Medulograma

70 Lei

Informatii generale
Diagnosticul si monitorizarea multor boli hematologice depinde de examinarea maduvei osoase, in special in conditiile in
care procesul patologic are originea in maduva. De multe ori studiul citologic al maduvei trebuie corelat cu examenul
histologic al biopsiei osteo-medulare care aduce informatii suplimentare cantitative si arhitecturale. De asemenea, in unele
cazuri, examenul maduvei osoase este completat cu efectuarea de coloratii specifice necesare pentru evaluarea depozitelor de
fier (coloratia Perls/cu albastru de Prusia), diagnosticul diferential al leucemiilor acute (coloratii citochimice pentru
mieloperoxidaza, esteraze nespecifice, PAS), diagnosticul lipidozelor (coloratia PAS in boala Gaucher) sau cu studii
citogenetice sau moleculare3;5.
Indicatii
Diagnosticul anemiei megaloblastice;
Diagnosticul mielomului multiplu;
Diagnosticul lipidozelor: boala Gaucher, boala Niemann-Pick, sindromul histiocitelor albastre ca marea;
Investigarea unei citopenii fara o cauza aparenta, pentru confirmarea/infirmarea unei leucemii, sindrom
mielodisplazic, hipo-/aplazie medulara, agranulocitoza;
Diagnosticul, clasificarea si monitorizarea leucemiilor acute;
Diagnosticul si monitorizarea sindroamelor mielodisplazice;
In leucemia mieloida cronica, pentru examen citogenetic si pentru diagnosticul de faza accelerata sau puseu blastic;
Rar in investigarea unei anemii microcitare hipocrome, pentru diferentierea anemiei feriprive de anemia din bolile
cronice, prin cercetarea depozitelor de fier (hemosiderinei) medulare;
Diagnosticul bolii Waldenstrm;
In anemiile hemolitice pentru diagnosticul crizelor aplastice 2;5.
Pregatire pacient jeun/postprandial; anestezie locala pana la periost la locul de punctionare, eventual premedicatie cu
tranchilizante la pacientii sensibili1.
Specimen recoltat aspiratul medular este obtinut de preferinta prin punctia osului iliac (spina iliaca postero-superioara),
care este lipsita de incidente majore si poate fi asociata cu efectuarea biopsiei osoase; se pot efectua de asemenea punctia
sternala la nivelul spatiului II intercostal (ce poate fi grevata insa de incidente majore, cum ar fi tamponada cardiaca si
decesul pacientului) sau punctia spinei iliace antero-superioare/proceselor vertebrale spinoase in conditiile in care pacientul
nu poate fi pozitionat pentru punctia spinei iliace postero-superioare sau zona respectiva este afectata prin iradiere/chirurgie
anterioare. La copii maduva osoasa se poate obtine prin punctia ariei tibiale antero-mediale 1;2;3;5.
Recipient de recoltare maduva este aspirata cu o seringa de plastic de 10-20 mL fara anticoagulant5.
Cantitate recoltata 0.2-2 mL5.
Cauze de respingere a probei frotiuri incorect efectuate/colorate5.
Prelucrare necesara dupa recoltare din materialul aspirat se efectueaza rapid, inainte ca proba sa coaguleze, mai multe
frotiuri. Se pot efectua frotiuri subtiri prin intindere, intr-un mod asemanator cu frotiurile de sange si/sau frotiuri cu grunji
striviti (se dispune pe o lama de sticla o portiune din materialul medular care contine grunji, iar deasupra lui se aseaza o alta
lama/lamela cu care acesta este tras spre capatul lamei), acestea din urma fiind preferate pentru examenul citologic al
maduvei osoase, permitand totodata si o apreciere semicantitativa a celularitatii medulare 1;3;5. Se recomanda efectuarea a
minim cinci frotiuri de maduva. Frotiurile se usuca in aer 30 minute; pentru examinarea morfologica a elementelor celulare si
numararea acestora se coloreaza May-Grunwald-Giemsa; o parte din lame sunt pastrate necolorate pentru posibile coloratii
speciale5.
Stabilitate proba frotiurile fixate in metanol sunt stabile necolorate cel putin 1 an fara scaderea calitatii 5.
Metoda examinare microscopica initial la putere mica (obiectivul de 10x/20x) pentru aprecierea calitatii frotiului (prezenta
de grunji, calitatea coloratiei, prezenta de artefacte), celularitatii si prezentei megakariocitelor; de asemenea celulele tumorale
si granuloamele pot fi observate prin scanarea frotiului la putere mica 3;5. La examinarea cu obiectivul de putere mica frotiul
medular cu grunji striviti colorat are o zona centrala de culoare inchisa reprezentata de grunjul medular, care contine celule
stromale, adipocite, granulocite si multe celule distruse (nuclei liberi) si suprapuse, o zona periferica ce contine celule
medulare diluate cu sange (ca si frotiurile subtiri efectuate prin intindere) si unde pot fi examinate detaliile morfologice ale
celulelor izolate si o zona intermediara cu celularitate bogata, saraca in celule sanguine si celule adipoase si in care celulele
medulare apar izolate sau grupate in insule/cuiburi si pastreaza intr-o oarecare masura relatiile arhitecturale din maduva;
aceasta este zona care permite cel mai bine aprecierea semicantitativa a celularitatii medulare si evaluarea morfologica
optima5. Megakariocitele se gasesc de obicei la limita dintre zona centrala si zona intemediara 3;5. Apoi frotiul se examineaza
cu obiectivul de 100x cu imersie; trebuie evaluate minim 500 celule nucleate intacte, excluzandu-se nucleii liberi 3;4.
Numaratoarea se efectueaza intr-o arie unde sunt prezenti putini nuclei liberi, celulele nu se suprapun, nu sunt grupate sau
distorsionate. Aceasta este de obicei situata in zona celulelor dispersate adiacenta zonei centrale. De notat ca grunjii pot fi
absenti in maduvele pediatrice si maduva va aparea ca o dispersie uniforma de celule 3.
Valori de referinta valorile de referinta pentru procentele diferitelor tipuri celulare medulare difera mult intre laboratoare si
sunt utile doar orientativ pentru ceea ce se asteapta intr-o maduva normala. Un exemplu cu intervalele de referinta pentru
numaratoarea celulelor medulare este prezentat in anexa 7.1.2 3.
Semnificatie clinica
Frotiul medular este evaluat conform urmatoarelor criterii:
I. Celularitate: se apreciaza cel mai bine la nivelul zonei intermediare si se descriu urmatoarele aspecte:

