HEMOSTAZA SI

FIBRINOLIZA

1
 HEMOSTAZA

DEFINIIE:

Ansamblu complex de fenomene

biochimice care apar ca urmare a
unei leziuni vasculare i care au
drept scop oprirea sngerrii

2
LEZIUNEA VASCULAR:
MECANIC soluie de continuitate la nivelul
peretelui vascular
INFECIOAS endotoxine, microorganisme
INFLAMATORIE aciunea asupra celulei
endoteliale a citokinelor (TNF SAU IL-1),
radicalilor superoxizi din leucocite
IMUNOLOGIC activarea complementului,
complexe imune circulante
BIOCHIMIC hiperglicemia,
hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia 3
ECHILIBRU FLUIDO-COAGULANT AL
SNGELUI
HOMEOSTAZIA HEMOSTAZEI
OPRIREA MENTINEREA FLUXULUI
SANGERARII SANGVIN NORMAL

MECANISME MECANISME
HEMOSTATICE ANTITROMBOTICE

HEMOSTAZA VASCULARA FIBRINOLIZA FIZIOLOGICA

HEMOSTAZA ANTICOAGULANTII NATURALI

TROMBOCITARA

COAGULAREA

4
 ETAPELE ECHILIBRULUI FLUIDO-
COAGULANT
AL SNGELUI
1. HEMOSTAZA VASCULAR

2. HEMOSTAZA TROMBOCITAR

3. HEMOSTAZA SECUNDAR =
COAGULAREA PROPRIU-ZIS

4. MECANISMELE ANTICOAGULANTE
FIZIOLOGICE

5
5. FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC

6. FAZA DE ACIUNE A SISTEMULUI

MONOCITO-MACROFAGIC

7. FAZA REOLOGIC

8. FAZA DE REPARARE VASCULAR =

REENDOTELIZAREA

6
HEMOSTAZA VASCULAR

STRUCTURA PERETELUI
VASCULAR
1. STRATUL CELULELOR
ENDOTELIALE
2. STRUCTURILE
SUBENDOTELIALE
(MEMBRANA BAZAL,
ESUTUL SUBENDOTELIAL)
3. TUNICA MEDIE
4. ADVENTICEA

7
 FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI
VASCULARE
VASOCONSTRICIE Reflex
Mediat chimic (prin tromboxan
A2, serotonin, endotelin 1,
EDCF)
Ca urmare a vasoconstriciei se realizeaz:
reducerea lumenului vascular
marginalizarea trombocitelor medierea
interaciunii lor cu peretele vascular
ncetinirea fluxului sangvin dezvoltarea reaciilor
enzimatice locale
Eliberarea unor MEDIATORI CHIMICI de la nivelul
celulei endoteliale
8
 CELULA ENDOTELIALA
ROL ANTICOAGULANT (ANTIPLACHETAR SI
FIBRINOLITIC)
Electronegativitate ( respinge electrostatic
trombocitele electronegative)
Eliberare prostacicline PGI si
EDRF( endothelium derived relaxing factor), cu
rol vasodilatator
Expunere trombomodulin, cu rol in activarea
proteinei C a coagularii
Eliberare TFPI ( tissue factor pathway inhibitor),
cu rol de inhibare a caii extrinseci a coagularii
Eliberare t-PA( tissue plasminogen activator )
9
 CELULA ENDOTELIALA
ROL PROTROMBOTIC
Sinteza de factor von Willebrand
(FvW)
Eliberare PAF ( factor activator
plachetar)
Eliberare PAI (plasminogen activator
inhibitor)
Sinteza de factori F V si FVIII

10
 n condiii fiziologice (endoteliile
intacte): echilibru a acestor mecanisme
(usoara preponderent a proprietatilor
antitrombotice) = TROMBOREGLARE
LEZIUNE VASCULARA : echilibru este
perturbat i vor deveni preponderente
mecanismele protrombotice

11
 STRUCTURILE
SUBENDOTELIALE
colagen
microfibrile de elastin
factor von Willebrand

Funcie ADERARE
TROMBOCITAR

12
 TUNICA MEDIE
Conine:
fibre musculare netede
esut conjunctiv de susinere a peretelui
vascular
Funciile tunicii medii:
VASOCONSTRICIE
SINTEZA componentelor peretelui
vascular
REPARARE TISULAR
13
 HEMOSTAZA
TROMBOCITAR

