LIMFOPROLIFERARILE

MALIGNE

Notiuni generale – etiopatogenie,

tablou clinic, diagnostic

Andrei Cucuianu
Limfoproliferarile maligne (LM)
• Neoplazii ale sistemului imunitar
– Localizari principale: ggl limfatici, splina, tesul limfatic
asociat mucoaselor, maduva osoasa, dar practic orice
organ poate fi interesat

– Clasificarea OMS (WHO) include ca principale entitati

ale LM:
• Limfomele non-Hodgkin (LNH)
• Limfomul Hodgkin (LH)
• Leucemiile limfoide cronice
• Gamapatiile monoclonale
 LNH
• Date epidemiologice (SUA-LNH):
– Al 7-lea cancer ca incidenta - aprox 20-
25/100.000/an
– A 7-a cauza de mortalitate prin cancer
– Crestere a numarului de cazuri in ultimii 50-60 de ani:
• 1975-1991 – 3.6% pe an
• 1991-2008 – 0.5% pe an
• Crestere reala sau diagnostic mai bun?
• Posibil crestere reala
– Pandemii virale – HIV, HCV
– Toxice, poluanti??
Hematopoieza umana Celula stem pluripotenta
SCF
Celula stem
Celula stem IL3, GM-CSF IL3 multipotenta
multipotenta limfoida
mieloida

IL3, IL11,TPO IL3, EPO IL3, GM-CSF

IL3, IL7
SCF

Proeritroblast Mieloblast Limfoblast

Megacarioblast
IL11, EPO
TPO IL3, GM-CSF IL3, GM-CSF IL3, GM-CSF

IL3, IL7

Eritroblast bazofil B. promielocit N. promielocit E. promielocit Monoblast

GM-CSF, IL4 GM-CSF, GM-CSF,
Promegacarioblast G-CSF IL5 GM-CSF,
EPO M-CSF
IL6,
TPO

Eritroblast policromatofil B. mielocit N. mielocit E. mielocit Prolimfocit

IL4 G-CSF Promonocit
IL5

IL2,
IL7
Eritroblast oxifil
B. metamielocit N. metamielocit E. metamielocit M-CSF

Megacariocit
Celula NK
Limfocit mic
IL2,
IL6, Reticulocite IL4,
TPO B. nesegmentat N. nesegmentat E. nesegmentat
IL7

Limfocit B
Limfocit T
IL6
Trombocite Eritrocite Basofil Neutrofil Eozinofil Monocit

LTh LTc

Macrofag Celula dendritica Celula dendritica

Mastocit mieloida Plasmocit limfoida
• Limfocitele: efectorii imunitatii specifice: identifica celulele ca
self sau non-self
– Limfocite sunt de 2 tipuri: T si B

– Limfopoieza:
• Faza antigen-independenta
– Limfopoieza primitiva are loc in maduva
– Maturatia si “instruirea” se petrece la nivelul timusului (T) si
ganglionilor limfatici (B)
• Faza antigen-dependenta
– Al doilea ciclu de proliferare si diferentiere ca raspuns la contactul cu
antigenii
– Implica secretia de anticorpi (B) si interleukine (T)
• Faza de memorie
– Urmeaza expunerii la antigen
– Persista ani de zile

– Markeri ai limfocitelor B: CD19, CD20, CD22, CD138

– Markeri ai limfocitelor T/NK: CD3, CD4, CD7, CD8, CD56

– 85-90% din limfoproliferarile maligne – de linie B

 Rolul limfocitelor B – efectorii imunitatii umorale imunoglobulin-dependenta

Imunoglobulina

IgS (BCR)

Macrofag - fagocitoza

Antigen

Plasmocit
Limfocit B

Activare a complementului (C1)

 Rolul limfocitului T helper (CD4+)

TCR
Activarea
Citokine
macrofagelor

Inflamatie
Limfocit T
helper Celula
prezentatoare de
antigen

Activarea limfocitelor T si B
 Rolul limfocitului T citotoxic (CD8+) – efector al imunitatii celulare
specifice

