Anemiile

ANEMIA - DEFINITIE
Tulburare hematologic fundamental, definit ca
scderea nivelului de hemoglobin (Hb) din snge
sub valorile de referin pentru vrsta i sexul
unei persoane.
Se caracterizeaz prin incapacitatea sngelui de
a asigura aportul adecvat de oxigen pentru
acoperirea necesarului metabolic al esuturilor.

CRITERII DE
CLASIFICARE

SEVERITATE:
usoare Hb:11-8 g/dl, Ht:39-30%
medii Hb:8-6 g/dl, Ht:30-22%
severe Hb:6-2 g/dl, Ht:22-10%

MORFOLOGIE:
dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitare
culoarea H: hipercrome/normocrome/hipocrome

SCADEREA Hb poate fi:

Absoluta
Relativa: macroglobulinemii (expansiune volemica moderata, scaderea duratei de viata
a Er, pierdere de sg), alterarea eritropoezei, sarcina, atleti
Exemple:
A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A sideroblastica
A normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din bolile cronice, A din
insuficienta renala, A aplastica
A macro-megaloblastica: A prin deficit de ac folic/vit B12/alcoolism

1.

CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGICA
Anemii absolute
a) Scaderea productiei de eritrocite poate fi dobandita
sau ereditara. In ambele cazuri, mecanismul poate
fi datorat:
1. Insuficientei celulei stem
2. Insuficientei celulelor hematoformatoare eritroide
3. Alterarii functionala a celulelor hematoformatoare
eritroide de cauza nutritionala sau de alta cauze

b) Cresterea distructiei eritrocitare poate fi dobandita

sau ereditara.
c) Prin pierdere de sange:
1.
2.
2.

Externa
Sechestrare interna: Hipersplenism

Anemii relative:

a) Macroglobulinemia
b) Sarcina
c) Atleti, astronauti

SECVENTA DE INVESTIGATII ALE

SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1.Hemograma este etapa
initiala obligatorie in
investigarea oricarei anemii
2.Frotiul din sngele periferic
este importanta in evaluarea
morfologiei eritrocitare

Etapa 2:
Examinarea maduvei
osoase
Etapa 3:
Investigarea etiologiei
depinde de rezultatul
primelor 2 etape

Prima etapa permite

CARACTERIZAREA ANEMIEI:
-Severitatea
-Morfologia
-Potential regenerativ
Daca rezultatele etapei 1
orienteaza indeajuns de bine
dg etiologic, se poate trece
direct la etapa 3.
O anemie moderata/severa
care nu raspunde la
tratament necesita
examinarea maduvei osoase

Compoziia sngelui
Aprox. 5 litri,
3 litri reprezint plasma,
iar 2 litri celularitatea sngelui
celulele seriei roii hematiile
celulele seriei albe leucocitele
plachetele / trombocitele

HEMATOPOEZA

BFU-E au un potential mare de proliferare.

Raspund la o combinatie de cytokine (EPO, TPO, IL3 si
IL6), si au Ag specifice de suprafata.
Sunt inhibate de : Tumor necrosis factor- (TNF-), tumor
necrosis factorrelated apoptosis-inducing ligand (TRAIL),
transforming growth factor- (TGF) si interferon-.
Au potential de autoregenerare.
CFU-E: au un potential proliferativ limitat, nu se pot
autoregenera,
au Ag de suprafata diferite
sunt extrem de sensibile la EPO si la TGF1 si relativ
sensibile la Insulin-like growth factor.

Seria roie
noiuni de fiziologie

n viaa intrauterin hematopoeza se

desfoar la nivelul ficatului, splina
i nodulii limfatici avnd un rol minor
n producia de celule.
Seria roie se dezvolt n mduva
roie din celula stem pluripotent.

ROLUL ERITROPOETINEI IN REGLAREA

HEMATOPOEZEI

Receptori pt EPO se gasesc si in Ebl. dar nr lor scade pe masura ce se matureaza Ebl.
EPO determina scurtarea timpului de tranzit medular si eliberarea in sg de Er imature (macrocite
prolicromatofile = reticulocite de stress). Fiecare eritroblast are 5 diviziuni mitotice in 5 zile inainte de a-si
pierde nucleul si apoi are o perioada de 2-3 zile de maturare inainte de trece in sg.

Hematopoeza
n etapa de difereniere
din celulela stem
pluripotent se formeaz
celula stem
eritropoetic ,

n etapa de proliferare
apare proeritroblastul o celul cu diametrul de
15- 25 m, nucleu mare cu
numeroi nucleoli i
citoplasm puin bazofil.

Barnes DM, Blood forming stem cells

purified.Science,241:24, 1988.

 n etapa de maturaie
proeritroblatul continu
procesul de maturizare
trecnd prin stadiile de:
eritroblast bazofil,
eritroblast policromatofil i
eritroblast acidofil.
Maturaia
-- se sintetizeaz echipamentul
enzimatic necesar
metabolismului celular i definiri
eritrocitului.
citoplasma bazofil, a
eritroblastului bazofil devine gri,
cu mici zone rozalii, n
eritroblastul policromatofil, iar n
final ajunge s fie roie, n
eritroblastul acidofil.
Nucleul eritroblastului se reduce
treptat n dimensiune, devenind
picnotic, la eritoblastul acidofil.

n ultima etap medular se

formeaz reticulocitul
medular, care n circulaie se
transform n reticulocit
circulant i apoi n eritrocit.