1) maduva normocelulara;
2) maduva hipercelulara (cu numar mare de grunji si celularitate densa; maduva poate fi hipercelulara prin implicarea
celulelor non-hematopoietice, iar hematopoieza sa fie de fapt redusa) si
3) maduva hipocelulara (cu grunji rari/absenti)5.
Maduvele real hipocelulare reprezinta o conditie rara (hipoplazia/aplazia medulara). Astfel o maduva hipocelulara se poate
datora unor defecte de tehnica (aspirarea de sange din sinusurile medulare), depinde de cantitatea de maduva extrasa
(cu cat se aspira o cantitate mai mare de maduva contaminarea cu sange este mai mare) sau poate aparea in cazul in care
maduva este compacta si celulele nu se desprind la aspiratie (unele leucemii acute) sau in prezenta mielofibrozei care
impiedica aspirarea celulelor (metaplazie mieloida cu mielofibroza, mielofibroza secundara, hairy cell leukemia).
Presupunerea unei reduceri reale a celularitatii medulare se bazeaza pe detectia neechivoca a unor piese medulare asociate cu
grasime si celule stromale. Pacientii varstnici pot prezenta arii crescute de grasime 1.
Specimenele contaminate cu sange contin multe eritrocite mature si putine elemente nucleate. Informatiile cele mai
valoroase asupra celularitatii medulare sunt obtinute pe baza examenului histologic al biopsiei osteomedulare in care raportul
intre spatiile grase si tesutul hematopoietic este de 1-2/1 la adultul normal, iar o maduva real hipocelulara este considerata
cand apare o reducere a celularitatii <25%5.
II. Eritropoieza: Cel mai putin matur precursor eritroid care poate fi identificat in maduva este proeritroblastul
(pronormoblastul), iar urmatoarele stadii de maturatie sunt reprezentate de eritroblastul (normoblastul) bazofil, eritroblastul
(normoblastul) policromatofil si eritroblastul (normoblastul) ortocromatofil. Seria rosie este apreciata din punct de vedere
cantitativ si calitativ.
Raportul granulo-eritroblastic (G/E) reprezinta raportul intre granulocitele neutrofile + precursorii lor si precursorii eritroizi
si este de 2-4/1 la adultul normal, iar scaderea acestui raport se intalneste in hiperplazia eritroida (numar crescut de precursori
eritroizi medulari) care insoteste diferite tipuri de anemii (anemie feripriva, anemie megaloblastica, anemie sideroblastica,
talasemie). Raportul este marcat scazut/inversat in anemiile regenerative (posthemoragica/hemolitica). Cresterea raportului
G/E indica fie hiperplazia seriei granulocitare, fie eritroblastopenie 5.
Predominanta formelor policromatofile (~50%) si ortocromatofile (>30%) indica o maturatie normala a seriei rosii. Cresterea
formelor bazofile (>20%) indica deficit de hemoglobinizare (anemia feripriva) sau apare in anemiile megaloblastice severe 4,5.

