CPSS

SDC

Centrul pentru Politici

i Servicii de Sntate

Swiss Agency for Development

and Cooperation

Ministerul Sntii Publice

UMF Iuliu Haieganu

Cluj Napoca

ECOGRAFIE
N
URGENE MEDICO-CHIRURGICALE
1. FAST
2. Ecografie de urgen
CURS PENTRU
MEDICI DE MEDICIN DE URGEN
- Manualul formatorului Editori coordonatori:
RADU BADEA

SORIN M. DUDEA

TITUS UTEU

ADELA GOLEA

cu contribuia DR. PHILLIP DAVID LEVY

Editura ALPHA MDN

2007

Autori:
Prof Asociat dr. Phillip David Levy
Detroit Receiving Hospital, State Wayne University, USA

Prof. dr. Radu Badea

Centrul de Educaie i Cercetare n Ultrasonografie Universitatea "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca

Conf. dr. Sorin Dudea

Centrul de Educaie i Cercetare n Ultrasonografie Universitatea "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca

Prof. dr. Petru Adrian Mircea

Centrul de Educaie i Cercetare n Ultrasonografie Universitatea "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca

Prof. dr. Ioan Sporea

Centrul de Formare n Ultrasonografie UMF Timioara

Prof. dr. Cristina Cijevschi Prelipceanu

UMF Iai "Gr.T.Popa", Clinica Medical II

Conf. dr. Adrian Costache

UMF "Carol Davila" Bucureti, Spital Clinic "Dr.I.Cantacuzino"

Dr. Dan Stnescu

Institutul Clinic Fundeni

ef lucr. dr. Sorin Pop

Centrul de Educaie i Cercetare n Ultrasonografie Universitatea "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca

Asist. univ. dr. Tudor Vasile

Centrul de Educaie i Cercetare n Ultrasonografie Universitatea "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca

Dr. Titus uteu

Centrul de Educaie i Cercetare n Ultrasonografie Universitatea "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca

Dr. Adela Golea

Centrul de Educaie i Cercetare n Ultrasonografie Universitatea "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca

Dr. Doina Dmceanu

Clinica IV Obstetric Ginecologie "Cuza Vod", Iai

ef lucr. dr. Raed Arafat

Universitatea de Medicin i Farmacie Tg Mure, Disciplina de Medicin de Urgen
Universitatea de Medicin i Farmacie "Iuliu Haieganu" Cluj Napoca, Disciplina de Medicin de Urgen

Dr. Ioana Drmu

Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate
Copyright 2007 CPSS
Toate drepturile rezervate. Orice reproducere, integral sau parial, indiferent de mijloacele utilizate,
este interzis fr acordul scris al CPSS.
Responsabilitatea pentru coninutul informaional al capitolelor din acest syllabus aparine n ntregime
autorilor i nu angajeaz n niciun fel Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate.
Imprimat la Tipografia Alpha MDN S.A. Buzu, Str. Col. I. Buzoianu nr. 94
Tel.: 0238.721.303; Fax: 0238.721.304, E-mail: alpha@buzau.ro, www.alphamdn.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei:
Ecografie n urgene medico-chirurgicale : Fast : Ecografie de urgen : curs pentru medicii de medicin de urgen
ed. coord. : Radu Badea, Sorin M. Dudea, Titus uteu,
Adela Golea ; cu contribuia dr. Phillip David Levy. Buzu : Alpha MDN, 2007
ISBN (10) 973-7871-71-5 ; ISBN (13) 978-973-7871-71-8
I. Badea, Radu (coord.)
II. Dudea, Sorin M. (coord.)
III. uteu, Titus (coord.)
IV. Golea, Adela (coord.)
V. Levy, Phillip David (colab.)
616-083.98-089:073:534.321.9

CUPRINS
Programul de "mbuntire a Sistemului Regional de Asisten Medical de Urgen Remssy" .. 5
Cuvnt nainte
Radu Badea ................................................................................................................................................................ 7

Sistemul de sntate din Romnia i asistena medical de urgen

Ioana Drmu, Raed Arafat..................................................................................................................................... 8

Componenta de formare a medicilor de urgen n metoda FAST n cadrul programului REMSSy

Ioana Drmu, Adela Golea..................................................................................................................................... 15

PARTEA I. NOIUNI GENERALE DE ECOGRAFIE FAST

Cap. I - Ultrasonografie. Noiuni introductive de fizic, tehnic i metodologie de examinare
Sorin M. Dudea .......................................................................................................................................................... 21

Cap. II - Anatomie ultrasonografic. Aspecte ecografice normale. Valori normale

Tudor Andrei Vasile ................................................................................................................................................... 33

Cap. III - Ultrasonografie n traum - FAST

Focused Assessment with Sonography for Trauma
Phil Levy ..................................................................................................................................................................... 44

PARTEA A II-A. ECOGRAFIE DE URGEN

Cap. IV - Ecografia coleciilor pericardice. Infarctul miocardic. Formaiuni intracardiace
Sorin Pop .................................................................................................................................................................... 51

Cap. V - Aort (anevrisme, disecii)

Petru Adrian Mircea .................................................................................................................................................. 65

Cap. VI - Mediastin, plmn, pleur

Adrian Costache ......................................................................................................................................................... 73

Cap. VII - Colecistul i cile biliare

Ioan Sporea ................................................................................................................................................................ 80

Cap. VIII - Aportul explorrii ultrasonografice n diagnosticul pancreatitei acute

Radu Badea, Simona Tripon...................................................................................................................................... 92

Cap. IX - Tub digestiv (ocluzie, ischemie, apendicit, hernii)

Radu Badea ................................................................................................................................................................ 101

Cap. X - Explorarea ecografic a rinichiului i a vezicii urinare

Dan Stnescu.............................................................................................................................................................. 110

Cap. XI - Obstetric i ginecologie (sarcin normal, sarcin ectopic, chiste ovariene complicate, inflamaii
pelvine)
Doina Dmceanu, Cristina Cijevschi Prelipceanu.................................................................................................. 124

Cap. XII - Traumatismele organelor parenchimatoase (ficat, splin, rinichi)

