REVIEW

131
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 2

BIOMARKERI N DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SEPSISULUI

Irina Ristescu1,2,3, Ioana Grigora1,2
1) Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa, Iai 2) Disciplina de Anestezie i Terapie Intensiv, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Romania 3) Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon, Iai, Romania BIOMARKERS IN EARLY DIAGNOSIS OF SEPSIS (Abstract): Purpose of review. Sepsis is a complex pathology with a high morbidity and mortality rate. Many studies demonstrate that early diagnosis is crucial to survival. Sepsis is a difficult to diagnose disorder due to lack of specificity and sensibility of signs and symptoms and limitations of current microbial detection techniques. We review in this article the advantages and disadvantages of mainly used biomarkers for the diagnosis of systemic infections. Recent findings. In the last decades a large number of serum biomarkers have been proposed for clinical application with the main purpose of distinguishing between systemic inflammation and systemic infection. Their clinical usefulness and limitations are under reviewed. Summary. Along with clinical evaluation, sepsis biomarkers may improve the diagnostic evaluation of patients with systemic infections. Taking into account the actual diagnostic usefulness of each single biomarker, future research is needed to explore the benefit of multiple biomarkers panel. KEYWORDS: SEPSIS, BIOMARKERS, INFECTION, DIAGNOSIS
RUNNING HEAD: Biomarkers in early diagnosis of sepsis Biomarkeri n diagnosticul precoce al sepsisului

HOW TO CITE: Ristescu I, Grigoras I. [Biomarkers in early diagnosis of sepsis]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(2):131-140

INTRODUCERE Infeciile severe i sepsisul se ntlnesc cu o inciden mare i n continu cretere la nivel mondial datorit fenomenului de mbtrnire a populaiei. n ciuda progreselor nregistrate n ultimul deceniu, mortalitatea pacienilor cu sepsis rmne mare (30-50%), cel mai frecvent datorit ntrzierii n stabilirea diagnosticului i a aplicrii principiilor terapeutice. Sepsisul este definit ca o patologie potenial fatal care apare atunci cnd rspunsul organismului la o agresiune infecioas este caracterizat de o activare necontrolat a sistemului imunitar. Aceasta determin modificarea expresiei i activitii mediatorilor endogeni ai inflamaiei, coagulrii i a metabolismului intermediar care conduc n final la
Received date: 12.01.2012 Accepted date: 04.04.2012

disfuncia i lezarea organelor i esuturilor proprii. Sepsisul este considerat sever atunci cnd este nsoit de alterarea clinic i biologic a funciei unui organ. Asocierea fenomenelor de sepsis cu o perfuzie tisular deficitar definete ocul septic [1]. Sepsisul sever i ocul septic reprezint n prezent principalele cauze de mortalitate i morbiditate la pacienii internai n seciile de terapie intensiv [2]. In ultimul deceniu au fost publicate numeroase studii clinice i epidemiologice de analiz a pacienilor septici din diferite zone geografice. Rezulatele acestor studii au artat pe de o parte c sepsisul este asociat cu o nalt morbiditate i mortalitate, cu reducerea calitii vieii i creterea costurilor privind ngrijirea

Correspondence to: Dr. Irina Ristescu. Address: University Emergency Hospital Sf. Spiridon, Anaesthesia and Intensive Care Department, Iai, Romania, Bd. Independenei nr.1, 700111 Tel: +40744762900 e-mail: iristescu@yahoo.com.