14
 Trombocitul = cel mai mic element figurat al
sngelui
este o celul anucleat - un fragment de
citoplasma de megakariocit
diametru de 2,5 - 4m, volum de 7m3
n condiii normale (nestimulat) - disc biconvex
cu suprafaa neted
150000 - 450000/mmc
Durata de via a trombocitelor = 8-12 zile;
ndepartate din circulaie n sistemului
monocito-macrofagic n special n splin 15
 STRUCTURA
TROMBOCITULUI
MEMBRANA TROMBOCITAR
= strat dublu lipidic bogat n:
FOSFOLIPIDE
COLESTEROL
n membrana trombocitar sunt nglobate o
serie de GLICOPROTEINE cu rol de
receptor

16
 GLICOPROTEINELE DE
MEMBRANA TROMBOCITARA

GLICOPROTEINA Ib/IX/V
receptorul pentru FACTORUL VON
WILLEBRAND
asigur suprafaa electronegativ a
trombocitului

17
 COMPLEXUL GLICOPROTEIC
GPIIB/IIIA
receptorul pentru FIBRINOGEN
situat la nivelul sistemului canalicular
expus la suprafaa prin activare trombocitar
receptor secundar pentru FvW
blocarea prin anticorpi monoclonali
(Abciximab) = terapii antiagregante moderne

18
 COMPLEXUL GLICOPROTEIC IA/IIA =
receptorul pentru COLAGEN
COMPLEXUL GLICOPROTEIC IC/IIA =
receptorul pentru FIBRONECTIN
GP IV = receptorul pentru
TROMBOSPONDINA (rol in consolidarea
agregatelor trombocitare)

19
 SISTEMUL DE GRANULE
GRANULELE ALFA
FIBRINOGEN, FvW, FV
PDGF (platelet derived grow factor)
Beta-tromboglobulin, F4 plachetar =
markeri de activare trombocitar
Tromboxan A2
CORPUSCULII DENI
ADP, ATP
Serotonin, Calciu 20
 SISTEMUL TUBULAR rezervorul de calciu i
glicogen al trombocitului
SISTEMUL CANALICULAR
- participa la emiterea de pseudopode
- trombocitul i devars in circulatie coninutul
granulelor
CITOSCHELETUL
- rol n meninerea formei trombocitare
- responsabil de modificarile de forma dupa
activarea trombocitara
- secreia trombocitar
21
 Consecintele leziunii
vasculare
atractia electrostatica a trombocitelor
incarcate electronegativ la
subendoteliul expus, incarcat
electronopozitiv
aderare trombocitara directa (GPIa/IIa-
colagen subendotelial)
aderare trombocitara indirecta
(GPIb/IX/V FvW- colagen, microfibrile
de elastina din subendoteliu)
22
 ELIBERAREA
MEDIATORILOR
activarea trombocitara
- modificarea formei (globuloase) si
emiterea de pseudopode
- activarea GPIIb/IIIa
agregarea trombocitara (GPIIb/IIIa-
fibrinogen-GPIIb/IIIa)
secretia mediatorilor chimici de la nivelul
granulelor trombocitare
formarea agregatelor plachetare (dop
plachetar alb, friabil)

23
24
 Functiile trombocitului
Aderarea trombocitar
Agregarea trombocitar
Secreia trombocitar
Activitatea procoagulant
Retracia cheagului - trombostenina
Repararea tisular PDGF
Vasoconstricia post lezional TxA2 i
serotonin
25
 Functiile trombocitului
Fosfolipidele de membrana sunt
elemente necesare activarii factorilor
coagularii
FV secretat de trombocit, se fixeaza pe
membrana trombocitului,
reprezentand situsul receptor pentru
FXa
Trombina se formeaza rapid in contact
cu trombocitul, augmentand
fenomenul de agregare
26
 HEMOSTAZA
SECUNDARA
(COAGULAREA PROPRIU-ZISA)

27
 DEFINITIE
Procesul de activare n cascad a
factorilor plasmatici ai coagulrii,
cu scopul final de formare a reelei de
fibrin care va consolida agregatele
trombocitare (dop plachetar alb) i va
realiza o hemostaz eficient

28
 FACTORII PLASMATICI AI
COAGULRII
proteine sintetizate sub form inactiv
de zimogen
vor fi activate printr-un proces de
proteoliz limitat
ZONA ACTIVA
ENZIMATIC

