Infarctul miocardic acut cu

supradenivelare de segment ST

SPITALUL
UNIVERSITAR DE
URGENTA BUCURESTI

IMA CU SUPRADENIVELARE DE
SEGMENT ST STEMI
Epidemiologie

In lume>3 mil STEMI si>4 mil NSTEMI / an

Incidenta max - 55 ani la barbati si 65 ani la femei
Cresterea incidentei IMA in ultimii 20 de ani la
pacienti<40 ani datorita modificarii incidentei
FR C-V
Prognosticul este ameliorat datorita folosirii subst
fibrinolitice PTCA, asociere de medicamente

Etiologie
Ateroscleroza> 90% din cazuri
Cauze non aterosclerotice
Arterita coronara: lues, TBC, PAN,B. Takayasu, LES
Embolie pe artere coronare: endocardita bacteriana, prolaps de valva mitrala,
mixom atrial, emboli intraoperatori sau la coronarografie
Traumatism: disectie coronara post angioplastie, disectie Ao (mai ales
ascendenta), contuzii sau trauma penetrante toracice
Anomalii coronariene congenitale: atrezie de ostium, artera coronara unica,
origine coronara din AP, fistule coronariene
Tromboza coronara in situ: CID, policitemia vera, trombocitoza
Compresie extrinseca: anevrism de sinus Valsalva, tumori (meta subepicardice)
Ingrosare parietala sau proliferare intimala: amiloidoza, asociere cu fumat,
contraceptive, fibroza coronara postiradiere
Altele : spasm coronarian prelungit, cocaine
F-P : consecinta ocluziei acute a unei artere coronare epicardice, datorat rupturii,
fisurii unei placi de aterom ce conduce la aparitia ulterioara a trombozei

Diagnosticul IMA
IMA reflecta necroza unor cardiomiocite
rezultate in urma unei ischemii miocardice
acute prelungite
In >90% din cazuri, substratul IMA este
reprezentat de un tromb care astupa complet
lumenul unei artere coronare
Aparitia trombului se datoreaza rupturii unei
placi de aterom, fenomen care reduce
agregarea plachetara.

Diagnosticul clinic
Simptome:
Durere intensa, prelungita (>15 -20 min), localizata
de obicei retrosternal sau epigastric cu/fara iradiere
in umar, mb superior stang, gat,
interscapulovertebral stg si care nu cedeaza la NTG
Asociaza transpiratii reci, greata, voma, astenie,
dispnee, ameteala, hipotensiune arteriala

Semne:
St de constienta- agitat, dezorientat, obnubilat (datorita
hipoperfuziei cerebrale prin DC scazut)
Greata, voma pozitie de siguranta
Tegumente reci, transpirate, cianoza periferica
Puls amplitudine scazuta (hipotensiune, IVS, soc cardiogen)
amplitudine crescuta (HTA)
rapid sau lent, regulat sau neregulat
puls paradoxal (Kussmaul) amplitudine scazuta in inspir
(IMA VD), tamponada cardiaca, TEP
puls alternant IVS severa
TA hipotensiune (mai des)- IMA postero inferior, soc
cardiogen
-HTA mai rar
Turgescenta vv.jugulare IMA VD, ICC, pericardita, tamponada

Auscultatia cordului
Tahicardie>100 /min: ritm regulat, TS, TPSV, Fl atrial cu BAV 2,
TPV ritm neregulat, Fia, Fl atrial cu BAV variabil
Bradicardie<60 min* ritm regulat :BS, bloc sinoatrial II tip II,
BAV II, III;* ritm neregulat: Fia, BS grII tip I, BAV II tip I
Modificarea zgm cardiace:
Asurzirea zg 1 IVS,
Intarirea zg II HTP
Dedublarea zg 2 - HTP, BRD, BRS, IVS
Zgomot 3 gallop protodiastolic IVS severa
Zgomot 4 - gallop presistolicFrecatura pericardica (Pericardita in IMA apare de regula in 24
de ore de la debut)
Sufluri cardiace sistolice (IMi- ruptura de cordaj, de VM) , IT
ruptura de sept
Diastolice(IAo)
Auscultatie toracelui raluri subcrepitante, sugestive pentru
staza