132
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Ristescu I. et al. aplicrii terapiei pot avea un beneficiu/risc mai mare Monitorizarea bolii msurarea rspunsului la o intervenie/terapie pentru a putea titra doza sau durata tratamentului Prognosticul bolii monitorizarea mai sensibil a eficienei terapiei, prezicerea cursului bolii inclusiv a recurenelor BIOMARKERI DIAGNOSTICI Markerii diagnostici sunt utili n stabilirea diferenei ntre pacienii care prezint sau nu o anumit patologie, realiznd o clasificare a acestora. n practica clinic aceast distincie este rar stabilit cu ajutorul unui singur element. Utilitatea clinic a unui biomarker este evaluat prin cuantificarea acurateii diagnostice. Aceasta este o msur a sensibilitii capacitatea de a detecta o boal la pacienii la care boala exist n mod real, a specificitii capacitatea de a exclude o boal la pacienii la care boala nu exist, a prediciei pozitive doar pacienii care prezint cu adevrat boala sunt detectai ca bolnavi, i a prediciei negative doar subiecii sntoi care nu prezint boala sunt identificai ca sntoi (Tabel I). Raportul ntre numrul de pacieni la care boala este prezent (sensibilitate) i numrul de pacieni la care aceasta este absent (1-specificitate) definete raportul de probabilitate. Acest indicator evalueaz mai fidel puterea discriminativ a unui test diagnostic [6]. Un raport de probabilitate egal cu 1 indic faptul c testul are o performan egal unei anse aleatorii. Acurateea testului crete cu creterea (testul indic prezena bolii) sau scderea (testul indic absena bolii) raportului de probabilitate. Valori diferite ale acestui raport pot fi exprimate grafic obinndu-se o curb ROC (Receiver Operating Characteristic curve). Aria de sub curba ROC (AUROC) este utilizat pentru a determina cea mai bun valoare diagnostic cut off.

medical dar au evideniat i existena unei heterogeniti importante att n etiologia localizarea infeciei sau tipul de germen implicat ct i n manifestrile clinice asociate sepsisului. Studiul SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients) care a inclus 3147 pacieni din 198 secii de terapie intensiv din Europa, a artat c pacienii care prezint aceeai localizare a infeciei i date microbiologice comparabile au o morbiditate i un prognostic diferit n funcie de zona geografic [3]. Heterogenitatea pacienilor cu sepsis se manifest i la nivel molecular unde, spre deosebire de alte patologii n care s-a reuit identificarea i caracterizarea unor biomarkeri diagnostici infarctul miocardic acut, insuficiena cardiac acut, boala Alzheimer ncercarea de a gsi molecule specifice etiologiei infecioase sau specifice rspunsului imun maladaptativ al gazdei reprezint nc o provocare. CE ESTE UN BIOMARKER ? Termenul de biomarker, utilizat pentru prima dat n anul 1989, este definit n prezent ca o caracteristic msurat obiectiv i evaluat ca un indicator a unui proces biologic normal, patologic sau a unui rspuns farmacologic la o intervenie terapeutic [4] sau mai simplu ca o msur cuantificabil a homeostaziei biologice care definete normalul creend astfel un cadru de referin pentru predicia sau detectarea anormalului [5]. CLASIFICARE BIOMARKERI n funcie de domeniul n care sunt aplicai, markerii biologici pot oferii informaii utile despre: Screeningul bolii identificarea pacienilor cu risc crescut i boal subclinic Diagnosticul bolii stabilirea unui diagnostic pentru aplicarea precoce a deciziilor terapeutice Stratificarea riscului identificarea unor subgrupe de pacieni cu un anumit diagnostic care n urma

BIOMARKERI N DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SEPSISULUI

Tabel I. Componentele acurateii diagnostice ale unui biomarker Definiie Sensibilitate Specificitate Valoare predictiv pozitiv Valoare predictiv negativ Raport de probabilitate pozitiv Raport de probabilitate negativ Adevrat pozitiv/adevrat pozitiv+fals negativ Adevrat negativ/adevrat negativ+fals pozitiv Adevrat pozitiv/adevrat pozitiv+fals negativ Adevrat negativ/adevrat negativ+fals negativ Sensibilitate/1-Specificitate 1 - Sensibilitate/Specificitate

