Facultatea de Medicină.

Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Curs 8

TERAPIA INTENSIVĂ A INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

Definiție: condiția în care sistemul respirator este incapabil să mențină schimburile adecvate
de gaze respiratorii (O2 și CO2) în raport cu necesitățile metabolice

Clasificarea insuficienței respiratorii:

 din punct de vedere al evoluției clinice:

o IR acută

o IR cronică

o IR cronică acutizată („acute on cronic”)

 IRA tip I – hipoxemică - șunt

 IRA tip II – hipercapnică – hipoventilație

 IRA tip III – perioperatorie – atelectazie

 IRA tip IV - șoc – hipoperfuzie

TRANSPORTUL ȘI CONSUMUL TISULAR AL OXIGENULUI

 conținutul în oxigen al sângelui arterial – CaO2

1
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

o CaO2 = 1,34 · Hb · SaO2 + 0,0031· paO2

 aportul global tisular de oxigen – DO2

o DO2 = QT · CaO2, unde QT – debit cardiac

 consumul global tisular de oxigen – VO2

o VO2 = 1,34 · Hb · (SaO2 – SvO2)

 fracția de extracție a oxigenului – VO2/ DO2

CURBA DE DISOCIERE A OXIHEMOGLOBINEI

PRINCIPIILE TERAPIEI INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

 asigurarea permeabilității căii respiratorii

 administrarea de oxigen → SpO2 > 90%
 corectarea anemiei
 corectarea hipoperfuziei tisulare
 corectarea cauzelor reversibile: pneumotorax, efuziune pleurală
 tratamentul infecției respiratorii
 corectarea bronhoconstricției – bronhodilatatoare
o beta2 – agoniști
o anticolinergice

2
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

o metilxantine
o sulfat de magneziu
 mucolitice
 fizioterapia toracică
 suport ventilator neinvaziv și invaziv

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE HIPOXEMICĂ

 profil:
o ↓ paO2
o N/ ↓ paCO2
 terminologie:
o hipoxemie - ↓ paO2
o hipoxie - ↓ scăderea aportului de oxigen la nivel tisular sau alterarea utilizării tisulare
a oxigenului
 situații clinice comune: pneumonie, aspirația conținutului gastric, embolia pulmonară,
astmul bronșic, ARDS
 mecanism: alterarea funcției parenchimului pulmonar sau a circulației pulmonare
 mecanismele hipoxemiei:
o ↓ pAO2 (presiunea parțială a oxigenului în alveola pulmonară) – ecuația gazului
alveolar: pAO2 = FIO2 (pB – pH2O) –( pACO2/ R)
o deoxigenarea excesivă a sângelui venos amestecat (trunchiul arterei pulmonare →
capilare pulmonare) - ↑ p (A – a) (diferența presiunilor parțiale ale O2 în alveole și
sângele arterial) (normal 5 – 10 mmHg, crește cu vârsta)
o alterarea raportului V/ Q (mismatching), șunt dreapta – stânga (V/ Q → 0)
o alterarea difuziunii pulmonare a O2
 mecanismele hipoxiei: hipoxemia, anemia, scăderea debitului cardiac, șocul septic,
intoxicații (monoxid de carbon, substanțe methemoglobinizante, cianuri)
 clinic: anxietate, alterarea stării de conștiență, convulsii, tahicardie, tahipnee, transpirație,
aritmii cardiace, hipertensiune/ hipotensiune arterială, cianoză, acidoză lactică
 Atenție! circulația cerebrală → vasodilatație (swelling cerebral); circulația pulmonară →
vasoconstricție (accentuează hipertensiunea pulmonară)
 principii terapeutice:
o oxigenoterapia – creșterea FIO2
3
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

o ventilația mecanică cu PEEP (asigură menținerea deschisă a alveolelor la sfârșitul

expirului)