Anomalii ale seriei eritroblastice:

Eritropoieza megaloblastica, care apare in deficitul de vitamina B12 sau acid folic, se caracterizeaza prin cresterea
dimensiunii celulelor, cu cresterea raportului citoplasma/nucleu (citoplasma mai abundenta) si asincronism/disociere nucleocitoplasmatica, cu nucleul avand un aspect imatur (heterocromatina redusa si paracromatina crescuta) in comparatie cu
aspectul citoplasmei. Modificarile megaloblastice sunt mai evidente in stadiile de eritroblast policromatofil si eritroblast
ortocromatofil timpuriu. De asemenea sunt prezente punctatii bazofile mari si corpi Howell-Jolly in citoplasma eritroblastilor
mai maturi, anomalii nucleare, iar celulele in mitoza prezinta cromozomi mai lungi si mai ingusti decat in mod normal.
Modificarile megaloblastice afecteaza si seria granulocitara, cu cresterea formelor imature, prezenta de metamielocite si
nesegmentate gigante, segmentare prematura a nesegmentatelor, metamielocitelor si chiar mielocitelor, hipersegmentarea
granulocitelor mature. Pot fi prezente megakariocite anormale, cu forme mature de dimensiuni crescute, cu numar mai mare
de lobi nucleari distinct separati, precum si prezenta de forme mature mici, mono-/binucleate 4.
Modificari megaloblastoide (pseudo-megaloblastice) ale precursorilor eritroizi apar secundar unor cauze de obicei
maligne: eritroleucemie si orice alta forma de leucemie acuta netratata/tratata, pre-leucemie, anemie refractara, hemoliza
acuta, chimioterapie (6-mercaptopurina, citozin arabinozida etc.), medicamente imunosupresoare. Precursorii eritroizi
megaloblastoizi prezinta modificari intermediare intre modificarile megaloblastice si precursorii eritroizi normali, iar
precursorii mieloizi nu prezinta de obicei modificarile din conditiile megaloblastice primare. Alte anomalii prezente in
conditiile megaloblastice si megaloblastoide in afara asincronismului nucleo-citoplasmatic includ: multilobulatia nucleara
(nuclei foldati, in forma de frunza de trifoi cu 3 sau 4 lobi) si multinuclearitatea cu nuclei de dimensiuni si maturatie
diferite, protruziuni ale materialului nuclear in interiorul citoplasmei de dimensiuni diferite si care pot prezenta mici
conexiuni filamentoase cu nucleul sau care se pot detasa de nucleu aparand ca mici nuclei multipli sau corpi Howell-Jolly,
punti de cromatina intre nucleii eritroblastilor recent divizati (aspect de pince-nez), picnoza accelerata, kariorexis
(fragmentare nucleara), mitoze anormale (numar crescut de cromozomi, mitoze multipolare), dezorganizarea si pierderea
pattern-ului normal al cromatinei nucleare.
Anomaliile citoplasmatice includ: vacuolizari ale citoplasmei prezente in special in eritroblastii mai tineri (in
eritroleucemie, pre-leucemie, dupa expunerea la alcool si tratamentul cu cloramfenicol), eritrofagocitoza (de eritrocite
mature/eritroblasti degenerativi) in eritroblasti (canibalism: in conditii megaloblastice netratate, eritroleucemie) sau in
histiocite (in histiocitoza maligna, leucemia monocitara, anemii hemolitice, anemii megaloblastice, eritroleucemie) 4;5.
Defecte de maturatie citoplasmatica caracterizeaza anemia feripriva, anemia din bolile cronice, anemiile
sideroblastice si talasemia4. In anemia feripriva eritroblastii policromatofili si ortocromatofili pot fi mai mici decat in mod
normal, cu citoplasma in cantitate mai mica, cu margine zdrentuita, neuniform colorata, cu asincronism nucleo-citoplasmatic:
nucleu condensat caracteristic eritroblastilor ortocromatofili si citoplasma de culoare gri caracteristica eritroblastilor
policromatofili4;5. Aceasta sinteza inadecvata si intarziata de hemoglobina conduce la microcitele hipocrome din sange.
Uneori nucleul formelor mai mature poate prezenta forme distorsionate, nucleu inmugurit/kariorexis. In anemiile
sideroblastice pot exista precursori eritroizi cu modificari megaloblastoide ale cromatinei nucleare; anomaliile nucleare pot
include picnoza accentuata si frecvente forme binucleate; anomaliile citoplasmatice includ citoplasma zdrentuita, distributie
neuniforma a hemoglobinei, punctatii bazofile mari in eritroblastii mai maturi 4.
Oprirea in maturatie in stadiul de eritroblast bazofil, policromatofil/ortocromatofil cu disparitia concomitenta a
reticulocitelor din circulatie indica un prognostic sever, de obicei o leucemie acuta incipienta 5.