Maturaia

ERITROCITE
Aspect:
forma de disc biconcav
dimensiune 7,5 m
celule anucleate
expun pe suprafata un numar mare
de antigene (sisteme antigenice)
Numar:
4,5 - 5 milioane/mm3 la brbai
4 4,5 milioane/mm3 la femei
Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice (oasele late, epifizele oaselor lungi, ficat,
splina)
Durata de viata de aprox. 120 zile
Distruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial (expun pe suprafata Factorul de senscenta
eritrocitara, glicopeptid cu rol de semnal pt apoptoza, recunoscut de macrofage)

Imbatranirea eritrocitelor
G6PD
Piruvat kinaza
( PK)
Au activitate
relativ constanta

Pirimidin 5
nucleotidaza
AMP deaminaza
Au activitate
scazuta in
eritrocitele
senescente

DISTRUGEREA
ERITROCITELOR

Intravasculara: redusa cantitativ in mod fiziologic, poate deveni importanta

in anemiile hemolitice sau HPN- hemoglobinurie paroxistica nocturna (in
care complementul creeaza orificii in membrana Er), in hemoliza indusa de
contactul cu valvele mecanice cardiace, si in A. Hml.microangiopatica.
Hb se leaga de haptoglobina (1:2)si este transportata la ficat, unde
hemul este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizata la
bilirubina.
Extravasculara: Er cu deformabilitate redusa si proprietati de suprafata
alterate sunt ingerate de macrofage.
In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza
ereditara si eliptocitoza ereditara prin scaderea raportului suprafatavolum. Cresterea viscozitatii intracitoplasmatice apare in sicklemie si in
HbC.
Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii,
A.Hml.autoimuna, sferocitoza ereditara (alterarea membranei duce la
pierderea de K)

MORFOLOGIA
ERITROCITARA
Frotiul din sngele periferic
evidentiaza:

Caracteristicile
eritrocitelor normale
Coninutul de Hb- evaluare
calitativ
Anizocitoza - dimensiuni
variate
Poikilocitoza - forme variate
Anizocromia- variatii ale
culorii pe suprafata
aceluiasi eritrocit
Policromia - culori variate
in cadrul populatiei
eritrocitare
Incluziuni eritrocitare

MODIFICARI DE FORMA
Poikilocitoza

1 ovalocite
2 dacriocite
3 celul n int

MODIFICARI DE CULOARE
POLICROMAZIA
Policromazia - culori variate: H mari, mai bazofile, carora
le lipseste paloarea centrala: bazofilia e datorata
acidului ribonucleic rezidual. Presupune prezenta pe
frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate, intens
colorate
H. ptate
reticulocitoz
Apare in perioadele de productie rapida de hematii, mai
ales in A. hemolitice sau in A. megaloblastice

Structura Hb
Hb - cel. matur,
anucleat,citoplasm
acidofil
1 grupare hem,
4 lanturi de globin,
lanturi A1, A2, F,
65% din Hb este sintetizata in
eritroblasti, si 35% in
reticulocite la nivelul
poliribozomilor. Sinteza e
coordonata cu cea a hemului.

Metabolismul hemoglobinei

Unicul combustibil folosit de

hematii este glucoza. Aceasta
pentru a fi convertit n ATP poate
utiliza 2 ci:
- calea glicolitic n care glucoza
este redus n ac. Lactic,
producnd din fiecare molecul de
glucoz 2 molecule de ATP, este
calea cea mai utilizat , prin care
80-90% din glucoz este
metabolizat;
- calea hexozo-monofosfatului - n
care 10 % din glucoz este
metabolizat, i n care glutation
reductaza, protejaz gruparea
sulfhidric a hemoglobinei, i
oxidarea celular de la nivelul
membranei.

Reglarea hematopoezeieritropoetina
Dup apariia stimulului sinteza
de eritropoetin crete n
primele minute , devenind
maxim dup 24 h, iar primele
hematii apar n circulaie dup
5 zile
Eritropoetina are 3 efecte
asupra celulelor medulare:
- favorizeaz angajarea celulei
stem pluripotente pe linia roie,
- stimuleaz proliferarea
precursorilor liniei roii prin
stimularea sintezei de AND,
- stimuleaz sinteza hemoglobin
prin stimularea sintezei
lanurilor globinice.

