Sunteți pe pagina 1din 59

SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

UNITATEA DE PRIMIRI URGENTE

Conditii ce necesita VM
Pneumonia/ALI/ARDS
EPA
Sepsis sever/Soc
Criza severa de astm/BPOC acutizat
Patologie neuromusculara: sdr. Guillain-

Barr/Miastenia gravis etc.


Patologie neurologica: coma de diverse etiologii,
inclusiv supradozajul medicamentos

Ventilatia cu presiune pozitiva scopuri


Cresterea schimburilor de gaze la nivel pulmonar
Tratarea hipoxemiei
Tratarea acidozei respiratorii acute
Tratarea insuficientei respiratorii
Eliminarea oboselii musculaturii respiratorii
Prevenirea si tratamentul atelectaziilor
Cresterea compliantei pulmonare

Cum ventilam?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Setari
Moduri de ventilatie
Avantaje si dezavantaje ale modurilor de ventilatie
Initierea ventilatiei mecanice
Dificultati intalnite in realizarea ventilatiei mecanice
Ingrijirea pacientului ventilat mecanic

1. Setari
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Modul de declansare (Trigger)


Frecventa respiratorie (RR)
Volumul tidal (Vt)
Presiunea pozitiva la sfarsitul expirului (PEEP)
Timpul inspirator
Procentul de O2 in aerul inspirat

Trigger-ul
Exista doua moduri de ventilatie asistata: asistarea in

presiune si asistarea in volum de aer inspirat


Cand este utilizata asistarea in presiune, respiratia
ventilatorului este initiata de perceperea unei unde de
presiune negativa generata de pacientul care incearca sasi initieze inspirul;
Cand este utilizata asistarea in volum, exista un flux
continuu de gaz prin circuitul ventilatorului. O
respiratie a ventilatorului este initiata atunci cand fluxul
de intoarcere este mai mic decat cel setat, cosecinta a
efortului respirator al pacientului.

Frecventa respiratorie
Are drept scop un MV adecvat
Cresterea frecventei respiratorii poate influenta

raportul I:E
Cresterea frecventei poate induce hiperinflatie
dinamica
Frecventa respiratorie (RR) normala = 12 -14/min.

Volumul tidal
Volumul tidal reprezinta cantitatea de aer necesara

unei respiratii. Valoarea volumului tidal depinde de


numerosi factori, in special de situatia patologica ce
impune ventilatia mecanica.

Medie : 10 ml/Kgc plaman normal

8 ml/kgc BPOC
6 ml/kgc ARDS
(Se calculeaza pentru GREUTATEA IDEALA)

Volumul tidal
Are drept scop mentinerea unui MV adecvat
NU hiperinflatie!!! -> volutrauma!
VT = 10 12 ml/kg la un plaman cu complianta

normala
VT = 6-8 ml/kg la un plaman cu complianta scazuta
Trebuie monitorizate PIP si presiunea de platou
Mentineti Pplat < 30 35 cm H2O

Presiunea pozitiva la sfarsitul


expirului (PEEP)
Utilizarea PEEP este un factor favorabil diminuarii

colapsului alveolar end-expirator.


De obicei, PEEP initial este de 5 cm H2O.
Totusi, se poate ajunge la valori de pana la 20 cm H2o,
in cazul pacientilor ventilati cu volume tidal mici
ARDS.

PEEP
Obiective:

-previne atelectazia
- creste oxigenarea
- amelioreaza complianta
- scade efortul respirator
- reduce injuria alveolara datorata redeschiderii
acestora dupa o perioada de microatelectazii

Raportul Inspir:Expir (I:E Ratio)


In timpul respiratiei spontane, raportul Inspir:Expir

este 1:2, ceea ce indica faptul ca expirul normal


necesita o perioada de timp de 2 ori mai lunga decat
inspirul normal.
Daca timpul expirator este prea scurt, rezulta o
presiune pozitiva crescuta la sfarsitul expirului,
situatie denumita auto-PEEP.
In anumite situatii patologice, de ex. ARDS, raportul
I:E poate fi schimbat, pentru a imbunatati ventilatia.

