Universitatea Apollonia Iasi

Specializarea Asistent medical generalist

Nursing specific

Oncologie si hematologie

Principii de ingrijire calificata in anemii megaloblastice

Profesor, Studenti,anul IV,grupa 1

 Anemie megaloblastica

Anemiile megaloblasticesunt un grup heterogen de afectiuni care impart

caracteristici comune. Eritrocitele sunt mari si un raport nucleu-citoplasma crescut
fata de celulele normoblastice. Neutrofilele pot fi hipersegmentate, iar
megacariocitele sunt anormale. La nivel molecular in celulele megaloblastice
maturatia nuceilor este intirziata in timp ce dezvoltarea citoplasmei este normala.

Megaloblastoz aeste o afectiune generalizata deoarece si celulele nonhematopoietice

cum sunt cele gastrointestinale si uterine ale mucoasei cervicale pot prezenta
caracteristici megaloblastice.

Tipurile de anemie megaloblastica au etiologie diversa dar impart sinteza anormala a

ADN-ului. Cele mai comune cauze ale magaloblastozelor sunt deficitul de
cobalamina - vitamina B12 si deficitul de folat.

 Cauzele frecvente de deficit de cobalamina sunt anemia pernicioasa, malabsortia

vitaminei in ileonul terminal si efectele unor medicamente.
 Deficitul de folat este datorat de obicei alimentelor sarace in folati dar apare si la
pacientii cu prue tropical, femeile insarcinate si la persoanele care consuma
medicamente sau antifolati.

Unii pacienti pot fi asimptomatici. Dezvoltarea anemiei megaloblastice este de obicei

insidioasa si pacientii sunt asimptomatici deoarece au timp pentru a se adapta scaderii
marcate a hemoglobinei. Pacientii cu deficit de cobalamina pot devolta afectari
neurologice severe independent de anemie. Morbiditatea majora a deficitului de
cobalamina este legata de severitatea anemiei. Afectarea neurologica reprezinta o
complicatie majora. Studiile recente arata ca si deficitul de folat conduce la probleme
neurologice. Anemia megaloblastica este mai usor detectata si tratata in tarile vestice.
Simptomele neurologice includ parestezii in picioare si mana, mers dificil si pierderi de
memorie. In stadiile avansate pacientii pot prezenta anomalii severe ale mersului,
pierderea echilibrului,cecitate prin atrofie optica si tuburari psihiatrice. La unii pacienti
anomaliile neurologice pot apare fara anemie.

Suplimentarea folatului este recomandata pentru a preveni ateroscleroza si

evenimentele trombotice prin reducerea nivelului de homocisteina. Folatul este
administrat in sarcina pentru a preveni defectele de dezvoltare fetale. Deficitele minime
de cobalamina si tulburarile neuropsihiatrice minime sunt tratate prompt cu
ciancobalamina pentru a preveni progresia deteriorarii mentale si complicatiile
neurologice.

Patogenia anemiei megaloblastice

Eritrocitele sunt mari si un raport nucleu-citoplasma crescut fata de celulele

normoblastice. Neutrofilele pot fi hipersegmentate, iar megacariocitele sunt anormale.
La nivel molecular in celulele megaloblastice maturatia nuceilor este intirziata in timp
ce dezvoltarea citoplasmei este normala.
Megaloblastoza este o afectiune generalizata deoarece si celulele nonhematopoietice
cum sunt cele gastrointestinale si uterine ale mucoasei cervicale pot prezenta
caracteristici megaloblastice.

Cauzele principale ale megaloblastozei sunt:

 deficitul de folat
 deficitul de vitamina B12.
Desi clinic difera considerabil, examenele hematologice nu pot distinge usor intre cele
doua conditii. Alte cauze mai putin comune includ:

 consumul de medicamente cu functie de inhibitori metabolici precum metotrexatul si

6-mercaptopurinele
 unele erori congenitale precum anemia megaloblastica la tiamina, si aciduria orotica
ereditara.