TCR

Limfocit T
citotoxic Celula infectata exprimand
antigen microbian

Distrugerea celulei infectate

 Vas limfatic Cortex – in special
aferent limfocite B

Folicul limfatic secundar: Paracortex – in

centrul germinativ – special limfocite T
limfocite B, limfoblasti

Medulara
(macrofage si plasmocite)

Vas limfatic
Folicul limfatic primar eferent
– limfocite B mici

Structura ganglionului limfatic

Centrul germinativ: esential in dezvoltarea raspunsului imun, dar si
sediul presupus al transformarii maligne in majoritatea limfoamelor B
Factori etiologici
• In majoritatea cazurilor nu se pot identifica
factori etiologici
– Totusi se descriu o multitudine de factori
etiologici posibili: nu sunt de ajuns “per se”
pentru limfomageneza, participand probabil
intr-una din fazele tranformarii maligne
• Factori intrinseci, de “teren”
• Factori de mediu
• Factori intrinseci
– Imunodeficienţe congenitale: sindromul
ataxie-teleangiectazie, sindromul Wiscott-
Aldrich, imunodeficienţa legată de
cromosomul X
– Agregare familiala – aparitia in generatii
succesive:
• In limfomul Hodgkin (LH) in special foarma cu
scleroza nodulara (SN)
• In leucemia limfatica cronica/ limfomul limfocitic

• Uneori – fenomenul de “anticipatie” – boala apare

la varste mai tinere la a doua/treia generatie
• Factori de mediu – in special infectii
– Virusul Epstein Barr (EBV)
• Incriminat in LH, LNH Burkitt (tip african)
• Genomul EBV poate fi evidentiat in celulele maligne
• EBV participa probabil intr-o faza “pre-maligna” in transformarea
limfomatoasa
– HTLV1
• Incriminat intr-o forma endemica (Asia de SE, Caraibe) de LNH-T:
Leucemia/limfomul cu celule T adulte (ATLL)
– HIV
• Riscul LNH de 10 ori mai mare, probabil pe fondul reducerii
supravegherii imune
– HCV, HBV
• Risc de 2-4 ori mai mare de a dezvolta LNH-B – in special anumite
forme (LNHSZM, LNH hepatosplenic)
• Subiect controversat: relatia HCV-LNH sustinuta de o serie de studii
din Italia, Japonia, SUA, Romania, dar infirmata de sudii din
Germania, Anglia, Scandinavia
– HHV-8 (virusul sarcomului Kaposi)
• boala Castleman multicentrica
– Helicobacter pylori
• LNH gastric
Patogeneza LM
• Patogeneza multistep:
– Probabil intr-o prima etapa expasiune policlonala,
posibil stimulata de anumiti antigeni (infectii cronice,
autoantigeni)
– Ulterior aparitia unor mutatii activatoare la nivelul unor
oncogene – transformare limfomatoasa propriu-zisa.
– Oncogene implicate in limfomageneza:
• c-MYC (cz 8) – LNH Burkitt
• BCL-2 (cz 18)– LNH folicular
• BCL-1 (ciclina D1) (cz11) – LNH de manta
• BCL-6 (cz 3) – LNH difuz cu celule mari
• BRAF (cz 4) – Leucemia cu celule paroase
• NPM1/ALK (cz 5/2) – LNH anaplazic
• TEL/AML1 (cz 12/21), BCR/ABL (cz 22/9) – LAL-B
• TCR (T-cell receptor) (cz 7, 14) – LAL-T

– Activarea acestor oncogene are loc de obicei prin

translocatii cromozomiale
T(8;14)(q24;q32) – specifica pt LNH Burkitt – duce
la activarea genei c-MYC

Cariotip: 46XY, t(8;14)

T(14;18)(q32;q21) – tipica pentru LNH folicular –
activarea genei BCL-2 – inhiba apoptoza
T(11;14)(q13;q32) – specifica pt LNH de manta –
duce la activarea genei BCL1 (ciclina D1) –
faciliteaza intrarea celulei afectate in ciclul celular
T(9;22)(q34;q11) – tipica pentru LMC dar si pentru
15-20% din LAL – activarea tirozin-kinazei ABL
(prin formarea genei de fuziune BCR-ABL)

