SINDROMUL CORONARIAN ACUT

SPITALUL
UNIVERSITAR DE
URGENTA
BUCURESTI

DEFINITIE:
SCA se caracterizeaza prin elementul
fiziopatologic comun al ischemiei miocardice instalate
brutal prin ruperea placii de aterom sau eroziune
endoteliala asociata cu tromboza intracoronara.
SCA

Cu supradenivelare de segment ST

Fara supradenivelare de segment ST

DG exact poate avea implicatii prognostice si de
tratament

CLASIFICAREA SCA IN FUNCTIE DE ASPECTUL EKG SI PROBELE

BIOLOGICE DE NECROZA CARDIACA

DURERE TORACICA ACUTA

ASPECT EKG segment ST

Supradenivelare ST STEMI

Subdenivelare ST
Markeri biologici de necroza
cTnI, TnT, CKMB
DA N STEMI

NU ANGINA
INSTABILA

ANGINA INSTABILA
Se datoreaza ischemiei miocardice determinate de
aterotromboza coronara
Trombus neocluziv
NU determina necroza miocardica
TIPURI:
1.Angina de repaus sau la efort minim
2.Angina de novo cu debut < 1 luna
3.Angina agravata (crescendo) in care accesele sunt mai
frecvente,mai prelungite si nu mai raspund prompt la NTG
4. Angina vasospastica Prinzmetal spasm focal al unei
artere mari epicardice

CLASIFICARE
1. CCS Canadian Cardiovascular Society (fct de
intensitatea activitatii fizice la care apare durerea
ischemica)
2. Clasificarea Braunwald
Clasa I debut recent, accelerata, fara durere in repaus
Clasa II angor de repaus in ultima luna, fara durere in
ultimele 48 de ore
Clasa III angor de repaus prezent si in ultimele 48 de
ore
3. NSTEMI - Se datoreaza aceluiasi fenomen de
ateromatoza coronarariana ca si angina instabila

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta anuala SCA fara supradenivelare
ST>STEMI
In Romania si tarile centrale si est-europene
mortalitatea prin boli cardio-vasculare este de cca 60%
Mortalitatea intraspitaliceasca este mai mare in
STEMI fata de NSTEMI
Mortalitatea la 6 luni este asemanatoare 12-13%
Pe termen lung, mortalitate la N STEMI este de
doua ori mai mare la NSTEMI decat la STEMI (NSTEMI
apare mai frecvent la pacienti varstnici, cu DZ, disfunctii
renale)

FIZIOPATOLOGIE
Implica evolutia indelungata
Ischemia miocardica
incepe cu procesul de aterogeneza si disfunctie
endoteliala
poate fi indusa / agravata de cresterea necesarului de
O2 (tahiaritmii, HTA) sau de scaderea aportului de O2
(hipotensiune arterial, vasospasm)

FACTORII DE RISC PENTRU ATEROTROMBOZA

FUMATUL
Creste tonusul simpatic si TA, destabilizand placa de
aterom
Scade NO sintetaza endoteliala determinand
vasoconstrictie coronara
Proinflamator
Procoagulant
Favorizeaza agregarea plachetara spontana

Diabetul Zaharat se asociaza cu:

Nr crescut de placi instabile (datorita inflamatiei
excesive produse de prezenta produsilor avansati de
glicozilare prin intermediul unor receptori specifici de
pe celulele endoteliale)
Hipercoagulabilitate
Activare plachetare cronica
Hipercolesterolemia
Hipertensiunea arteriala

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARI

Fumat, DZ, HTA, Dislipidemie, Infectii
STRES OXIDATIV

Disfunctie endoteliala
Inflamatie
Agregare plachetara, producere de fibrina

SCA

Rolul circulatiei colaterale in SCA

S-a dovedit recent ca existenta circulatiei

colaterale poate reduce severitatea ischemiei miocardice,
iar in IMA poate contribui la:
mentinerea unei irigatii bazale in teritoriul infarctat
reducerea dimensiunii infarctului si a remodelarii
sustinerea functiei sistolice in ameliorarea
supravietuirii
Circulatia colaterala se poate dezvolta si in perioada
imediat urmatoare producerii ocluziei coronare din IMA
(2-5 saptamani)