III. Granulopoieza: Precursorii granulocitari care pot fi identificati in maduva osoasa sunt mieloblastul, promielocitul,
mielocitul neutrofil/eozinofil/bazofil si metamielocitul, care se gasesc alaturi de formele mature nesegmentate si segmentate
neutrofile/eozinofile/bazofile. Celulele mieloide constituie elementul predominant din maduva, celulele mature fiind cele mai
numeroase. Un numar crescut de celule imature indica de obicei un proces patologic 3.

Anomalii ale seriei granulocitare:

Metamielocite si nesegmentate gigante, segmentare precoce, granulocite hipersegmentate: caracteristice anemiei
megaloblastice.
Anomalia Pelger-Huet (hiposegmentarea nucleului granulocitelor: unul/doi lobi cu cromatina densa, condensata)
congenitala sau dobandita (pseudo-Pelger-Huet) frecventa in boli mieloproliferative (leucemii mieloide si mielomonocitare, metaplazie mieloida), sindroame mielodisplazice; poate fi intalnita si in mixedem, infectii severe, metastaze,
dupa colchicina, in leucemia limfocitara cronica 4.
Neutrofile hipo-/agranulare: boli mieloproliferative si mielodisplazice.
Neutrofile cu granulatii toxice: infectii severe, reactii de faza acuta, administrarea de factori de crestere granulomonocitari.
Raport G/E crescut: infectii severe, reactie leucemoida, leucemie mieloida cronica. in aceasta din urma raportul
G/E poate ajunge pana la 10-50/1, seria granulocitara prezentand morfologie si maturatie normala, uneori cu procent mai
mare de mieloblasti (mai mare decat in sange), cu numar crescut de eozinofile si bazofile, putand fi prezente celule cu
granulatii mixte; uneori numarul de mitoze poate fi crescut si sunt frecvente celulele rupte. In faza accelerata a leucemiei
mieloide cronice cresc precursorii mieloizi, bazofilele, blastii si poate aparea anomalia pseudo-Pelger-Huet in neutrofile si
eozinofile. Aceste modificari se accentueaza in faza blastica, in special cresterea procentului de blasti 4.
IV. Megakariopoieza: megakarioblastii nu pot fi de obicei recunoscuti cu usurinta pe frotiul medular; se pot identifica
megakariocitele bazofile (10-15% din numarul total), megakariocitele granulare (60-70%) si megakariocitele trombocitogene
(10-20%). Megakariocitele sunt celule foarte mari (30-150 m), poliploide (8N, 16N, 32N etc.) 4. Megakariocitele bazofile au
citoplasma intens bazofila (numar crescut de ribozomi) indiferent de gradul de ploidie, iar nucleul este sferic, cu aspect tanar.
Megakariocitele granulare au citoplasma rosie ca vinul datorita granulatiilor, iar nucleul este neregulat, cu numar variabil
de lobi. Megakariocitele trombocitogene prezinta gruparea granulatiilor in viitoarele trombocite, trombocite adiacente la
periferia lor, iar nucleul este mai mic si mai dens. Megakariocitele constituie tipul celular cel mai putin abundent din maduva,
de obicei <1%3.

