Hemostaza primara Hemostaza0 Controlul hemostazei:

secundara(coagulopatii
factorii vasculari si factorii plasmatici (Fibrinoliza) sistemele anticoagulante
trombocitari
conduce la formarea conduce la formarea cheagului lizisul trombului
trombului alb rosu de fibrina
trombocitar
Vasele intervin in 1. Formarea trombinei din A. Inhibitorii solubili (circulanti) ai
hemostaza prin: protrombina (f. II): factorilor coagularii
- vasoconstrictie in - are loc sub actiunea Actiune: inactiveaza factorii activati ai
cadrul hemostazei complexului alcatuit din f.Xa si coagularii
primare cu scaderea f.Va in prezenta ionilor de Ca2+ Ÿ prevenirea formarii cheagului de fibrina
fluxului sanguin in zona fixati la nivelul fosfolipidului Sunt reprezentati de: - Proteina C activata +
lezata plachetar (FP) de pe suprafata proteina S (cofactorul proteinei C) –
- endoteliul vascular trombocitelor inactiveaza f. Va si VIIIa - Antitrombina III
care: - activarea f. X se face prin: (AT III) – inactiveaza trombina (f. IIa) si f.
Πsintetizeaza factorul Πmecanism extrinsec cu Xa, precum si f. XIIa, XIa, Ixa. Reactia de
von Willebrand (fvW) formarea complexului: FT+ FP+ inactivare este accelerata de pana la 2000 ori
cu rol in aderarea f.VIIa+ionii de Ca2+ de heparina (endogena, derivata din
trombocitelor (si de Πmecanism intrinsec cu mastocite si exogena, medicamentoasa)
carrier pentru factorul participarea factorilor: FP, XIIa, precum si de glicozaminoglicanii heparin-
VIII al coagularii) XIa, IXa,VIIIa si a Ca2+ B. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza)
Πsintetizeaza Actiune: liza cheagului de fibrina deja format
prostaciclinele (PG I2) Este reprezentat de:
cu efect antiagregant si - Plasmina care rezulta prin activarea
vasodilatator plasminogenului sub actiunea: = activatorilor
Œ elibereaza factorul tisulari ai plasminogenului (tPA, “Tissue
tisular (FT) Plasminogen Activator”) = kalicreinei
Ÿ declansarea coagularii (provenita din prekalicreina in prezenta f.
prin mecanism extrinsec XIIa) = urokinazei (eliberata de cel. epiteliale
- structurile tubulare) = medicatiei de tip: streptokinaza,
subendoteliale (colagen, urokinaza, tPA recombinant
fibronectina) expuse prin - Plasmina actioneaza asupra:
lezarea stratului - fibrinogenului si a fibrinei monomer cu
endotelial care: eliberarea produsilor finali de degradare ai
Πinitiaza aderarea, fibrinei (peptidele X, Y, D, E) care interfera
agregarea si reactia de competitiv cu fibrina, intarziind
eliberare plachetara polimerizarea acesteia - fibrinei polimer cu
Ÿ formarea trombului alb eliberarea dimerilor Dlike de la nivel
trombocitar 2 endotelial
Πactiveaza factorul XII
(Hageman) in prezenta
kininogenului
macromolecular si a
kalicreinei
Ÿ declansarea coagularii
prin mecanism intrinsec
Trombocitele: - 2. Formarea fibrinei din
contribuie la spasmul fibrinogen (f. I): - se face sub
vascular prin eliberarea actiunea trombinei cu fomarea: =
factorilor fibrinei monomerice (solubile,
vasoconstrictori ineficiente in hemostaza) in
(tromboxan A2, prima etapa = fibrinei polimerice
serotonina, histamina) - (insolubile, eficiente in
intervin in hemostaza hemostaza) sub actiunea f. XIIIa
primara prin formarea (FSF = factorul de stabilizare al
trombului alb fibrinei) si a ionilor de Ca2+ in a
trombocitar - intervin in doua etapa
hemostaza secundara
prin fosfolipidele
plachetare (FP) de la
nivel membranar care
reprezinta situsurile de
electie ale fixarii ionilor
de calciu si ale unora
dintre factorii activati ai
coagularii Etapele
formarii trombului alb
trombocitar: a) Aderarea
trombocitelor: - are loc
la nivelul structurilor
subendoteliale (colagen,
fibronectina) - necesita
prezenta fvW si a
glicoproteinei Ib
(receptorul fvW de pe
suprafata trombocitelor)
b) Activarea
trombocitelor consta in
modificarea formei
acestora cu expunerea
glicoproteinelor
membranare si
degranularea acestora
cunoscuta sub numele de
reactia de eliberare a
continutului granulelor
trombocitare: - de tip
alfa care elibereaza:
fvW, fibronectina,
fibrinogenul, f. V si
VIII, factorul de crestere
derivat din plachete
(Platelet Derived
Growth Factor, PDGF),
factorul plachetar 4
(capabil de legarea
heparinei) si - de tip
delta care elibereaza:
ADP, histamina,
serotonina, calciu z
Reactia de eliberare este
indusa de scaderea
AMPc sub actiunea: -
trombinei - ADP - TxA2
(derivat din calea
ciclooxigenazei) ! Obs.:
- inhibitia receptorilor
trombocitari pt. ADP si a
cailor de semnalizare
dependente de acesta
constituie principiul
terapiei antiagregante
plachetare cu
clopidogrel (Plavix) si
ticlopidina (Ticlid) -
inhibitia ireversibila a
ciclooxigenazei
(izoforma COX-1) de la
nivel trombocitar cu
reducerea sintezei de
TxA2 constituie
principiul terapiei
antiagregante cu doze
mici de aspirina z
Reactia de eliberare este
inhibata de cresterea
AMPc prin: - activarea
adenilciclazei (enzima
care produce AMPc) de
catre prostacicline (PG
I2) - inhibitia
fosfodiesterazei (enzima
care scindeaza AMPc)
de catre dipiridamol c)
Agregarea
trombocitelor: - este
mediata de factorii
eliberati de plachete:
ADP si TxA2 -
presupune legarea
fibrinogenului la nivelul
receptorilor acestuia de
pe suprafata plachetelor,
glicoproteinele
GPIIb/IIIa d) Fuziunea
trombocitelor si
stabilizarea trombului
alb trombocitar este
indusa de trombina =>
trombul alb trombocitar
  Calea intrinsică:F XII
 F XI
 F IX
 F VIII
 F X a + F V + F IV
(complex protrombinazic)
 Calea extrinsecă:
F III
 F VII
 F X a + F V + F IV
(complex protrombinazic)
 Calea comună a
coagulării:
F X a + F V + F IV
(complex protrombinazic)
 F II (protrombină –
trombină)
 F I (fibrinogen –
fibrină)