PROTEAZA
ACTIVATOARE
+

ZIMOGEN FACTOR ACTIVAT PEPTID DE

CLIVARE
29
 Reactiile enzimatice din
coagulare
Reactia accelerata de o alta proteina,
care nu intra in reactie, ci numai o
accelereaza= cofactor/accelerator :
FVIII, FV, FIII, prekalikreina
Reactia se desfasoara pe o suprafata
fosfolipidica
Asamblarea celor 4 elemente ( zimogen,
enzima, cofactor, substrat fosfolipidic)
se face de catre ionii de calciu

30
 FACTORII COAGULARII
F I= fibrinogen
FII= protrombina; FIIa= trombina
FIII= factor tisular/tromboplastina
tisulara
FIV= ionii de calciu
FV= proaccelerina ( factor labil)
FVI= eliminat din nomenclatura
FVII= proconvertina ( factor stabil)
31
 FACTORII COAGULARII
F VIII= factor antihemofilic A
FIX= factor antihemofilic B (factorul
Christmas)
FX= factor Stuart-Power
FXI
FXII= factor Hageman
FXIII= factor stabilizator al fibrinei

32
 Sintetizai n ficat dependent de
vitamina K (II, VII, IX si X)
Sintetizati in ficat independent de
vitamina K (I, V, VIII, XI, XII)
Originea i n trombocite (V, VIII,
FIBRINOGEN) sau endoteliile
vasculare (V, VIII)

La procesul coagularii mai participa:

33
 Prekalikreina
Kininogenul cu greutate molecular mare
(HMWK)
Fosfolipidele de membran trombocitar

FACTORII FAZEI DE CONTACT: FXII, FXI,

Prekalikreina, HMWK

34
 ETAPELE CLASICE ALE
COAGULARII

CALEA EXTRINSEC
CALEA INTRINSEC
CALEA ALTERNATIV
CALEA COMUNA
(TROMBINOFORMAREA)
PROCESUL DE FIBRINOFORMARE

35
36
NOI MODELE ALE COAGULARII (Hoffman) - trei faze succesive:
INITIEREA prin factorul tisular/FVII

- generarea a mici cantitati de trombina (pe fosta cale

extrinseca)

AMPLIFICAREA - trombina rezultata in prima faza:

- amplifica activarea plachetara

- activeaza cofactorii coagularii (FVIII si FV) si FXI

PROPAGAREA se formeaza mari cantitati de trombina la

suprafata trombocitelor, cu formarea fibrinei si, in final , a
dopului hemostatic secundar ( FXIII)
37
38
 Functiile trombinei
Fibrinoformare (desprinde din molecula
de fibrinogen fibrinopeptidele A si B
(FpA, FpB)
Activeaza FV, FVIII, FXI, FXIII
Agonist trombocitar
Activator al PC ( proteina C a coagularii)

39
 MECANISMELE
ANTICOAGULANTE
FIZIOLOGICE

40
 MECANISMELE
ANTICOAGULANTE
FIZIOLOGICE
= MECANISME BIOCHIMICE
COMPLEXE CARE ALATURI DE
FIBRINOLIZA FIZIOLOGICA PREVIN
OBSTRUAREA TROMBOTICA A
VASELOR
UNUL DIN CAPETELE
ECHILIBRULUI FLUIDO-
COAGULANT A SANGELUI SAU
HOMEOSTAZIEI HEMOSTAZEI
41
PROTEINE ANTICOAGULANTE

ANTITROMBINELE : ATIII
COFACTORUL II AL HEPARINEI
TFPI (TISSUE FACTOR PATWAY
INHIBITOR)
SISTEMUL PROTEINEI C AL
COAGULARII
PROTEINA C
PROTEINA S
TROMBOMODULINUL
42
 ANTITROMBINA III

SINTETIZATA LA NIVELUL FICATULUI SI IN

CELULA ENDOTELIALA
STRUCTURA 2 SITUSURI ACTIVE
UNUL PENTRU TROMBINA SAU FACTORII
COAGULARII
ALTUL PENTRU HEPARINA

HEPARINA
TROMBINA ATIII
FX,FXI,FXII,FIX

43
 INTRA IN COMPETITIE CU FIBRINOGENUL
CA SUBSTRAT AL TROMBINEI. IN MASURA
IN CARE ATIII DISPONIBILA ESTE
SATURATA, TROMBINA VA ACTIONA
ASUPRA FIBRINOGENULUI