Fractiunea inspiratorie de O2
(FiO2)
Cea mai mica valoare a FiO2 care sa mentina SpO2 >

90% sau PaO2 > 60 mmHg


FiO2 initial = 1.0, apoi se scade incet astfel incat SpO2
> 90%
Hipoxemie permisa in ARDS (SpO2 = 88 90%)
Evitati valori mari si prelungite ale FiO2 (> 0.6, mai
mult de 48 ore) -> toxicitatea oxigenului

2. Moduri de ventilatie : Notiuni de


baza
Assist-Control Ventilation Volume Control
Assist-Control Ventilation Pressure Control
Pressure Support Ventilation (PSV)
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

Volume Control (SIMV controlata in volum)


Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
Pressure Control (SIMV controlata in presiune)

Assist-Control Ventilation
Setarea unui volum tidal (daca vrem sa realizam

controlul in volum) sau setarea unei presiuni si a unui


timp de inspir ( daca vrem sa realizam un control in
presiune), utilizand o frecventa respiratorie minima.
In plus fata de frecventa repiratorie setata, ventilatorul
asista pacientul in timpul respiratiilor proprii.

Pressure Support Ventilation


(PSV)
Pacientul controleaza frecventa respiratorie si exercita

o influenta majora asupra duratei inspirului, debitului


inspirator si volumului tidal. ( FR, timp I, debit I, Vt)
PSV asigura suportul in presiune, pentru a elimina
efortul suplimentar respirator dat de catre patologia
respectiva, sonda de intubatie, valvele de inspir sau
alte aspecte legate de ventilatia mecanica.

Pressure suport ventilation


Limitare in presiune si setarea fluxului
Necesita un bun trigger respirator
Folosit in scopul sevrarii de ventilator
Suport presional presetat

Synchronized Intermittent
Mandatory Ventilation (SIMV)
Respiratie spontana combinata cu ventilatie

asistata/controlata
Frecventa totala = frecventa presetata + frecventa
pacientului
Daca pacientul este apneic, frecventa totala = frecventa
asistata
Nu este un mod popular, deoarece persista contractiile
diafragmatice, chiar daca respiratiile sunt realizate de
catre ventilator

SIMV
Respiratiile ventilatorului sunt realizate cu o frecventa minima

setata, iar daca pacientul doreste sa respire in plus fata de


respiratiile ventilatorului, nu primeste nici un suport aditional.
Un avantaj al SIMV este faptul ca permite pacientului sa-si
asume partial functia respiratorie.
SIMV este de obicei asociat cu un efort crescut respirator fata de
A-C ventilation si, deci, este mai putin utilizat ca mod initial de
ventilatie.
Ca si A-C, SIMV poate furniza un volum tidal presetat (SIMV
volume control) sau o presiune presetata intr-un interval de timp
(SIMV pressure control).
Presiunea negativa inspiratorie realizata de respiratiile spontane
conduce la cresterea intoarcerii venoase , avand ca efect cresterea
debitului cardiac si a functiei cardiace, in general.

Similitudini in modurile de VM
PSV cu PEEP

BPAP
SIMV cu PEEP si RR=O

Toate sunt echivalente

3. Avantajele modurilor de
ventilatie
Modul

Avantaje

Assist Control Ventilation (AC)

Reducerea efortului respirator


comparativ cu respiratia spontana

AC Volume Control Ventilation

Asigura furnizarea unui volum tidal


presetat

AC Pressure Control Ventilation

Permite limitarea maximului


presiunilor inspiratorii

Pressure Support Ventilation (PSV)

Confera confort pacientului, creste


interactiunea intre pacient si ventilator

Synchronized Intermittent Mandatory


Ventilation (SIMV)

Interactiune mai scazuta cu ventilatorul


cu functie cardi0-vasculara normala.

3.Dezavantajele modurilor de
ventilatie
Modul

Dezavantaje

Assist Control Ventilation (AC)

Efectele nedorite asupra hemodinamicii


pot conduce la hiperventilatie

AC Volume Ventilation

Se poate ajunge la presiuni inspiratorii


excesive

AC Pressure Control Ventilation

Potentiala hiper-/hipoventilatie, cu
modificari ale rezistentei/compliantei
pulmonare

Pressure Support Ventilation (PSV)

Alarma de apnee reprezinta singurul


reper cert, deoarece toleranta
pacientilor este foarte variabila

Synchronized Intermittent Mandatory


Ventilation (SIMV)