Radu Badea, Adela Golea .......................................................................................................................................... 133

Cap. XIII - Urgenele structurilor moi (musculoscheletal, testicul, corpi strini)

Sorin M. Dudea .......................................................................................................................................................... 145

Cap. XIV - Urgene vasculare (tromboza venoas profund, ischemii acute periferice)
Titus uteu, Adela Golea............................................................................................................................................ 156

Cap. XV - Acces vascular i drenaje sub dirijare ecografic

Phillip David Levy ...................................................................................................................................................... 166

Cap. XVI - Telemedicina - aplicaii n medicina de urgen

Adela Golea ................................................................................................................................................................ 174

Editura ALPHA MDN Buzu

ISBN (10) 973-7871-71-5
ISBN (13) 978-973-7871-71-8

PROGRAMUL DE "IMBUNTIRE A SISTEMULUI

REGIONAL DE ASISTEN MEDICAL DE
URGEN REMSSY"
Cursul Ecografie n urgene medico chirurgicale face parte din cursurile de educaie
medical continu dezvoltate de Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate n scopul susinerii
dezvoltrii profesionale a personalului medical din serviciile de urgen prespitaliceti si
spitaliceti. Acest curs a fost realizat n cadrul programului de mbuntire a Sistemului
Regional de Asisten Medical de Urgen REMSSy 4 finanat de ctre Guvernul
Confederaiei Elveiene prin Agenia Elveian pentru Dezvoltare i Cooperare (SDC).
Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) promoveaz un sistem de
sntate al crui element central l reprezint populaia i nevoile de sntate ale acesteia. nc
de la nfiinarea sa n anul 2000, percepnd rolul important al unei asistene medicale de
urgen adecvate att la nivel de spital ct i de prespital pentru creterea calitii serviciilor
medicale acordate populaiei, CPSS s-a implicat activ n diverse programe ce se adreseaz
acestui domeniu. ncepnd din anul 2003, CPSS a fost desemnat de ctre Agenia Elveian
pentru Dezvoltare i Cooperare (SDC) ca agenie de implementare a programului de
Imbuntire a Sistemului Regional de Asisten Medical de Urgen - Remssy. Acest
program se implementeaz nc din 1994, conform Acordului privind cooperarea tehnic
gratuit semnat la 8 noiembrie 1995 ntre Guvernul Confederaiei Elveiene i Guvernul
Romniei. n perioada 2003-2005 s-a implementat a 3-a etap a acestui program (REMSSy 3),
iar n perioada 2005-2007 va fi implementat a 4-a etap a acestui program (REMSSy 4) prin
asistena tehnic a CPSS.
Bazndu-se pe rezultatele proiectelor anterioare, cea de-a 4 etap a programului REMSSy
urmrete creterea continu a anselor de supravieuire a pacienilor care se adreseaz serviciilor
medicale de urgen. Obiectivul proiectului const n creterea accesului populaiei la servicii
medicale de urgen de calitate n ara noastr. Pentru a se atinge acest deziderat s-a considerat
necesar s se asigure: calitatea resurselor umane, infrastructura adecvat, un sistem naional
acceptat de standarde, protocoale i mecanisme de asigurare a calitii.
Desfurat n complementaritate cu componenta de urgen a celui de-al II-lea
mprumut al Bncii Mondiale pentru Reforma Sistemului de Sntate din Romnia,
component care se concentreaz pe dezvoltarea infrastructurii i dotarea cu echipamente a
unitilor de urgen din 61 spitale judeene i de pediatrie, programul REMSSy 4 se axeaz
pe 2 direcii majore:
- dezvoltarea premizelor pentru asigurarea unei formri adecvate de baz i continu n
medicina de urgen beneficiind n acest sens i de consultan tehnic internaional
- creterea calitii serviciilor de urgen cu predilecie n cele 14 judete REMSSy
(Alba, Arad, Arge, Bihor, Braov, Bucureti, Cluj, Constana, Iai, Mure, Neam,
Prahova, Sibiu Timi) prin dezvoltarea unui sistem eficient de asigurare a calitii att
la nivel local ct i naional.
5

Principalele activiti ale etapei a 4-a a programului REMSSy sunt:

Suport pentru dezvoltarea resurselor umane n asistena medical de urgen, pentru sprijinirea
programelor de educaie medical att de baz (rezideniat) ct i continu att n timpul ct i
dup ncheierea programului REMSSy 4 (pn la sfritul programului vor exista un min de 12
formatori n metoda FAST, 14 formatori de urgen pentru personalul departamentelor de urgen,
18 formatori pentru personalul serviciilor de ambulan, 15 centre de educaie medical continu
pregtite pentru acreditare, 8 centre de rezideniat pregtite pentru acreditare).
Oferirea de cursuri de educaie medical continu pentru personalul medical din serviciile
de urgen (300 medici de urgen formai n metoda FAST, 700 medici i asistenti precum i
200 dispeceri din serviciile de ambulan).
Sprijinirea implicrii active a profesionitilor din urgen la nivel local, naional i
internaional n toate aspectele privind formarea, certificarea i definirea specialitii. Aceasta
se va realiza att prin organizarea de conferine i seminarii naionale pe diverse teme de
interes ct i prin participarea specialitilor din urgen la ntlniri/seminarii/conferine internaionale n care progresele nregistrate n dezvoltarea specialitii de medicin de urgen din
ara noastr ca i programul REMSSy vor fi prezentate.
Dezvoltarea de standarde, protocoale i mecanisme de asigurare a calitii serviciilor de
urgen n cele 14 judee implicate n programul REMSSy i diseminarea de bune practici la
nivel naional.
Consolidarea calitii serviciilor medicale de urgen oferite n cele 61 de spitale prin
creterea performanei i capacitii organizaionale i funcionale de a primi, instala i utiliza
eficient echipamentul achiziionat prin mprumutul Bncii Mondiale.
Promovarea unor servicii inovative de asisten de urgen prespitaliceasc prin
implicarea comunitii. Se va susine formarea a 3 echipaje comunitare de prim ajutor
calificat, crendu-se astfel un model de aciune care va fi diseminat la nivel naional.
n implementarea programelor sale n domeniul asistenei medicale de urgen, CPSS
s-a bucurat de sprijinul unor organizaii i instituii printre care menionm:
y Ministerul Sntii Publice i Autoritile Judeene de Sntate Public;
y Colegiul Medicilor din Romnia;
y Centrul Naional de Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti;
y Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia;
y Societatea de Medicin de Urgen i Catastrof din Romnia;
y Serviciile de Ambulan Judeene i a Municipiului Bucureti;
y Unitile de Primire Urgene a spitalelor judeene de urgen i a spitalelor de pediatrie.
Toate eforturile depuse pentru susinerea dezvoltrii asistenei medicale de urgen
din ara noastr n cadrul celor dou programe REMSSy implementate de CPSS ar fi fost
imposibile fr suportul profesionitilor din domeniu, crora, pe aceast cale le mulumim
pentru colaborarea i sprijinul continuu.
Dr. Dana Frcanu
Preedinte executiv CPSS
6