NORMAL, RATA DE INHIBARE A

TROMBINEI ESTE SCAZUTA , CRESCAND
DE CATEVA MII DE ORI IN PREZENTA
HEPARINEI

INHIBA SI FACTORII COAGULARII : FX a,

FIXa, FXIa= MECANISMUL DE ACTIUNE AL
HEPARINOTERAPIEI
44
 COFACTORUL II AL
HEPARINEI
PROTEAZ CU STRUCTURA SI
FUNCIE ASEMNTOARE
ANTITROMBINEI III
ACTIONEAZA DOAR ASUPRA
TROMBINEI NU I ASUPRA
FACTORILOR COAGULRII
AMINTII MAI SUS

45
 TFPI (TISSUE FACTOR
PATWAY INHIBITOR)
O PROTEAZ ELIBERAT DE CELULA
ENDOTELIAL
FORMEAZA COMPLEXE CU FACTORUL
Xa CARE SE LEAG DE COMPLEXUL
FACTOR TISULAR-FACTOR VII ACTIVAT
I L INHIB
PRINCIPALUL MECANISM
ANTICOAGULANT AL CAII EXTRINSECI

46
FACTOR
TISULAR
VIIa

TFPI
+Xa

Xa
TFPI

47
 SISTEMUL PROTEINEI C
PROTEINA C - SINTETIZAT SUB FORM
INACTIV LA NIVELUL FICATULUI,
DEPENDENT DE VITAMINA K
ACTIVAT SUB ACIUNEA TROMBINEI
LEGAT LA TROMBOMODULIN- AL DOILEA
ELEMENT AL ACESTUI MECANISM - LA
SUPRAFAA CELULEI ENDOTELIALE
PROTEINA C ACTIVAT INTR N
COMPLEX CU COFACTORUL SU =
PROTEINA S, CU IONII DE CALCIU I
FOSFOLIPIDELE DE MEMBRAN
TROMBOCITAR
48
 MECANISMUL DE ACTIUNE AL
SISTEMULUI PROTEINEI C

INACTIVEAZA FACTORII Va I
VIIIa AI COAGULRII
ACTIUNE PROFIBRINOLITICA PRIN
STIMULAREA SINTEZEI DE t-PA LA
NIVELUL ENDOTELIILOR
VASCULARE
INHIBAREA TOT LA ACEST NIVEL
A SINTEZEI DE PAI
49
FICAT

PCP
PROTEINA S
CA2+, PL Va
PROTEINA C
PROTEINA C
ACTIVATA VIIIa
TROMBINA

TROMBOMODULIN - PAI

+ t-PA

50
FIBRINOLIZA

51
 FIBRINOLIZA
FIZIOLOGICA
= degradarea FIBRINEI sub
aciunea PLASMINEI cu scopul de a
evita obstruarea trombotic a
vaselor de snge
= principalul mecanism fiziologic
antitrombotic

52
FACTORII FIBRINOLIZEI
PLASMINOGENUL
- sintetizat in ficat
- se gaseste in plasma ca proteina
inactiva
- transformat in plasmina sub
influenta activatorilor
plasminogenului, cu origine
diferita
53
FACTORII FIBRINOLIZEI
PLASMINA
- cea mai puternica enzima a fibrinolizei
- substratul sau de actiune: fibrina si
fibrinogenul
- fragmenteaza cheagul dand nastere
PDF= markerul fibrinolizei fibrinei
- inactivata sub influenta alfa2
antiplasminei

54
 ACTIVATORII FIBRINOLIZEI
t-PA (activatorul de tip tisular al plasminogenului)
-principalul activator al plasminogenului
- sintetizat de celula endoteliala
- eliberat in cantitati foarte mici in circulatie, cuplat cu PAI
-traumatisme/hipoxie tisulara/ hormoni ( desmopresin)= eliberat in
cantitate mare in circulatie
u-PA (activatorul de tip urotelial al plasminogenului)
-sintetizat in celulele renale
-fiziologic, actiunea sa se desfasoara exclusiv local, in caile urinare
FXII

- activeaza plasminogenul in prezenta unui cofactor ( prekalikreina)

55
 INHIBITORII
FIBRINOLIZEI
ALFA 2 ANTIPLASMINA
- urmele de plasmina care scapa de la
suprafata fibrinei vor fi neutralizate prin
formare de complexe plasmina alfa2
antiplasmina
PAI 1 (inhibitorul activatorului

plasminogenului)
- t-PA-ul activat la suprafata placii de fibrina
si care trece in circulatie va fi indepartat
prin cuplare cu PAI
56
 Fiziologic, FIBRINOLIZA are loc doar la
suprafata PLCII DE FIBRIN
vor fi absorbite plasminogenul i t-PA
activarea plasminogenului la plasmin
aciunea plasminei = degradarea fibrinei
produii de degradare a fibrinei = PDF