133

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

La o valoare cut off la care AUROC este egal cu 1 biomarkerul ideal are sensibilitate, specificitate, predicie pozitiv i predicie negativ de 100% [7]. Pentru a putea fi folosii n practica clinic biomarkerii necesit validare i calificare. Validarea biomarkerilor necesit parcurgerea mai multor etape [8]: 1. Verificarea faptului c metoda msoar real o anumit specie molecular sau activitatea biologic a unei molecule 2. Determinarea biomarkerului difereniaz pacienii care au boala de cei care nu o au i/sau stratific pacienii care au boala pe baza riscului prognostic 3. Msurarea biomarkerului conduce la stabilirea unei decizii clinice/terapeutioce care mbuntete evoluia pacientului. BIOMARKERI N SEPSIS Biomarkerul ideal pentru pacienii critici din terapie intensiv ar trebui s ndeplineasc urmtoarele criterii [9]: S aib un rol bine statuat n patogenia bolii plauzibilitate biologic S prezinte sensibilitate i specificitate mare S fie asociat cu un parametru clinic evolutiv cum ar fi mortalitatea S aduc informaii prognostice Metod de determinare sigur, uoar i reprobuctibil la pacienii critici

BIOMARKERI DIAGNOSTICI IN SEPSIS Diagnosticul pacienilor cu sepsis reprezint n prezent o provocare pentru practica clinic. Datele clinice i de laborator propuse pentru diagnosticul acestor pacieni sunt n mare parte nespecifice. Aceste date caracterizeaz predominant sindromul de rspuns inflamator sistemic care de altfel este ntlnit la majoritatea pacienilor critici din terapie intensiv. Identificarea germenilor patogeni prin tehnicile microbiologice standard este un procedeu lent i n anumite situaii cu sensibilitate redus (microorganismele cu cretere lent sau prezente n concentraii reduse). Frotiurile colorate Gram pot furniza rapid date despre prezena sau absena microorganismelor. Pentru identificarea speciei agentului patogen implicat i pentru testarea sensibilitii la antibiotice este nevoie ns de creterea n cultur, izolarea i expunerea la discurile impregnate cu antibiotic. n prezent, diagnosticul microbiologic complet este formulat, de rutin, la peste 48 ore de la debutul clinic al infeciei. Tehnici alternative de diagnostic microbiologic bazate pe spectroscopie sau PCR (Polymerase Chain Reaction) sunt n curs de dezvoltare. Aceste metode sunt mai rapide i mai sensibile, pot identifica multiple specii bacteriene prin izolarea ADN-ului bacterian prezent i n cantiti reduse dar utilitatea clinic trebuie dovedit avnd n vedere c nu pot face diferena ntre patogenii viabili i cei nonviabili [8].

134
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Ristescu I. et al. eficienei terapeutice la pacienii cu sepsis [13]. Procalcitonina (PCT) este un precursor al hormonului calcitonin sintetizat de celulele C tiroidiene care prezint, n condiii fiziologice normale, valori serice reduse (<0.1 ng/ml). Aceste valori cresc semnificativ n infeciile bacteriene, prin stimularea sintezei extratiroidiene, avnd un debut la 4 ore i un peak plasmatic ntre 8-24 ore de la nceputul episodului septic. Creterea procalcitoninei a fost raportat ns i la pacienii cu disfuncie renal, traum, pancreatit acut, chirurgie major i chirurgie cardiac [11]. Procalcitonina a fost studiat extensiv n ultimii ani. Utilitatea sa ca marker diagnostic la pacienii critici cu sepsis a fost recent evaluat de dou metaanalize a studiilor publicate pn n prezent [14,15]. Acestea arat c specificitatea i sensibilitatea sunt reduse (sub 90%) indiferent de valoarea cut off, dar acurateea diagnostic i AUROC sunt mai mari comparativ cu PCR. Bazat pe aceste rezultate se poate afirma c PCT este superioar PCR n diagnosticul sepsisului dar nu suficient pentru a constitui un instrument unic de diagnostic. American College of Critical Care Medicine (ACCCM) i Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomand, n ghidul de evaluare a cauzelor de febr nou instalat la pacientul critic, utilizarea PCT ca instrument diagnostic adjuvant pentru diferenierea infeciei de inflamaie, recomandare de grad 2 (justificat de evidenele tiinifice existente i recomandat puternic de experi n terapie intensiv) [16]. Creterea nivelelor plasmatice ale PCT se coreleaz cu creterea severitii sepsisului i apariiei disfunciei de organ indicnd utilizarea PCT ca marker prognostic [17].