Renal-80%
Hepatic-20%

Investigarea seriei roii

Metode de
recoltare
puncie capilar
puncie venoas
puncie medular

Testele uzuale ale seriei

roii
Hemoleucograma snge venos
recoltat pe substrat anticoagulant

HEMOLEUCOGRAMA
OBLIGATORIE !!!

explorarea

primar

Determinarea numrului de
eritrocitele
Numrarea eritrocitelor ajut la diagnosticul
anemiei sau policitemiei
Tehnic
se recolteaz 5 ml de snge pe substrat
anticoagulant ( EDTA )
de obicei pentru citirea numrului de eritrocite se
folosete numrarea electronic

Valoarea normal:
Brbai - 5.200.000 / mm3 4.2 5,4 mil E /mm3
Femei - 4.600.000 / mm3 3,6 5,0 mil E
/mm3

Interpretare

Scderea numrului de eritrocite:

distrucii celulare(anemie hemolitic)
pierderi de snge ( post hemoragice)
deficit de Fe
hiperhidratare fals scdere

Creterea numrului de eritrocite

primar policitemia vera
secundar tumori, altitudine crescut, boli pulmonare,
hipoventilaie alveolar, hemoglobinopatii.

Fals crescut deshidratare.

Factori cu care interfereaz
vrsta valori mai sczute ntre 2 i 4 luni, dar i la copii
fa de aduli, dup 14 ani valorile normale sunt aceleai.
Fals cretere deshidratarea( arsuri, ocluzie, vrsturi,
abuz de diuretice ), satz venoas la venopuncie, stresul,
altitudine crescut prin stimularea eritropoezei.
fals scdere sarcin, hiperhidratare,.

Modificri patologice ale eritrocitele:

Anomalii de mrime,
Anomalii de culoare,
Anomalii de form,
Corpusculi intrahematici.

Anomalii de mrime
Volumul eritrocitar mediu - VEM sau MCV =

Poate fi exprimat n fentolitri (fL) sau microni cub: 1fL = 10 -15 L = 1 micron cub =
10-18 m3.
V.N. 82 98 3 /elem.cel.
Microcitoz
VEM < 80 m3
- diametrul sub 6 microni
- exist o microcitoz fiziologic, dar care nu depete 20% din totalul eritrocitelor,
- ex.: anemie feripriv, talasemii, deficit de vit. B6, otrviri.
Macrocitoz - VEM peste 100 m3
- diametrul peste 8 microni
- exist o macrocitoz fiziologic, dar care nu depete 20% din totalul eritrocitelor,
- ex. anemie megaloblastic, anemii hemolitice ( nsoite de reticulocitoz) ,
tulburri de nutriie, deficit de absorbie ( a factorului intrinsec, ciroze)
Anizocitoz prezena pe acelai frotiu a eritrocitelor cu variaii de talie.

Dezavantaje
-Tehnica este supus erorilor, datorit numrului de eritrocite care poate fi
determinat greit,
- nsemntate redus, deoarece este un indice mediu,
-nu face diferena ntre eritrocite mature i reticulocite = MCV fals crescut.

Anomalii de mrime

Lrgimea distribuiei eritrocitare RDW () RBC distribution width (RDW) =

Variaia distribuiei eritrocitelor (VDE) sau Indicele distribuiei eritrocitare
(IDE)

RDW este util n indicarea gradului de anizocitoz, deoarele eritrocitele normale au o

mic variaie a mrimii. Testul nu este util la persoanele fr anemie.

diagnosticul diferenial al :
- anemiei microcitare din talasemie ( VEM sczut, RDW normal) de anemie microcitar
feripriv (VEM sczut, RDW crescut ).
- diagnosticul diferenial al anemiei din boli cronice ( VEM sczut, RDW normal) i
microcitar feripriv (VEM sczut, RDW crescut ).
Valoare normal
RDW = 12 15 %

Se calculeaz dup formula RDW= Numrul de Hematii x100 / VEM

Interpretare:

Creterea RDW
deficit de fier, ac. Folic .vitamina B12,
- hemoglobine anormale S, C,
- anemie hemolitica imuna,
- alcoolism

RDW Normal
boli cronice ,
- post hemoragice,
- Anemie Aplastic,
- sferocitoz.

Nu se cunosc situaii care s determine scderea RDW

Anomalii de Culoare

Concentraia de hemoglobin eritrocitar medie CHEM sau

MCHC
CHEM msoar concentraia de Hb raportat la hematocrit. Este cea
mai fidel metod de apreciere a gradului anemiei, pentru c
folosete n calculare cei doi paramentri: hemoglobina i hematocrit.
CHEM = Hb( g / dl) x100 / Ht (%)
Valoare normal:
CHEM = 32 36 g Hb /dl (dl) eritrocite
indic saturaia n hemoglobin a eritrocitului
avantaje
se coreleaz cu colorabilitatea
nu depinde de numrul de eritrocite
Interpretare
- Falsa Hipercromie - n condiii normale , eritrocitul este saturat n
proporie 100%, deci nu pot exista valori mai mari de 36. Valori mai
mari ntlnim numai cnd se modific forma eritrocitelor.
- Dac avem un macrocit, dei colorabilitatea este normal,
hemoglobina este n cantitate mai mare, dar este o fals
hipercromie , MCHC normal,
- poate fi prezent n :
sferocitoz, nou-nscuii
- Hipocromie - deficit de fier, talasemii, posthemoragic, otrviri,

Anomalii de culoare- MCH

Hemoglobina eritrocitar medie - HEM
sau MCH
HEM = Hb (g/dl) x 10 / nr. eritrocite(mil./mm3)
Valoare normal HEM = 27 33 pg Hb / elem.
Cel.
indic cantitatea absolut medie de
hemoglobin dintr-un eritrocit

