Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ERITROPOIEZA MEGALOBLASTICA
Cauzele eritropoiezei megaloblastice sunt:
a) Deficienta de vitamina B12 au de acid folic
b) Anomalii al metabolismului vitaminei B12 sau al folatilor
c) Anomalii biochimice independente de vitamina B12 si folati.
Eritropieza megaloblasica este caracterizata prin prezenta unor precusori anormali
ai eritrocitelor, denumiti megaloblasti .Megaloblastul este o celula cu un diametru
mult mai mare decat al normoblastului, cu cromatina nucleara fin dispersata.
Nucleul mare apare disproportionat de tanar in comparatie cu citoplasma
eritroblastului, ceea ce denota un asincronism evident de maturatie intre nucleu si
citoplasma. In maduva osoasa sunt prezenti megaloblasti, metamielocite igante,
care sunt de doua ori mai mari decat metamilocitele normale. Megaloblastii sufera
in maduva osoasa modificari importante ale proliferarii celulare, de aceea multi din
megaloblastiii maturi sunt fagocitati si degradati. Modificarile megaloblastice se
observa cand sinteza de ADN este perturbata, dar baza biochimica a anomaliilor
morfologic ramane necunoscuta. In deficienta se vitamina B12 si folati, modficarile
megaloblastice nu se limiteaza nu mai la maduva osoasa, fiind afectate si o serie de
celulele epiteliale de la nivelul mucoasei bucale, nazale, limbii, tractului urinar,
jejunului, vaginului si colului uterin.
Anemia megalolastica de tip Bermier este cea mai frecventa la populatia din nordul
Europei. Debutul bolii este insidios.
Simptomatologie la debut a anemiei Biermer : simptome de anemie, tulburari
gastrointestinale, arsuri ale limbii, scadere ponderala, dificultati la mers, alte
simptome. Dintre tuburarile gastrointestinale metionam : anorexie, greata, voma,
dispepsie, constipatie. Limba prezinta modificari caracteristice : rosie, depapilata,
neteda, cu un luciu sticols, dureroasa uneori ulcerata. Unii pacienti pot prezenta
stare subfebrila, hiperpigmentare la nivelul mainilor(rar) splenomegalie usoara.
Tegumentele sunt palide cu o usoara tema subicterica. Parul si unghiile sunt friabile.
S-a constatat o incidenta crescuta a cancerului atstric la barbatii cu anemie
pernicioasa.
Date de laborator
Tabloul hematologic este identic cu cel prezentat la hematopoeza megalobastica.
Valorile hemoglobinei pot fi in limite normale la pacientii diagnostificati precoce, dar
se reduc progresiv pe masura ce deficienta de vitamina B12 se accentueaza. Daca
anemia pernicioasa nu este asociata cu o talasemie minora sau cu o deficienta de
fier, volumul eritrocitar mediu este crescut. Maduva osoasa este hipercelulara iar in
cazul de anemie severa aproape toate celulele grasoase medulare sunt inlocuite cu
celule hematopoietice. Hematopoieza este de tip megalobastic si cu metamielocite
gigante. Pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de anemie pernicioasa este
necesara evidentierea unui nivel scazut sau absent al factorului intrinsec in sucul
gastric. Cantitatea de vitamina B12 administrata intramuscular va satura proteinile
Biermer, excretia urinara este de obicei sub 5%. Metoda directa de diagnostic in
anemia Bermer consta in masuraraea nivelului factorului intrinsec in sucul gastric.
Tratament
Tratamentul pacientilor cu anemia Biermer consta, in principal, din administrarea
vitaminei B12 in injectii intramusculare. Raspunsul la vitamina B12 este prompt.
Trebuie mentionat ca in a doua saptamana de tratament, poate aparea o criza de
hipocromie severa, explicata de faptul ca refacerea cantitatii de hemoglobina in
prezenta vitaminei B12 necesita un consum de fier, spoliind depozitele acestuia din
organism(posibil reduse datorita varstei inaintate sau acosierii unor boli cornice).
Seimpune astfel administrarea suplimentara a unor preparate cu fier. De asemenea
in formele grave de anemie, efectul terapiei cu vitamina B12 poate fi insotit de
scaderea Kaliemiei, ca urmare a patrunderii potasiului in celule. La tratamentul cu
vitamina B12 se asocieaza acidul folic, administrat oral sau prenteral. Tratamentul
anemiilor megaloblastice prin deficienta de vitamina B12 exclusiv cu acid folic,
constitue o greseala : tulburarile hematologice sunt corectate dar evolutia
dieta inadevata
malabsortie
rezectii jejunale.
Necesitati crescute : sarcina, anemii hemolitice cronice, mielofibroza, variate
boli maligne.
Dieta inadevata
Anemia megaloblastica datorata unui aport insuficient de folati aparare la
persoanele cu conditii materiale precare sau cu boli psihice severe, la varstnici,
alcoolici cronici, precum si la sugarii hraniti cu lapte de capra, care are un continut
redus de folati(anemia laptelui de capra).
Malabsortia. Deoarece folatii sunt absorbiti in portiunea superioara a intestinului
subtire, bolile care afecteaza aceasta regiune anatomica pot determina anemie
megaloblastica prin deficit de folati. Rezectiile jejunale. Pot fi de asemenea urmate
de o anemie megaloblastica. In sindroamele de malabsortie, deficienta de folati este
asociata cu carenta de fier, datorita incalzirii comune a procesului de absortie.
