1.

Diagnostic diferențial al Sindromului icteric

Criteriul Icterul Icterul hepatic Icterul posthepatic

prehepatic(hemolitic) (hepatocellular) (colestatic)
Patogenie Creșterea bilirubinei Obstrucția arborelui
neconjugate din cauza intra și exterahepatic.
unei distrugeri
excesive a eritrocitelor
Bilirubina indirectă crește Crește -
(neconjugată)
Bilirubina crește Crește Acumulare
direct(conjugate)
Colesterolul normal
Săruri biliare normal

2. Reticulocitoză – valori crescute ale reticulocitelor din sânge.

3. Hemoliza extravasculară (intracelulară)
 Hemoliza intravasculară Hemoliza
(extracelulară, imunologică, extravasculară
extracorpusculară, extrinsecă) (intracelulară,
corpusculară, factor
intrinseci)
Sediul Intravascular, în circulaţie La nivelul sinusoidelor
splenice, hepatice, în
măduva osoasă
Mecanismul Imunologic, prin anticorpi Hemoliza eritrocitelor
antieritrocitari de către macrofage
Forme nozologice AH – membranopatii
Toxice, Metabolice AH – enzimopatii
Medicamentoase AH – hemoglobinopatii
Hipersplenizm
Microangiopatice
(SCID, SHU, ATT)

Caracteristice clinice Evoluţie acută, crize de obicei evoluţie cronică cu

dobîndite (infecţie, toxine, crize repetate
medicamente etc.)
Icter sclerotegumentar, Variabilă
paliditate
Spleno-hepatomegalie Variabilă
Urina Roşie-brună Hipercromă, întunecată,
tulbure
Caracteristici Anemie normocromă, normocitară, Anemie normocromă,
paraclinice anizo-poikilocitoză, normocitară (rar
eritroblaste,normoblaste. hipocromă microcitară),
anizopoikilocitoă.
Eritrocite patalogice
Reticulocite Hiperreticulocitoză Hiperreticulocitoză
(N 5-15‰ )
Bilirubină Variabil (Hemoglobinemie Hiperbilirubinemie
inderectă Hemosiderinemie
Haptoglobină serică scăzută)
Urină Hemoglobinurie,hemosiderinurie Urobilinogen urină
crescut.
Stercobilinogen fecal
crescut
Pigmenţi biliari
negativi.

4. Sideropenie- diminuare cantității de fier din sânge.

5. Anizocitoză – inegalitatea dimensiunilor globulelor roșii, care poate surveni în anemii.

Caz clinic
Copilul: Ion, 3 ani. Mama s-a adresat la medicul de familie pentru consultaţie şi investigaţii.
Acuze: paliditate, moleşeala, scăderea poftei de mâncare.
Anamneza: s-a născut prematur cu masa de 2600 g. A fost hrănit la piept până la 2 luni, apoi
lapte, terciuri. Carne primeşte după un an, de 2-3 ori pe săptămână.
Preparate de fier in primul an de viaţă nu a primit.
Examen obiectiv: greutatea- 15 kg, talia- 95 cm. Tegumentele palide, sure. Parul rar, unghiile
fragile. Proieminențe parietale bilateral. Limba umedă, fisuri în colţurile gurii, papilele aplatizate.
Șanțul Harison. Suflu sistolic la apex, FCC = 105 pe minut. Abdomenul moale, ficatul proiemină
de sub rebordul costal cu 1 cm, splina este la marginea rebordului costal.
Paraclinic: analiza de sânge: Hb=84 g/l (110-140), eritrocite 3,8 x 1012/ l(3,7-4,9), indicele de
culoare 0,67(0,86-1,05); conţinutul mediu de hemoglobina intr-un eritrocit (MCH) - 22 pg(25-31),
volumul mediu eritrocitar (MCV) - 70 fl(
76-90
).
Leucocite 7 x 109/l(norm 4,0-12,0), neutrofile nesegmentate 5%(norm), neutrofile segmentate 8 %,
VSH 6 mm/ora. Fierul seric 11,2 μmol/l.( 10,6-33,6 μmol/l.)

