Ventilația mecanică (non-invazivă).

Principii de
bază pentru fiziokinetoterapeuți.

Dr. Cristina Petrișor

Obiectivele cursului

 Identificarea corectă a pacienților care pot beneficia în

urma ventilației mecanice non-invazive
 Cunoașterea dispozitivelor necesare
 Cunoașterea etapelor necesare pentru a iniția ventilație
mecanică non-invazivă
 Anatomia sistemului respirator
 Căile aeriene-
Nas/Orificiul bucal
Nazofaringe/orofaringe
Laringofaringe
Orificiul glotic- corzi vocale
Trahee/ bronșii principale, lobare, segm
Bronșiolele respiratorii, ductele alveolare
Sacii alveolari și alveolele
 Schimbul gazos are loc la nivelul alveolelor:
- sângele sărac în oxigen din sistemul pulmonar primește
oxigen
- se elimină dioxidul de carbon
 Fiziologia respiratorie
 Respirația fiziologică, spontană presupune intrarea gazului
inspirator (aer sau amestec de aer și oxigen în proporții
variabile) prin căile aeriene superioare și inferioare, până la
nivel alveolar unde are loc schimbul gazos. Inspirul este
activ, coordonat de centrii inspiratori
 Inspirul presupune expansiunea
cutiei toracice și crearea unei
presiuni negative intratoracice.
 Expirul este pasiv, prin reculul
cutiei toracice și a parenchimului
pulmonar.
Ventilația mecanică cu presiune pozitivă
VPP presupune “pomparea” gazului inspirator în
toracele pacientului- este posibil prin crearea presiunii
pozitive
Expirul este tot pasiv
VPP- presiunea de insuflație
Presiunea necesară pentru a expansiona cutia toracică
și pulmonul depind de caracteristicile acestora

Disfuncția respiratorie obstructivă

Rezistența mare la fluxul gazos necesită creșterea
presiunii
ex. Obstrucția căilor aeriene mari
Laringospasm
Bronhospasm- astm bronșic și BPOC
Disfuncția respiratorie restrictivă

=Complianța redusă (distensibilitate) a cutiei toracice și

a parenchimului pulmonar impune creșterea presiunii

ex. Cifoze/ cifoscolioze severe

Pneumonie/ bronhopneumonie
ARDS sever
Creșterea presiunii de insuflație

Creșterea volumului tidal (volumul de amestec gazos

insuflat la fiecare inspir)
Creșterea suportului presional pe setările ventilatorului
Creșterea PEEP (presiunea pozitivă menținută)
Indicații de ventilație mecanică

Cerebral- coma de orice etiologie- protecția căii

aeriene și asigurarea suportului respirator
Insuficiența respiratorie hipoxemică și hipercapnică,
de orice etiologie
Instabilitatea hemodinamică- permite centralizarea
circulației
Îmbunătățirea oxigenării

Creșterea FiO2
Creșterea PEEP
Creșterea timpului inspirator
Creșterea presiunii inspiratorii sau a volumului curent
Eliminarea CO2

Creșterea volumului curent

Creșterea frecvenței respiratorii
Diminuarea spațiului mort (neventilat)
Efecte adverse ale VPP

Barotrauma
Gas trapping (aer captiv)
Toxicitatea oxigenului
Scăderea presarcinii- la pacientul cu volum
intravascular scăzut scade TA
Scăderea postsarcinii- la pacientul cu debit cardiac
redus are efect benefic
pres intracavitară- presiunea intrapleurală
Ventilația mecanică invazivă
Pe sonda endotraheală sau pe canulă de traheostomie-
cu balonaș, care izolează calea aeriană
Moduri foarte variate și complexe, alese în funcție de
patologie