Efort respirator crescut comparativ cu


AC

4. Principii de initiere a VM
Secventa de intubatie rapida
Premedicatie Atropina 0,01 mg/kgc i.v.
- Lidocaina 1,5 mg/kgc i.v.
Sedare
- Tiopental 3-5 mg/kgc i.v.
- Propofol 0,5 1,5 mg/kgc i.v.
- Etomidat 0,3 mg/kgc i.v.
- Ketamina 1-2 mg/kgc i.v.
- Midazolam 0,1 mg/kgc i.v.
Analgezie - Fentanyl 3-8 g i.v.
Curarizare Lystenon 1,5 mg/kgc

Secventa de intubatie rapida


Tiopentalul = barbituric cu actiune rapida

- protectie cerebrala NU produce HIC


- determina hTA
Propofolul = sedativ liposolubil
- reduce pres. intracraniana
- propr. antiemetice si anticonvulsivante
- determina hTA (mai putin decat
tiopentalul)

Secventa de intubatie rapida


Etomidatul = hipnotic non-barbituric

- protectie impotriva ischemiei miocardice


si cerebrale
Ketamina = derivat de fenciclidina
-utila la pac. hipotensivi si cu bronhospasm
- dezav.: creste PIC => NU in TCC
-la trezire, pacientii pot prezenta
halucinatii, senzatii disociative, cosmaruri

Secventa de intubatie rapida


Succinilcolina = curarizant depolarizant

- inhiba transmiterea neuromusculara la


nivelul placii motorii, prin epuizarea rezervelor de
acetilcolina, avand efect sinergic cu acetilcolina
- hidrolizata rapid de catre colinesteraza
plasmatica
-creste pres. intraoculara, intragastrica,
PIC, K
- produce relaxare musculara completa in
60 sec.; resp. efic. dupa 9 12 min.

Curarizante non - depolarizante


Utilizate in scopul obtinerii unei paralizii musculare

totale si de lunga durata, pentru a facilita ventilatia


mecanica eficienta si pt. controlul PIC
Se leaga de receptorii colinergici in mod competitiv cu
acetilcolina, fara a produce transmiterea impulsului
nervos
Rocuroniu (Esmeron) 0,6 mg/kgc i.v., durata 60-80
min.
Atracurium (Tracrium) 0,5 mg/kgc i.v., durata 3045 min.

Principii de initiere a ventilatiei


mecanice
Principalele obiective ale ventilatiei mecanice sunt:

oxigenare/ventilatie adecvata, scaderea efortului


respirator, sincronizarea intre ventilator si pacient si
evitarea varfurilor mari de presiune
Setati o FiO2 initiala maxima, apoi incercati sa scadeti
valoarea
Volumul tidal initial setat de 8-10 ml/Kgc. Pentru
pacient cu ARDS Vt= 5-8 ml/Kgc, cu PEEP crescut
(5 20 mmHg).

Principii de initiere a ventilatiei


mecanice
Utilizati PEEP in ARDS si injurie pulmonara difuza in

scopul oxigenarii optime , cu scaderea FiO2


Evitati sa utilizati un mod de ventilatie care limiteaza
durata expirului, pentru a nu realiza/inrautati autoPEEP.
Daca va confruntati cu o oxigenare/ventilatie
inadecvata sau presiuni mari datorate intolerantei
pacientului fata de setarile modului de ventilatie, luati
in discutie sedarea, analgezia, eventual curarizarea
acestuia.

5.Dificultati in ventilatie
Probleme comune
Varfuri inalte de presiune (high peak pressures)
Pacientul cu BPOC
Sincronizarea cu ventilatorul
ARDS

Dificultati in ventilatie
Daca varful de presiune este ridicat:
Verifica platoul presiunilor permitand o pauza
inspiratorie ( aceasta arata presiunea din plaman fara a
adauga si rezistenta acestuia)
Daca varful presiunii este inalt si platoul presiunilor este
jos, atunci exista o obstructie
Daca ambele sunt ridicate (varful presiunilor si platoul),
exista probleme de complianta pulmonara.