57
 FIBRINOLIZA PATOLOGICA

In caz de activare a plasminogenului

circulant, nu numai acelui din
interiorul cheagului, este depasit
mecanismul fibrinolizei locale
eliberarea unei cantitati mari de
activatori in sange determina
activarea FIBRINOLIZEI GENERALA
TOTDEUNA PATOLOGICA- care se
insoteste de FIBRINOGENOLIZA
58
 PDF
Y= produsi precoce ai degradarii
fibrinogenului
X= produsi precoce ai degradarii
fibrinogenului si fibrinei
D si E= produsi finali de degradare
D-Dimeri = provin din degradarea
fibrinei stabilizate

59
 FAZA DE ACTIUNE A
SISTEMULUI
MONOCITO - MACROFAGIC

60
 = indepartarea de la locul leziunii vasculare
a monomerilor de fibrina ( MF) ,a
produsilor de degradare a fibrinei (PDF), a
factorilor coagularii activati si ramasi in
exces, precum si a complexelor factori-
antifactori (trombina-antitrombina;
plasmina-antiplasmina; t-PA-PAI)
deficienta acestei faze (ex. ciroza
hepatica) duce la CID cronic, ca urmare a
persistentei la locul leziunii vasculare a
produsilor hemostazei si fibrinolizei descrisi

61
FAZA REOLOGICA

62
 = fluxul sangvin spala de la locul
leziunii vasculare, factorii de
coagulare activati, trombocitele in
exces, produsii de degradare a
fibrinei
exagerarea acestei faze (ex. bolnavii
poliperfuzati din STI) -washing
syndrom- duce la aparitia unui
sindrom hemoragipar
63
 FAZA DE
REENDOTELIZARE
= FAZA DE REPARARE
VASCULARA

64
 = procesul prin care se restabileste
integritatea peretelui vascular
celulele endoteliale adiacente leziunii
migreaza si prolifereaza, inlocuind celulele
denudate
in cazul leziunilor mai profunde, vor migra
si prolifera si celule musculare netede din
tunica medie si fibroblastii din adventice
sinteza componentelor tesutului de
sustinere ale peretelui vascular
se realizeaza sub actiunea mediatorilor
(PDGF-like, PDGF, FGF)

65
 INVESTIGAREA HEMOSTAZEI

Sa precizeze daca exista sau nu o

anomalie a hemostazei
Sa stabileasca tipul de boala hemoragica

Sa evidentieze mecanismul prin care

este afectata hemostaza

1. Anamneza
2. Examenul clinic
3. Teste de investigare a hemostazei

66
 ANAMNEZA
VARSTA la care apare prima sangerare
- debut in copilarie = tulburare mostenita

- debut la varsta adulta= tulburare dobandita

EFICIENTA HEMOSTAZEI:

- Sectionarea cordonului ombilical, caderea

dintilor temporari, extractii dentare,
raspunsul la traumatisme , interventii
chirurgicale
- Date asupra : avorturi, menstre, nasteri

67
 ISTORICUL FAMILIAL
Prezenta unor manifestari similare la
cosanguinii bolnavului permite sa se
stabileasca daca defectul hemostatic este
ereditar sau dobandit
Tulburarile care apar numai la rudelele de

sex masculin= transmitere ereditara legata

de sex ( hemofilie A sau hemofilie B)
Hemoragiile apar la rude de ambele sexe=
transmitere autosomala ,daca sunt afectate
persoane de ambele sexe din mai multe
generatii= transmitere autosomal dominanta

68
 ANAMNEZA
Anamneza TOXIC-
MEDICAMENTOASA ingestie de
aspirina, chinina, chinidina,
fenilbutazona
Anamneza ALIMENTARA= deficitul
de folati, alcoolismul, etc

69
 EXAMENUL CLINIC (1)
Petesiile si hemoragiile din
mucoase( epistaxis, gingivoragii)
insotesc, de obicei, anomaliile capilare
sau trombocitare
Echimozele si hemoragiile tisulare sau
articulare insotesc, de regula,
deficientele factorilor de coagulare
Echimozele intinse, cu aspect de harta
geografica= fibrinoliza patologica
70
 EXAMENUL CLINIC (2)
Date asupra tipului de sangerare :
spontan/traumatic, unic/extins
Asocierea echimozelor cu purpura
evoca o tulburare trombocitara
Prezenta altor semne asociate
( splenomegalie, icter, adenopatii ,
dureri osoase) sugereaza, in context
natura bolii de baza ( boala hepatica,
hipersplenism, hemopatie maligna,
colagenoza)
71
 EXPLORAREA
PARACLINIC A
HEMOSTAZEI SI
FIBRINOLIZEI