Interpretare
- anemie macrocitar
anemie microcitar

Procentul de eritrocite hipocrome

n mod normal unele eritrocite sunt
mai puin intens colorate,
variaia colorabilitii se numete
anizocromie.
Eritrocitele hipocrome < 10%

Anomalii de form
Sferocitele hematii mici cu diametrul sub 6 microni, forma sferica
- apar n sferocitoza ereditara exist un deficit de spectrin, proteina din
structura membranei, care modifica forma eritrocitului, din disc biconcav n sfer.
Aceste hematii vor fi hemolizate la trecerea prin splina.
Ovalocitele forma ovala, apar n ovalocitoza ereditar, n care peste 25% din
eritrocite sunt ovale i n anemia feripriv.
Drepanocitele forma de secera ,- apar n siclemie, care este o anomalie n sinteza
lanului de hemoglobin, care se sintetizeaz n exces, se polimerizeaz, devine
rigid i se dispune n axul lung al hematiei. Aceste hematii determin microinfarcte
n diferite organe, (splin).
Skizocitele fragmente de hematii rezultate prin fragmentarea patologica a
hematiei. Apar n vasculite, valve cardiace artificiale, CID, arsuri severe, rejecie de
gref renal.
Hematii n int - hematii cu marginea i centrul colorat, i un inel decolorat ntre
cele dou zone. Apar n talasemii, anemie hipocrome, afeciuni hepatice, Anulocit
sau leptocit sau codocit sau celul n "int" = eritrocit de grosime redus i cu
diametrul crescut, volumul ramnnd normal, slab ncarcat cu hemoglobin, care
este dispus la periferia celulei ca un inel, iar n centru prezint o zon palid
Poikilocite variaii de form i mrime, care apar pe acelai frotiu de snge, n
anemii severe de etiologii diverse.
Dacriocitele eritrocite n form de lacrim, apar n mielofibroz, afeciuni
mieloproliferative.

Echinocit (hematie crenelat) = eritrocit a crui membran prezint spiculi/

pinteni egali ca dimensiune i dispui regulat pe suprafaa celular deficit de
piruvat-kinaz (PK), sngerri gastrointestinale, neoplasme gastrice, ulcer
peptic, hipopotasemie, hipomagnezemie, uremie, modificri reversibile ale
coninutului lipidic membranar, medicamente (barbiturice, salicilai),
insuficien renal
Acantocit = eritrocit a crui membran prezint spiculi/ pinteni inegali ca
dimensiune i dispui neregulat pe suprafaa celular afeciuni hepatice
severe (ciroz alcoolic cu hemoliz, necroz hepatic), asplenie, deficit de
piruvat-kinaza (PK), uremie, a--lipoproteinemie, modificri ireversibile ale
coninutului lipidic membranar anormal, intoxicaii
Picnocit = eritrocit denaturat, retractat i condesat, care prezint pe suprafaa
membranar spiculi anemie hemolitic
Eliptocit (ovalocit) = eritrocit de form ovalar ovalocitoz ereditar, anemie
hemolitic, anemie megaloblastic, siclemie, talasemie
Stomatocit = eritrocit n form de disc, cu paloare central i cu o concavitate pe
circumferin stomatocitoz ereditar, alcoolism acut, boli cardiovasculare,
boli hepatobiliare, anemie hemolitic, neoplasme
Celule fantom sau bite cells (vezi corpusculii Heinz mai jos) - sunt eritrocite
care rezult dup ndepartarea uneia sau mai multor poriuni semicirculare din
membrana celular odat cu ndepartarea corpusculilor Heinz de ctre
macrofagele locale

Corpusculi eritrocitari

Granulaiile bazofile n mod normal exist ntre 2 - 5 granulaii la

1000 de eritrocite. Apar n intoxicai cu Pb, anemie megaloblastic,
talasemii
Corpusculii Heintz- se evideniaz sub forma unor mici incluziuni
rotunde, rezultate prin degranularea hemoglobinei, se evideniaz
prin coloraie albastru de nil. Apar n anemii hemolitice, talasemii,
splenectomie, deficit enzimatic de glucozo 6 fosfat dehidrogenaz.
Corpusculii Howell-Jolly sunt resturi de cromatin nuclear, de
form sferic. Apar n anemie megaloblastic, dup splenectomie,
talasemii, anemie hemolitic.
Inelele Cabot sunt formaiuni subiri, sub forma de inel sau cifra 8,
n interiorul eritrocitului. Apar n anemii severe, leucemii, neoplasm.
Siderocitele sunt granule de Fe care se coloreaz n albastru,
existente n eritrocit, apar n anemia sideroblastic, hemocromatoz,
Rulourile agregate eritrocitare, care iau aspectul de con. Apar n
mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom,
hipergamaglobulinemie, sarcin.