Produsul BCR-ABL – proteina cu activitate tirozin-kinazica crescuta

- p210 – tipica pentru LMC
- p190 – tipica pentru LAL
 Clasificarea LM
• Subiect in continua
evolutie – practic o noua
clasificare la fiecare 10-
20 ani
– Rappaport – anii ’50 – ‘70
– Kiel/Working Formulation –
anii ‘70 – ‘90
– REAL, WHO (1997, 2002,
2008) – anii ‘90-’2000
– In prezent – WHO 2008
• Timpul de injumatatire al
clasificarilor scade
continuu !!!
Clasificarea WHO 2008 a limfoproliferarilor
maligne – ofera o orientare rationala si mai
“user-friendly” decat alte clasificari
B Precursor: T/NK Precursor:
1. LAL B/ Limfomul limfoblastic B 1. LAL T/ Limfomul limfoblastic T

B Matur T Matur:
1. LNH limfocitic/LLC 1. Limfomul/leucemia cu celule adulte T (ATLL)
2. Limfom splenic de zona marginala
2. Limfomul T/NK extranodal tip nazal
3. Limfom splenic neclasificabil
3. Limfomul T asociat enteropatiei
4. Leucemia cu celule paroase
5. Limfom limfoplasmocitic (M Waldenstrom) 4. Limfomul T hepatosplenic
6. Boala lanturilor grele 5. Limfomul panniculitis-like
7. Mielomul multiplu 6. Mycosis fungoides
8. Plasmocitomul solitar
7. Limfomul anaplastic primar cutanat
9. Plasmocitomul extraosos
8. Limfomul cutanat CD8 pozitiv agresiv
10. Limfom MALT
11. Limfom de zona marginala nodal 9. Limfomul cutanat CD4 pozitiv cu celule
12. Limfom folicular mici/medii
13. Limfom cecentru folicular cutanat 10. Limfomul T periferic NOS
14. Limfom de manta 11. Limfomul T angioimunoblastic
15. Limfom cu celule B mari difuz (DLBCL))
12. Limfomul T anaplazic ALK+
– DLBCL NOS
13. Limfomul T anaplazic ALK-
– DLBCL bogat in ly T
– DLBCL SNC
– DLBCL cutanat tip picior (leg-type) Limfom Hodgkin (LH)
– DLBCL asociat EBV al varstnicului
1. LH nodular cu predominenta limfocitara
– DLBCL asociat cu inflamatii cronice
– DLBCL mediastinal, primar timic 2. LH clasic
– DLBCL intravascular • Scleroza nodulara
– DLBCL Alk-pozitiv • Bogat in limfocite
16. Limfom plasmablastic • Celularitate mixta
17. Limfom cu celule mari dupa boala Castleman multicentrica
HHV8+
• Depletie limfocitara
18. Limfom primar al seroaselor
19. Limfom Burkitt Limfome la imunodeprimati
20. Limfom B neclasificabil cu trasaturi intermediare intre DLBCL si 1. Limfomul din imunodeficiente primare
L. Hodgkin
2. Limfomul din SIDA
3. Limfomul dupa transplant de organe
• Clasificarea animalelor din Enciclopedia chineza
“Imperiul Ceresc Al Cunostintelor Benevolente” sec XIII
1. Animalele imparatului
2. Animalele imbalsamate
3. Animalele dresate
4. Purceii de lapte
5. Sirenele
6. Cainii vagabonzi
7. Animalele care tremura de parca ar fi innebunit
8. Animalele desenate cu pensule fine din par de camila
9. Cele care tocmai au spart o vaza
10. Cele care seamana cu niste muste daca le privesti de la distanta
 Noutati si beneficii WHO 2008
• Integreaza date clinice morfologice, imunofenotipice,
citogenetice, genetica moleculara