n aceste condiii utilizarea biomarkerilor la pacienii septici poate fi util pentru stabilirea diagnosticului pozitiv prin diferenierea SIRS/sepsis dar i pentru stabilirea diagnosticului precoce avnd n vedere importana pentru supravieuire a instituirii precoce a antibioterapiei [10]. O sintez a literaturii de specialitate publicat n anul 2010 de Pierrakos i colab. [11] a identificat existena a 178 biomarkeri diferii descrii i analizai n peste 3000 studii. n cea mai mare parte acestea au fost studii clinice, datorit dificultii de a reproduce n condiii de laborator complexitatea rspunsului inflamator declanat de infecie la subiecii umani. Marea majoritate a biomarkerilor investigai au fost prognostici i doar un numr de 34 biomarkeri au fost evaluai intit ca markeri de diagnostic n sepsis 11 biomarkeri care pot diferenia SIRS de sepsis i 16 biomarkeri de diagnostic precoce n sepsis (Tabel II). O sensibilitate i o specificitate de peste 90% a fost raportat doar pentru cinci dintre acetia. n prezent, din multitudinea de markeri propui pentru evaluarea pacienilor septici, cel mai complet evaluate sunt proteinele de faz acut. Proteina C reactiv (PCR) este o protein de faz acut al crui nivel plasmatic crete de peste 1000 ori la pacienii cu inflamaie i infecie. La pacienii septici aceast cretere este ns tardiv, la 12-24 ore de la debutul episodului septic. Pentru rolul su diagnostic, literatura de specialitate raporteaz o sensibilitate variabil ntre 30-97.2% i o specificitate de 75-100% [12]. Cu toate acestea, monitorizarea PCR este n prezent larg utilizat de clinicieni datorit accesibilitii. Creterea nivelelor serice se coreleaz cu apariia disfunciei organice multiple, iar analiza valorilor n dinamic poate fi util n evaluarea

BIOMARKERI N DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SEPSISULUI

135

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Tabel II. Biomarkeri evaluai n diagnosticul sepsisului - adaptat dupa Pierrakos et al. [11] Biomarker n sepsis Studiu clinic Tip de Utilitate clinic msurare Valoare predictiv negativ nalt aPTT C C Valori crescute la nou nscui cu sepsis fa de cei cu CD11b B S posibil infecie A S Distincie SIRS/sepsis CD 25 Distincie infecie bacterian/viral CD64 C S B S Distincie SIRS/sepsis Complement (C3,C4,C5a) Diagnostic sepsis, crete precoce fa de PCR Complex EA C S Crete la pacienii cu sepsis posttraumatic vs fr ELAM-1 C C sepsis Distincie SIRS/sepsis B S Endocan Distincie SIRS/sepsis E selectina B S Valoare predictiv negativ nalt PDF B S Valori mai mari la pacienii cu sepsis sever fa de cei Gas6 B S cu disfuncie organic dar fr sepsis Distincie SIRS/sepsis C S G-CSF Crete la pacienii cu sepsis vs fr sepsis Gesolin B C Diagnostic precoce naintea simptomelor la nou-nscut Antagonist receptor C S IL-1 Crete la neutropenici cu sepsis vs neutropenici febrili IL-8 C S fr sepsis Crete n ocul septic vs oc cardiogen IL - 10 A S Diagnostic de sepsis la pacieni pediatrici IL-12 C S Diferena sepsis Gram pozitiv/Gram negativ IL-18 B S Diagnostic precoce la nou-nscut IP-10 C S Diferena sepsis cu Candida vs sepsis bacterian Laminin A S Diferena sepsis Gram pozitiv/Gram negativ LBP C S Distincie SIRS/sepsis B S Leptin Distincie SIRS/sepsis la pacienii neutropenici MCP-1 C S pediatrici Crete n ocul septic vs oc cardiogen NO, nitrat, nitrit B S Distincie SIRS/sepsis B S Osteopontin Crete la pacienii cu sepsis i CID vs sepsis fr CID PAI-1 B S Distincie oc septic vs SIRS Pentraxin C S Crete la pacieni n postoperator cu infecie vs Peptidoglican B C noninfecie Distincie SIRS/sepsis pFN B S Distincie infecie bacteriemic vs nonbacteriemic PLA2-II B S Distincie sepsis vs rejet de organ la pacienii Serum lysozyme B S transplantai Distincie SIRS/sepsis A S ST2 Diagnostic precoce ARDS la pacienii septici Proteine surfactant B S (A,B,C,D) Distincie SIRS/sepsis C S TREM-1 Diagnosticul disfunciei miocardice la pacienii cu Troponin B S sepsis
A studiu clinic cu sub 20 pacieni, B studiu clinic cu 20-50 pacieni, C studiu clinic cu peste 50 pacieni S o singur valoare, c- valori n dinamic