Anomalii ale megakariocitelor:

Micromegakariocitele: celule mici, cu nucleu rotund/hipolobulat si citoplasma redusa cantitativ si putine granule
intalnite in conditiile cu turn-over trombocitar crescut (purpura trombocitopenica imuna), leucemia mieloida cronica,
metaplazia mieloida4;5.
Micromegakariocite diploide: celule foarte mici (12-20 m) asemanatoare celorlalte celule hematopoietice, cu
nucleu mic, rotund, cu cromatina fina si citoplasma redusa cantitativ, granulara caracteristice sindroamelor
mielodisplazice5.
Megakariocite gigante, numeroase, izolate/in cuiburi in trombocitemia esentiala, metaplazia mieloida 4.
Megakariocite cu nucleu hiperlobulat, cu lobi inegali, explodati, avand cromatina fina in anemia
megaloblastica, sindroame mielodisplazice 4.
Megakariocite mari mononucleare, megakariocite cu nuclei multipli dispersati si megakariocite hipogranulare in
sindroamele mielodisplazice.
Prezenta de neutrofile in citoplasma megakariocitelor (emperipolesis) care patrund pasiv prin sistemul
membranelor de demarcatie5.
V. Limfocitele prezente in maduva sunt de obicei limfocite mici. Limfocitele si plasmocitele sunt celulele cele mai neuniform
distribuite din maduva, limfocitele fiind dispuse uneori in noduli, iar plasmocitele in mansoane, perivascular 3;5. Limfocitele
sunt crescute in limfocitozele reactive si sindroamele limfoproliferative. Uneori pot fi intalnite in maduva normala
plasmocite binucleate4;5. Plasmocitele sunt crescute in plasmocitozele reactive, cand pot fi prezente plasmocite cu citoplasma
flambata, cu corpi Russell sau cu cristale intracitoplasmatice si in mielomul multiplu 4. In mielomul multiplu plasmocitele
anormale prolifereaza in plin parenchim medular printre celelalte celule hematopoietice, spre deosebire de plasmocitozele
reactive in care sunt dispuse perivascular5. Plasmocitele mielomatoase pot prezenta un spectru larg de aspecte ale citoplasmei
si nucleului si grade diferite de maturitate, uneori chiar in acelasi specimen de maduva. Acestea au de obicei mai multa
citoplasma decat plasmocitele normale, mai deschis colorata, frecvent cu vacuole, uneori cu granulatii rosii, nucleul rotund
poate fi localizat mai central decat in plasmocitul normal, cromatina este de obicei mai putin condensata, frecvent cu nucleol
vizibil, ocazional foarte mare, bizar/chiar doi nucleoli; in mielom sunt crescute plasmocitele binucleate sau cu mai multi
nuclei, celulele flambate si plasmocitele cu corpi Russell 4.
VI. Monocitele din maduva sunt identice cu cele din sangele periferic. Macrofagele (histiocitele) medulare sunt celule mari,
cu raport nucleu-citoplasma scazut, citoplasma cu contur neregulat, de culoare gri, cu numeroase granulatii mici rosu-purpurii
si granulatii azurofile mai mari, numar variabil de particule ingerate (celule intregi/distruse, nuclei, granule de hemosiderina
etc.) si vacuole, majoritatea la periferia celulei reflectand pinocitoza; nucleul este mic, oval, de obicei unic, dar poate fi
multiplu, localizat excentric, cu cromatina uniform distribuita, cu cel putin un nucleol evident; histiocitele active au
cromatina mai condensata.