Dr. Ioana Drmu

Coordonator program REMSSy

CUVNT NAINTE
Explorarea ecografic este una dintre cele mai utilizate investigaii imagistice,
domeniile n care poate fi aplicat aceast metod fiind extrem de diverse: patologie
abdominal, cardiac, vascular, suferinele structurilor moi cum ar glanda mamar, ochiul,
tiroida, limfonodulii etc.
Exist mai multe explicaii pentru care ultrasonografia este att de agreat i n acelai
timp exploatat: caracterul neinvaziv, i implicit repetitiv, al explorrii; informaiile
obinute anatomice (foarte numeroase, suficient de exacte) i hemodinamice - n legtur cu
starea vaselor; furnizarea informaiei n variant real time cu referire direct la organele
aflate n micare cum ar fi cordul sau tubul digestiv; miniaturizarea echipamentelor cu
posibilitatea de a fi duse n camera de gard, sala de operaie sau chiar la domiciliul
pacientului; capacitatea de interconectare a ecografelor cu alte tipuri de echipamente dar i cu
reele de comunicare de tip Internet, ceea ce deschide o perspectiv deosebit pentru obinerea
celei de a doua opinii.
n mod clar, ultrasonografia devine un stetoscop vizual, practic o extensie a
simurilor clinice ale medicului.
De ce este necesar ca medicii care i desfoar activitatea n Unitatea de Primire a Urgenelor s cunoasc ecografie? Aceast ntrebare, mai mult retoric, are cel puin dou rspunsuri:
a. pentru a avea un diagnostic rapid, n cteva minute din momentul n care pacientul a
intrat n camera de gard, n situaii critice, de exemplu pentru a confirma (sau exclude) un
hemoperitoneu, hemopericard sau hemotorace activ la un bolnav traumatizat
b. pentru a putea lua o decizie terapeutic prompt i eficient, ex. un drenaj la o
colecie masiv sau un cateter montat pe un vas care clinic este inabordabil la pacientul critic,
dar i pentru dirijarea ct mai rapid nspre secia chirurgical care se impune prin specificul
afeciunii
Prezentul syllabus este un sumar al investigaiilor ecografice care se pot practica n
urgen. Este mprit n dou mari capitole: partea de ultrasonografie general i tehnica
FAST foarte necesar i eficient pentru ultrasonografie n prespital, precum i n toate
condiiile de traum major cu risc de sngerare n abdomen, pleure, pericard; partea de
aplicaii ale ultrasonografiei la tot sau aproape tot ce nseamn urgene n camera de gard.
Este rezultatul muncii n echip a unui grup de experi i, practic, un proiect naional rezultat prin consens - de implementare a ultrasonografiei n Unitile de Primiri Urgene
(UPU) din Romnia.
Suntem convini c acest proiect va contribui de o manier semnificativ la
ameliorarea diagnosticului n urgen, de aceea dorim succes tuturor medicilor UPU care
doresc s practice aceast tehnic!
Prof. dr. Radu Badea
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca

SISTEMUL DE SNTATE DIN ROMNIA

I ASISTENA MEDICAL DE URGEN
Ioana Drmu, Raed Arafat

Asistena medical de urgen fie la nivel de spital, fie la nivel de prespitalreprezint, adeseori, primul contact al populaiei cu sistemul medical romnesc. De
profesionalismul i buna pregtire a personalului acestor servicii depinde, alturi de dotarea
corespunztoare, modul n care sistemul de sntate tie i poate s rspund nevoilor
acestuia. Totodat de acestea depinde calitatea serviciilor medicale oferite i, implicit
percepia nivelului de satisfacie al celor ce se adreseaz acestor servicii.
Un studiu naional fcut n 2005 1 arat c doar 48% din populaia Romniei
consider starea lor de sntate ca fiind bun i
Foarte bun
11%
foarte bun, n timp ce 27% o percep ca
Bun
satisfctoare, iar 18% ca rea.
41%
Din totalul celor internai n spital, 23% sunt
Rea
19%
foarte multumii iar 51% destul de multumii de
serviciile primite n timpul spitalizrii, n timp ce
19% nu sunt prea mulumii iar 5% sunt foarte
nemulumii.
Satisfctoare
27%
Nu tie / Nu
rspunde
2%
Foarte
nemul umit
5%

Foarte mul umit

23%

Cum apreciai starea Dvs de sntate?