136
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Ristescu I. et al. [22]. Dezavantajul este ns legat de timpul de njumtire scurt ceea ce poate determina rezultate fals negative. Singura citokin cu sensibilitate i specificitate peste 90% pentru diagnosticul sepsisului este n prezent IL-12 dar rezultatele publicate sunt obinute doar n populaia neonatal [23]. Leptina - Descoperirea n anul 1994 a leptinei, prototipul de hormon secretat de adipocite sau citokin (adipokin), a revoluionat nelegerea reglrii hormonale a homeostaziei energetice i a schimbat esenial percepia esutului adipos de la un organ de depozit la un organ endocrin activ care secret o serie de peptide bioactive (adipokine) precum i molecule inflamatorii i antiinflamatorii [24,25]. Produsul genei Ob (obese), leptina este o protein nonglicozilat de 16kDa, care menine prin intermediul receptorilor specifici de la nivel hipotalamic, prin mecanism de feedback, balana energetic i greutatea corporal. Cercetrile din ultimii 10 ani au identificat i alte proprieti ale acestei proteine care o includ, n afara rolului principal metabolic, n clasa reactanilor de faz acut [26,27]. Efectele leptinei asupra reglrii homeostaziei imune sunt explicate de similitudinile structurale i funcionale tip de receptor i mecanism de transducie postreceptor - cu familia de citokine cu lan lung helicoidal din care fac parte IL- 6 i citokinele nrudite IL-6, IL-11, IL-12, IL13, onkostatin M i factorul de stimulare a coloniilor granulocitare [28]. Leptina acioneaz prin legarea de receptori specifici OBR, fiecare molecul de leptin se fixeaz pe un receptor, dar pentru transmiterea semnalului este necesar formarea unui complex tetrameric compus din doi receptori i dou molecule de leptin. Receptorii sunt exprimai att la nivel hipotalamic ct i n esuturile periferice, pe celulele hematopoietice i la nivelul diferitelor populaii celulare ale sistemului imun [29,30].

Trialuri randomizate controlate au artat beneficiul utilizrii algoritmelor bazate pe valorile PCT n ghidarea iniierii sau discontinurii terapiei antibiotice n cazul pacienilor cu infecii de tract respirator superior i inferior, infecii postoperatorii i sepsis sever [18]. Rolul PCT n stabilirea duratei optime a antibioterapiei la pacienii septici din terapie intensiv a fost statuat de un trial prospectiv randomizat multicentric care a inclus 621 pacieni cu infecie bacterian suspectat. Ghidarea antibioterapiei n funcie de nivelul PCT a fost asociat cu scderea cu 23% a expunerii la antibiotic fr ca aceasta s modifice mortalitatea [19]. Sistemul complement este activat la pacienii cu sepsis, mediat parial de PCR. n urma interaciunii sistemului complement cu microorganismele sunt generate cantiti crescute de C3a i compui finali ai cascadei. Creterea nivelelor plasmatice a C3a a fost identificat ca marker de difereniere ntre sepsis i alte cauze noninfecioase de SIRS [20]. Presepsina (sCD14-ST) CD 14 este prezent n macrofage, monocite i granulocite, dar i n membranele acestor celule fiind responsabil de transmiterea intracelular a semnalului declanat de prezena endotoxinelor. Fracia sa solubil, numit subtipul CD14 solubil sau presepsin, are nivele plasmatice crescute n infecii, fiind considerat de unii autori ca specific exprimat n sepsis [21]. n prezent sunt ateptate rezultatele unor trialuri multicentrice aflate n curs de desfurare pentru validarea acestei ipoteze. Citokine - activarea excesiv i prelungit a macrofagelor i leucocitelor determin sinteza i eliberarea crescut de citokine pro i antiinflamatorii incluznd interleukinnele (IL) 1, 8, 10,12,18. Acest rspuns este precoce i precede cu cateva ore eliberarea proteinelor de faz acut (PCR) i leucocitoza, sugernd importana identificrii lor ca marker de diagnostic precoce n SIRS i sepsis postoperator

