ANEMIA MEGALOBLASTICA

Anemia megaloblastică este un tip de anemie determinată de un defect de sinteză a

ADN-ului, care va determina modificări morfologice ale eritrocitelor, acestea fiind de
dimensiuni crescute. Anemia megaloblastică este așadar o anemie macrocitară ce
este asociată cu hipercelularitate a măduvei hematogene. Apare ca urmare a
deficitului de vitamina B12(numită și cobalamină)  sau a acidului folic, factori importanți
pentru sinteza normală a ADN-ului.

Circuitul vitaminei B12 și acidului folic

Organismul uman nu sintetizează vitamina B12 și acid folic, așadar, necesarul celor 2
substanțe este asigurat din alimentație. În timp ce acidul folic se găsește într-o gamă
largă de alimente, vitamina B12 se găsește doar în cele de origina animală.

Absorbția vitaminei B12 se realizează la nivelul ileonului și este dependentă de o

substanță secretată de celule gastrice, numită factor intrinsec. În absența acestuia,
vitamina B12 nu va putea fi absorbită, de aceea anumite afecțiuni gastrice pot crește
riscul de anemie megaloblastică.  Dupa absorbție,  cobalamina va ajunge prin vena
portă la ficat și o parte va fi excretată în bilă (o altă parte  este transportată în plasmă
către alte țesuturi). Ajunsă împreuna cu sărurile biliare în intestin, o parte din aceasta va
fi reabsorbită., parcurgând astfel un circuit enterohepatic (intestin-ficat-intestin).  Având
în vedere existența acestei cobalamine ce este recirculată, deficitul de cobalamina
apare mai repede la persoanele cu defcicit de absorbție decât la cei cu deficit de aport
(vegani).

Acidul folic este absorbit la nivel intestinal și are un traseu asemănător vitaminei B12. În
organismul uman atât vitamina B12 cât și acidul folic există și sub formă de depozite.
Depozitele de vitamina B12 sunt suficiente pentru 3-5 ani (în cazul în care nu există
deloc aport exogen sau absorbție), însă cele de acid folic se epuizează în doar 3-4 luni.

Mecanism fiziopatologic. Rolul vitaminei B12 și acidului folic

Vitamina B12 intervine în activarea acidului folic, trasnformând metiltetrahidrofolatul în

tetrahidrofolat. După activare, acidul folic va participa la numeroase reacții în organism,
având rol în sinteza acizilor nucleici, în special a ADN-ului.  Așadar, deficitul de vitamina
B12 va determina blocarea acidului folic sub formă inactivă (”capcana
metiltetrahidrofolatului ”),  fiind diminuată astfel sinteza ADN-ului. Se vor forma astfel
eritrocite cu un deficit de maturare a nucleului (ce conține ADN-ul) și cu o modificare a
raportului nucleo-citoplasmatic. Acestea se vor numi ”megaloblaste”.  Producția
deficitară de eritrocite și distrugerea eritocitelor anormale în măduva hematogenă,
înainte de a fi eliberate, determină anemia. Sunt de asemenea afectate și alte celule cu
divizune rapidă, sangvine sau gastrointestinale.

Cauze

Anemia megaloblastică e cauzată de deficitul de cobalamină sau de acid folic.

Dintre cauzele deficitului de vitamina B12, amintim:

1
  Dieta strict vegană
 Gastrită atrofică sau aclorhidie
 Deficit de factor intrinsec, ce poate apărea prin distrucția autoimună a celulelor
parietale gastrice
 Afecțiuni ale ileonului terminal (boala inflamatorie intestinlă, limfom etc)
 Parazitoza cu Diphyllobotrium Latum
 Expunerea la oxid nitric

Cauze ale deficienței de folați:

 Aport insuficient (folații sunt distruși cu ușurintă de temperaturile crescute folosite

la prepararea alimentelor, fiind foarte termolabili)
 Necesar crescut: în sarcină, alăptare, dializă etc
 Absorbție deficitară: în afecțiunile intestinale

Simptome în anemia megaloblastică

Anemia este comuna megaloblastozelor, totusi multi pacienti sunt asimptomatici

deoarece anemia se dezvolta lent. Cand exista o scadere marcata a hemoglobinei
pacientii pot prezenta dispnee, cefalee, palpitatii si insuficienta cardiaca. Pacientii
cu deficit de cobalamina prezinta mai intai afectare neurologica.