Eritrofagocitoza este crescuta in starile hemolitice, dupa transfuzii sau anumite medicamente. Digestia multor
eritrocite determina degenerarea rapida a macrofagelor, care apar cu nucleul picnotic, cu cromatina indistincta si fara nucleol,
iar citoplasma este vacuolata/spumoasa.
Materiale straine in macrofagele: depozite crescute de fier (granulatii mari de hemosiderina care apar ca particule
galben-aurii refractile intracitoplasmatice), purpura trombocitopenica imuna, hiperlipemie.
Macrofage anormale sunt intalnite in maduva in: sindromul histiocitelor albastre ca marea (macrofage cu
citoplasma albastru-stralucitor/albastru-verzui), boala Gaucher (macrofage cu incluzii lipidice, citoplasma cu aspect in foi de
ceapa), boala Niemann-Pick (macrofage cu incluzii lipidice, citoplasma cu aspect spumos/in fagure), cistinoza (macrofage
incarcate cu cristale birefringente). Celule pseudo-Gaucher/histiocite albastre ca marea pot fi uneori intalnite in conditii cu
cantitati crescute de produsi de degradare: leucemii, in special leucemia mieloida cronica, limfoame, mielom, talasemie
majora, cancer tratat, infectii virale, mononucleoza infectioasa, policitemia vera, lupus eritematos sistemic. De asemenea
macrofage anormale sunt intalnite in infectii parazitare si fungice (histoplasmoza, candidoza), histiocitoza maligna,
histiocitoza X4.
VII. Celulele non-hematopoietice care pot fi uneori observate pe frotiurile de maduva sunt: adipocite (in hipoplazia/aplazia
medulara), celule stromale, celule reticulare, osteoblasti si osteoclasti (in special la copii si in maduva fetalaosteoblastii
trebuie diferentiati de plasmocite, iar osteoclastii de megakariocite sau de metastazele medulare) 5, mastocite (in hipo-/aplazie
medulara, limfoame, leucemie limfocitara cronica, boli infectioase, mastocitoza sistemica). In mod normal aceste celule
reprezinta <1% din celularitatea medulara 3.
VIII. Celulele atipice: pot fi reprezentate de celule blastice, celule mielomatoase, limfomatoase sau celule carcinomatoase.
Limite si interferente
1. Variatii fiziologice: la copii limfocitele sunt mai numeroase in maduva, in special la copiii pana la 4 ani unde pot costitui
pana la 40% din celularitatea medulara; plasmocitele sunt rare la copii. In prima luna de viata celulele eritroide sunt
proeminente datorita nivelurilor crescute de eritropoietina. De asemenea copiii tind sa aiba un numar mai mare de eozinofile
si precursori eozinofilici3.
2. Evaluarea aspiratului medular ofera putine informatii privind celularitatea totala a maduvei osoase datorita fluctuatiilor in
numararea elementelor celulare indusa de contaminarea cu sange periferic a specimenului medular. Evaluarea mai precisa a
celularitatii medulare necesita examinarea histologica a biopsiei osteomedulare 1,3,4,5.
3. Multe medicamente determina cresterea numarului de eozinofile medulare 3.
4. O maduva normala/non-diagnostica nu exclude posibilitatea unei boli localizate intr-o alta zona a maduvei 2.
5. Vezi si limite si interferente pentru frotiul de sange periferic