EKG
Reflecta 3 procese in dinamica:
ischemia, leziunea, necroza
Supradenivelarea de segment
ST fata de pct J > 0,2 mV in V1
V2; > 0,1 mV in celelalte derivatii
bipolare care privesc acelasi
teritoriu
BRS nou instalat

Secventa EKG:
Modificari hiperacute de unda T unda T
ampla, larga, simetrica
supradenivelare de ST marea unda
monofazica in care unda T este inglobata in
supradenivelarea de ST
Q patologic, negativarea undei T necroza
Q patologic , T negative necroza si fibroza
Q patologic, repozitivare T fibroza cicatriciala

EKG

Clasificarea Topol
Cls
Topol

Categorie

Localizarea
anatomica a ocluziei

EKG, crestea Mt 30
ST
zile

Mt la 1
an

IVA
proximala

19,6

25,6

IVA medie

Prox inainte de sept V1 V6, D1,

a VL,
hemibloc a
BR
Prox inainte de diag V1- V6, D1, a
mare, distal de prima VL
septala

9,2

12,4

IVA distala
sau
diagonala

Distal de diag mare

V1-V4 sau
D1,
aVL, V5 V6

6,8

10,2

Inferior sau
intins

ACD prox sau ACX

6,4

8,4

Inferior,
dimens mic

ACD distal sau ACX

DII, DII, a VF
si oricare
dintre: V1,
V3R, V4R,
V5, V6, R>S
in V1, VR
DII, II, a VF

4,5

6,7

Diagnostic de laborator
Markeri enzimatici
CK, CKMB
LDH
TGO
Mioglobina
CT nT
CT nI 100%
cardiac specifica

Debut
4-8 ore
24-48 ore
18-36 ore
3 ore
3-4 ore
4-6 ore

Max
24-36 ore
3-6 zile
3 4 zile
3-18 ore
7 le
18 ore

Normalizare
3- 5 zile
1-2 saptamani

Alte modificari de laborator nespecifice

hiperglicemie tranzitorie
sdr inflamator nespecific biologic cu VSH, PCR,
fibrinogen, leucocitoza cu neutrofilie

2-3 zile
2 saptamani
6-8 zile

Diagnostic imagistic in IMA

Ecocardiografie tulburari de cinetica parietala
in 95 % din cazuri
Scintigrafie miocardica de perfuzie
RMN

Complicatiile STEMI
1.Aritmii
a)Bradiaritmii
Bradicardia sinusala(frecvent in IMA inferior)
Oprire sinusala, BSA> 6 ore
b)Tulburari de conducere intraventriculare
BRS nou aparut STEMI
BRD ocluziv IVA proximala, IMA inferior

c) Tulburari de conducere atrioventriculare de grad

inalt
BAV gr II 80 % caz in primele 2 zile
BAV gr II

d)Tahiaritmii supraventriculare
Tahicardie sinusala
FiA
FlA
TPSV
Tahicardie jonctionala neparoxistica

e)Aritmii ventriculare
ESV
TV TVNS < 30 sec, precoce/ tardiva 48 72 de ore, risc crescut de
MS
TVS - >30 sec - precoce< 30 min, mec prin modif automatismului
tardive> 48-72 ore mec de reintrare
RIVA 50-120b/min
FV FiV primara<48;
FiV sec> 48 ore

2.Complicatii hemodinamice
Clasa Killip
Cls I fara IC
Cls II raluri subcrepitante<50 % din cp
pulmonare
Cls III raluri subcrepitante>50 % din cp
pulmonare EPA
Cls IV Soc cardiogen hipotensiune, raluri de
staza, TA < 90 , PCP > 20 , IC<1, 8 l/min

3.Complicatii mecanice
Ruptura de perete liber ventricular
Acuta clinic: colaps, DEM
Subacuta clinic:posibil tamponada cardiaca
Ruptura de sept interventricular clinic:
suflu parasternal stg
Insuficienta mitrala acuta- clinic: suflu
sistolic nou MI, EPA, soc cardiogen
Mecanismul consta in ruptura partiala sau totala
de pilier, dilatare de inel, remodelare ventriculara

