Despre prezentarea unui caz de terapie intensiv chirurgical

Mdlina Duu Clinica ATI Spitalul Universitar de Urgen Elias

Obiective

Evaluarea utilitii prezentrii de caz la examene

Propunerea unui model de prezentare de caz de terapie intensiv chirurgical

Ce reprezint?

Definiie Wikipedia: o comunicare formal ntre profesioniti n ngrijire medical privind informaii clinice despre pacient Presupune 1. un cadru / schem de prezentare 2. limbaj standardizat

Ce reprezint?

Prob de examen de medic specialist/primar Opinii pro/contra

Ce reprezint?

O art care necesit efort concentrat i practic repetate bazat pe raionament clinic
Steve McGee, Oral Case Presentation Guidelines, UK

School of Medicine, 2008

O parte esenial a medicinii clinice necesitnd ore prevzute n curricula ATI

Jeff Wiese, MD: Improving oral presentation skills with a clinical reasoning curriculum: a prospective controlled study,The American Journal of Medicine,February 2002

Perspectiva internaional

2007 - studiu despre educaie i instruire al World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine 45 ri - Europa, America de Sud, Asia, Africa, Orientul Mijlociu, America de Nord, Australasia. 43/45 - programe de instruire Absena curriculei Nu exist metod ideal de evaluare

Perspectiva internaional
Australasia prob scris - 2 probe x 150 min prob clinic - 2 cazuri ICU x 20 min - 2 cazuri non-ICU x 10min cross-table viva section 10 x 10 min objective structured clinical examination (investigaii, echipamente, monitorizare, comunicare, cazuri nonICU, manevre - 10 x 10 min)

Perspectiva internaional
Europa
EDIC: European Diploma in Intensive Care Partea I: 100 MCQ - 3 ore Partea II: clinic 60-90 min - caz dificil 30 min - 2 cazuri scurte x15 min oral 30-40 min SUA, Canada - doar prob scris

Scopuri:
1. 2. 3.

4.

Istoric Examen fizic Date paraclinice Integrarea i nelegerea datelor = judecata clinic

Structur de baz:
1. Informaii de identificare i simptomatologia dominant 2. Istoricul afeciunii actuale 3. Alte probleme medicale active, medicaie, alergii 4. Examenul fizic 5. Date paraclinice (furnizate de comisia de examinatori) 6. Diagnosticare, evaluare i tratament (Assessment &Plan)

Reguli de baz

ncadrarea n timp (20 min) Din memorie (eye contact), sunt admise notie, referine intermitente Diferena prezentare scris/oral: scris - conine toate informaiile, nu e condiionat de timp oral - reine numai faptele relevante pentru problema curent.

Reguli de baz
Atenia examinatorilor:

Steve MGee, Oral Case Presentation Guidelines, UW School of Medicine, 2008

Structura prezentrii

nceputul - o singur fraz ce conine: vrsta, sexul, problemele medicale de fond (active), motivul suferinei actuale. Pacientul XY, de sex..., n vrst de..., cunoscut cu..., diagnosticat cu..., pentru care s-a intervenit chirurgical, intraoperator formulndu-se diagnosticul...i practicndu-se (tipul interveniei)...sub anestezie...cu durata de...fr/cu urmtoarele incidente/accidente intraoperatorii. Pacientul se afl n ziua...postoperator.

Examenul fizic

ncepe cu impresia general a strii pacientului Include numai datele patologice Dintre datele normale sunt menionate numai cele necesare susinerii diagnosticului diferenial Inspecia pacientului: culoare tegumente, stare de hidratare, plaga operatorie, tuburi de dren (topografie i ce se exteriorizeaz, sond de aspiraie gastric, stomii, cateter vezical, linii venoase). BMI

Examenul fizic
Informaia organizat pe sisteme i organe Modelul american cu dou abordri: - top to bottom- neurologic, cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, nutriie, renal/ electrolitic/fluidic, hematologic, imunitar. - ending on a high note - se ncheie cu cel mai activ organ.

