1

SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

TEP
2
EPIDEMIOLOGIE
Problematica: dificultate de diagnostic, recurenta, mortalitate
crescuta
80-90% din cazuri generate de TVP mb inferioare
10-15% TVP mb superioare asociata cu prezenta de cateter central
Mai frecvent la barbati pana la 50 de ani

FACTORI DE RISC
Evaluarea posibilitatii de aparitie a unei EP in cadrul
diagnosticului diferential incepe cu recunoasterea factorilor de
risc care predispun la tromboza, ca precursor al emboliei
pulmonare.
3
TRIADA VIRCHOW:
1. Hipercoagulabilitate:
Neoplazii
Contraceptive orale
Sarcina, postpartum - <4 saptamani
Sdr. Antifosfolipidic: Ac anticardiolipinici, anticoagulant lupic.
Trombofilie familiala deficient de proteina C, S, antitrombina III
Mobilizare prelungita
2. Staza
Imobilizare prelungita>48 ore:-traumatism recent,paralizii,boli
debilitante,obezitate,calatorie prelungita (avion)
Interventii chirurgicale care au necesitat IOT
Interventii ch. pelvis sau mb inferioare
3. Leziuni endoteliale
4
CLINIC
Dispnee datorata dezechilibrului ventilatie/perfuzie; poate fi intermitenta datorita modificarilor
in localizarea materialului embolic din vasele cardiace si pulmonare si adaptarilor reflexe de
vascularizatie;
Durere toracica cu aspect de durere pleurala, cu localizare substernala, epigastrica in TEP
masiv cand se asociaza cu ischemie subendocardica de VD
Anxietate, transpiratii
Hemoptizie
Febra
In extremis: SCR, sincopa, moarte subita
TRIADA CLASICA: dispnee, durere toracica de tip pleuritic, hemoptizie,
apare in mai putin de 20% din cazuri
Examen obiectiv:
hipoxie: Sat O2 <95%, pO2< 80mmHg (definire arbitara- hipoxemie este considerata in
general pt pO2 < 60 mmHg)
tahipnee> 20 respiratii/min
TAs< 100 mmHg
AEP (aprox 60% din caz.)
Asistola (30 % din caz)
FV/TV 10 % caz
Tahicardie>100 b/min absenta tahicardiei nu exclude TEP ul
Frecvent asociate in TEP: DUREREA TORACICA, TAHIPNEEA SI TAHICARDIA !!!
5
Factori asociati cu
TEP
Factori asociati cu
absenta TEP
Factori care orienteaza
evaluarea catre TEP dar nu
diferentiaza intre prezenta
sau absenta EP
SIMPTOME
Dispnee,
Hemoptizie
Durere
retrosternala,
vertij
Durere pleurala,
sincopa,anxietate, tuse
seaca
SEMNE CLINICE
Edem unilateral al
mb inferior
Frecventa
cardiaca>
100b/min
Hipoxemie Sat
O2<95%
Wheezing
Edeme bilateral
mb inf.
SatO2 100%
Sat O2 95-99%
FACTORI DE RISC
Varsta>50 ani
Trombofilie
Adenocarcinom
Neo cerebral
Imobilizare
mb/corp
Varsta<30%
BPOC
Astm
EP sau TVP
INR
Fara factori de risc
6
Forme clinice de TEP
Masiv - mortalitate>40 %
hipoxemie
soc cardiogen
Submasiv - mortalitate 2% sub tratament
Hipoxie corectabila sub O2
Stabil hemodinamic

Diagnostic pozitiv
o Deoarece nu exista teste biochimice suficient de sensibile si
specifice pentru a confirma sau exclude TEP-ul se acorda mai mult
credit suspiciunii clinice asociate cu prezenta factorilor de risc
decat valorilor negative ale investigatiilor paraclinice.
7
Investigatii paraclinice

EKG: Tahicardie sinusala tulburari nespecifice de faza terminala
- EKG normal nu exclude TEP-UL
- BRD recent aparut
- Ax deviat la dreapta
- S1Q3T3
- T negativ in V1-V6 mimeaza IM subendocardic
- P pulmonar
- Fibrilatie/flutter atrial

8
9
EAB:
- PaO2 <80mmHg; in 25% cazuri PaO2>80mmHg
- O saturatie de 100% sugereaza absenta EP, NU O EXCLUDE
- Hipocapnie
- alcaloza respiratorie

D-dimeri:
- Alte cauze de crestere a D-dimerilor: sepsis, hemoragie, IMA, AVC,
vasculite, afectare hepatica.
- >500 ng/ml sensibil si nespecific pot prezenta acest test pozitiv
- 75 % din gravidele cu sarcina normala
- >50 % neoplazii
- postpartum, 1 saptamana
- Varsta >80 ani
- intv chirurgicale recente <1 saptamana
10
11
RX torace:
In 25% din caz Rx CP normale
Cardiomegalie
Atelectazie bazala
Infiltrate
Ascensionarea unui hemidiafragm
Revarsat pleural bazal (semn Hampton)
Semn Westermark oligemie
Semn Fleischner proeminenta AP in zona centrala