Ventilația poate să fie controlată, asistată sau spontană

Ideal este să prezervăm cât mai mult respirația

spontană și sincronismul pacient- ventilator
Ventilația mecanică non-invazivă

Avantaje: se poate realiza VPP, fără ca pacientul să fie

intubat invaziv,
pacientul poate să se mobilizeze activ, poate
să mănânce, poate să rămână nesedat= previne
decondiționarea

Interfața pacient- ventilator se realizează prin mijloace

non-invazive
Cerințe: pacient conștient, capabil să își mențină
deschise căile respiratorii
pacientul să nu aibă risc de aspirație
pulmonară
pacient hemodinamic relativ stabil
 Pentru ca ventilația mecanică non-invazivă să fie eficientă,
trebuie să existe colaborare între:

 Pacient- trebuie să fie învățat

 Medic- trebuie să fie învățat
 Kinetoterapeut- trebuie să fie învățat
 Asistenta medicală- trebuie să fie învățată

 Fiecare învață tehnica și primește feedback de la ceilalți

 Continuitate în îngrijire
Indicații pentru ventilația mecanică non-
invazivă

Insuficiență respiratorie cu necesar de ventilație

mecanică:
Disfuncție respiratorie cu dispnee, folosirea mușchilor
accesori
Tahipnee, frecvență respiratorie peste 25/min
Acidoza respiratorie cu pH sub 7.2
Hipercapnia PaCO2 peste 45mmHg
Hipoxemia
Trebuie intubat pacientul de urgență?
ex. pacienții agitați nu colaborează
imposibilitatea de a proteja calea aeriană
insuficiența respiratorie severă
instabilitatea hemodinamică
Containdicații pentru ventilația non-invazivă
Acidoza severă cu pH sub 7.1
Imposibilitatea de a proteja calea aeriană
Coma
Agitația
Secreții abundente
Pneumotorace
Intervenții chirurgicale asupra tractului digestiv
superior
Apneea
Instabilitatea hemodinamică
 Care este cea mai bună interfață pentru
realizare ventilației mecanice non-invazive?

Interfața trebuie să realizeze un circuit etanș,

iar modul de ventilație ales compensează
scurgerile= mod de ventilație în presiune
Masca facială simplă
Cel mai frecvent utilizat dispozitiv
Nu este tolerat de către claustrofobi
Masca nazală
Confortabilă, permite vorbirea
Pacientul trebuie să își țină gura inchisă majoritatea
timpului
Canulă nazală
Confortabilă, fără presiune pe tegument
Se poate folosi cu presiuni de până la 10 cmH2O
Full-face mask
Trebuie să se potrivească
Nu exercită presiune pe nas
Casca (helmet)
Nu se exercită presiune pe față și nas
Nu este potrivită pentru claustrofobi
Zgomot
Nu se pot administra
aerosoli
Confort
Interfața are un rol foarte important și alegerea sa este
decisivă pentru reușita ventilației mecanice non-
invazive.
Complianța pacientului pentru efectuarea ventilației
depinde de selectarea măștii.
Ventilator
Ventilator complex, de terapie intensivă sau ventilator
simplu, pentru folosirea la domiciliu
Modul de ventilație- VPP
 Inițial se folosesc presiuni reduse, pentru ca pacientul să se
obișnuiască cu VPP.
 În general se alege inițial modul CPAP.
 Presiune de inspir 8-10 cmH O= rezistența circuitului
2
 Presiune de expir 4-6 cmH O
2
 FiO în funcție de condiția pacientului, titrat astfel încât
2
SpO2>90%

 Ventilație de backup în cazul în care pacientul nu mai

inițiază respirații.
 Se crește treptat suportul presional cu 2 cmH O, în funcție
2
de necesități.
CPAP
În modul CPAP, pacientul efectuează aproape tot
efortul de respirație, ventilatorul îl ajută numai la
fiecare respirație prin suport de presiune.
Suportul presional poate să fie ajustat treptat.
Rampa se folosește pentru a modifica durata în care se
crește presiunea de la nivelul inferior la cel superior.
Circuit- foarte important
UMIDIFICARE
Aspecte practice