Sursa: Barometru de opinie, CPSS, 2005

Avnd n vedere aceste date, att n ceea ce

privete percepia populaiei despre starea sa de
sntate ct i despre modul n care serviciile de
sntate la nivel de spital rspund nevoilor
Destul de
mul umit
acestuia, cursurile de formare medical
51%
continu dezvoltate i implementate de CPSS se
Suntei mulumit de serviciile primite n timpul
adreseaz creterii calitii actului medical prin
spitalizrii?
participarea profesionitilor din sntate la un
Sursa: Barometru de opinie, CPSS, 2005
sistem de formare continu.
Conform titului IV din legea privind sntatea public promovat de Ministerul Sntii
Publice la nceputul lui 2006, asistena medical de urgen este ansamblul de msuri
diagnostice i terapeutice cu caracter logistic i medical avnd ca scop principal salvarea i
pstrarea vieii, ntreprinse de ctre personal medical calificat. Ea poate fi acordat la diferite
nivele de ctre medici i asisteni medicali cu diferite grade de pregtire. Totodat, noua lege
Nu prea
mul umit
19%

definete, pentru prima dat la noi n ar, noiunea de prim ajutor calificat, ca fiind
reprezentat de efectuarea unor aciuni salvatoare de via a unor persoane care au suferit o
accidentare sau mbolnvire acut, de ctre personal paramedical, care a urmat cursuri
speciale de formare i care are n dotare echipamentele specifice acestui scop, inclusiv
defibrilatoare semi-automate, funcionnd sub form de echipe de prim ajutor ntr-un cadru
instituionalizat 2 .
Medicina de urgen este o specialitate n care timpul este elementul de critic
importan. Fiind o specialitate tnr, n multe ri ea exist nc ca o supraspecialitate i nu
ca o specialitate de sine stttoare. A aprut ca o reacie la nevoia serviciilor de sntate de a
asigura un rspuns rapid i corespunztor 24 de ore din 24, 7 zile pe sptmn la nevoile de
sntate neprevzute, neprogramate i nedifereniate ale populaiei. La nivel internaional, tot
mai multe ri adopt n ultimul timp medicina de urgen ca specialitate medical de sine
stttoare, evideniind importana pe care acest specialitate o are pentru asigurarea unor
servicii de sntate adecvate populaiei. Un rol important n dezvoltarea medicinii de urgen
l-a avut, fr ndoial, i boom-ul informaional al secolului XIX care a uurat schimburile de
informaii ntre organizaii internaionale, instituii academice dar i la nivelul specialitilor
care au sprijinit prin consultan direct dezvoltarea specialitii de medicin de urgen n
alte ri.
Un studiu cu privire la complexitatea departamentului de urgen la nivel de spital
arat c acesta este un sistem optimizat s funcioneze la limita haosului, s managerieze
simultan probleme multiple i diferite, care, de regul, sunt imposibil de previzionat. Este un
sistem care trebuie, cel mai adesea, s se adapteze n permanen la mediu i s fie capabil s
rspund la orice solicitare a populaiei cu privire la starea ei de sntate. Situaii care n mod
normal ar convulsiona activitarea oricrui al tip de organizaie sunt situaii care se ntlnesc
n mod obinuit ntr-un departament de urgen. De aceea, flexibilitatea i rapiditatea de
modelare a rspunsului n conformitate cu nevoile celor care se adreseaz acestui serviciu, ca
i standardizarea i protocolizarea sunt necesiti de baz pentru buna desfurare a activitii
n serviciile de urgen i pentru asigurarea calitii serviciilor medicale acordate populaiei n
acest cadru 3 .
Modele de practic intenaional a medicinii de urgen
n practica medicinii de urgen, la nivel mondial, exist 2 modele teoretice de
organizare a sistemelor de urgen 4 :
x modelul anglo-american, n care paramedici asigur primul ajutor la locul
accidentului sau la domiciliul bolnavului n urma unui apel de urgen, dup care transport
bolnavul la departamentul de primiri urgene din spital, unde medicul de urgen asigur
asistena medical de urgen. Un astfel de model, n care medicul de urgen se afl n
centrul sistemului, exist n ri precum Australia, Canada, Costa Rica, Islanda, Irlanda, Israel,
Olanda, Noua Zeeland, Nicaragua, Polonia, Turcia, Anglia si SUA.
x modelul franco-german, adoptat, de tot mai multe ri europene i care se
caracterizeaz prin faptul c aduce specialistul la locul accidentului sau la domiciliul
bolnavului n sperana creterii calitii serviciilor medicale acordate pacientului. Medicul
care, de multe ori este de specialitate anestezie - terapie intensiv - ofer asisten medical de
9

urgen la nivel prespitalicesc, ulterior pacieii fiind triai la nivelul departamentului de

urgen i internai pe secii. n acest model, medicina de urgen nu este o specialitate
independent i medici de alte specialiti sunt prezeni n departamentul de urgen. Un astfel
de model de asisten medical de urgen se aplic n ri precum Austria, Finlanda, Frana,
Germania, Lituania, Norvegia, Portugalia, Rusia, Slovenia, Suedia si Elveia.
Trebuie menionat, ns, c aceste modele teoretice au fost implementate cu anumite
specificiti la nivelul rilor respective, crend cel mai adesea modele personalizate i mixte.
Astfel, sistemele din Anglia, Olanda, Polonia, Israel, si Noua Zeeland utilizeaz, totui,
medici n prespital la anumite nivele. Spre exemplu, n Noua Zeeland medicii se gsesc n
echipajele medicale de pe elicopter, iar n Anglia medicii se gsesc pe elicopter i chiar pe
main - mai ales n rspunsul la accidente- (cum ar fi sistemul din Edinburgh care trimite la
accidente main cu medic din departamentul de urgen, sistemul fiind numit Medic One, iar
n majoritatea spitalelor din Anglia exist aa numitele flying squads, echipaje cu medic
care sunt chemate la cazurile grave i de multe ori ajung la caz cu sprijinul poliiei). La fel i
n Olanda, unde medicii sunt deja prezeni n prespital. Grania ntre cele dou modele
teoretice devine tot mai relativ mai ales n Europa, unde cele dou sisteme se amestec din ce
n ce mai mult. Singurul sistem care continu s fie reticent n a trimite medicul n afara
spitalului rmne sistemul american.
n septembrie 2005, 7 ri ale Uniunii Europene, sub directiva 93/16/EEC pentru
facilitarea liberei circulaii a medicilor i recunoaterea mutual a diplomelor, certificatelor i
altor dovezi de pregtire formal [Jurnalul Oficial al UE L 165 din 07.07.1993] 5 au
recunoscut n mod oficial medicina de urgen ca specialitate, respectiv Cehia, Ungaria,
Irlanda, Polonia, Slovacia, Slovenia i Marea Britanie. Au existat multiple dezbateri pe tema
modernizrii acestei directive cu directiva 2005/36/EC referitoare la recunoaterea
calificrilor profesionale 6 , directiv ce va trebui adoptat de statele membre pn la 20
octombrie 2007, i prin care se va reduce numrul specialitilor medicale recunoscute n
fiecare ar european. ntre timp, Uniunea European a Medicilor Specialiti a stabilit un
comitet multidisciplinar, cu repezentani ai majoritii specialitilor medicale, comitet a crui
principal sarcin este redefinirea curriculum-ului de formare n medicina de urgen, ca o
baz comun pentru formarea n aceast specialitate la nivel european. Trebuie menionat
aici c n 2002, Societatea European de Medicin de Urgen a dezvoltat un curriculum
european de formare n specialitate 7 . Necesitatea tot mai mare de a arta modalitatea n
care competenele specialistului sunt dezvoltate i evaluate, a fcut necesar apariia acestei
noi iniiative. Acest nou curriculum va fi pe larg dezbtut n cadrul unor ntlniri
internaionale, printre care i Congresul European de Medicin de Urgen cu tema Viziunea
European despre Medicina de Urgen ce va avea loc anul acesta n luna octombrie n
Creta, Grecia.
Specialitatea de medicin de urgen n Romnia