Deficitul de vitamina B12.

Deficitul de vitamina B12 poate fi determinat de scaderea ingestiei, absorbtie alterata
(lipsa factorului intrinsec, pancreatita cronica, parazitoze, boli intestinale) sau blocarea
utilizarii acesteia (deficiente enzimatice congenitale, lipsa transcobalaminei II,
administrare de oxid nitric).
Aportul inadecvat de vitamina B12 este rar la copii. Anemia pernioasa este cauza cea
mai comuna a deficitului la adulti. Deficitul de vitamina B12 se datoreaza in principal
malabsorbtiei intestinale sau a deficitelor congenitale a unor proteine carrier ale
vitaminei. Recent deficitul a fost decsris si la infectatii cu HIV.

Deficitul de folat
Folatul este ingerat in alimente diferite. Intra in enterocit si este transportat in circulatia
portala de catre un carrier. Circula in plasma ca 5 metil tetrahidrofolat. Intra in celula
printrun alt carrier (metotrexatul este competitiv cu acesta). In celula actioneaza ca o
coenzima responsabila de metabolsimul carbonului.
Deficitul folatului poate fi cauzat de scaderea ingestiei (copii, alcoolism, alimente
sarace), afectarea absorbtiei (sprue celiac, congenitala, medicamente-sulfasalazina),
utilizare blocata (metotrexat), cresterea cererii (sarcina, copilarie, hipertiroidism, boala
hemolitica cronica, cancer) sau cresterea pierderii) hemodializa).
Acidul folic se regaseste in diferite grupe alimentare. O treime din acesta provine din
cereale, o alta treime din fructe si vegetale si ultima din carne si peste.

Cauze si factori de risc

Deficitul de cobalamina poate fi cauzat de alterarea absorbtiei gastrice sau intestinale,

aport dietar inadecvat, medicamente sau erori congenitale de metabolsim.
Deficitul nutritional.
Este o etiologie rara dar poate apare la vegetarieni, sau persoanele care nu consuma
lapte, branza si oua pentru o perioada de ani deoarece depletia rezervelor de
cobalamina din ficat necesita ani de zile.
Malabsorbtia cobalaminei.
Este caracterizata de imposibilitatea de a elibera vitamina din alimente prin anaciditate
gastrica, astfel cobalamina nu se poate lega de factorul intrinsec.
Anemia pernicioasa.
Este cea mai cunoscuta cauza a deficitului de cobalamina, rezulta prin absenta
factorului intrinsec cu absorbtie alterata a vitaminei gastrica. Cauzele lipsei factorului
sunt autoimune prin distrugerea celulelor parietale.
Gastrectomia.
Pacientii dezvolta anemie pernicioasa urmand gastrectomiei datorita lipsei factorului
intrinsec. Dezvoltarea megaloblastozei necesita 3-5 ani dupa gastrectomia totala si 12
ani dupa cea partiala.
Sindromul Zollinger-Ellison.
In aceasta afectiune secretia unei cantitati mari de acid nu poate fi neutralizata de
secretiile pancreatice. De aceea aciditatea persistenta inactiveaza proteazele pancreatice
din duoden si previne transferul cobalaminei pe factorul intrinsec.
Sindromul ansei oarbe.
Acest sindrom implica colonizarea bacteriana a intestinelor care sunt fie deformate prin
stricturi, interventie chirurgicala sau anastomoza, sclerodermie. Bacteriile consuma
vitamina.
Absorbtia deficitara a folatului.
Acesti pacienti au frecvent boala osoasa metabolica sau hemoragii prin deficientele de
vitamina K. Prezinta sensibilitate la gluten. Sprue tropical este un efect mai sever fata
de cel nontropical. Alte malabsorbtii ale folatului apar in enterita regionala, limfomul
intestinal, rezectia intestinala, amiloidoza si sclerodermia.
Cresterea turmover-ului si a cererii de folat.
Apare in sarcina datorita transferului de folat la fat si in timpul lactatiei. Pacientii cu
psoriazis si dermite exfoliative necesita suplimentare de folat datorita cresterii
turnover-ului epidermic. Copiii in perioada de crestere necesita suplimentare de folat.
Medicamente care determina anemie megaloblastica cuprind:

 antifolatii - metotrexat, aminopterina

 analogii purinici - 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, aciclovir
 analogii pirimidinici - 5-fluorouracil, zidovudina
 anticonvulsivantele - fenitoina, fenobarbital, pirimidina
 contraceptivele orale, cicloserina
 agenti care afecteaza metabolismul cobalaminei - aspirina, metformin, colchicina,
neomicina, biguanide.

Semne si simptome de anemie megaloblastica

Anemia este comuna megaloblastozelor, totusi multi pacienti sunt asimptomatici

deoarece anemia se dezvolta lent. Cand exista o scadere marcata a hemoglobinei pacientii
pot prezenta dispnee, cefalee,si insuficienta cardiaca.Pacientii cu deficit de cobalamina
prezinta mai intai afectare neurologica.

Anamneza pacientilor este foarte importanta in descoperirea anemiei megaloblastice:

unii pacienti prezinta anorexie, constipatie, scadere in greutate, greata
deficitul de folat se dezvolta rapid datorita rezervelor mici de folat, fata de cel de
cobalamina care apare tardiv
deficitul de folat se manifesta mai intii prin anemie dar si neurologic
anomaliile dietare sunt mai frecvente in deficitul de folat
tropical sprue trebuie considerat la pacientii cu malabsorbtie, scadere in greutate,
distensie abdominala.diareesi steatoree
o pacienta care este insarcinata sau alapteaza trebuie suspicionata de deficit de folat
istoric de consum de medicamente favorizante ambelor deficiente
deficitul de folat poate apare la copiii hraniti cu lapte de capra, oaie, alimente
sintetice, copiii prematuri
un istoric care cuprinde toata viata de anemie megaloblastica indica boli congenitale
 infectia cu HIV sugereaza megaloblastoza prin efectul direct al acesteia asupra
maduvei hematopoietice.

Examen fizic
Examenul fizic poate arata elemente indicative ale consecintelor anemiei:
semnele neuropsihice dunt gasite doar la pacientii cu deficit de cobalamina
semnele afectiunilor autoimune arata anemie pernicioasa
culoare galben-lamaie apare in combinare anemiei cu bilirubina indirecta crescuta
glosita cu limba catifelata fara papile apare in deficitul de cobalamina
semnele dermatologice cuprind hiperpigmentarea pielii si depigmentarea parului prin
cresterea sintezei de melanina
semnele neurologice cuprind neuropatie periferica, pierderea echilibrului, pierderea
proprioceptiei si a simtului vibrator, cecitate prin atrofie optica,depresie, pierderi de
memorie
modificarile neuropsihiatrice cuprind iritabilitatea si modificari minime ale
persoanlitatii
pacientii cu anemie pernicioasa au afectiuni autoimune asociate precum
tiroidita,diabet tip I,anemii hemolitice autoimune.

Evolutia bolii
Dezvoltarea anemiei megaloblastice este de obicei insidioasa de aceea pacientii sunt
asimptomatici deoarece au timp pentru a se adapta scaderii marcate a hemoglobinei.
Pacientii cu deficit de cobalamina pot devolta afectari neurologice severe independent de
anemie. Morbiditatea majora a deficitului de cobalamina este legata de severitatea
anemiei. Afectarea neurologica reprezinta o complicatie majora. Studiile recente arata ca
si deficitul de folat conduce la probleme neurologice. Anemia megaloblastica este mai
usor detectata si tratata in tarile vestice.