4. Complicatii tromboembolice
Tromboza ventriculara risc AVC
5. Complicatii pericardice
Pericardita acuta
Sdr. Dressler
La 6-12 sapt postinfarct
Apare mai ales in infarctele anterioare
DG: - frecatura pericardica,
supradenivelare de ST, necesita eco cord

TRATAMENTUL IMA CU SUPRADENIVELARE

La locul sau de debut

ALGORITM DE RESUSCITARE

TRATAMENT STEMI
(Ambulanta, UPU, UTIC)
ABCD
Monitorizare EKG, TA, AV, SAT O2, linie vv

O2 terapia
pe masca faciala, canula nazala
2-3 l/min 6 ore
pt SATO2 < 90%

Daca pacientul este cu EPAC, Soc cardiogen A- B IOT VM

NTG

- 1cp 0,5 mg SL, repetat la 5- 10 min

- iv 5-10 g/ min 20 g/ min
Stop cand:
- TAs < 100 mmHg
- TA scade cu 10 % fata de valoarea initiala la normotensivi si cu 30 %
la hipertensivi
- Simptomele dispar
OBS:
Nu se administreaza la urmatoarele categorii de pacienti
- IMA VD
- Bradicardie severa<50 b/min
- Tahicardie >100 b/min
- La cei care au folosit inhibitori de fosfo diesteraza pentru disfunctii erectile in ultimele 24- 48 de ore

 Aspirina

162-350 mg po, cp masticabile , se adm in primele 24 de ore.

75-162 mg/zi din a 2-a zi
Obs: Nu se administreaza alte AINS in IMA exceptand Aspirina, deoarece acestea
cresc mortalitatea, favorizeaza reinfarctizarea si ruptura de cord)
Clopidogrel (Plavix, Trombex)

600 mg doza de incarcare apoi 75 mg/zi 9-12 luni

Analgezice iv
Morfina: 2-4 mg iv repetat 5-15 min (mai ales in IMA cu EPA)
Reactii adverse:

- hipotensiune, bradicardie sunt amendate prin pozitionare decliva,

administrare atropina 1 mg, umplere volemica,
- greata, voma se adm. Metoclopramid
- deprimarea respiratiei (antidot: NALOXONA 0,1- 0,2 mg iv repetat la 15 min)
Mialgin: 10 mg repetat
NU SE ADM. ALTE AINS IN IMA CU EXCEPTIA ASPIRINEI, ACESTEA CRESC
Mt, REINFARCTIZAREA, RUPTURA DE CORD

TRATAMENTUL ARITMIILOR
Aritmiile maligne : FV, TV fara puls, asistola, DEM
FV TV fara puls
1 SEE ASINCRON
(150- 200J BIFAZIC; 300 J MONOFAZIC)
RCP 30/2 2 MIN

SEE ASINCRON

RCP 30/2 2 MIN

SEE ASINCRON
1 mg Adrenalina iv
300 mg bolus Cordarone

RCP 30/2 2 MIN

Se continua administrarea de adrenalina 1 mg

la fiecare 3 min si SEE la 2 min de RCP, cat
timp persista FV,TV

Manevre ce trebuiesc efectuate in paralel cu RCP si SEE:

IOT cu VM pe Balon si adm de O2 6-8 l/min
Abord vv linie vv in maxim 4 min de la diag stopului
- linie intraosoasa
- administrare endotraheala * - dozele de 3 ori mai mari
Adrenalina 1mg la 3 min
Vasopresina 40 u iv echivalentul a 1 mg de adrenalina
Amiodarona 300 mg bolus pentru FV, TV refractara,
dupa al 3-lea SEE
- 150 mg dupa primul bolus
- piv 1mg/min 6 ore apoi 0,5 mg/min 18 ore, max 900 1200 mg/24 ore
Lidocaina 1mg/kgc
Alte subst: Sulfat de Mg, atropina, Bicarbonat de sodiu

Tahicardia sinusala

Tratament : Beta blocante- metoprolol 5 mg iv

Fibrilatia atriala

La pacienti fara ICC, bronhospasm sau BAV se adm:

Betablocante: Metoprolol 2,5-5 mg iv repetat la 5 min,
max 15 mg
Ca blocante: - Diltiazem 20 mg/2 min, apoi piv 10 mg/ora;
- Verapamil 2,5-10 mg/2 min, se poate repeta
dupa 15-30min
La pacienti cu IVS:
Amiodarona: bolus 150 mg/10 min se pot adm 6-8
bolusuri/24 ore apoi piv 1mg/min 6 ore urmat de 0,5
mg/min 18 ore
La pacienti cu disfc severa de VS:
Digoxin 0,25 mg
Deteriorare hemodinamica severa:
SEE sincron cu sedare 200 J monofazic - 120-150 J bifazic

Flutterul atrial

Tratament:
Metoprolol: 2,5 -5 mg max 15 mg;
Atenolol: 2,5-5 mg /2 min repetat la 10 -15 min max 10 mg
Stimulare atriala rapida overdrive - pe cateterul de stimulare

Tahicardia paroxistica supraventriculara

Tratament:
Masaj sinus carotidian
Adenozina 6 mg iv bolus, in lipsa raspunsului, dupa 2 min -12 mg bolus care se poate repeta inca
o data (6-12-12)
Metoprolol iv 2,5 5 mg in 2-5 min
Diltiazem: iv 0,25 mg/kg in 2 min repetat max 20 mg
SEE sincron
Stimulare atriala rapida overdrive - pe cateterul de stimulare

Tahicardia ventriculara

Tahicardia ventriculara monomorfa

Tahicardia ventriculara polimorfa(Torsada varfurilor)

Tipuri:
TVNS - asimptomatica monitorizare
- simptomatica creste doza de blocant, amiodarona
TV monomorfa: SEE sincron
TV polimorfa : SEE asincron
TV cu instabilitate hemodinamica v. ALS
TV stabila
Tratament:
SEE sincron
Amiodarona 150 mg bolus
Lidocaina 0,5- 0,75 mg/kg
Stimulare rapida ventriculara cu overdrive
Sotalol bolus 0,5 1,5 mg/kgc/10 min
BRADICARDIA SINUSALA
Tratament: Atropina 0,5 1mg bolus, repetat, max. 2 mg

BAV
Cu complexe QRS inguste suprahisian adm Atropina, rar necesita stimulare cardiaca
temporara (pacing temporar)
Cu complexe QRS largi infrahisian (BAV II Mobitz II, BAV III) stimulare cardiaca
temporara si ulterior permanenta

Cardiostimularea temporara
A. Prin percutie se realizeaza prin aplicarea unei serii de lovituri usoare in zona
precordiala pe marginea stanga a sternului 1/3 inferioara

B. Transcutanata
Asincron in asistola
Demand aparatul sesizeaza activitatea spontana a cordului si elibereaza
stimuli numai atunci cd frecventa cardiaca scade sub o anumita valoare
prestabilita de medic sau cand apar pauze prelungite in ritmul de baza
Amplasarea electrozilor:
Pozitia ant- posterioara: electrodul ant este plasat in poz V2-V3 a electrozilor
EKG, iar electrodul post este plasat subscapular stg.
Pozitia ant-laterala electrodul lat LAM stg (V6), iar cel ant, subclavicular
drept.
Se alege cea mai mica intensitate de stimulare 20 mA, rata de stimulare 60-90; se
creste intensitatea curentului electric pana la aparitia pe monitor a imaginii de
captura spike urmat de un complex QRS (largit, unda T in opozitie).
Palparea pulsului periferic pentru confirmare captura mecanica
C. Transvenoasa - montare cateter de pacing iv

TRATAMENTUL DE REPERFUZIE
Farmacologic: adm subst fibrinolitice cu anticoagulante si

antiagregante plachetare
eficienta maxima in primele 3 ore de la debut!
PRESPITAL - max 12 ore
Interventional PTCA primara
Farmacologic si interventional

PTCA facilitata se administreaza fibrinolitice apoi PTCA

la 12 ore de la debut
PTCA de salvare in situatia esecului fibrinolizei cand
durerea toracica persista, supradenivelarea de segment ST persista;
PTCA se face dupa fibrinoliza in maxim 12 ore de la debut

Tratamentul farmacologic:
Contraindicatii absolute:

AVC hemoragic
AVC ischemic in ultimele 6 luni
Malformatii aa-vv cerebrale
Neoplasm/determinari secundare cerebral
Suspiciune de disectie de AO
Hemoragii active
Hemoragii recente, in ultima luna
TCC <3 luni
Interventii chirurgicale < 3 luni
Punctii in locuri necompresibile (hepatica, lombara)