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE HIPERCAPNICĂ

 profil:
o ↑ paCO2 (acut: pH ↓; cronic: pH normal – crește compensator HCO3-)
o ↓ paO2
 situații clinice:
o cauze nervos centrale – TCC; stroke, encefalite, meningite, intoxicații, sindrom de
hipoventilație primară, etc.
o patologie neuro – musculară: măduva spinării (leziuni cervicale)/ nervi periferici;
miastenia gravis, distrofii musculare
o aparat ventilator
 cutie toracică – cifoscolioză, obezitate, torace moale
 cale respiratorie – obstrucție de cale respiratorie superioară (corpi străini,
tumori, stenoză traheală)
 parenchim pulmonar/ căi respiratorii mici – BPOC, astm bronșic, fibroza
chistică
 mecanism: hipoventilația alveolară, creșterea spațiului mort (V/ Q → ∞)
 consecințe clinice: somnolență, comă, letargie, agitație psiho – motorie, tremor, edem
papilar
 Atenție! circulație cerebrală – vasodilatație, circulație pulmonară – vasoconstricție
 principiile terapiei:
o asigurarea permeabilității căii respiratorii
o îndepăratea secrețiilor – aspirație, stimularea tusei, bronholitice, drenaj postural,
fizioterapie toracică
o tratament antibiotic
o corectarea hipoxemiei
o ventilație mecanică neinvazivă sau invazivă

4
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ

(ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome)
 condiție patologică acută caracterizată prin leziuni alveolare difuze – inflamație
 mortalitate foarte mare – aproximativ 40%
 supraviețuitorii prezintă sechele funcționale pulmonare până la 1 an, tulburări anxios –
depresive, alterarea calității vieții
 etiologie:
o injurii pulmonare directe: pneumonie, contuzie pulmonară, aspirație de conținut
gastric, inhalarea de toxice
o injurii pulmonare indirecte: sepsis, traumă, arsură, intoxicații, pancreatită, reacție
posttransfuzională (TRALI)

 patogeneză: creșterea permeabilității alveolo – capilare → edem pulmonar/ depunere de
material fibrinos → șunt intrapulmonar → hipoxemie refractară

5
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 clinic: dispnee, tahipnee (preced modificările imagistice), hipoxemie, creșterea efortului

respirator (lucrului mecanic)
 imagistic: opacități pulmonare heterogene bilaterale difuze. Aspectul CT relevă interesarea
mai severă a zonelor declive; restantul funcțional (procliv) corespunde funcțional
conceptului de „baby lung”

 clasificare: în funcție de raportul paO2/ FIO2 există trei categorii clinice de hipoxemie
(criteriile Berlin, 2012):
o ARDS ușor (anterior denumit ALI – Acute Lung Injury): paO2/ FIO2 200 – 300
o ARDS mediu: paO2/ FIO2 200 – 100
o ARDS sever: paO2/ FIO2 < 100
 tratament:
6
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

o nu există tratament specific

o tratamentul condiției patologice care a generat ARDS
o ventilația mecanică – conform ARDS network – ventilație protectivă pulmonară:
volume tidal (curente) mici – 6 ml/ kg greutate ideală, limită de presiune – presiune
platou < 30 cmH2O (previne leziunea prin supradistensie alveolară), PEEP (previne
atelectazia alveolară prin menținerea recrutării alveolare)
 acest mod de ventilație conduce la creșterea paCO2 – conceptul de
„hipercapnie permisivă”
o în situații de hpoxemie extremă refractară – ECMO (oxigenare pe membrană
extracorporeală)
o restricția aportului lichidian (ghidată prin monitorizare hemodinamică – parametrul
urmărit: apa extravasculară pulmonară)
o corticoizii - fără beneficii în faza inițială exudativă; indicați (?) (studii conflictuale)
în faza tardivă fibroproliferativă
o poziționarea bolnavului în decubit ventral (prone position) îmbunătățește raportul V/
Q (reduce șuntul intrapulmonar)
o administrarea de oxid nitric inhalator (vasodilatație în ariile pulmonare ventilate)
(reduce șuntul intrapulmonar)

7
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

PULSOXIMETRIA

Pulsoximetria – este o metodă fizică simplă, neinvazivă, continuă, utilizată pentru evaluarea
oxigenării sângelui arterial – SpO2. Este utilizată în monitorizarea bolnavilor critici în urgență,
anestezie, terapie intensivă. Senzorul se plasează cel mai frecvent pe deget.