Examenul fizic

Sistematizarea datelor: - Formula SEEMS (Subjective, Events in the past 24 h, Examination, Medication, Studies) - Urmat de A&P (Assessment & Plan) pentru fiecare sistem i organ. Alt modalitate: prezentare examen fizic pe sisteme i organe urmat de enumerarea la final a tuturor datelor paraclinice anormale.

Examenul fizic

Nu trebuie uitate: - evoluia valorilor temperaturii pe 24 ore - evoluia parametrilor hemodinamici - balana fluidelor administrate i a celor pierdute.

Sfaturi

Evitarea termenilor: n ceea ce privete funcia...sau din punct de vedere renal... Trecerea de la un sistem la altul se face prezentnd informaiile ntr-o manier precis, rapid i concis, chiar dac exist discontinuitate. Datele paraclinice nu se repet.

Concluzie

Din istoricul afeciunii, examenul clinic, datele de paraclinice se pot formula urmtoarele diagnostice: 1.diagnosticul postoperator 2.tipul de operaie 3.ziua...postoperator 4.diagnosticele medicale cunoscute anterior.

Disfuncii

Caracteristice pacienilor de terapie intensiv sunt diagnosticele funcionale (funcionarea anormal n general a mai multor sisteme) Identificarea disfunciilor - component foarte important a prezentrii Integrarea tuturor datelor raportate pn n acest punct al prezentrii i formularea raionamentului clinic

Pornind de la boala de fond, n legtur cu tipul interveniei chirurgicale, cu patologia asociat, n funcie de complicaiile aprute, la acest caz identific urmtoarele disfuncii de sisteme...

Disfuncii

Nu exist o ordine prestabilit de prezentare a disfunciilor Sugestie: ordinea descresctoare a severitii Diagnosticele funcionale argumentate clinic i paraclinic Posibilele mecanisme fiziopatologice implicate prezentate succint.

Sugestii

n prezena unei complicaii postoperatorii severe de tipul AVC, IMA, IRA, sepsis sever, este de preferat s se prezinte respectiva complicaie ca fiind prioritar. n cazul unui curs postoperator necomplicat de chirurgie abdominal este de preferat s se nceap cu disfuncia digestiv urmat de cea nutritivmetabolic strns legat de prima. Caracterizarea disfunciei celei mai severe e de preferat s ocupe cea mai mare parte a timpului alocat acestei pri a prezentrii. Nu trebuie omis disfuncia fluidocoagulant i ncadrarea n clasele de risc ale trombembolismului.

Evaluare i tratament

Respect ordinea i problemele ridicate la prezentarea diagnosticelor funcionale. Presupune conceperea unui plan detaliat de evaluare a severitii disfunciilor enunate, de tratament i de monitorizare a evoluiei. Date concrete, nu principii de tratament

Sugestii

monitorizare invaziv/noninvaziv moduri de ventilaie, parametri necesar caloric n funcie de nivelul de stress necesar hidroelectrolitic nutriie - modaliti de administrare, monitorizare plan de reluare a alimentaiei orale combaterea ileus-ului modalitile de analgezie tromboprofilaxie (metode i doze propuse) antibioterapie (profilactic / curativ) plan de recuperare postoperatorie

Evoluie i prognostic
Posibile complicaii legate de boala de fond, de intervenia chirurgical, de agravarea disfunciilor de sisteme identificate, de patologia asociat preexistent. Prognostic: imediat i la distan.

Particularitatea cazului

Statement Capacitatea de extragere din datele prezentate a esenei cazului clinic Msura abilitii de a raiona clinic i de a nelege complexitatea unui caz. Mesaj al ntregii demonstraii clinice efectuate timp de 20 de minute.

Mesajul meu de final

Dei extrem de formal, modelul de prezentare este un exerciiu util i necesar pentru abordarea i sistematizarea unui caz n contextul unei probe clinice contra cronometru.