INCLUZIUNI ERITROCITARE

H. nucleate = normoblati
corpusculii Howell-Jolly de obicei una sau cateva incluzii violacee in
H; vizibile pe frotiul periferic; reprezinta fragmente reziduale nucleare ce
contin cromatina;
apar in cresterea productiei de eritrocite, cu eliberarea de eritrocite ce
nu si-au pierdut complet nucleul, anemie megaloblastic,
eritrocitopoiez intens,
corpusculii Heinz multiple incluzii rotunde, gri, dupa colorare
supravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb denaturata.
Indica o injurie mecanica sau oxidativa fata de H, cum este cea din
deficitul de G-&-PDH- in care apar specii reactive de oxigen, sau prezenta
unor Hb instabile care agrega
Apar in: anemie hemolitic, deficit de G-6-PDH, hemoglobinopatii,
hemoliz acut indus medicamentos
Punctatiile bazofile Multe puncte albastrui, mici ; provin din colorarea
clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante
Apar in A. Hemolitice dobandite sau congenitale, in care in circulatie se
elibereaza eritrocite imature, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba pyrimidin
5-nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)

CORPII HEINZ
Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitia
corpilor Heiz. Acest fenomen se poate pune in
evidenta prin coloratie cu albastru cresil briliant

Determinarea hemoglobinei
Hemoglobina (Hb) reprezint cantitatea
total de hemoglobin din toate eritrocitele
aflate n 100 mL snge i se exprim n g/dL.
Hemoglobina este component al eritrocitului
ajut la transportul oxigenului i al
dioxidului de carbon.
Fiecare gram de hemoglobin este capabil
s transporte 1,34 ml de oxigen la 100 ml de
snge.
Capacitatea de combinare a oxigenului este
direct proporional cu cantitatea de
hemoglobin.

Scopul testului
[1] pentru stabilirea severitii
anemiei, policitemiei, hemoragiei;
[2] pentru monitorizarea rspunsului
terapeutic;
[3] pentru a putea calcula valoarea
indicilor eritrocitari (MCHC, MCH)

Hb
Culoarea roie a sngelui, respectiv a
globulelor roii este dat de o substan
chimic care conine un pigment pe baza de
fier, numit hemoglobina.
Molecula de hemoglobina este un tetramer
format din 4 grupri Hem i globina constituit
din 2 perechi de lanuri polipeptidice .
Hem-ul este format dintr-o molecul de
porfirin legat de un atom de fier.
Fiecare hem este legat de un lan polipeptidic.

Hb
sistem tampon al mediului extracelular.
n esuturi concentraia de oxigen este sczut,
iar cea de dioxid de carbon este crescut, la pH
mic, oxigenul disociaz de hemoglobin, iar
hemoglobina neoxigenat leag ionii de hidrogen,
scznd pH.
Dioxidul de carbon care difuzeaz n eritrocit, sub
influena anhidrazei carbonice se transforma n
ionul de H+ i bicarbonat , acesta din urm
prsind celula la schimb cu ionul de Cl .
Sistemul tampon intraeritrocitar este eficace n
msura n care rinichiul i plmnul au
capacitatea s elimine dioxidul de carbon i
bicarbonatul.

Hb

Valori normale
Brbai: 14-18 g/dl snge
Femei: 12-16 g /100 ml snge

Interpretare
Scderea valorii - sub 5 g/ dl - risc de insuficien
cardiac i moarte.
Gradul de anemie
uoar peste 10 - 12 g/dl sau g/100ml
moderat ntre 7- 10 g/dl
sever sub 7 g/dl

exemple: hemoragii, anemie hemolitic, deficit de Fe,

acid folic, vitamina B12,
Creterea valorii - peste 20 g/ dl - risc de tromboze
Exemple: policitemie, insuficien cardiac congestiv,
BPOC.

Determinarea
hematocritului
Reprezint masa de hematii (globule roii) dintr-un
anumit volum de snge.
Procedeul consta n recoltarea sngelui dintr-o ven,
apoi acesta se combin cu o substan
anticoagulant , care nu modific volumul
eritrocitelor( EDTA,Heparina) i se repartizeaz ntrun tub de sticl foarte ngust, care se centrifugheaz
puternic la o centrifug
n urma acestei operaii se observ separarea
sngelui n 2 straturi:
superior care conine plasm i trombocite
inferior, format din hematii i leucocite deasupra
hematiilor.

n ultima perioad msurarea hematocritului se face

electronic, n cadrul hemoleucogramei.

MASURARE
Sngele venos este centrifugat.
Se compar nlimea coloanei de eritrocite cu nlimea
coloanei de snge venos total.

coloan de plasm

coloan de trombocite i leucocite

coloan de eritrocite

Ht
Hematocritul reprezint volumul
procentual de snge ocupat de
elementele figurate, din volumul
total de snge.
Valori normale
Brbai = 42-52%
Femei = 36-48%

CONCORDANTA Hb - Ht
Valoarea hematocritului reflect valoarea hemoglobinei i a numrului total de
eritocite. n general, valorile anormale ale hematocritului indic aceleai afeciuni
ca i valoarea numrului eritrocitelor i a hemoglobinei.