n ara noastr medicina de urgen este recunoscut ca specialitate nc din 1993. n

prespital, medicul de urgen ajunge la locul accidentului fie prin intermediul serviciilor de
10

ambulan, fie prin intermendiul serviciilor de asisten de urgen, reanimare i descarcerare

tip SMURD (terestre sau aeriene), iar la nivelul departamentului de urgen acesta asigur
triajul i prima evaluare a pacienilor nainte de internarea lor n spital.
Analiza curriculum-ului de formare n specialitile medicale n Romnia, printre care
i cel de medicin de urgen, a fcut obiectul n 2005 a unui proiect Twining Light
RO2002/000-586.03.01; RO2002/IB/OT 03 TL, finanat din fonduri Phare, prin care s-a
urmrit Armonizarea grupelor de specialiti medicale i curriculum-ului de formare n
conformitate cu prevederile Uniunii Europene. n cadrul acestui program s-a analizat
curriculumul de formare n medicina de urgen i s-au fcut propuneri de mbuntire a
acestuia. La acest moment exist o iniiativ de modificare a curriculumului de rezideniat n
medicina de urgen prin alinierea la practicile internaionale n domeniu. n plus, ntreaga
modalitate de organizare a rezideniatului n medicin de urgen va suferi modificri majore,
n ncercarea de a oferi cea mai bun formare posibil pentru viitorii medici de urgen n
aceast specialitate.
Pachetul legislativ promovat la nceputul acestui an de ctre Ministerul Sntii
Publice conine, la titlul IV, legea asistenei medicale de urgen, lege care asigur cadrul
normativ prin care se garanteaz faptul c asistenta medical de urgen public este un drept
al ceteanului i o datorie a statului. Printre noutile pe care aceast lege le aduce n practica
medicinii de urgen n tara noastr se numr urmtoarele:
- se definesc clar competenele structurilor care compun sistemul naional integrat de
urgen, indiferent de ministerul din care acestea fac parte
- se creaz cadrul legislativ pentru organizarea i functionarea serviciilor de urgen tip
SMURD (serviciul mobil de urgen, reanimare i descarcerare) att la nivel de spital
ct i la nivel de echipaje de prim ajutor cu personal paramedical
- se propune o reorganizare a actualei structuri a serviciilor de ambulan in
servicii de urgen i servicii de transport i consultaii de urgen la domiciliu,
aceast din urm component fiind posibil a fi privatizat prin externalizare de servicii
- se prezint inteniile de dezvoltare regional a serviciilor de urgen. Se definete
centrul regional al sistemului integrat de servicii medicale de urgen i se clasific
spitalele din punctul de vedere al capacitii de a rezolva situaiile medicale de
urgen;
- se definesc demersurile de colaborare cu Ministerul Administraiei i Internelor pe
linia SMURD i pe linia interveniilor la accidentele colective i calamiti pe linia
Inspectoratelor pentru Situaii de Urgen;
- se stabilete principiul comenzii unice n cazul accidentelor n mas i a calamitilor,
atribut ce revine de drept Inspectoratului pentru Situaii de Urgen.
Utilizarea ecografiei n departamentul de urgen
La nivel internaional, practica medicinii de urgen a evoluat major n ultimii ani.
Medicii de urgen au tot mai mare nevoie de modaliti de investigare care s se poat
efectua la patul bolnavului i care s poat, foarte rapid, s confirme sau s exclud un numr
11