Interfața trebuie să fie aleasă cu grijă- să etanșeizeze

cât de mult posibil, fără să exercite presiune pe
tegumente.
Se pot încerca mai multe măști la același pacient.
Inițial trebuie încercate fără să fie complet fixate pe
pacient.
Aspecte practice

Ineficiență?
- Selectarea pacientului
- Progresia patologiei pulmonare
- Lipsa de experiență a clinicianului
- Lipsa materialelor adecvate/ selectarea materialelor
Dacă starea generală a pacientului nu se ameliorează
după două ore, atunci necesită intubație și ventilație
mecanică!

Nu trebuie așteptat până in extremis pentru intubație!

Monitorizarea

Confortul pacientului
Statusul neurologic
Frecvența respiratorie
Frecvența cardiacă, tensiunea arterială
SpO2
Utilizarea mușchilor accesori
Analiza gazelor sangvine la 30-60 minute după inițiere
Complicații asociate cu ventilația non-invazivă

Ulcerații la nivelul nasului și feței

Distensie gastrică- aerofagie !!nu se poate folosi cu
sonda nazogastrică pe loc
Uscăciunea nasului și mucoaselor
Aspirație pulmonară
VM non-invazivă în situații particulare
Bronhopneumopatia cronică obstructivă

- Scade numărul de intubații necesare

- Crește rata de supraviețuire la pacienții internați
- Este ușor de tolerat, ameliorează dispneea și preia din
efortul depus de mușchii inspiratori
- Poate să fie continuată și la domiciliu, dacă pacientul
este într-un stadiu avansat de boală
Edemul pulmonar acut

- Scade numărul de intubații necesare

- Crește rata de supraviețuire la pacienții internați
- Previne acumularea de lichid intraalveolar prin
aplicarea presiunii pozitive
- Scade postsarcina și ameliorează lucrul mecanic al
cordului (efortul)
- Ajută mușchii inspiratori accesori- reduce procentul
din debitul cardiac necesar ventilației
Disfuncție respiratorie ușoară/moderată la pacientul
postoperator
La pacientul obez, cu hipoventilație
Insuficiența respiratorie la pacientul cu boli neuro-
musculare
Pneumonie
Traumatism toracic cu contuzii pulmonare
După extubarea unui pacient în secția de terapie
intensivă
ARDS și astm exacerbat
- nu există dovezi foarte clare referitoare la beneficiul
ventilației non-invazive.
Sistem Boussignac
Sistem simplu, ușor de folosit

Valva preia fluxul de amestec gazos și îl împarte în

patru jeturi, care crează turbulență în interiorul său
Turbulența conferă rezistență la fluxul gazos al
pacientului= impedanța (valvă virtuală de expir)
Valoarea PEEP se modifică cu modificarea fluxului de
oxigen
Sistemul este foarte simplu, nu necesită aparatură
specială
Ușor de tolerat de către pacienți
Pacientul nu reinhalează
Important de reținut!!!
La pacienți selectați, ventilația non-invazivă reduce
necesarul de intubație și îmbunătățește prognosticul
Pacienții cu BPOC și edem pulmonar acut beneficiază
cel mai mult
Interfața trebuie să asigure confortul pacientului
Modul de ventilație compensează pierderile la nivelul
interfeței
Ventilația non-invazivă este consumatoare de timp și
resurse, dar permite reducerea costurilor
Bibliografie
Cursul catedrei
Essentials of mechanical ventilation
Autor: Dean Hess, Robert Kacmarek
ISBN: 9780071771511
Editura: Mc Graw Hill
Anul publicării: 2014
Ediția: 3
Pagini: 110-121
http://www.draeger.com/sites/assets/PublishingImages/
Generic/UK/Booklets/rsp_new_nomenclature_ventilati
on_modes_ICU_booklet_9066477_en.pdf
, pagina 48