HCT n puncte procentuale = 3 x Hb calculat n gram pe decilitru, dac

eritocitele sunt de dimensiuni normale i conin o cantitate normal de
hemoglobin.
Rezultate fals modificate:
Deshidratare: volumul total de snge este redus, eritrocitele reprezint un
procent mai mare din volumul total valori fals crescute ale
hematocritului.
Hiperhidratare hematocritul fals sczut
Leucocitoza (numr crescut de leucocite) important determin rezultate
fals sczute ale hematocritului
La pacienii cu modificri morfologice ale eritrocitelor valoarea hematocritului nu
este concordant cu numrul eritrocitelor.
eritrocite de dimensiuni mari procent mai mare din volumul total de
snge hematocrit mare.

Interpretare
Scdea hematocritului
n anemii, Ht fiind un indicator al anemiei, indicnd
scderea volumului celular. O scdere a Ht sub 30%,
indic c pacientul are anemie moderat.
Cauze de anemie:
centrale
leucemii, limfoame, boli mieloproliferative,
boli cronice,

periferic
hemodiluie, hemoragii acute sau cronice,
reacii hemolitice, secundare transfuziilor incompatibile,
imune,

de menionat este c valoarea Ht dup pierderi acute

de snge sau dup transfuzii nu are o valoare real,
fiind modificate prin hemoconcentraie sau
hemodiluie.

Creterea hematocritului
Cauze de poliglobulie
Central

policitemia vera

Periferic

hemoconcentraie
ICC, boli pulmonare obstructive
altitudine crescut
tumori renale

CONCORDANTA Hb - Ht
Valoarea hematocritului reflect valoarea hemoglobinei i a
numrului total de eritocite. n general, valorile anormale ale
hematocritului indic aceleai afeciuni ca i valoarea numrului
eritrocitelor i a hemoglobinei.
HCT n puncte procentuale = 3 x Hb calculat n gram pe decilitru,
dac eritocitele sunt de dimensiuni normale i conin o cantitate
normal de hemoglobin.
Rezultate fals modificate:
Deshidratare: volumul total de snge este redus, eritrocitele
reprezint un procent mai mare din volumul total valori fals
crescute ale hematocritului.
Hiperhidratare hematocritul fals sczut
Leucocitoza (numr crescut de leucocite) important
determin rezultate fals sczute ale hematocritului
La pacienii cu modificri morfologice ale eritrocitelor valoarea
hematocritului nu este concordant cu numrul eritrocitelor.
eritrocite de dimensiuni mari procent mai mare din volumul
total de snge hematocrit mare.

Reticulocitele
Reticulocitele sunt celule tinere,
imature, anucleate, care prezint n
interior granulaii bazofile( resturi de
ARN). n mod normal sunt prezente n
cantitate mic n snge ,
transformndu-se n hematii mature
n 1-2 zile.

Determinarea indexul
reticulocitar
Determinarea indexului reticulocitar se face n relaie direct cu
numrul total de eritrocite
Tehnic
Se recolteaz 5 ml de snge venos pe substrat anticoagulant
( EDTA ). Proba recoltat se amestec cu o coloraie supravital de tip
albastru-cresil briliant, macrocitul este colorat albstrui. Se
evideniaz restul de ribonucleoproteine precipitate n prealabil de
culoare albstrui n citoplasma reticulului. Se numr reticulocitele i
se calculeaz att indexul reticulocitar ct i numrul de reticulocite
Valori normale
- aduli = 1 2 % din totalul de eritrocite
nou-nscut = 3 6 %din totalul de eritrocite, ajungnd la valoarea
adultului n 1-2 luni.
Indexul reticulocitar se calculeaz dup formula:
RI = numrul totalul de reticulocite / 1000 eritrocite x 100
n caz de anemie corectarea RI cu Ht se face dup formula:
RI= numrul de reticulocite x ( Ht pacient / 45 x 1/ 1,85)

Numrul total de
reticulocite
Numrul total de reticulocite
Se calculeaz dup formula
= % reticulocite x numrul de reticulocite
Anemie + NR => anemie de cauz periferic
Anemie + NR => anemie de cauz central =>
OBLIGATORIU trebuie examinat maduva
hematogen!!!

Implicaii clinice
Creterea numrului de reticulocite
reticulocitoz - apare atunci cnd este
necesar creterea numrului de eritrocite,
i care apare n hemoragii cronice, hemolize
uoare din talasemii, siclemie, hemoragii
acute ( creterea apare dup 3 4 zile),
dup iniierea tratamentului anemiei.
Scderea reticulocitelor indic scderea
sintezei medulare de eritrocite, apare n:
anemii netratate, anemie aplastic, anemia
din boli cronice, radioterapie, tulburri
endocrine, tumori, sindrom mielodisplazic,
alcoolism.