bine definit de condiii amenitoare de via pentru pacient i care nu sunt posibil de
identificat cu ajutorul EKG-ului, examenului fizic i Rx. n caz de traume abdominale
acurateea diagnosticului clinic este sczut, de doar 45% in conformitate cu anumite studii
8 , deoarece exist diverse condiii cum ar fi alterarea strii de contien a pacientului,
tulburrile neurologice sau alte boli asociate care interfer i viciaz acurateea diagnosticului.
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) a fost cea mai la ndemn metod de diagnostic n
aceste cazuri ncepnd din 1965. n ciuda diferitelor mbuntiri a tehnicii de efectuare a
acestuia, LPD-ul rmne, totui, o metod invaziv cu o rat de pn n 10% complicaii, n
conformitate cu unele studii 9 . n anii 70-80, tomografia computerizat (TC) a venit n
sprijinul urgentitilor, fiind considerat cel mai sensibil i specific test pentru traumele
intraabdominale 10 . Din pcate ns, exist i neajunsuri ale utilizrii acestei metode:
efectuarea tomografiei necesit timp, datorit, adeseori, faptului c tomograful nu se afl n
vecintatea departamentului de urgen, i totodat, pentru efectuarea acesteia este necesar un
pacient stabil i cooperant 11 . Pe acest fond, ecografia s-a dovedit a fi modalitatea cea mai
eficient pentru identificarea unor condiii amenintoare de via att la adult ct i la copil,
att datorit faptului ca este o metoda non invaziv, ct i din punctul de vedere al timpului de
efectuare efectiv a investigaiei, ca i a necesarului de formare al specialitilor.
nc de la sfritul anilor 80, medicii de urgen au descris potenialul de utilizare a
ecografiei la patul bolnavului n scopul unui diagnostic rapid i complet, mai ales n caz de
traum, dar nu numai. La sfritul anilor 80 au aprut i primele cercetri cu privire la
utilizarea ecografiei pentru diagnosticul rapid al unor pacieni care se prezentau n
departamentul de urgen cu o mare varietate de afeciuni. Avnd n vedere utilitatea
demostrat de aceste studii a acestei metode, societi academice si profesionale, mai ales din
SUA, au susinut utilizarea ecografiei de ctre medicii de urgen, n departamentul de
urgen, i au dezvoltat ghiduri de practic n acest sens 12 . Cercetrile efectuate cu privire
la utilizarea ecografiei de ctre medicii de urgen au condus, pe de o parte, la dezvoltarea
tehnicii FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma), iar pe de alt parte au
avansat miniaturizarea ecografelor de ctre productori, care au realizat rapid potenialul
acestei noi piee de desfacere. Rezultatul este reprezentat de ecografe tot mai mici, mobile sau
portabile, care pot fi aduse cu uurin la patul bolnavului, oriunde n cadrul departamentului
de urgen. n unele sisteme, astfel de ecografe exist inclusiv n maini de intervenie sau n
elicoptere.
Trebuie menionat c aceste progrese n utilizarea ecografului de ctre medicii de
urgen s-au lovit de criticile acelor specialiti care deineau, tradiional, monopolul acestei
metode de diagnostic, respectiv radiologii i cardiologii. Argumentele aduse de acetia au fost
c nu exist nici o raiune pentru care medicii de urgen ar fi formai s utilizeze, chiar i la
nivel minimal, ecograful, atta timp ct exist servicii de specialitate n spital (radiologie,
cardiologie) care s ofere aceste servicii. Aceste argumente au obligat la o definire foarte clar
a modului n care medicii de urgen vor utiliza aceast metod n practic i a modului n
care aceasta nu interfer cu activitatea practicat de ceilali specialiti 13 .
Ceea ce difereniaz utilizarea ecografiei de ctre medicii de urgen este faptul c
aceast examinare este efectuat i interpretat de ctre medicul urgentist, ca parte a
examinrii primare, de screening, a acestuia n scopul asigurrii unui tratament rapid. Totui,
12

aceast metod poate fi utilizat i pentru monitorizarea i urmrirea tratamentului aplicat,

putnd fi fcut n mod repetitiv, de cte ori este nevoie, pe durata staionrii pacientului n
Unitatea de Primire Urgene (UPU). Scopul acestei examinri este obinerea unei acuratei
ct mai mari a diagnosticului pacientului, inclusiv prin excluderea unor alte afeciuni sau a
unor probleme care pot pune viaa pacientului n pericol cum ar fi tamponada cardiac,
hemoperitoneu etc.
Dac n Europa aceast metod de diagnostic este nc puin utilizat de ctre medicii
de urgen, dei pentru prima dat europenii sunt cei care au identificat potenialul metodei de
a crete rapiditatea i eficiena activitii n departamentul de urgen, n SUA la nivelul
anului 2001 au fost dezvoltate ghiduri de practic a ultrasonografiei n urgen (metoda
FAST- Focused Assesment with Sonography for Trauma) de ctre Colegiul American al
Medicilor de Urgen. Totodat, n urmtorii ani, studiul metodei FAST a fost introdus n
curriculum-ul de formare n rezideniat a specialitilor de urgen.
Presiunea economic i social de a asigura triajul, diagnosticul i evaluarea rapid a
pacienilor a determinat creterea utilizrii ecografiei ca instrument de screening primar la
nivelul Unitii de Primire Urgene. La nivel internaional, studiile au artat c utilizarea
ecografiei ca instrument de screening n UPU a determinat scderea timpului necesar
diagnosticrii unor condiii amenintoare de via cum sunt hemoragia intern ca urmare a
unui traumatism, urgenele abdominale, sarcina ectopic, tamponada pericardic i anevrismul
aortic 14 . Unele studii au demostrat c prin utilizarea ecografiei de ctre medicul de urgen
a sczut durata de staionare a pacienilor n UPU cu o medie de 120 minute 15 .
Utilizarea ecografiei de ctre medicii de urgen a fcut obiectul a numeroase studii
care au demonstrat c, pe baza unei formri minimale, medicii de urgen pot utiliza sigur,
eficient i cu mare acuratee ecografia n departamentul de urgen. Aceste studii au analizat o
mare varietate de situaii cum ar fi trauma abdominala 16, 17, 18, 19 , tamponada
pericardic 20 , sarcina ectopic 21, 22, 23 , colica renal 24, 25 , litiaza biliar 26, 27, 28 ,
precum i localizarea i ndeprtarea corpilor strini 29 .

Bibliografie:
1. *** Barometru de Opinie privind serviciile de sntatea realizat n rndul populaiei din Romnia, Centrul
pentru Politici i Servicii de Sntate, februarie 2005
2. *** Legea nr 95 din 14 aprilie 2006, privind Reforma n domeniul sntii, titlul IV - Sistemul naional de
asisten medical de urgen i de prim ajutor calificat pub licat n Monitorul Oficial nr 372/28 aprilie 2006 i
rectificat n MO 391/5 mai 2006
3. Mark Smith, Craig Feied -The Emergency Department as a Complex System Department of Emergency
Medicine, Washington Hospital Center, The George Washington University School of Medicine and Health
Sciences, Washington, DC, http:// necsi.org/projects/yaneer/emergencydeptcx.pdf
4.