BIOMARKERI N DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SEPSISULUI n cursul reaciilor inflamatorii infecioase sau non-infecioase sinteza de leptin este stimulat de o combinaie de citokine proinflamatorii incluznd TNF i IL -1. Leptina mediaz efectul anorectic al acestor citokine n cursul inflamaiei, are aciune sinergic cu antigenele bacteriene activnd macrofagele, crete capacitatea lor fagocitar i stimuleaz secreia de factori pro i antiinflamatori din macrofage [31]. Leptina seric pare s aib o corelaie pozitiv cu procentul de mas gras att la subiecii normali ct i la pacienii cu sepsis [32]. n perioada postoperatorie imediat leptina pare s creasc dup unii autori avnd roluri n vindecarea plgii chirurgicale, prevenirea suprainfeciei postoperatorii, activarea hematopoezei [22]. La pacienii septici, leptina plasmatic nregistreaza valori crescute, stabilindu-se o corelaie pozitiv ntre nivelele serice i supravieuire [33]. Leptina a fost recent investigat ca marker de diagnostic precoce n sepsis raportndu-se o sensibilitate de 91.2% i o specificitate de 85% pentru un nivel cut off de 38 g/l care ar diferenia sepsisul de SIRS [34]. LIMITARI I SURSE DE EROARE Valorile biomarkerilor trebuie ntotdeauna interpretate n context clinic i microbiologic. Avnd n vedere c att pentru diagnostic ct i pentru prognostic este important dinamica biomarkerilor, determinrile acestora trebuie s fie seriate, n special la pacienii cu persistena fenomenelor de sepsis sau atunci cnd se decide ntreruperea antibioterapiei. Rezultatele studiilor actuale de cercetare a biomarkerilor n sepsis sunt deseori discordante. Exist multiple surse de variabilitate care provin cel mai frecvent din lipsa de standardizare a metodologiei studiului cum ar fi: Variabilitatea loturilor de pacieni: medicali/chirurgicali, postoperator /septici/critici nonSIRS

137

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Variabilitatea momentului de recoltare a probelor Variabilitatea metodelor de determinare a markerilor Tehnica de determinare imunologic sau biologic Reactivii utilizai standarde de referin diferite Tipul de prob utilizat celular (membran, citoplasm, nucleu), sistemic (snge integral, plasm, leucocite) Prezena receptorilor solubili sau a formelor legate de proteine Variabilitatea tipurilor de studii: experimentale/clinice O alt problem cu care se confrunt identificarea biomarkerilor diagnostici este faptul c un nou biomarker trebuie comparat cu o metod clasic de diagnostic (gold standard). Pentru sepsis, care nu este un proces patologic definit per se i care asociaz factori de rspuns ai gazdei i factori infeciosi, nu exist pn n prezent un standard diagnostic comparabil. n aceste condiii definirea sepsisului trebuie fcut nu pe baza unor criterii clinice arbitrare ci pe baza deciziilor terapeutice care se impun [35]. Limitrile oricrui biomarker includ rezultatele fals pozitive i fals negative. DIRECII VIITOARE DE CERCETARE Cerecetrile viitoare necesit studii multicentrice, standardizarea metodologiei i utilizarea unei metode de identificare unice a biomarkerilor. Este necesar trecerea de la studiile clinice observaionale la stabilirea unor valori specifice cutoff pentru biomarkerii descrii i iniierea unor trialuri clinice controlate care s permit intergrarea lor ulterioar n practica clinic. Pn n prezent nu a fost identificat un biomarker ideal i credem c, avnd n vedere complexitatea rspunsului inflamator din sepsis, combinaiile de biomarkeri ar putea reprezenta un instrument de screening superior dozrilor individuale.