Frotiu din snge periferic

Frotiul de snge periferic
permite aprecierea:
mrimii, formei i culorii
eritrocitelor dar i
evaluarea leucocitelor,
fiind util n diagnosticul
afeciunilor
hematologice. Un frotiu
normal evideniaz
eritrocite normocitare,
normocrome

EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE

A. Aspiratul medular
1. Raportul E/G (ntre precursorii
eritrocitari i cei granulocitari)
2. Morfologia eritrocitar
3. Frotiul medular
B. Biopsia medular
1. Celularitate
2. Morfologie

STUDIUL FROTIULUI
MEDULAR
Frotiul medular se obtine prin:
punctie la nivelul crestei iliace posterioare
aspiratia continutului
medular
confirmarea diagnosticului
obtinut pe baza frotiului
de sange periferic prin
determinarea tipului
de eritropoieza

INDICATII ale frotiului medular

(legate de sdr anemic)
Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizata
Orice pacient cu o anemie hipoproliferativ
Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare
maligna a celulelor hematopoetice
Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe
Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta
iliaca
Contraindicatii: sindroame hemoragipare de severitate
medie sau mare

STUDIUL FROTIULUI
MEDULAR
evidentierea celularitatii medulare
stabilirea proportiei diferitelor linii celulare
2/3 din celularitate - elementele seriei
granulocitare
1/3 - precursorii seriei
eritrocitare
determinarea unei
infiltrari medulare
cu celule neoplazice
tesut adipos

STUDIUL FROTIULUI
MEDULAR
Indicatiile studiului frotiului medular:
examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si
macrofage
coloratia Pearls
Depozitele de fier sunt
bine reprezentate in
A.Sideroblastica (fierul este
disponibil, insa nu poate fi
incorporat in hemoglobina);
Granulele de fier sunt prezente
perimitocondrial, mitocondria fiind
Sediul sintezei hemului.
Nr normal de sideroblasti= 30-60%
absente in anemia feripriva

Sideroblast = eritroblast
incarcat cu Fe

SIDEROBLATI
Evidenierea depozitelor de Fe
Sideroblatii sunt eritroblati cu
granule de Fe n citoplasm, evid.
Prin coloraia Pearls cu albastru de
Prusia
Valori normale
Sideroblati =20-50% din totalitatea
precursorilor eritrocitari / mielogram

Bilanul fierului din

organism
A. Determinarea Fe seric
1. Sideremia
2. Transferina
a) Saturaia transferinei
b) Capacitatea total de legare a
fierului (CTLF) (TIBC)
B. Evaluarea depozitelor de Fe
1. Feritina seric
2. Hemosiderina

Sideremia
(concentraia serica a Fe)
reprezint Fe legat de transferin
(care mai este denumit siderofilin)
valori normale: 50 - 150 g Fe/ dL
valori sczute: anemie feripriv,
anemia din bolile inflamatorii

Transferina
N = 250mg/dL
- La ph fiziologic are afinitate crescuta pentru Fe
- 2 situsuri de legare
- In mod normal numai 1/3 din situsuri sunt
legate
- Cantitatea suplimentara (capacitatea latenta
de legare a Fe)
CTLF= sideremie+ capacitatea latenta de legare
Fe
- Metoda indirecta de calcul a concentratiei
transferinei

Feritina seric
este principala protein de depozit a Fe
se gsete n diverse esuturi, n special n ficat si
splin
rezult n urma legrii apoferitinei de ionul feros
liber
reprezint forma de depozit a Fe uor mobilizabil din
macrofage
n mod normal exist puin feritin n plasm
nivelul ei seric reflect fidel depozitele totale de Fe
din organism
este prima variabil biologic ce se modific odat
cu nceperea scderii stocurilor tisulare de Fe i
precede apariia anomaliilor morfologice ale
eritroblatilor

 indicaiile testului:
identificarea deficitul de Fe
difereniaz anemia feripriva () de anemia
din bolile cronice ()
monitorizarea rspunsului la terapia
cu Fe
identificarea unei suprancrcri cu Fe
monitorizarea terapiei de ndeprtare
a excesului Fe din organism
evaluarea riscului de apariie a
hemocromatozei la pacienii heterozigoi

o molecul de feritin poate transporta

4000-5000 atomi de Fe
n absena unei boli hepatice,
sensibilitatea testului pentru deficitul de
Fe este mai mare dect dozarea Fe seric
sau a CTLF sau CS
se msoar prin radioimmunoassay
valori normale: B = 16300 ng/mL [g/L]
F = 4161 ng/mL [g/L]

 Scopul testului: stabilirea

diagnosticului diferenial ntre anemia
feripriv i anemia din bolile cronice
Valori crescute: suprancrcate cu Fe
(hemocromatoz, hemosideroz),
Atenie: bolile hepatice vor determina o
cretere a nivelului feritinei serice,
care mascheaz un eventual deficit de
Fe !!!
Valori sczute: deficit de Fe

Hemosiderina
reprezint forma insolubil de depozit a Fe n organism, greu mobilizabil
din macrofage
prin lizarea eritrocitelor se elibereaz hemoglobin, care va fi nglobat
i apoi degradat de ctre macrofage, rezultnd hemosiderin i
porfirin
rezult n urma catabolizrii feritinei n celulele sitemului endotelial
Fe din feritin poate fi extras pentru a servi la sinteza hemului, ns Fe
din hemosiderin NU este la fel de accesibil
n lizozomi, moleculele de feritin pot agrega n depozite numite
hemosiderin
suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi,
cu instalarea hemosiderozei
hemocromatoza apare secundar leziunilor provocate la nivelul esuturilor
de cantitile excesive de hemosiderin
hemocromatoza se caracterizeaz prin pigmentarea pielii, leziuni
pancreatice cu apariaia DZ ("diabet bronzat"), ciroz hepatic,
carcinom hepatic i atrofie gonadal
este evideniat prin coloraia albastru de Prusia