72
 EXPLORAREA PARACLINICA A
HEMOSTAZEI VASCULARE
1. TIMPUL DE SANGERARE (TS)
2.TESTUL FRAGILITATII CAPILARE
3. Determinari ale endotelin-1, E-selectinul, ICAM,
VCAM, FvW, trombomodulin, fibronectin, t-PA
Imunofluorescenta (in supernatant de culturi celulare)
Imunohistochimie (pe sectiuni tisulare inghetate si
fixate).
Dozari serice (RIA, ELISA) ale t-PA, vWF, fibronectinului,
endotelinului-1 - markeri indirecti ai celulei endoteliale

73
 TIMPUL DE SANGERARE

MASURAREA DURATEI DE SANGERARE PROVOCATE

PRINTR-O INCIZIE TEGUMENTARA
METODA DUKE INCIZIE DE 1,5/3MM LA NIVELUL
LOBULUI URECHII
METODA IVY INCIZIE DE 2/2MM LA NIVELUL
ANTEBRATULUI
VALORI NORMALE : 2-4 MIN
TS > 5 MIN
PURPURE VASCULARE
TROMBOCITOPENII
TROMBOPATII CONGENITALE SAU DOBANDITE ( ASPIRINA)
BOALA VON WILLEBRAND
74
 TESTUL FRAGILITATII CAPILARE
APRECIEREA NUMARULUI DE PETESII DUPA APLICAREA UNEI
PRESIUNI LA NIVELUL TEGUMENTULUI
METODA RUMPEL LEEDE MANSETA UNUI TENSIOMETRU LA
NIVELUL BRATULUI
METODA CU VENTUZA
NUMARAREA PETESIILOR PE O SUPRAFATA CU DIAMETRUL DE 20MM
VALORI NORMALE: 0 10 PETESII;
REZULTATE EXPRIMATE SEMICANTITATIV (+, ++, +++, ++++)
POZITIV IN : PURPURE VASCULARE
TROMBOCITOPENII, TROMBOPATII, UNELE TROMBOCITOZE
HTA, UREMIE, DZ
8% SANATOSI
LA FEMEIE (MAI ALES LA MENSTRA, IN SARCINA)

75
 EXPLORAREA
TROMBOCITULUI
TESTE CANTITATIVE
TESTE CALITATIVE
NUMARATOAREA DE TROMBOCITE
Metoda clasica camera de numarat Burger-
Turck
Metoda automata analizoarele de hematologie
(numar de trombocite, volum trombocitar mediu,
plateletcrit, curba de distributie a volumelor
trombocitare)

76
 FROTIUL SANGVIN PERIFERIC

CORECTIA NUMARULUI DE TROMBOCITE

(erori nontehnice ale numaratorii automate)
DIMENSIUNILE TROMBOCITULUI
volumul trombocitar crescut in turnover-ul
trombocitar accelerat, megakariopoieza
accelerata, in sindromul Bernard Soulier
volumul trombocitar scazut in sepsis, in
hipersplenism, in sindromul Wiskott -
Aldrich
77
 MORFOLOGIA TROMBOCITARA
(trombocite hipo sau hipergranulare)
ETALAREA PE FROTIU A TROMBOCITELOR
(izolate, grupe mici, mijlocii, mari sau plaje
trombocitare)
PRECURSORII SERIEI megakariocitare in
periferie (megakarioblasti, fragmente de
nucleu de megakariocit sau
micromegakariocite)

78
MASURAREA DURATEI DE VIATA
izolarea trombocitelor, fixarea cu izotopi radioactivi,
reinjectarea si urmarirea captarii lor splenice
NORMAL: 8-12 zile
PATOLOGIC poate fi scurtatata la 1-2 zile in PTI sau
chiar la 24 ore in PTT
DOZARILE COMPONENTELOR STRUCTURALE ALE
TROMBOCITULUI
Glicoproteinele de membrana
Nucleotidele
Beta-tromboglobulina, factorul 4 plachetar
Prostaglandinele
79
 CITOMETRIA DE FLUX PENTRU
TROMBOCIT
marcarea trombocitelor, cu anticorpi
monoclonali specifici (de suprafata si
intracelulari)
evaluaza glicoproteinele de membrana
prezenta unei activari trombocitare
anticorpii antitrombocitari IgG anti
GPIIb/IIIa in PTI