MANIFESTARI SI FORME CLINICE

Durere prelungita >20 min in SCA
Durere retrosternala severa, prelungita, in repaus sau la efort mic
Raspuns la NTG este partial absent fata de angina stabila in care
durerea dispare prompt
La unii pacienti durerea este in sediile de iradiere: mandibular,
baza gatului, brate, epigastru
Echivalente de angina(mai frecvent la pacientii varstnici,
diabetici) : dispnee excesiva, transpiratii profuze, astenie severa. Se
asociaza cu prezenta bolii multivasculare.
La examenul clinic, bolnavii pot avea galop, raluri de staza,
hipotensiune, transpiratii profuze, paloare, tahicardie
Diferentierea SCA fara supradenivelare de ST se face la un
pacient cu durere ischemica tipica sau angina instabila, pe baza
criteriilor enzimatice.( CTnI, CTnT)

METODE DE DIAGNOSTIC
EKG - in primele 10 min, se urmareste in dinamica
SCA fara de supradenivelare de segm ST
Subdenivelare de segm ST cu mai mult de 0,1 mV
orizontala sau oblic descendenta in 2 sau mai multe
derivatii care privesc acelasi teritoriu
Unde T negative
Aplatizarea unei T
Pseudonormalizarea undei T - aspect normal al undelor T
in timpul durerii toracice
Bloc de ramura tranzitoriu
prelungirea intervalului QT
Observatie: exista pacienti cu BCI severa si traseu EKG
normal.

MARKERI BIOCHIMICI
MARKER

DEBUT

MAX

PERSISTENTA

CTnI
CTn T

3-4 ore

48- 72 ore

10 14 zile

CKMB
CK

4-6 ore

16-24

48-72

Disectie de AO,TEP, ICC, CMH, Miocardita, Sdr.

Bradi- tahi, contuzie miocardica, cardiostimulare
cardiaca, cardioversie, ablatie, hipotiroidie, AVC,
amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, boli
musculare, BRC cd creatinina>2,5

Musculatura scheletica

LDH

Mioglobina

Alte situatii de crestere enzimatica

1-4 ore

6-7 ore

24 de ore

 CTnI si CTnT proteine continute in miocit care se elibereaza

in sange cand celula miocardica este distrusa

Alti markeri: CK, CKMB, Mioglobina, TGO, LDH

MARKERI AI INFLAMATIEI SISTEMICE

HLG
VSH
PCR are valoare prognostica, PCR > 15 mg/dl este asociata cu
mortalitate crescuta la 14 zile.
MARKERI DE ACTIVARE NEUROHORMONALA
Peptide natriuretice secretate la nivelul miocardului atrial
ANP si ventricular BNP initial sub forma de
preprohormoni(pro-ANP, pro-BNP). Sunt markeri ai disfunctiei
de VS.

ECOGRAFIA CARDIACA
Tulburari de cinetica segmentara a peretilor ventricularicu
sau fara reducerea functiei sistolice (FEVS)
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DE PERFUZIE (Thaliu 201,
Tehnetiu 99)
Ischemia miocardica se traduce prin hipocaptarea trasorului
la efort si ameliorarea sau normalizarea acesteia in repaus.
TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI (PET)
RMN
MDCT realizeaza o identificare non invaziva a leziunilor
responsabile de ischemie
ANGIOGRAFIE

TRATAMENT
TRATAMENT GENERAL
Repaus la pat
Monitorizare EKG, TA, clinica
Linie vv
O2 cd Sat O2<92% , cianoza, IVS
Managementul durerii Morfina, Mialgin 2 mg repetat la
5-10 min.(dilutie 1m/ml)
Tratamentul anxietatii sedative
Tratamentul conditiilor patologice asociate responsabile de
dezechilibrul intre aport/ consum O2 precum si al anemiei,
febrei.
Aritmiile trebuie identificate si tratate prin masuri
specifice

Medicatia antiischemica

Nitrati:
Produc venodilatie, coronarodilatatie, cresc fluxul colateral
Se adm po, sc, iv, patch
Contraindicatii: hipotensiune, la pac care urmeaza trat cu inhibit de
fosfodiesteraza
PIV: 10 g/min - 120 g/min 12- 24 ore apoi po sau patch
Pentru a se evita aparitia tolerantei la nitrati- preparatele po sau
transdermice trebuiesc administrate discontinuu
Betablocante:
Blocheza receptorii 1 adrenergici cu scaderea consumului de O2 si a
stresului parietal
Creste fluxul coronarian in ariile ischemice prin cresterea duratei diastolei
Indicatii: tahicardie, hipertensiune arteriala
Doze: po 50 200 mg/zi, frecventa cord in repaus: 50 - 60 b/min
Contraindicatii: Astm bronsic, BPOC, BAV gr II, III