Simon

Kotlyar,

Jeffrey

Arnold,

Introduction

to

International

Emergency

Medicine,

http://www.emedicine.com/emerg/topic839.htm
5. http://europa.eu.int/scadplus/leg/en/lvb/l23021.htm
6. http://europa.eu.int/eur-ex/lex/LexUriServ/site/en/oj/2005/l_255/l_25520050930en00220142.pdf

13

7. Petrino R, Bodiwala G, Meulemans A, Plunkett P, Williams D. European Society for Emergency Medicine
(EuSEM). EuSEM core curriculum for emergency medicine. Eur J Emerg Med 2002; 9:308314.
8. Michael J. Baker, MD- UMMC/SJMH Combined Residency in Emergency Medicine, July 31, 2002
9. SS Lingawi Focused Abdominal Sonography in Trauma, J HK Coll Radiol, 2001; 4: 222-225
10. Wening JV: Evaluation of ultrasound, lavage, and computed tomography in blunt abdominal trauma.
SurgEndosc. 3:152, 1989
11. Rozycki GS, et al: Prospective evaluation of surgeons use of ultrasound in the evaluation of traumapatients.
J Trauma. 34:516,1993
12. Use of Ultrasound Imaging by Emergency Physicians. ACEP Policy Statement, www.acep.org,1997
13. Sarah Stahmer, Ultrasound in the Emergency Department HCT Project Volume 1. Stanford University,
2003
14. Steven A. Godwin M.D., Introduction To Emergency Ultrasound -A Review Of Justifications, Indications
And Significant Findings, March, 1999/ Jacksonville Medicine
15.

Shih CHY. Effect of Emergency Physician-performed pelvic sonography on length of stay in the

Emergency Department. Ann Emerg Med. 1997; 29:348-352.

16. Bennett, MK, Jehle D. Ultrasonography in blunt abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am. 1997;
15(4):763-87;
17. Nordenholtz KE, Rubin MA, Gularte GG, et al. Ultrasound in the valuation and management of blunt
abdominal trauma. Ann Emerg Med.1997; 29(3):357-66;
18. Thomas B, Falcone RE, Vasquez D, et al: Ultrasound evaluation of blunt of blunt abdominal trauma:
Program implementation, initial experience, and learning curve. J Trauma. 1997; 42(3):384-8;
19. Porter RS, Nester BA, Dalsey WC, et al. Use of ultrasound to determine need for labarotomy in trauma
patients. Ann Emerg Med. 1997; 29(3):323-30
20. Corbett S, OCallaghan T. Detection of traumatic complications of cardiopulmonary resuscitation by
ultrasound. Ann Emerg Med. 1997;29:317-322
21. Schlager D, Lazzareschi G, Whitten D, et al. A prospective study of ultrasound in the ED by emergency
physicians. Am J Emerg Med. 1994; 12(2):185-189;
22. Durham B, Lane B, et al. Pelvic Ultrasound performed by emergency physicians for the detection of ectopic
pregnancy in complicated first trimester pregnancies. Ann Emerg Med. 1997; 29:338-347; 15.
23. Mateer J, Valley V, Aiman E, et al. Outcome analysis of a protocol including bedside endovaginal
sonography in patients at risk for ectopic pregnancy. Ann Emerg Med. 1996; 27:283-289
24. Brown D, Rosen C, Sagarin M, et al. Impact of bedside renal ultrasonography by emergency physicians on
the clinical likelihood of nephrolithiasis. Ann Emerg Med. 1996; 27:818;
25. Rosen C, Brown D, Sagarin M, et al. Ultrasonography by emergency physicians in detecting hydronephrosis
in patients with suspected ureteral colic. Acad Emerg Med. 1996; 3:541
26. Schlager D, Lazzareschi G, Whitten D, et al. A prospective study of ultrasound in the ED by emergency
physicians. Am J Emerg Med. 1994; 12(2):185-189;
27. Rosen C, Brown D, Chang Y, et al. Ultrasonography by emergency physicians in diagnosis of cholethiasis.
Acad Emerg Med. 1996; 3:541
28. Rosen CL, Brown DFM, Chang U, et al. Gallbladder Ultrasonograpy: Agreement Between Emergency
Physicians and Radiologists. Acad Emerg Med. 1998; 5:417 (abstract)
29. Hill R, Conron R, Greiddinger P, et al: Ultrasound for the detection of foreign bodies in human tissue. Ann
Emerg Med. 1997; 29:353-356

14

COMPONENTA DE FORMARE A MEDICILOR DE

URGEN N METODA FAST N CADRUL
PROGRAMULUI REMSSY
Ioana Drmu, Adela Golea

Context i obiective
Oportunitatea oferit de programul REMSSy, program care, de-a lungul anilor, a
urmrit continua pregtire i cretere a calitii resurselor umane din asistena medical de
urgen prin dezvoltarea de cursuri adecvate nevoilor lor de formare, a deschis calea
organizrii n ara noastr a unui prim program de formare a medicilor de urgen n tehnica
FAST, n vederea facilitrii diagnosticrii n cazul pacienilor traumatizai sau a celor aflai n
oc hipovolemic i, implicit, a inducerii rapide a tratametului necesar salvrii acestora.
Datorit componentei complementare de dotare prin programul Bncii Mondiale a
departamentelor de urgen din 61 spitale judeene i de pediatrie din ara noastr cu ecografe
portabile, aceast formare va beneficia de suportul existenei n UPU a unor aparate
performante de ecografie.
Analiza capacitii existente n serviciile de urgen din aceste spitale cu privire la
dotare (existena unui aparat de ecografie n UPU) i respectiv cu privire la formarea
profesional (numr de medici de urgen cu competen n ecografie) a relevant, conform
datelor corespunztoare anului 2005, c 48% din serviciile de urgen din spitalele judeene
sau de pediatrie au deja aparat de ecografie n departament, n 42% din servicii acesta este la
dispoziia medicului de urgen care are acces la el, dar doar n 38% din ele exist minim un
medic de urgen cu competen n ecografie, iar 36% din aceste spitale au totodat gard de
ecografie 24 de ore din 24. La nivel naional, 16,18% din medicii de urgen ce activeaz n
aceste spitale au competen n ecografie. Aa cum se poate observa din aceste date, cum n
doar puin mai mult de o treime din aceste spitale exist serviciu de gard de ecografie,
posibilitatea folosirii ecografului de ctre medicii de urgen este mai mult dect oportun.
Prin formarea medicilor de urgen n metoda FAST se urmrete creterea calitii
asistenei medicale de urgen prin implementarea de noi protocoale diagnostico-terapeutice.
n mod specific, aceast component a programului REMSSy urmrete:
- deprinderea tehnicii de examinare ultrasonografic de ctre medicii de urgen
- instruirea medicilor de urgen n examinarea FAST a pacienilor traumatizai
- implementarea examinrii FAST n protocoalele de asisten medical n traum
- dezvoltarea abilitilor de a nelege aplicaiile clinice ale metodei, acurateea diagnostic i
limitele ecografiei.