P platou

Dificultati in ventilatie
Varf inalt de presiune
Platou de presiune scazut

Varf inalt de presiune


Platou inalt de presiune

Dop mucus

ARDS

Bronhospasm

Edem pulmonar

Sonda IOT obstruata

Pneumotorax

Cudarea sondei

Deplasarea sondei IOT catre o


bronhie principala
Revarsat pleural

Dificultati in ventilatie
La pacienti cu istoric de BPOC/astm, cu scaderea

oxigenarii si accentuarea hipercapniei:


Datorita procesului patologic, pacientii au dificultati in expir

(capacitate reziduala functionala crescuta)


Atentie la auto PEEP
Optiunile de management pot fi:
Scaderea frecventei
respiratorii

Scaderea volumului tidal

Ajustarea debitului pentru o


frecventa respiratorie mai
mare

Cresterea sedarii

Ajustarea raportului I:E

Dificultati in ventilatie
Accentuarea agitatiei pacientului si desincronizarea cu

ventilatorul:
Poate fi secundara unui disconfort general

Cresterea sedarii

Poate fi secundara unei nevoi crescute de aer


Cresterea Vt, cresterea debitului, ajustarea raportului

I:E, cresterea sedarii

Dificultati in ventilatie
In ARDS
Corelati semnele clinice cu filmele radiologice
Calculati raportul PaO2/FiO2 (<200 sugestiv pentru
ARDS)
Incepeti protocolul pentru ARDS:

Volume tidal mici


Cresteti PEEP si incercati sa nu cresteti FiO2
Luati in considerare cresterea sedarii, pentru o buna
sincronizare cu ventilatorul

6.Ingrijirea pacientului ventilat


mecanic
Monitorizarea cailor aeriene artificiale
Aspirare
Ingrijiri de rutina
Monitorizare in timpul transferului

Ingrijirile caii aeriene artificiale


Asigurati plasarea corecta a sondei de intubatie
Securizati sonda (preventia extubarii accidentale si a

deplasarii sondei)
Mentineti o presiune in balonas optima

Asigurarea plasarii corecte a


sondei de intubatie
Determinarea end-tidal CO2
Radioscopie pulmonara
Notarea lungimii sondei de intubatie la nivelul dintilor

si controlul acesteia dupa fiecare transfer al


pacientului, in eventualitatea unei deplasari

Aspiratia
Nu trebuie utilizata de rutina, ci doar cand este

necesar
Intotdeauna administrati O2 100% dupa fiecare
aspiratie
Utilizati asistare mecanica dupa fiecare aspiratie
Instilare de solutii saline controversata
Complicatii:
-hipoxemia
- tuse
- aritmii
- bronhospasm
- atelectazii
- cresterea PIC

Monitorizarea in timpul VM
Schimburi gazoase

EAB

Presiunea in caile aeriene

PIP, Pplatou, Curba de presiune

Caracteristicele ventilatiei

MV, Vtidal, RR

Hemodinamica

TA, Debit urinar

Rx C-P

Pozitia sondei IOT, semne de


barotrauma, pneumonie

Hipotensiunea la pacientul VM
In respiratia normala, faza inspiratorie urmeaza unei
presiuni negative pleurale
In PPV, faza inspiratorie urmeaza unei presiuni
pozitive pleurale
Cresterea presiunii medii in caile aeriene determina
cresterea presiunii intratoracice => intoarcerea
venoasa deficitara la pacientul ventilat mecanic
Scade presarcina => hipotensiune arteriala
Atentie la patologiile care determina hipotensiune:
pneumotorax, SCA, hipovolemie etc.

SETARI INITIALE ALE VENTILATORULUI


Optiuni

Setari uzuale

Mod

Hiperventilatie intrinseca > SIMV


Fara hiperventilatie intrinseca>AC/SIMV

Fi O2

Incepe cu 100%
Scade treptat pana la 65-30% a.i. sa mentii Pa
O2>60-80 mmHg
10 ml/kg GI pt plamanul normal
8 ml/kg GI la pacientii cu BPOC
6 ml/kg GI la pacientii cu ARDS

Volum
tidal

Ajusteaza fct de pH, scade daca Pplatou>30 cm H2O

SETARI INITIALE ALE VENTILATORULUI


Optiuni

Setari uzuale

Rata

10-20 respiratii/minut a.i. sa obtinem un


MV de 7-10 L/min, ajusteaza fct de pH

PEEP

Start cu 5 cm H2O, creste treptat daca


Pa O2 <60 mmHg la un Fi O2>60%

Presiune
suport

5-20 cm H2O (min 5 pt a invinge rezistenta din


sonda de intubatie)
Presiune optima= P platou- PEEP

Unii pacienti sunt mai dificil de


ventilat mecanic decat altii