Blocantele de Ca
Vasodilatatoare
Deprima conducerea si frecventa cardiaca
Grupe:
Dihidropiridine: Nifedipina, amlodipina 5-10 mg/zi
Benzotiazepine Diltiazem 90-240 mg/zi
Fenilalkilamine Verapamil
Indicate in angina vasospastica si in situatiile in care
betablocantele sunt CI

Medicatia antitrombotica:
1. Antiagregantele plachetare
- Inhibitori ai Cicloox1genazei- Aspirina 160-325 mg initial; 75-100mg/zi pe
termen lung;
RA: alergii, hemoragii gastro-intestinale, exacerbarea afectiunilor respiratorii
cronice
- Inhibitori ai agregarii plachetare
- Clopidogrel 300 mg initial/ 600 mg coronarografie apoi 75 mg/zi 12luni
RA: hemoragie gastrica
- Prasugrel
- Ticlopidina
- Inhibitri ai rec. GpIIb IIIa
- Tirofiban (Agrastat) 0,4 g/kg/min/30 min apoi piv 0,1 g/kg/min 48-96 ore
- Eptifibatida (Integrilin) - 180g/kg bolus apoi al II-lea bolus dupa angioplastie
- Abciximab (Reopro) 0,25 mg/kg bolus iv apoi piv 0,125 g/kg/min 12-24 ore

2. Anticoagulantele
LMWH
-actiune predominant pe fact Xa
-adm sc la 12 ore, 5-8 zile
-Contraindicat la pacientii cu insuficienta renala si clearance la
creatinina<30ml/min
Fondaparina 2,5 mg/zi, priza unica
Enoxaparina (Clexane) 1mg/kg cp *2/zi
Dalteparina (Fragmin) 120U/kg cp*2/zi
HMWH
-inhiba productia trombinei si activitatea acesteia
-necesita monitorizarea APTT (50-70 sec)
-bolus initial 60-70 ui/kg max 5000UI apoi piv cu rata de 12-15 UI/kgcp/h 5-7 zile
Reactii adverse: scade nr. de trombocite, creste transaminazele, determina reactii
de hipersensibilitate
3.Antitrombinice directe
Hirudina
Bivalirudina - bolus 0,1 mg/kg apoi piv 0,25 mg/kg/h
RA: hemoragie gastro-intestinala

IN CONCLUZIE
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat la toate categoriile de pacienti
cu SCA fara supradenivelare de ST in asociere cu antiagregantele plachetare
Selectia anticoagulantelor depinde de strategia terapeutica aleasa
revascularizatie in urgenta sau ca urgenta amanata sau tratament conservator
In cazul alegerii unei strategii invazive se pot utiliza: heparina nefractionata,

enoxaparina, bivalirudina

In cazul tratamentului conservator se opteaza pentru fondaparina

(Eficienta/siguranta cl 1A) sau enoxaparina
In cazul unei abordari invazive ulterioare tratamentul anticoagulant initial

trebuie continuat in cazul utilizarii heparinei nefractionate, a enoxaparinei, sau

a bivalirudinei; in cazul utilizarii initiale a fondaparinei este necesara
administrarea aditionala de heparina nefractionata in doza standard.

Tratamentul de revascularizare. PCI versus CABG (coronary

artery bypass grafting)

CABG
Pacientii cu risc inalt care au disfunctie sistolica a VS, DZ, boala
multivasculara, boala bivasculara cu afectarea IVA proximala, boala
trivasculara severa, stenoza de trunchi comun
Revascularizarea precoce/ urgenta amanata
Doua atitudini in SCA fara supradenivelare de ST
- Strategia invaziva precoce primele 48 de ore de la internare
- Strategia conservatoire precoce coronarografia este rezervata
pacientilor refractari la tratamentul initial, care dezvolta
ischemie recurenta precoce sau care au criterii de risc inalt la teste
neinvazive obtinute inainte de externare

Terapia de profilaxie secundara:

Aspirina 75- 100 mg/zi a la long
Clopidogrel 75 mg/zi
Betablocantele

IEC a la long FE < 40 %, DZ, HTA, BRC ramipril,

perindopril
Blocante ale canalelor de Ca