Vasele:  Metode globale  Timpul de liză euglobinică a

Fragilitatea şi rezistenţa Timpul de coagulare după cheagului
capilară: metoda Lee-White Valori normale: bărbaţi 150 ± 30
- Proba Se puncţionează vena şi se secunde,
garoului colectează 2 ml sânge, care se femei 180 ± 30
Se efectuiază prin repartizează în 2 eprubete în secunde.
compresiunea braţului cantitîţi egale. Se pun în baia de  Testul pentru evidenţierea
cu manşeta apă la 37º C. Cronometrul este Produşilor de Degradare a Fibrinei
tonometrului. pornit în momentul când sângele (PDF).
Presiunea aplicată este pătrunde în seringă. La fiecare Valori normale: <4 µg/mL
egală cu valoarea minut eprubeta este citită prin  Testul de punere în evidenţă a
tensiunii înclinare la 45º. monomerilor de fibrină (TMF).
arteriale medii. TC este determinat în
Durata de aplicare este momentul în care eprubeta poate
de 5 minute. fi răsturnată complet. În acest
Apoi se numără peteşiile moment începe citirea eprubetei
apărute pe antebraţ în 2 la fiecare minut. TC este timpul
aria unui scurs de la pornirea
cerc cu diametrul de 20 cronometrului până la apariţia
mm. coagulării în eprubeta 2.
Valoare normală: sub Valori normale: 6-12
10 peteşii, minute.
10-20 peteşii – test Timpul Howell
Rumpel-Leede slab Reprezinză timpul de
pozitiv (+), coagulare al plasmei oxalate sau
20-30 peteşii – test citrate după recalcificare.
pozitiv (+ +), Pe lângă factorii plasmatici
peste 30 peteşii – test TH apreciază şi funcţia
intens pozitiv (+ + +). trombocitară (F3P).
Testul este pozitiv în Valori normale: 1'10'' –
tulburările vasculare 2'10''.
ereditare, Este testul de elecţie folosit
trombocitopenii, pentru monitorizarea terapiei cu
trombocitopatii, heparină.
vasculita hemoragică.
 Metode analitice
- Proba  Calea intrinsecă
 pişcăturii Timpul Parţial de
La nivelul treimei medii Tromboplastină (cefalină)
a claviculei se aplică o Permite aprecierea formării
pişcătură a tromboplastinei pe calea
tegumentului şi ţesutul endogenă (intrinsecă).
adipos subcutan. Peste Tehnica e similară cu cea
24 ore se citeşte aTH dar adaosul de cefalină îi
rezultatul. asigură independenţa faţă de
Normal nu sunt F3P.
prezente erupţii sau  Valori normale: 70-110
sunt 3 – 5 elemente secunde.
eruptive.  Este alterat în deficitul
Testul este pozitiv în de factori
vasopatii, XII, XI, X, IX, VIII, I şi
trombocitopatii, deficitul sever de factori V şi II.
trombocitopenii Timpul Parţial de
Tromboplastină Activată
(cefalină-kaolin).
Trombocitele: Adăugarea de kaolin în
- Numărul testul TPT, exclude influienţa
trombocitelor factorilor XII şi XI asupra
(tehnica Feisely), este coagulării, astfel TPTA fiind
mai dificilă în raport cu un test screening valoros al
celelalte elemente factorilor antihemofilici.
sanguine datorită  Valori normale: 35-50
dimensiunilor mai mici secunde.
ale trombocitelor şi  Este alterat în deficitul
tendinţei de agregare în de factori X, IX, VIII, I
vitro. şi deficitul sever de factori V
Valori normale: şi II.
150.000-400.000 / mm³.
Numărul  Calea extrinsecă
trombocitelor scade în  Timpul de Protrombină
trombocitopenii, (TP) Quick
SCID, SHU, boli Explorează factorii
autoimune (LES, complexului protrombinic
SdAFL), (VII, X, V, II) şi
anemii aplastice, fibrinogenul.
leucemii, anemii În prezenţa tromboplastinei