Alcoolismul cronic
Este cel mai frecvent asociat cu macrocitoza. S-a constatat ca prevalenta
macrocitozei, independenta de lipsa vitaminei B12 sau folatilor este destul de mare,
iar majoritatea indivizilor cu aceasta anomalie a hematiilor consuma cantitati
excesive de alcool. Se pare ca nivelul consumului de alcool care indude macrocitoza
sufera variatii individuale considerabile. Desi unii alcoolici cronici prezinta deficienta
de folati printr-un aport insuficient, majoritatea nu au deficienta de vitamina B12
sau folati, nici anemie. Cand depozitele de folati sunt normale eritropoieza este
normoblastica. Valorile volumului mediu eritrocitar revin la normal, in decurs de 2-3
luni de la intreruperea ingestiei de alcool.
Anemia hemolitica
Unii pacienti cu anemie hemolitica dezvolta macrocitoza si hematopoieza
megaloblastica prin deficienta de folati. Altii prezinta macrocitoza printr-un
mecanism independent de acidul folic. In ultimul caz macrocitoza este ascociata cu
o maduva osoasa normoblastica si constitue manifestarea unei ertopoieze mult
accelerate.
Hipotiroidismul
Atat in hipotiroidism cat si in anemia pernicioasa pot aparea cu o frecventa
crescuta anticorpi antitiroidieni si anticelula parietala gastrica. Hipotiroidienii pot
prezenta macrocitoza independenta de vitamin B12 sau folati, mecanismul sau de
producere fiind explicat prin deficient de tiroxina.
Medicamentele anticonvulsivante
Unii pacienti care primesc Fenitoina pot prezenta macrocitoza , fie cu eritropoieza
megaloblastica, fie normoblastica.
3. Trombocite 20000/mm3
La aceste criterii se adauga prezenta obligatorie a maduvei marcat hipoplazice.
Anemia aplastica este o boala rara, incidenta ei in Europa fiind de 1-3 cazuri la
100000 de indivizi.
Etiologie. In jumatate din cazuri nu poate fi identificat nici un factor etilogic, anemia
aplastica dobandita fiind considerata idiopatica. In anumite cazuri s-au identificat
medicamente, substante chimice, radiatii ionizate sau unele virusuri. Majoritatea
cazurilor de anemie aplastica secundara rezulta dintr-o reactie idiosincrazica la
administrarea de medicamente antireumatice(ibuprofen, indometacin, saruri de
aur). O mentiune speciala se refera la medicamentele citotoxice folosite in
tratamnetul bolilor maligne. Acestea determina o aplazie medulara obisnuit
reversibila, a carei severitate depinde de dozele administrate. Anemia aplastica
poate rezulta dupa o expunere unica la o doza masiva de radiatii(bombardamentele
atomice, accidentele nucleare). Foarte rar se poate dezvolta o anemie aplastica
asociata cu un prognostic sever la copiii si adultii tineri dupa un interval de 10
saptamani de la o hepatita A sau
non A-non B. Experimental s-a constatat ca o
parte din pacientii cu anemia aplastica dobandita prezinta limfocite T care inhiba
crestera in-vitro a coloniilor hematopoietice autologe si allogene.
Patogenie
Astazi se considera ca pancitopenia si aplazia medulara sunt consecinta afectarii
celulelor stem pluripotente, avand drept rezultat reducerea ratei de diferentiere a
acestora. In unele cazuri se poate demonstra implicare aunui mecanism autoimun.
Este posibil de asemenea sa existe un defect la nivelul micromediului din maduva
osoasa.
Aspecte clinice
Atat anemia aplastica idiopatica cat si cea secundara pot sa para la orice varsta.
Debutul este insidios, mai rar acut. Simptomatologia este reprezentata de :
1. Astenie fizica si psihica, dispne, datorate anemiei
2. Manifestari hemoragice cauzate de trombocitopenie
3. Febra si infectii recurente ca o consecinta a neutropeniei.
Date hematologice
De obicei exista o anemie normocroma, normocitara sau macrocitara asociata cu un
numar scazut de reticulocite. Numarul de trombocite este obligatoriu mic de
100000/mm3. Neutropenia si monocitopenia pot aparea in anumite stadii de boala.
Unii pacienti au un numar de limfocite redus. Nivelurile de eritropoietina serica si
urinara sunt intens crescute. La examinarea frotiurilor de maduva osoasa se
remarca hipocelularitatea tuturor liniilor hematopoietice. Pot exista unele focare cu
celularitate normala sau chiar crescuta, dar pe un fond de hipoplazie medulara.
Astfel chiar la pacientii cu anemia aplastica severa aspiratul medular poate contine
fragmente normocelulare sau hipercelulare de aceea este obligatorie punctiabiopsie din creasta iliaca. Unii pacienti cu anemia aplastica dobandita pot dezvolta
un defect de membrana identica cu cel din hemoglobinuria paroxistica nocturna.
Ocazional evolutia poate culmina cu o leucemie acuta.
Diagnostic
Dianosticul de anemia aplastica necesita excluderea celorlalte cauze de
pancitopenie.
Cauze de pancitopenie
1. Productie scazuta de celule sanguine la nivelul maduvei osoase
- maduva osoasa infiltrata : leucemie aleucemica, mielomul
multiplu, carcinoame cu metastaze medulare ;
- deficienta severa de vitamina B12
- anemia aplastica
2. Distructie crescuta a celulelor sanguine in periferie
- boala lupica
- infectii severe
Tratament
Daca este demonstrat rolul unui medicament sau al unei substante chimice in
producerea anemiei aplastice, expunerea trebuie imediar oprita. Transplantul de
maduva osoasa este indicat la pacientii sub 40 de ani. Un procent de 40-50 din
bolnavi pot sa raspunda la imunosupresie.
Pancitopenia congenitala
Aspectele cardinale ale acestei afectiuni rare sunt :