138
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Ristescu I. et al. n viitor evaluarea iniial a pacienilor septici va fi bazat pe anamnez, examen clinic i paraclinic dar validat de biomarkeri care vor confirma diagnosticul i vor stratifica pacienii n clase de risc. Dup stabilirea diagnosticului markeri farmacogenomici vor mpri pacienii n grupe terapeutice astfel nct terapia aplicat s fie specific, asigurnd un beneficiu maxim i efecte adverse minime.
BIBLIOGRAFIE 1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 16441655 2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR: Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310. 3. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL et al: Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34(2): 344-353. 4. Biomarkers Definitions Working Group: Biomarkers and surrogate endpoints: Preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 8995. 5. Dalton WS, Friend SH: Cancer biomarkersAn invitation to the table. Science 2006; 312: 11651168. 6. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL: Users guides to the medical literature: III. How to use an article about a diagnostic test. B.What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 71: 703707. 7. Hanley J, McNeil B: The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology 1982; 143: 2936 8. Marshall JC, Reinhart K, for the International Sepsis Forum: Biomarkers of sepsis. Crit Care Med 2009; 37:2290 2298. 9. Bucher HC, Guyatt GH, Cook DJ, et al. Users guides to the medical literature. J Am Med Assoc 1999; 282: 771778. 10. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006; 34:15891596.

Cercetrile ultimelor decenii sunt marcate de progresele realizate n capacitatea de detecie i msurare a genelor, proteinelor i metaboliilor implicai n patologiile pacienilor critici (tehnologia -omic). Pn n prezent acestea au avut impact redus asupra terapiei dar acumularea rapid de date ne permite s anticipm progrese n urmtorii ani [36]. Studii efectuate n anul 2001 pe culturi de celule umane au artat c n locul unui singur biomarker (ex. IL-6), o serie de markeri moleculari pot fi folosii pentru investiga rspunsul celular la stimuli inflamatori. Autorii au artat, folosind tehnici microarray, c leucocitele umane au un profil diferit a ARN de transport ca rspuns la diferii ageni patogeni. Rspunsul este specific att patologiei infecioase, ct i fiecrui germen n parte [37-39]. Pornind de la ipoteza c modificrile ARN-ului din leucocitele circulante pot fi utilizate pentru a determina cantitativ rspunsul inflamator sistemic cercettorii au dezvolat n prezent o nou strategie de monitorizare imunologic denumit imunocartografie [40]. Analiza profilului expresiei genelor din leucocitele circulante poate exprima dinamica rspunsului inflamator sistemic generat de stimuli infecioi sau noninfecioi. Considerat prin analogie o adevrat electrocardiogram a sistemului imun, aceast cartografiere dinamic a fost denumit riboleucogram [41]. Aceste tehnici au demonstrat in vitro c pot stabili diagnosticul pozitiv n sepsisul abdominal i respirator, c pot diferenia ntre etiologia Gram pozitiv/ Gram negativ a pneumoniei de ventilator i c, la pacienii septici, se poate monitoriza evoluia expresiei genomice la nivel leucocitar pentru a determina cantitativ revenirea la starea de sntate a sistemului imun [42]. Sunt necesare trialuri clinice prospective pentru validarea utilitii acestei metode de diagnostic a ARN leucocitar.

BIOMARKERI N DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SEPSISULUI

11. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review. Crit Care 2010; 14: R15. 12. Chan T,Gu F: Early Diagnosis of Sepsis Using Serum Biomarkers. Expert Rev Mol Diagn. 2011;11(5): 487-496. 13. Schmit X, Vincent JL: The time course of blood C-reactive protein concentrations in relation to the response to initial antimicrobial therapy in patients with sepsis. Infection 2008, 36: 213-219. 14. Uzzan B, Cohen R, Nicholas P et al. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 2006; 34: 1996 2003. 15. Tang BMP, Eslick GD, Craig JC et al. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 2107. 16. OGrady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al.: Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008; 36: 13301349 17. Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii33ii40. 18. Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Medicine 2011, 9: 107. 19. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al. PRORATA trial group: Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010, 375: 463-474. 20. Stove S, Welte T, Wagner TO, et al: Circulating complement proteins in patients with sepsis or systemic inflammatory response syndrome. Clin Diagn Lab Immunol 1996; 3: 175-183. 21. Shozushima T, Suzuki Y, Masuda T,Takahashi G, Endo S. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis in systemic inflammatory response syndrome Crit Care 2011; 15(Suppl 1): P414. 22. Chachkhiani I, Gurlich R, Maruna P, et al: The postoperative stress response and its reflection in cytokines network and leptin plasma levels. Physiol Res 2005, 54: 279285.