metaplastice. tisulare şi a clorurii de calciu,
plasma normală coagulează
- Morfologia într-un timp foarte scurt (10
trombocitelor secunde), ocolind prima fază a
Microcitoză în coagulării (intrinsecă).
Sindromul Wiskott-  Valori normale: 13-15
Aldrich secunde
Trombocite gigantice în  Este modificat în
Sindromul Bernard- afecţiuni hepatice şi
Soulier insuficienţă de vitamină
K.
- Timpul de
sângerare  Calea comună
(Duke, Timpul de Trombină
Ivy, Şitikov) Adăugarea de trombină într-
- Se înţeapă o probă de plasmă permite
lobul urechii aprecierea fibrinoformării,
cu un fără primele două faze ale
 vaccinostil. coagulării.
La apariţia primei  Valori normale: 20-30
picături de sânge se secunde
porneşte cronometrul.  TT prelungit este în
La fiecare 30 secunde hipofibrinogenemii (<
se culeg picăturile de 1,5 g/l)
sânge pe o hârtie de sau în prezenţa unui
filtru. anticoagulant circulant.
Cronometrul se Hiperfibrinogenemia peste
opreşte când hârtia nu 4,0 g/L poate da o alungire
se mai pătează. moderată a TT.
Valoare normală: 3 Determinarea cantităţii de
minute, fibrinogen
3-5 minute – uşor  Valori normale: 2-4 g/l.
alungit,
peste 5 minute –  Metode cantitative
patologic.
TS este prelungit în
vasculopatii, - Fibrinogenul
trombocitopatii, - Protrombina
trombocitopenii, boala - Calciul seric
von Willebrand, - F VIII
foarte rar în - F IX
coagulopatii severe. - F XIII
- von
- Reacţia de Willebrand:RCoF
retracţie a
cheagului
Caracterizează funcţia
trombocitară în ultima
fază a coagulării şi este
direct dependentă de
numărul de trombocite.
5 mL sânge venos este
colectat în eprubetă
conică gradată (fără
stabilizator), pe centrul
eprubetei se amplasează
un bastonaş de sticlă şi
eprubeta este incubată
la 37 C. Periodic
eprubeta este înclinată
în părţi opuse până la
apariţia cheagului. Peste
o oră se extrage
bastonaşul de sticlă şi se
apreciază volumul de
ser rămas.
Valoare normală: 48 –
62%
Valori scăzute:
trombocitopenii,
fals scăzute în
poliglobulie, eritremie
Valori fals crescute în
anemie,
hipofibrinogenemie
 - Aprecierea
adeziunii şi
agregării
 Diagnosticul
trombocitopatiilo
r
ereditare şi
dobândite:
 Diagnosticul
trombocitopatiilo
r
ereditare tip
hipoagregant
(Bernard-Sulier,
trombastenia
Glantzman)
 Diagnosticul
trombocitopatiilo
r
dobândite tip
hipoagregant
(uremie, ciroză,
medicamente, toxine)
 Diagnosticul
trombocitopatiilo
r
dobândite tip
hiperagregant
(diabet zaharat,
hiperlipoproteinemii,
paraproteinemii)
 Controlul
terapiei
antiagregante

Parametrii agregării  Antitrombina III

 Gradul de  proteina C
agragare –  proteina S
nivelul maxim al sunt diminuate în :
agregării  Trombofilii
 Viteza agregării  Sindrom CID
–
creşterea gradului
agregării pe minut
 Timpul de
agregare –
timpul agregării
maxime
 Durata „lag”-
fazei –
la agregarea cu
colagen
  Hemostaza este prezentată de sistemul biologic, funcţiile căruia constau în menţinerea în
patul vascular, asigurarea stopării hemoragiei, stării reologice sangvine şi recanalizarea
vaselor sangvine în caz de ocluzie accidentală.

Principii de tratament a tulburărilor hemostazei primare: Corticoterapie

 Vasoprotectoare
 Imunodepresante
 Splenectomie
Principii de tratament a tulburărilor hemostazei secundare:
 Terapie de substituţie cu:
 Plasmă proaspăt congelată
 Criprecipitat
 Concentrate Purificate
ale factorilor de coagulare