.
- Boli concomitente: Dermatită atopică infantilă

VII. Etiologia şi patogenia bolii

Brohnopneumonie bilaterală de origine bacteriană, deoarece:
- afectează nou-născutul, uneori copii sugari
- wheezing
- febra <38,5 C
- respirație normală sau ușor accelerată
VIII. Tratamentul pacientului
- Măsuri generale: internare în spital pentru perioada de instalare a efectului curativ cu
transferarea ulterioară la un regim al staţionarului de domiciliu, unde copilul este protejat de
suprainfecţie şi infecţii nozocomiale.
- Poziţionarea copilului: în pat cu trunchiul mai ridicat şi schimbarea poziţiei fiecare 1-2 ore,
aşezându-l în decubit lateral drept şi stâng, pentru a evita staza pulmonară. Regim hidric:
optimizat la gradul de deshidratare produs de febră.
- Terapie antibacteriană:
1. Amoxicilin - Comprimate - 250 mg(1/2) sau Sirop – 125mg în 5 ml de 3 ori pe zi, 5 zile
2. Paracetamol
3. Mucolitice Ambroxol

- Gimnastică curativă, kineziterapie, masaj;

- Vitaminoterapie (aevit, vitaminele grupului B) a bolnavului - descrierea pe scurt a stării
pacientului, zilnice, pe parcursul perioadei de curaţie (4-5 zilnice).
- Se recomandă anexarea foii de monitorizare a termometriei, în care se indică dinamica
temperaturii corpului dimineaţa şi seara din prima până în ultima zi a curaţiei.

IX. Prognosticul.
Cu tratament corect evoluţia este bună.