Anamneza pacientilor este foarte importanta in descoperirea anemiei

megaloblastice:

 unii pacienti prezinta anorexie, constipatie, scadere in greutate, greata

 deficitul de folat se dezvolta rapid datorita rezervelor mici de folat, fata de cel de
cobalamina care apare tardiv
 deficitul de folat se manifesta mai intii prin anemie dar si neurologic
 anomaliile dietare sunt mai frecvente in deficitul de folat
 tropical sprue trebuie considerat la pacientii cu malabsorbtie, scadere in greutate,
distensie abdominala, diaree si steatoree
 o pacienta care este insarcinata sau alapteaza trebuie suspicionata de deficit de
folat
 istoric de consum de medicamente favorizante ambelor deficiente
 deficitul de folat poate apare la copiii hraniti cu lapte de capra, oaie, alimente
sintetice, copiii prematuri
 un istoric care cuprinde toata viata de anemie megaloblastica indica boli
congenitale
 infectia cu HIV sugereaza megaloblastoza prin efectul direct al acesteia asupra
maduvei hematopoietice.

Examen fizic
Examenul fizic poate arata elemente indicative ale consecintelor anemiei:

 semnele neuropsihice dunt gasite doar la pacientii cu deficit de cobalamina

 semnele afectiunilor autoimune arata anemie pernicioasa
 culoare galben-lamaie apare in combinare anemiei cu bilirubina indirecta
crescuta

2
 glosita cu limba catifelata fara papile apare in deficitul de cobalamina
 semnele dermatologice cuprind hiperpigmentarea pielii si depigmentarea parului
prin cresterea sintezei de melanina
 semnele neurologice cuprind neuropatie periferica, pierderea echilibrului,
pierderea proprioceptiei si a simtului vibrator, cecitate prin atrofie optica, depresie,
pierderi de memorie
 modificarile neuropsihiatrice cuprind iritabilitatea si modificari minime ale
persoanlitatii
 pacientii cu anemie pernicioasa au afectiuni autoimune asociate precum
tiroidita, diabet tip I, anemii hemolitice autoimune.

Diagnostic

- de laborator:

 prezenta anemiei macrocitice cu trombocitopenie si numar scazut de reticulocite

 neutrofilele segmentate sunt observate pe testele de sange periferic, acestea
contin pina la 6 lobi ai nucleului, cand cele normale doar 3-4
 macrocitele sunt ovale si sunt denumite macroovalocite si sunt caracteristice
pentru anemia megaloblastica
 LDH si bilirubina sunt crescute datorita distructiei mari a precursorilor eritrocitelor
din maduva, fractia LDH1 este mai mare decit LDH2
 fierul seric si feritina sunt crescute prin cresterea turmover-ului fierului
 cel mai important test este masurarea cobalaminei serice, un nivel scazut alaturi
de raspuns pozitiv la incarcare cu cobalamina serica sunt suficiente pentru a stabili
diagnosticul
 testul Schilling este efectuat la pacientii care au fost tratati cu folat si
iancobalmina, acesta diferentiaza anemia pernicioasa de malabsorbtie
 aciduria metilmalonica este un alt test util pentru deficitul de cobalamina
 acidul metilmalonic si homocisteina crescuta in deficit de cobalamina
 anticorpii anticelula parietala sunt pozitivi in anemia pernicioasa.

Aspiratul maduvei osoase si biopsia prezinta rezultate care confirma diagnosticul si

exclud mielodisplazia. Maduva este celulara cu hiperplazie eritroida. Precursorii
megaloblastici eritrocitari sunt crescuti si sunt prezente metamielocite gigante.
Depozitele de fier variaza de la crescute la mici. Megacariocitele sunt mari si
hiperlobulate. Maturatia citoplasmica este normala, dar sunt prezenti in citoplasma corpi
remananti nucleari-Jolly. Maduva incepe sa se transforme de la megaloblastica la
normala la 12 ore de la administrarea tratamentul.

Tratament

De obicei, la pacienții cu anemie megaloblastică este suficient tratamentul cu vitamina

B12 sau acid folic, în funcție de deficitul care a determinat anemia.

3
 Vitamina B12 se administrează de cele mai multe ori injectabil intramuscular, zilnic în
primele doua săptămâni, apoi săptămânal până la corectarea hematrocritului, apoi lunar
tot restul vieții. Se poate folosi și cobalamina orală.

Acidul folic se administrează de obicei oral, dar se poate administra și injectabil. Se

recomandă de asemenea o dieta bogată în acid folic. Se administrează profilactic acid
folic  în sarcină, alăptare și în perioada perinatală. În cazuri rare, dacă anemia este
foarte severă și dificil de controlat, se efectuează transfuzii de sânge .

Dieta
Pacientii trebuie sa includa surse de folat in alimentatie. Exemplele includ asparagus,
brocoli, spanac, laptuci, lamii, banane, pepeni, ficat si ciuperci. Pentru a preveni
pierderea de folat alimentele nu trebuie gatite excesiv, mai ales nu in cantitati mari de
apa. Pentru a preveni deficitul de cobalamina pacientii trebuie sa consume oua si
carne.A