 Contraindicatii relative:

HTA >180/110 mmHg

AIT in ultimele 6 luni
Resuscitarea cardio-pulmonara>10 min
Sarcina
Tratament anticoagulant oral la domiciliu
Alergie la streptokinaza
Agenti farmacologici:
SK 1 500 000 ui/30 60 min
RA: hipoTA, alergii
t-PA ( activatorul tisular al plasminogenului)
Bolus 15 mg apoi,
piv 50 mg/30min
piv 35 mg/60 min
Doza 100mg

rt- PA Reteplase
10 mg bolus repetat 10 mg dupa 30 min
TNK-tPA Tenecteplase
Bolus 0,53 mg/kg max 50 mg
<60 kg 30mg
60-69 kg 35 mg
70-79kg 40 mg
80-89 kg 45 mg
>90 kg 50 mg

Criterii de reperfuzie:
-disparitia durerii
-scaderea supradenivelarii cu >50 % din dimensiunea
initiala
-aritmii de reperfuzie: RIVA, BS, FV primara
Cresterea rapida a CK, CKMB la 12 ore de la fibrinoliza
Tromboliza in prespital conditii:
Cand PTCA nu poate fi efectuata in max 120 min
Cand nu exista un spital apropiat capabil ca in 30 min

de la debutul simptomatologiei sa efectueze

tromboliza

PTCA PRIMARA
Se efectueaza :
In primele 90 de min de la primul contact medical ( 2-3 ore de la
debut IMA, max 6-12 ore), la un spital cu posibilitate de PTCA
In situatia in care nu exista un spital apropiat capabil de PTCA, in 30
min se efectueaza tromboliza
Daca simptomatologia <3 ore PCI - timp usa-balon/usa-ac<1ora; daca
timp>1 ora fibrinoliza
Daca simptomatologia >3 ore PCI primara in max 90 min
La pacienti <75 ani cu STEMI/BRS nou aparut care dezvolta soc
cardiogen in primele 36 ore de la debutul simpt. si care pot fi
revascularizati adevcat in primele 18 ore de la debutul socului
La pacienti cu ICC, EPA in primele 12 ore de la debut simpt. PCI in
max 90 min
La pacienti cu Stemi de 12 24 de ore, cu ICC, cu persistenta
simptomatologiei ischemice, cu instabilitate electrica sau
hemodinamica

Tratamentul adjuvant
Anticoagulantele
Heparina bolus: 60 mg/kg apoi piv 12u/kg (1000U/ora) APTT 50-70 s
Enoxaparina
Pac< 75 ani bolus 30 mg apoi 1mg/kg sc la 12 ore 8 zile
Pac> 75 ani nu se adm bolus, se adm 0,75 mg/kg sc la 12 ore
Fondaparinux: 2,5mg bolus apoi 2,5 mg sc 8 zile
Betablocantele
Se adm: precoce (iv, po), tardiv>24 ore, a la long
Metoprolol 5 mg iv repetat la 5 min, max 15 mg
Carvedilol po
Administrarea betablocantelor in primele 24 de ore scad mortalitatea

IEC
Actioneaza pe remodelarea ventriculara
Indicatii: IMA cu FEVS<40 %, ICC, TAs>100 mmHg
Blocanti ai receptorilor de angiotensina la pacienti ce nu tolereaza IEC

Antagonisti de aldosteron
In primele 3- 7 zile postIMA
Indicatii: IMA cu FEVS<40 %, ICC, DZ
Contraindicatii: creatinina > 2,5 la barbati si > 2 la femei si pt K> 5 mmol/l
Statine
Se introduc cat mai devreme, indiferent de valoarea colesterolului
Tratamentul chirurgical- CABG
Indicatii:
Complicatii mecanice ale IMA, ex: ruptura de perete liber,
insuficienta mitrala acuta, ruptura de SIV
Trivasculari severi
IMA cu soc cardiogen
Esec al PCI primara
Extensie IMA, cd nu poate fi facut PTCA
Balonul de contrapulsatie aortica in IMA complicat cu soc cardiogen