Principiu:

 senzorul conține o diodă emițătoare de lumină și o diodă receptoare

 între emițător și receptor este interpus degetul bolnavului
 dioda emițătoare emite două lungimi de undă: 960 nm și 660 nm, absorbite diferit de
HbO2 (oxihemoglobină) și HbH (hemoglobina redusă)

SpO2 = HbO2/ (HbO2+ HbH)

Interpretare:

 valorile normale SpO2 > 90%

 datorită formei sigmoide a curbei de disociere a oxihemoglobinei, pulsoximetrul este
relativ insensibil la creșteri ale paO2 > 60 mmHg
 determinarea este dependentă de perfuzia tisulară, deci pulsoximetria este
concomitent și o metodă de evaluare hemodinamică, pe monitor fiind trasată și
pletismograma, permițând determinarea frecvenței cardiace și a existenței
tulburărilor de ritm
 pulsoximetria nu dă informații asupra paCO2! Pulsoximetria pe două lungimi de undă
dă rezultate fals crescute ale SpO2 la bolnavul intoxicat cu monoxid de carbon, care
este hipoxic !
 rezultatul este influențat de lacul de unghii

8
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Senzorul de pulsoximetrie

Plasarea senzorului pe deget

Pletismograma și valoarea SpO2 afișate pe monitorul de terapie intensivă

9
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

CAPNOMETRIA ȘI CAPNOGRAFIA

Principii generale:

 determinarea ETCO2 (end-tidal/ la sfârșitul expirului) este utilă în

monitorizarea bolnavilor intubați traheal și ventilați mecanic
 este un indicator de funcție ventilatorie, hemodinamică (perfuzie pulmonară)
și de etanșeitate a circuitului respirator
 este o metodă de monitorizare neinvazivă
 este utilă în monitorizarea adecvanței resuscitării cardiorespiratorii
 este utilă în confirmarea intubației endotraheale

Terminologie:

 capnometria – măsurarea concentrației/ presiunii CO2 în aerul expirat

 capnografia – afișarea grafică a variației concentrației/ presiunii CO2 în aerul
antrenat în cursul ciclului respirator (expir și inspir)

Analiza capnogramei:
 expirul: faza I (spațiul mort); faza II (spațiul mort + gazul alveolar); faza III
(platou – gazul alveolar)
 inspirul: faza IV

Capnograma normală

10
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Metode de captare a probei de aer:

 mainstream – senzorul este montat în circuitul respirator, între sonda de

intubație și piesa în Y a circuitului respirator
 sidestream – proba de aer este captată prin sucțiune într-o celulă de analiză

Interpretare:

 la individul tânăr sănătos, diferența între paCO2 (presiunea CO2 în sângele

arterial) și ETCO2 este 2 – 5 mmHg, la bătrâni crește până la 10 mmHg,
gradientul fiind generat de spațiul mort
 ETCO2 crește cu creșterea producției de CO2 (intensificarea catabolismului)
 ETCO2 scade brusc în următoarele situații clinice: embolie aeriană,
trombembolism pulmonar masiv, scăderea bruscă a debitului cardiac (stop
cardiac), deconectarea circuitului respirator
 în bronhospasm, obstrucție, reversia blocului neuro-muscular, obezitate, etc.,
capnograma are morfologie modificată, specifică; deci analiza în dinamică a
capnogramei, aduce informații importante asupra statusului cardio-respirator
al bolnavului intubat și ventilat mecanic
11
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Montaj sidestream pentru capnometrie

Montaj mainstream pentru capnometrie

MENȚINEREA PERMEABILITĂȚII CĂII RESPIRATORII

12
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

PRIN MIJLOACE NEAPARATIVE

Principii generale:

 pacientul comatos este incapabil să își mențină calea respiratorie permeabilă

 temporar, la pacientul cu obstrucția căii respiratorii superioare, contracția
diafragmului generează presiunea negativă la nivel toracic, dar intrarea
pulmonară a aerului este imposibilă
 în această situație singura intervenție de suport vital necesară este
dezobstrucția/ menținerea permeabilității căii respiratorii superioare