15

Structura, resursele disponibile i organizarea cursului

Cursul este structurat n 2 pri, pe durata a 10 zile, o prim parte de instruire teoretic
i demostraii practice din partea formatorului, urmat de o perioad de aplicaii practice ale
cursanilor n departamentele de primire urgene. Ca suport al activiii de formare a fost
dezvoltat acest syllabus care reunete, pe lng elemente de baz de ultrasonografie i metoda
FAST i elemente de ecografie de urgen, a cror cunoatere i stpnire de ctre medicii de
urgen pot crete calitatea actului medical. Totui, pe parcursul celor 2 sptmni de
desfurarea a formrii n cadrul programului REMSSy nu se urmrete i aceast formare
suplimentar a medicilor de urgen n ecografia de urgen, aceasta fcnd obiectul, sperm,
pe viitor, a unei continurii a formrii n FAST nceput n programul REMSSy. Pachetul de
curs de care beneficiaz cursanii este ntregit de un CD pe care se afl, pe lng varianta
electronic a prezentului syllabus, i o bibliotec de imagini cu multiple cazuri reale din
practica curent, precum i prezentrile susinute de formatori pe durata cursului.
Pentru dezvoltarea unui program de formare care s utilizeze ct mai judicios resursele
puse la dispoziie de Guvernul Confederaiei Elveiene ca i cele asigurate de Ministerul
Sntii Publice prin intermediul programului naional 2.10 (cazare, diurn, transport),
asigurnd totodat calitatea formrii, au fost selectate 4 centre de formare distribuite geografic
pe ntreg teritoriul rii, respectiv n Bucureti, Iai, Cluj i Timioara. La aceste cursuri de
formare particip un numr de minim 5 medici care activeaz n Unitatea de Primire Urgene
din cele 61 de spitale de urgen judeene i de pediatrie care vor primi dotare cu echipamente
prin componenta de urgen a programului Bncii Mondiale.
n evaluarea centrelor de formare s-a inut cont de urmtoarele criterii: resursele
umane disponibile (numr formatori, experiena n formare etc), resursele materiale existente
(capacitatea de formare spaiu disponibil, numr aparate disponibile pentru formare,
existena unei bncii de imagini posibil a fi utilizate n formarea cursanilor i axat pe
cazuistica de urgen) i nu n ultimul rnd de relaia cu un departament de urgen.
Dezvoltarea curriculum-ului de formare i a structurii programului au fost realizate cu
suport internaional, dr Phillip David Levy, profesor asociat la Wayne State UniversityDetroit Receiving Hospital sprijinind echipa de experi implicai n dezvoltarea acestui
program n perioada ianuarie-mai 2006. La sfritul lunii martie 2006 a fost organizat la Cluj
o ntlnire cu formatori din centrele de formare selectate la care a participat i consultantul
internaional, ntlnire n cadrul creia au fost discutate i agreate, prin consens, curriculum-ul
de formare, coninutul syllabus-ului i a celorlalte materiale de curs (CD, bibliotec de
imagini), detalii privind organizarea cursului i metodologiea de evaluare.
Activitatea medicilor de urgen n cadrul acestui program de formare va fi evaluat n
mai multe etape respectiv:
x evaluarea cunotinelor cursantului la nceputul cursului printr-un test scris cu zece ntrebri
cu rspuns unic sau redacional
x evaluarea cunotinelor cursantului pe parcursul cursului prin studii de caz sau simulri pe
baz de imagini statice i dinamice, urmrirea deprinderii manualitilor necesare efecturii
examinrii ecografice i a modalitii de redare a modificrilor ultrasonografice depistate prin
completarea unui buletin ecografic
16

x evaluarea cunotinelor cursantului la sfritul cursului care va consta n 3 probe:

- o prob practic, eliminatorie, care urmrete capacitatea cursantului de a evidenia
practic sectiunile de examinare din tehnica FAST i abilitatea acestuia de a optimiza
imaginea ecografic
- o prob scris sub form de chestionar cu 10 ntrebri cu rspuns unic sau
redacional
- o prob de diagnostic imagistic pe baz de caset video n cadrul creia cursantului i
se vor prezenta 3 cazuri i se va cere descrierea modificrilor observate i
concluzionarea diagnostic sau diagnosticul diferenial
x evaluarea la distan a cursantului care se va realiza prin completarea unei fie de evaluare n
care acesta nregistreaz pe parcursul a 6 luni un minim de 50 de examinri din care minim 20
patologice. Totodat, cursantul are obligaia de a nregistra un minim de 4 seciuni la fiecare
pacient (seciunile standard FAST), n format jpg. Metodologia de nregistrare va fi prezentat
cursanilor de ctre formatori. Este important de subliniat c diploma de absolvire a cursului,
creditat de CMR cu 60 ore EMC, va fi primit de ctre cursant numai n urma predrii acestei
evaluri la distan.
Evaluarea programului de formare sperm s poat demonstra utilitatea formrii
medicilor de urgen n metoda FAST pentru creterea calitii actului medical. n acest scop
metodologia unei cercetri riguroase va fi pus la punct de colegii din cadrul Centrului de
Educaie i Cercetare n Ultrasonografie al Universitii "Iuliu Haieganu" din Cluj Napoca i
implementat n cteva centre pilot la nivel naional, centre care urmeaz a fi selectate n
perioada urmtoare.

17