• Defineste noi entitati – subdivizeaza vechi entitati

• Intentioneaza sa ofere o orientare in decizia

terapeutica

• Tinde spre materializarea zicalei medicale: “fiecare

pacient cu boala lui” sau “câţi pacienti, atatea entităţi”
 Clasificare clinica, simplificata a LM
Cu celule B (85%) Cu celule T (15%)
LM indolente (supravietuire fara tratament masurata in ani)
 LLC/LNH limfocitic  Leucemia cu limfocite mari
 LNH limfoplasmocitoid/ granulare (LGL)
macroglobulinemie Waldenstrom  Mycosis fungoides (LNH cutanat
 LNH de tip MALT (gastric, cu celule T)
intestinal, bronsic, etc)
 Folicular grad I (celule mici)
 Folicular grad II (mixt)
LM agresive (supravietuirea fara tratament: saptamani-luni)
 Folicular grad III (celule mari)  LNH T periferice
 LNH de manta  LNH angioimunoblastic
 LNH difuz cu celule mari  LNH anaplazic T
 LNH limfoblastic B/ LAL-B  LNH limfoblastic T/ LAL-T
 LNH Burkitt  Leucemia/limfomul cu celule T
adulte (ATLL)
LM - aspecte clinice
• Clinic LM pot mima orice afectiune. Aspecte clinice mai frecvente:
– Adenopatii
– Hepato-splenomegalie
– Anemie
– Sindrom hemoragic
– Infiltratie de organ: practic orice organ poate fi infiltrat de tesut
limfomatos - suferinta de organ
– Suferinta unor organe, tesuturi de vecinatate (neinfiltrate) – de
exemplu edem compresiv
– Semne generale: astenie, slabire in greutate, transpiratii, febra,
prurit, etc
• Debut – rapid sau insidios
• Evolutie – lenta (ani) sau rapida (saptamani, luni)
 Limfom Hodgkin

Adenopatii laterocervicale si
supraclaviculare, pacienti tineri
LNH Burkitt

LNH de manta
LNH MALT (LNH asociat mucoaselor)
LNH B difuz cu celule mari – LNH cerebral –
sindrom de compresiune paralizie faciala
regionala
Mycosis fungoides
Infiltrat cutanat in ATLL

LNH cutanat B
 LLC complicat cu anemie
LLC – Adenopatii hemolitica autoimuna –
laterocervicale si epiteliom paloare, icter
exulcerat
 Mielom multiplu

Infiltrat tiroida, orbita

Formatiune tumorala sternala Amiloidoza

 LM - Aspecte imagistice

CT torace – L Hodgkin
Rx torace – L Hodgkin
RMN cerebral – LNH SNC
 PET scan

LNH – Hipercaptare FDG

L. Hodgkin – formatiune
la nivel ggl axilari,
mediastinala activa metabolic
mediastin, splina + aspect
dupa tratament
 Mielom multiplu

Leziuni osteolitice multiple. Iminenta de fractura humerus

LM – Aspecte de Laborator

Citologie

Limfoide cu nucleu cerebriform –

Celula “paroasa” celule Sezary - MF
Histopatologie

Infiltrat limfoid cutanat - MF Granulom Hodgkin

LNH folicular – infiltrat medular LNH intestinal MALT

Aspecte imunofenotipice
• Flow-citometrie

LLC: CD19, CD5, CD23 pozitiv,

CD20 slab pozitiv
Aspecte imunofenotipice • Flow-citometrie

LNH manta: CD19, CD20, CD5 +,

CD23 negativ
• Imunohistochimie

LNH difuz B cu celule mari: L. Hodgkin: CD15 pozitiv in

CD20+ intens pozitiv celulele Reed Sternberg, negativ
in populatia reactiva
Citogenetica si genetica moleculara

LNH Burkitt – cariotip

46XY, t(8:14)
LNH Burkitt – FISH: semnal galben –
gena c-Myc intacta; semnale rosu (8) si
verde (14) fragmente de gena translocate
PCR

rtPCR pt identificarea genei de ASO-PCR pt identificarea

fuziune BCR-ABL - specifica mutatiei BRAF V600E –
pentru LMC si LAL Ph+ specifica pentru leucemia
cu celule paroase
Profilul expresiei genice - microarray

“Semnatura” diferita d.p.d.v. al expresiei unor gene specifice

celulelor limfoide B in LNH B cu celule mari si LNH Burkitt
 Concluzii
• LM – grup heterogen de afectiuni
d.p.d.v. clinic si paraclinic
• Relativ frecvente
• Progrese recente in elucidarea
etiologiei si patogenezei
• Diagnosticul implica o abordare
multidisciplinara