Va urma...
ANEMIA FERIPRIVA
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau
ANEMIA DIN INFLAMAII
ANEMIA MEGALOBLASTIC
ANEMIA APLASTIC
ANEMIA HEMOLITIC
ANEMIA DIN INSUFICIENA
RENAL

METABOLISMUL FIERULUI

Controlul principal al nivelului

de fier in organism se
realizeaza prin:
Reglarea nivelului absorbtiei
Reglarea eliberarii Fe din
depozite
Reutilizarea Fe
Excretia zilnica de Fe
reprezinta < 0.5% din totalul
de Fe din organism
Rolul central in reglarea
absorbtiei si eliberarii din
depozite il joaca HEPCIDINA

BIODISPONIBILITATE
Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe absorbit in TD este sub forma de complexe
de aminoacizi- saruri anorganice de Fe si 1/3 sub forma de hem.

oxalatii, fitatii, fosfatii,

vinul rosu (prin
polifenoli) se leaga de
Fe;
timpul de tranzit
rapid, secretia de
mucus

Scad absorbtia
absorbtia

Hidrochinona,
ascorbatul, lactatul,
piruvatul, succinatul,
fructoza, cisteina si
sorbitolul.
pH acid.

Cresc

REGLAREA ABSORBTIEI
Fe de Fe stimuleaza absorbtia;
eritropoeza activa si/sau deficitul
supraincarcarea cu Fe diminua absorbtia

Hemul (1/3 din Fe absorbit in TD) este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1
(hem carrier protein1), identic cu transportatorul cuplat de protoni
Fe ionic (2/3 din Fe absorbit in TD):
Fe +3 este redus la Fe+2 de cytocrome reductaza duodenala, pentru a putea fi
absorbit.
Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile intestinale; de aici,
fierul divalent poate fi fie oxidat din nou la Fe +3 , legat de apoferitina si depozitat
in enterocite (formand depozitele de feritina), fie transportat de feroportina la
polul vascular, si, odata ajuns in sange, legat de apoferitina de unde este
transportat la celulele organismului
Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ reprezentat de
feroportina; feroportina oxideaza Fe+2 si il transforma din nou in Fe +3 care e
preluat de apoferitina in circulatia sanguina
cantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in relatie de proportionalitate
directa (in mod normal).
Hepcidina (peptid compus din 25 de aminoacizi cu 4 legaturi disulfidice) se leaga
de feroportina; determina prin aceasta legare internalizarea feroportinei si proteoliza
acesteia, astfel, in celulele in care feroportina este internalizata prin acest mecanism
(atat cele intestinale cat si macrofagele) pasajul transmembranar al Fe este sistat.
Sinteza hepcidinei este stimulata de IL 1 si IL 6
Nivelurile de ARNm pentru hepcidina cresc odata cu cresterea incarcarii cu Fe si
in inflamatii si scad in hipoxii, la aparitia hypoxia inductible factor (HIF1) si in
depletia de Fe.

TRANSPORTUL Fe

Transportorul plasmatic al Fe este transferina.

Transferina se leaga de receptorul pentru transferina (TfR)
de pe suprafata celulara si complexul astfel format
formeaza clustere in mici invaginari ale membranei
celulare. Complexul e apoi internalizat prin endocitoza.
Veziculele fuzioneaza cu lizozomii si in pH-ul acid al
acestora se elibereaza Fe. Complexul apotransferina- TfR se
intoarce la nivelul membranei celulare, unde, la pH neutru,
apotransferina e eliberata si reintra in circulatie.
Receptorul pentru transferina este un receptor
transmembranar de grup II, cu capatul amino in interiorul
celulei si cu cel carboxi in exterior. Sinteza lui e stimulata
de deficitul de Fe si inhibata de hem.

Fe IN ERITROBLASTI
In eritroblast Fe este
transportat in mitocondrii pentru a fi
incorporat in hem sau
preluat de feritina in siderosomi
eritroblastii ce contin siderosomi =
sideroblasti (granule mici, 1-3/celula
colorate cu Albastru de Prusia)

Hem sintetaza
insera Fe Supraincarcare
in
Normal:
cu Fe
Sideroblastii
sau insuficienta
protoporfirina
reprezinta 20-50%
sinteza de

Fe scazut:
Sideroblastii dispar
din maduva osoasa
hematogena

din precursorii
eritrocitari

protoporfirina:
Sideroblastii inelari

RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN

INTERMEDIUL MACROFAGELOR

EXCRETIA FIERULUI
Pierderea zilnica de Fe = 1mg/zi la barbati si
2 mg/zi la femeile la menstruatie
In hemocromatoza se pot pierde 4 mg Fe/zi
Eliminarea se realizeaza:
prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/zi
Prin exfoliere tegumentara si perspiratie
(cantitati mici)
Urina (cantitati foarte mici)
menstre
Lactatie: 1 mg/zi

HEMOGRAMA - exemplu