Răspuns:
1. Formularea diagnosticului prezumtiv fără paraclinică și argumentarea sindromal, … nu
transcriem promblema
Anemie fierodeficitară, talasemie, microsferocitoză, sechele postrahitice.

2. Concluzii pe Investigaţiile de laborator, instrumentale prezente

- HB-scăzută;
- Eritrocite scăzute
- IC scăzut
- MCH scăzut
- MCV scăzut
- Leucocite normal
- Neutrofile nesegmentate normal
- Neutrofile segmentate normal
- VSH normal
- Fierul seric redus (<14 mmol/l)

3. Care teste, investigări mai sunt necesare?

- Receptorul de transferină solubilă serică a plasmei mărită: >63 mmol/l (generală); >47
mmol/l(latentă)
- Procentul de saturație a transferinei scăzută: < 17%(faza latentă), <15-16%(anemie
fierodeficitRĂ)
- Capacitatea feroliantă (generală și latentă)
- Feritina serică scăzută <12
- Analiza biochimică: bilirubina totală și fracțiile ei, ureeea, creatinine, ALAT; ASAT,
LDH general, ionii de K, Na, Ca.
- Analiza generală a urinei

Investigații paraclinice pentru evaluarea etiiologiei și diagnosticului diferențial:

- ECG
- ECO-CG
- USG abdominală
- Radiografia cutiei toracice
- Puncția medulară
4. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
Criteriu AF Talasemia Microsferocitoza
Patogenie • Necesităţi crescute Are loc blocarea sintezei În acest tip de anemie,
de fier ale unuia din lanțutile alfa sau are loc o modificare a
organismului beta ale hemoglobinei, iar ca structurii proteinelor din
(prematuritate, copii proces compensator se membrana eritrocitară,
cu masa corporală realizează o sinteză excesivă a în special se produce
mare la naștere, copii ansei omoloage, cu depunerea modificarea spectrinei,
în a doua jumătate a ei sub formă de incluziuni în component ce asigură
primului an de viaţă, citoplasma eritrocariocitelor, elasticitatea,
adolescenţi). • iar o parte din eritrocite plasticitatea și
Insuficienţa de fier în
distrugându-se în măduva permeabilitatea selectivă
alimentaţie
oaselor până la stadiul de a eritrocitului. Datorită
(introducerea
timpurie a
reticulocit. faptului că este dereglată
alimentaţiei permeabilitatea, ionii
 artificiale, de Na, împreună cu apa,
alimentaţie pătrund în interiorul
preponderent cu eritrocitului, astfel
lapte de vaci sau eritrocitul obține forma
capre, cu amestecuri sferică. Atât forma
neadaptate, făinoase, sferică, cât și faptul că
lactate sau dietă scade funcția
lacto-vegetariană, elasticității, împiedică
dietă neechilibrată). • deformarea eritrocitului,
Pierderi de fier în
astfel, trecând prin
urma hemoragiilor
spațiile înguste ale
de diversă etiologie,
dereglarea absorbţiei
splinei, eritrocitele sunt
intestinale (maladii supuse unei traumări.
inflamatorii cronice
ale intestinului,
sindrom de
malabsorbţie),
precum și
metroragiile
însemnate și
îndelungate la fete. •
Dereglarea
metabolismului Fe în
organism
(dezechilibrul
hormonal
prepubertar și
pubertar). •
Dereglarea
transportului și
utilizării Fe în
organism (hipo- și
atransferinemia,
enzimopatii, procese
autoimune). •
Reabsorbţia
insuficientă a Fe în
tractul
gastrointestinal (stări
agastrale și
postrezecţion
Clinic Sindromul În tabloul clinic persistă Sindromul anemic se
sideropenic se sindromul anemic și caracterizează prin:
manifestă prin sindromul de hemoliză Astenie general
următoarele semne: intravasculară cu evoluție Fatigabilitate
modificări epiteliale spre icter, cu Vertij, cefalee, acufene
(schimbări trofice ale splenomegalie, hepatomegalie Palpitații cardiace,
pielii, unghiilor, , în cazuri severe întâlnim dispnee de efort
părului, mucoaselor); infantilism cu hipogonadism, Obiectiv: se determină
pica chlorotica osteoporoză difuză cu craniu paliditatea
(pagofagie, geofagie,
în perie, față mongoloidă, cu tegumentelor, tahicardie
ingestie de praf,
modificări în oasele tubulare , suflu sistolic la apex ,
cărămidă etc.)
corectabilă la
de îngustare a stratului cortical de origine funcțională
administrarea și lărgirea stratului medular. Sindromul de hemoliză
medicamentelor; intracelulară
reacţii vegetativ- Icter al tegumentelor și
vasculare; dereglări al sclerelor
ale procesului de Urobilinurie
absorbţie intestinală. Culoarea întunecată a
Sindromul anemic nu urinei și maselor fecale
 este specific doar Majorarea bilirubinei pe
pentru AF. Se contul fracției indirecte
manifestă prin semne Anemie însoțită de
din partea diferitor reticulocitoză ( se
organe și sisteme: observă un număr mare
hematologic, de eritrocite imature)
digestiv, neuropsihic, Dacă maladia are debut
cardiac, cutaneo- în perioada copilăriei,
mucos, imunologic. atunci determinăm o
Debutul
dezvoltare insuficientă a
manifestărilor clinice
craniului și scheletului:
este diferit: frecvent
– după vârsta de 2-3
craniul sub formă de
luni la prematuri și turn, nasul în formă de
după 5-6 luni la șa, palatul dur înalt,
sugarii născuţi la statură joasă,
termen. infantilism.
Din partea organelor
interne prezintă
modificări doar splina,
determinăm o
splenomegalie.