Scintigrafia pulmonara de ventilatie si perfuzie
CT cu substanta de contrast
Angiografia pulmonara (evidentiaza un defect de umplere sau intreruperea
arteriala in arborele vascular pulmonar)
CT spinal
Eco Doppler de membre
Eco cord (TT, TE): dilatare cord drept, miscare paradoxala de SIV, regurgitare
tricuspidiana, trombi in cavitatile drepte sau in AP.
12
Diagnostic:
Dificil, bazat in mare parte pe suspiciune clinica tahicardie,
durere pleuritica, dispnee subita, AHC si prezenta factorilor de
risc.

Diagnostic diferential:
Pleurite, pleurezii pneumonice
BPOC
Alte cauze de hemoptizie: TBC, neo pulmonar, IMA VD
Dispnee psihogena
Alte cauze de sincopa
HTP primitive

Tratament
Obiective: are ca obiectiv eliminarea consecintelor negative ale
trombusului si preventia trombozei recurente, managementul
functiilor vitale, reperfuzia, profilaxia recurentei.
13
MIJLOACE TERAPEUTICE

ANTICOAGULAREA (heparina sau warfarina)
HEPARINA:
Inhiba trombina
Accelereaza indepartarea cheagului in 48-72 ore
Efect antiplachetar important
Inhiba procesul inflamator
Controleaza starea tranzitorie de hipercoagulabilitate cauzata de
deficitul chelator de proteina C in primele zile de terapie cu warfarina
Doze:
heparina nefractionata: 80 U/kg bolus iv 5000 Ui; apoi 18 U/kg/ora -
1000 Ui/ora, pentru mentinerea APTT 2,3-3
heparina fractionata: Enoxaparina 1mg/kgcp sc de 2/zi (Clexane)
CI:
absolute: hemoragie cerebrala recenta, gastrointestinala activa
relative: intv chirurgicala abdominala, ortopedica, ginecologica, NCH
recente
ACO Pentru cel putin 3 luni INR 2-3; 4 zile suprapunere cu heparina
14
MIJLOACE TERAPEUTICE

FIBRINOLITICE
ALTEPLAZA (Actilyse), activator tisular al plasminogenului 15 mg
bolus iv; piv 85 mg / 2 h
STREPTOKINAZA
250 000 UI/30 min
100 000 UI/1h timp de 24 ore
UROKINAZA
4400 U/KG IV in 10 min
4000 U/KG/h 12 h

TROMBEMBOLECTOMIE PE CATETER IND: la pacienti cu EP, hipotensiune
sustinuta si CI pentru fibrinoliza.
15
Fara sincopa Sincopa
Varsta < 50 ani Varsta > 70 ani
Absenta BPOC, ICC, EP anterior Prezenta BPOC, ICC, EP anterior
Ocluzie vasculara pulmonara < 50%
Ocluzie vasculara pulmonara
> 50%,tromb flotant in VD,AD
EKG normal
EKG cu inversarea undei T, V1, V4, BRD nou
aparut
Frecv cord/p sistolica < 0,8 Frecv cord/p sistolica > 1
Sat O2 > 94% Sat O2 < 94%
Fct si dimens VD = normale
Dilatatia VD, hipoxie VD, p sistolica VD
> 40 mm Hg
CTNi < 0,4 CTNi > 1
Evolutie si prognostic pe termen scurt
Prognostic bun Prognostic prost
16
Situatii speciale de TEP

TEP recent
EKG, AV, SatO2, Rgf CP = normal verificare INR
Simptome noi AV crescuta, hipoxie, edem unilateral,
dispnee, hemoptizie

TEP in antecedente

Obezitatea morbida G > 190 kg
CT, scintigrafie V/Q nu poate fi efectuata
Ecografie imagine de calitate slaba a sist venos a mb
inferioare
Cauta alte cauze, daca nu sunt, incepi tratamentul
anticoagulant
D-dimeri > 2000 pg/l se incepe tromboliza (Enoxaparina
maxim 250 mg/zi)
17
Situatii speciale de TEP

Sarcina
D-dimeri > 1000pg/ml
Eco Doppler mb inferioare
CT cu contrast, scintigrafie pulmonara de perfuzie (protective uterine
cu ecran)

Embolii septice
Tratament antibiotic, anticoagulant

Stop cardiac ALS + bolus de alteplaza + ALS 20 min, daca pulsul nu apare in
cateva minute trombectomie chirurgicala

Profilaxia recurentelor:
ACO min 6 luni
Filtru VCI la pacienti cu emboli multipli cu pct de plecare in mb
inferioare.
Controlul FR