Manevra Heimlich de dezobstrucție a căii respiratorii superioare:

 permite dezobstrucția căii respiratorii superioare, când aceasta este blocată cu

un corp străin, cel mai frecvent mâncare. Atâta timp cât pacientul rămâne
conștient, acesta își duce mâinile la gât: „semnul sufocării”
 dacă aplicarea a cinci lovituri interscapulare cu podul palmei este ineficientă,
se aplică manevra Heimlich
 manevra Heimlich, aplicată la adult presupune așezarea salvatorului în spatele
bolnavului și îmbrățișarea acestuia cu ambele mâini la baza toracelui: un
pumn se așează în epigastru, iar cealaltă mână apucă pumnul; în această
poziție, salvatorul aplică cinci strângeri bruște la baza toracelui, spre interior
 mecanismul de dezobstrucție a căii respiratorii prin manevra Heimlich:
manevra conduce la compresiune abdominală, cu creșterea presiunii
intraabdominale și ascensionarea diafragmului, cu creșterea bruscă a presiunii
în căile respiratorii, conducând la dislocarea corpului străin
 dacă în urma acestor manevre, îndepărtarea corpului străin nu s-a produs, se
repetă secvența de cinci lovituri interscapulare, urmată de manevra Heimlich,
până se obține îndepărtarea acestuia sau pacientul devine inconștient (din
cauza hipoxiei)
 dacă victima devine inconștientă, relaxarea musculaturii laringiene, poate
permite intrarea aerului pe lângă corpul străin restant

13
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 în această situație se impune menținerea permeabilității căii respiratorii

(manevrele care vor fi descrise se aplică la orice bolnav comatos, fiind
necesară menținerea cu obligativitate a respirației)
 dacă pacientul comatos cu corp străin în căile respiratorii superioare nu se
poate ventila, în această situație se aplică 15 compresiuni toracice în vederea
dislocării și îndepărtării corpului străin
 tentativele de dezobstrucție/ ventilație se continuă până la îndepărtarea
corpului străin și permeabilizarea căii respiratorii. În aceste situații limită, de
cele mai multe ori se impune suport vital avansat, aparativ
 manevra Heimlich este grevată de riscul de riscul de lezare a viscerelor
abdominale

Manevre de menținere a permeabilității căii respiratorii superioare:

 Extensia capului și ridicarea bărbiei:

 una dinte mâinile salvatorului este susține capul prin plasarea acesteia
la nivel occipital; ulterior se imprimă o mișcare de rotație posterioară
a capului, care duce la extensia în articulația atlanto-occipitală
 după efectuarea extensiei capului, bărbia este ridicată cu degetele
celeilalte mâini
 Atenție! Această manevră este periculoasă la pacienții cu spondilită
anchilozantă și la politraumatizații cu leziune de coloană cervicală!

 Subluxația mandibulei:
 manevra se aplică dacă extensia capului și ridicarea bărbiei nu sunt
suficiente pentru menținerea libertății căii respiratorii
 indicele celor două mâini sunt plasate sub unghiurile mandibulei,
împingând anterior mandibula, iar policele celor două mâini sunt
plasate pe corpul mandibulei, asigurând deschiderea gurii
 această manevră efectuată blând, fără mișcarea coloanei cervicale,
poate fi aplicată la cei cu coloană cervicală instabilă
 dacă nici cu această manevră, menținerea permeabilității căii
respiratorii nu s-a putut realiza, se impun metode aparative

14
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Poziția comatosului (poziția laterală de siguranță):

 se aplică pacientului comatos, cu cale respiratorie permeabilă. Așezarea

bolnavului în această poziție nu permite căderea posterioară a limbii și reduce
riscul de aspirație în căile respiratorii a conținutului gastric, în situația în care
victima varsă
 victima se poziționează în decubit dorsal, cu membrele inferioare îndreptate
 salvatorul se așeză în genunchi, lateral de victimă
 brațul victimei de partea salvatorului se flectează deasupra capului în unghi
drept, cu palma în sus
 încrucișând brațul opus deasupra toracelui, mâna contralaterală se aduce pe
umărul membrului superior cu brațul flectat
 în acest moment, membrul inferior al victimei, de parte opusă salvatorului,
sete flectat din genunchi, lăsând talpa pe sol
 cu o mână plasată pe genunchiul flectat și cealaltă pe umărul ipsilateral
genunchiului flectat, salvatorul rotește victima, până când aceasta ajunge în
decubit lateral
 pacientul rămâne în poziție laterală, sprijinit de genunchiul flectat, iar capul
se stabilizează în hiperextensie, plasând mâna victimei sub cap
 Atenție! Poziția laterală de siguranță nu se aplică politraumatizaților!