Diagnostic

Studii de laborator:
prezenta anemiei macrocitice cu trombocitopenie si numar scazut de reticulocite
neutrofilele segmentate sunt observate pe testele de sange periferic, acestea contin
pina la 6 lobi ai nucleului, cand cele normale doar 3-4
 macrocitele sunt ovale si sunt denumite macroovalocite si sunt caracteristice pentru
anemia megaloblastica
LDH si bilirubina sunt crescute datorita distructiei mari a precursorilor eritrocitelor
din maduva, fractia LDH1 este mai mare decit LDH2
fierul seric si feritina sunt crescute prin cresterea turmover-ului fierului
cel mai important test este masurarea cobalaminei serice, un nivel scazut alaturi de
raspuns pozitiv la incarcare cu cobalamina serica sunt suficiente pentru a stabili
diagnosticul
testul Schilling este efectuat la pacientii care au fost tratati cu folat si iancobalmina,
acesta diferentiaza anemia pernicioasa de malabsorbtie
aciduria metilmalonica este un alt test util pentru deficitul de cobalamina
acidul metilmalonic si homocisteina crescuta in deficit de cobalamina
anticorpii anticelula parietala sunt pozitivi in anemia pernicioasa.

Aspiratul maduvei osoase si biopsia prezinta rezultate care confirma diagnosticul si

exclud mielodisplazia. Maduva este celulara cu hiperplazie eritroida. Precursorii
megaloblastici eritrocitari sunt crescuti si sunt prezente metamielocite gigante. Depozitele
de fier variaza de la crescute la mici. Megacariocitele sunt mari si hiperlobulate.
Maturatia citoplasmica este normala, dar sunt prezenti in citoplasma corpi remananti
nucleari-Jolly. Maduva incepe sa se transforme de la megaloblastica la normala la 12 ore
de la administrarea tratamentul.

Tratamentul anemiei megaloblastice

Cei mai multi pacienti cu megaloblastoza sunt tratati cu cobalamina si folat. Transfuzia
de sange trebuie rezervata pentru pacientii cu anemie severa, amenintatoare de viata,
decompensata.
Suplimentarea folatului este recomandata pentru a preveni ateroscleroza si evenimentele
trombotice prin reducerea nivelului de homocisteina. Folatul este administrat in sarcina
pentru a preveni defectele de dezvoltare fetale. Deficitele minime de cobalamina si
tulburarile neuropsihiatrice minime sunt tratate prompt cu ciancobalamina pentru a
preveni progresia deteriorarii mentale si complicatiile neurologice.

Terapia cu cobalamina
Aceasta se administreaza parenteral pentru doua saptamani pana cand valorile vitaminei
sunt normale. Pacientii cu complicatii neurologice trebuie sa primeasca vitamina in
fiecare zi pentru doua saptamani, apoi la fiecare doua saptamani pentru sase luni si lunar
pentru toata viata.
Terapia cu folat
Folatul se administreaza oral. Terapia profilactica trebuie indicata la gravide, femei care
alapteaza, copii in perioada de crestere, pacienti cu hemoliza cronica, persoanele cu nivel
crescut de homocisteina pentru a preveni evenimentele trombotice.

Dieta
Pacientii trebuie sa includa surse de folat in alimentatie. Exemplele includ asparagus,
brocoli, spanac, laptuci, lamii, banane, pepeni, ficat si ciuperci. Pentru a preveni pierderea
de folat alimentele nu trebuie gatite excesiv, mai ales nu in cantitati mari de apa. Pentru a
preveni deficitul de cobalamina pacientii trebuie sa consume oua si carne.

Prognostic

Prognosticul este bun daca etiologia megaloblastozei este identificata si se instituie

un tratament adecvat. Totusi pacientii sunt la risc pentru complicatii ale anemiei
cum este afectarea cardiaca si hipopotasemia din timpul terapiei cu cobalamina.