80
EVALUAREA CALITATII
TROMBOCITELOR
ADEZIVITATEA PLACHETARA
PFA-100 = platelet function analyser
PRINCIPIUL METODEI: trecerea plasmei
citrate bogate in trombocite, printr-o
fanta a unei membrane incarcate cu
COLAGEN+ADP sau COLAGEN +
EPINEFRINA si masurarea timpului de
obturare a fantei
81
Adezivitatea trombocitara scade in:
unele trombopatii, sindromul Bernard-
Soulier
boala von Willebrand
tratamentul cu aspirina
creste in:
starile pretrombotice

82
 AGREGAREA
TROMBOCITARA
Se studiaza intr-un agregometru care masoara
modificarea de densitate optica a plasmei bogate
in plachete, in timpul fenomenului de agregare
Plasma bogata in trombocite este mentinuta la 37C
sub agitatie constanta si sunt introdusi in mediu
diversi agonisti: ADP, COLAGEN, EPINEFRINA,
ACID ARAHIDONIC, RISTOCETINA
Modificarile in timp a transmisiei optice a PRP
comparativ cu PPP sunt inregistrate sub forma
unei curbe de agregare
83
 VALOAREA DIAGNOSTICA

screening pentru diagnosticul bolii

von Willebrand (RIPA)
diagnosticul trombopatiilor
congenitale si dobandite
monitorizarea terapiei
antiagregante
evaluarea predispozitiei la
tromboza

84
EPINEFRIN ADP COLAGEN
A

ACID RISTOCETINA
ARAHIDONIC

85
 ALTE TESTE
TIMPUL DE SANGERARE
TESTUL FRAGILITATII CAPILARE

TIMPUL HOWELL

RETRACTIA CHEAGULUI- masoara

actiunea trombodinamica a
F7plachetar (trombostenina) asupra
chegului de fibrina; VN=>85%

86
 EXPLORAREA HEMOSTAZEI
SECUNDARE
PRINCIPIUL TESTELOR DE COAGULARE:

recoltarea sangelui pe anticoagulant (oxalat sau

citrat de sodiu) blocarea ionilor de calciu
blocarea coagularii plasma

IN VITRO - se reia coagularea in plasma aducand

CALCIU + FACTOR TISULAR/
CEFALINA/TROMBINA

se masoara timpul de aparitie al cheagului

87
 TIMPUL HOWELL
= timpul de coagulare al unei plasme
bogate in trombocite la adaus de calciu
VN = 60-120 sec
Test global de coagulare, putin sensibil;
estimeaza concomitent functia
trombocitara si coagularea plasmatica
SCURTAREA TH nu poate cuantifica
starea de hipercoagulabilitate
88
 PRELUNGIREA TH:
patologie trombocitara (trombocitopenii,
trombopatii)
patologia caii intrinseci si comune

- deficienta congenitala (izolata) a factorilor

XII, XI, IX, VIII, X, V, II sau

- dobandita (complexa) prin sinteza scazuta

hepatopatii sau consum exagerat CID.
monitorizarea heparinoterapiei

89
 TIMPUL DE CEFALINA

= timpul de coagulare a unei plasme sarace

in trombocite la adaus de calciu si
cefalina (inlocuitor a fosfolipidelor
trombocitare)
Timp de Tromboplastina Partiala (PTT)
Timp de Tromboplastina Partial Activata
(APTT) se adauga si un activator al
factorului de contact
90
 VN = 35-55 SEC (PTT)
25-35 SEC (APTT)
SCURTAREA PTT nu poate cuantifica
hipercoagulabilitatea
PRELUNGIREA SA:
patologia caii intrinseci si comune
(deficientele congenitale de XII, XI, X, IX, VIII, V, II,
hepatopatii, CID)
monitorizarea heparinoterapiei (interval optim
terapeutic 1,5-2,5 x media intervalului de
normalitate)

91
 TIMPUL DE PROTROMINA
(Timpul Quick)

=TIMPUL DE COAGULARE A UNEI PLASME

SARACE IN TROMBOCITE (PPP) LA ADAUS DE
CALCIU SI TROMBOPLASTINA (factor tisular)
VN = 12-15 SEC

92
 SCURTAREA PT nu poate cuantifica starea de
hipercoagulabilitate (sarcina, calibrare
nepotrivita)
PRELUNGIREA PT:
patologia caii extrinseci: deficienta congenitala
de FVII, FX, FV, FII sau deficiente dobandite
(suferinte hepatice sau CID)
monitorizarea terapiei anticoagulante cu
antivitamine K