Hb Scăzută Scăzut/limita inferioară a Sub normă

normei
Eritrocite scăzute Normocrome; Sub normă
Normal/scăzut

Eritrocite tras în posibil marcat lipsește

țintă
Fe seric Scăzut Crescut/normale(rar)
Feritina serică Scăzută Crescut/normal
Reticulocite Normal Scăzute Reticulocitoză
Bilirubina Normală normală
indirectă
Eficacicatea Prezentă lipsește
preparatelor la fier
Semne de prezente lipsesc
hiposideroză
Puncția bazofilă a lipsește prezentă
eritrocitelor
5. Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X) cu
argumentarea nu transcrierea problemei
Anemie feriprivă medie, gr 2, CIM 10
6. Factori etiologici care duc la îmbolnăvire
Prematuritate, alimentarea neraţionala, nu a fost efectuata profilaxia specifica a anemiei
carenţiale in primul an de viata.
7. Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
8. Recomandări generale
Alimentaţia raţională
9. Recomandări medicamentoase + Prescrierea reţetei medicamentului de bază
Preparate de fier 5 mg/kg/24ore per os în 3 prize 1,5 luni pentru restabilirea nivelului de
hemoglobina; apoi 2 mg/kg/24 ore pentru restabilirea rezervelor tisulare pînă la 2 luni.
Acid ascorbic 50 mg x 2 ori, 1 lună, vitamina E 2 mg/kg/24 ore, două luni.

#
75 mg
10. Recomandări de Supraveghere copilului
· Pe parcursul tratamentului la fiecare 10-14 zile se vor efectua: o Examenul clinic o Analiza
generală a sângelui (Hb, eritrocite, morfologia eritrocitelor, leucograma) · După normalizarea
nivelului Hb în fiecare lună timp de 1 an se vor efectua : o Examenul clinic o Examenul de
laborator (Hb, Eritrocite-număr şi particularităţi morfologice, IC,reticulocite, leucograma) · Apoi
trimestrial în urmatorii 3 ani se vor verifica: o Hb, Eritrocitele, IC, reticulocitele,
leucograma,feritina