139

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

23. Sherwin C, Broadbent R, Young S, et al: Utility of interleukin-12 and interleukin-10 in comparison with other cytokines and acute-phase reactants in the diagnosis of neonatal sepsis. Am J Perinatol 2008; 25: 629-636. 24. Maffei M., Fei H., Lee G. H. et al. Increased expression in adipocytes of ob RNA in mice with lesions of the hypothalamus and with mutations at the db locus. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 1995; 18: 6957-6960. 25. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, et al. Positional cloning of themouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372(6505): 425432. 26. Fruhbeck G. Intracellular signalling pathways activated by leptin, Biochemical Journal, 2006; 393 (1): 720. 27. Lam Q , Lu L. Role of leptin in immunity Cell & Molec Immunology 2007; 4(1): 1 13. 28. Madej, T., Boguski, M. S., Bryant, S. H. Threading analysis suggests that the obese gene product may be a helical cytokine. FEBS Lett. 1995; 2: 13-18. 29. Sanchez-Margalet V, Martin-Romero C, Santos-Alvarez J. et al. Role of leptin as an immunomodulator of blood mononuclear cells: mechanisms of action. Clin Exp Immunol 2003; 133: 11-19. 30. Zhao Y, Sun R, You L, Gao C, Tian Z. Expression of leptin receptors and response to leptin stimulation of human natural killer cell lines. Biochem Biophys Res Commun 2002; 300: 247-252. 31. Janik JE, Curti BD, Considin RV, et al. Interleukin 1 increases serum leptin concentrations in humans. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3084-3086. 32. Carlson GL, Saeed M, Little RA, Irving M: Serum leptin concentrations and their relation to metabolic abnormalities in human sepsis. Am J Physiol Endocrinol Metab 1999; 276: 658-662. 33. Arnalich F, Lopez J, Codoceo R, et al: Relationship of plasma leptin to plasma cytokines and human survival in sepsis and septic shock. JID 1999; 180: 908-911. 34. Yousef AAE, Amr YM, Suliman GA: The diagnostic value of serum leptin monitoring and its correlation with tumor necrosis factor- in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care 2010, 14: R33. 35. Marshall JC, Reinhart K, for the International Sepsis Forum: Biomarkers of sepsis. Crit Care Med 2009; 37: 2290 2298.

140
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Ristescu I. et al.

36. Proudfoot AG, McAuleyb DF, Hinda M, Griffiths MJD. Translational research: what does it mean, what has it delivered and what might it deliver? Curr Opin Crit Care 2011; 17: 495503. 37. Huang Q, Liu D, Majewski P, et al: The plasticity of dendritic cell responses to pathogens and their components. Science 2001; 294: 870875. 38. Nau GJ, Richmond JF, Schlesinger A, et al: Human macrophage activation programs in-duced by bacterial pathogens. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 15031508. 39. Feezor RJ, Oberholzer C, Baker HV, et al: Molecular characterization of the acute inflammatory response to infections with gram-negative versus gram-positive bacteria. Infect Immun 2003; 71: 5803 5813. 40. Cobb JP, OKeefe GE: Injury research in the genomic era. Lancet 2004; 363: 2076 2083. 41. McDunn JE, Husain KD, Polpitiya AD, et al:Plasticity of the systemic inflammatory response to acute infection during critical illness: Development of the riboleukogram. PLoS ONE 2008; 3: 564. 42. Polpitiya AD, McDunn JE, Burykin A, Cobb JP et al: Using systems biology to simplify complex disease: Immune cartography Crit Care Med 2009; 37(1): 1621.