93
 Standardizarea PT
ACTIVITATEA DE PROTROMBINA (AP) =
raportarea la PT-ul unei plasme normale
INDICE DE PROTROMBINA (IP)

IP= PT BOLNAV /PT NORMAL

INR = (IP)ISI
SCOP PROFILACTIC INR = 2-3

SCOP TERAPEUTIC INR = 2,5-3,5 -4

94
 TESTE DE EXPLORARE A CAII
COMUNE TIMPUL DE TROMBINA

= Timpul de coagulare a unei plasme

sarace in trombocite la adaus de
TROMBINA.
Reia coagularea de la trombina in jos
VN = 15-18 sec

95
Prelungirea sa:
Prezenta de antitrombine (terapeutice
heparinoterapia sau anormale paraproteine,
PDF)
Anomalii ale fibrinogenului:
afibrinogenemia congenitala,
disfibrinogenemia congenitala,
hipofibrinogenemia congenitala
fibrinoliza primara
CID

96
 TIMPUL DE REPTILAZA
= Timpul de coagulare a unei plasme sarace in
trombocite la adaus de REPTILAZA = un venin de
sarpe cu proprietati trombin-like dar care e
rezistenta la actiunea antitrombinelor
VN = 11-13 SEC.
Prelungirea sa patologia fibrinogenului
Se lucreaza in paralel cu TT si se coroboreaza
impreuna

97
ALTE METODE DE EXPLORARE A
COAGULARII

Dozarea factorilor plasmatici ai

coagularii (I XIII)

METODE: COAGULOMETRICA
CROMOGENICA
IMUNOLOGICA

98
 CERCETAREA PREZENTEI
INHIBITORILOR
Testul de corectie cu plasma normala
Amestecul in parti egale de plasma de
bolnav si de plasma normala
Corectarea PTT, PT, TT=>DEFICIT DE
FACTOR
PREZENTA DE ANTICORPI=>
aportul de plasma normala nu
corecteaza testele de coagulare

99
 TESTE DE
HIPERCOAGULABILITATE
Testul monomerilor de fibrina
(TMF)
Dozarea peptidelor de clivare F1+2,
FpA, FpB
Determinarea complexelor TAT

100
 EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
TLCE
Teste care evalueaza componentele sistemului
fibrinolitic: Plasminogenul, PAI, t-PA, 2-AP
Teste care evalueaza consecintele fibrinolizei:
PDF, DD, complexele PAP, Plasmina libera

101
 TIMPUL DE LIZA A CHEAGULUI
EUGLOBULINIC = TLCE
Separarea activatorilor (euglobuline) de
inhibitorii fibrinolizei prin diluarea si
acidifierea plasmei
Test de evaluare globala a fibrinolizei
VN = 150-180 min.
< 150 min. fibrinoliza accelerata (CID,
fibrinoliza primara)
>180 min. fibrinoliza incetinita (stari
postoperatorii, vasculite, obezitate, DZ
tip II, la nou-nascuti)
102
 Produsii de degradare ai
fibrinogenului si fibrinei
(PDF)

VN < 4g/mL
Valori crescute: CID, fibrinoliza primara,
TVP, embolie pulmonara, tratamente
trombolitice, interventii chirurgicale

103
 D-Dimerii
Rezulta din degradarea de catre
plasmina a fibrinei stabilizate
(polimerizata transversal)
VN < 250 ng/mL (< 0,25 g/mL)
Valori crescute in: TVP, embolie
pulmonara, CID, dupa tromboliza,
postoperator, sarcina

104
 CONCLUZII (1)
TS alungit, numar de trombocite
scazut= trombocitopenie
TS alungit,numar de trombocite
normal= trombopatie, boala von
Willebrand
PTT(K) normal, TQ alungit= deficit FVII
TQ normal, PTT(K) alungit= hemofilie
A sau hemofilie B
PTT(K) alungit, TQ alungit= deficit pe
cale comuna

105
 CONCLUZII (2)

TT alungit= heparinoterapie,
anomalie de polimerizare a fibrinei,
hipofibrinogenemie
Fibrinogen scazut=
hipo/afibrinogenemie, CID

106