MENȚINEREA PERMEABILITĂȚII CĂII RESPIRATORII

PRIN MIJLOACE APARATIVE

Principii generale:

 menținerea permeabilității căii respiratorii în următoarele situații:

 când mijloacele simple neaparative nu sunt suficiente
 continuarea menținerii permeabilității căii respiratorii, după ce aceasta s-a obținut
prin mijloace neaparative
 menținerea căii respiratorii în cursul anesteziei generale și administrarea agenților
anestezici inhalatori

15
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 ventilație mecanică invazivă

 separarea celor doi plămâni (intubația cu sondă cu dublu lumen)
 dispozitivele necesare în vederea menținerii permeabilității căii respiratorii sunt de
complexitate variată, așa cum se va vedea în continuare

Masca facială:

 este un dispozitiv simplu, fabricat din material plastic sau cauciuc siliconat
 cele mai multe modele prezintă o pernă de aer, care permit etanșeizarea în momentul
aplicării pe fața bolnavului
 sunt disponibile măști faciale cu dimensiuni pentru toate vârstele
 prezintă un conector standard de 22 mm, care permite atașarea la circuitul respirator al
ventilatorului sau la balonul Ruben

Masca facială

Pipa Guedel:

 pipele Guedel sunt dispozitive simple din material plastic, de dimensiuni diverse,
care se inseră oro-faringian
 prezintă o flanșă (blochează migrarea pipei), o porțiune mai groasă care se dispune
între incisivi (zona de mușcătură) și o porțiune încurbată, care se dispune între
palatul cavității bucale și limbă
 dimensiunea adecvată a pipei Guedel se alege prin măsurare, suprapunând pipa peste
fața bolnavului, pe distanța între incisivi și unghiul mandibulei

16
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 permit menținerea permeabilității căii respiratorii la pacienții cu stare de conștiență

alterată, dar cu pattern respirator bun
 facilitează ventilația pe mască facială, la pacienții fără respirație spontană
 inserția pipei Guedel: se inseră inițial cu partea concavă înspre palat, imprimând
ulterior o rotație de 180°; la copii mici se inseră direct cu partea convexă înspre palat
 complicațiile sunt extrem de rare: leziuni ale dinților și faringelui, declanșarea
reflexului de vomă (la bolnavii cu reflexe păstrate); alegerea unei pipe de dimensiune
neadecvată, poate agrava gradul de obstrucție al căii respiratorii superioare

Pipa Guedel

Tubul nazo-faringian (Robertazzi):

 sunt tuburi din plastic moale, încurbate, prevăzute cu o flanșă care blochează
alunecarea prea adâncă în cavitatea nazală
 sunt mai bine tolerate decât pipele Guedel, fiind de preferat utilizarea acestora la
pacienții cu reflexe prezente
 sunt utilizate la pacienții cu stare de conștiență alterată, la care deschiderea cavității
bucale este imposibilă
 la adulți se utilizează tuburile nazo-faringiene de 6 (la femei) și 7 (la bărbați)
 după lubrifierea prealabilă cu gel cu xilină

17
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 după lubrifierea prealabilă cu gel cu xilină, inserția începe cu deplasarea tubului

intranazal în direcție perpendiculară pe față (similar inserției sondei nazo-gastrice)
 complicațiile sunt rare: decolarea mucoasei nazale, epistaxis

Tubul nazo-faringian

Masca laringiană:

 măștile laringiene sunt dispozitive care mențin permeabilitate căii respiratorii, după
inserție, traversează cavitatea bucală și oro-faringele și se fixează în hipofaringe,
suprapunându-se cu glota
 inserția acestor dispozitive este mai facilă decât a unei sonde endotraheale, nu
necesită laringoscop, iar procedura este mai puțin invazivă
 există măști de dimensiuni variate, modele cu pernă de aer și, mai recent introduse,
fără pernă de aer (i-gel).
 măștile laringiene nu sunt de ales în securizarea căii respiratorii la bolnavii cu stomac
plin (deoarece persistă riscul de aspirație), dar sunt utile în situațiile în care manevra
de intubație a traheei a eșuat.
 sunt utile în protezarea căii respiratorii în cursul anesteziei generale în intervențiile
de durată scurtă, la pacienți la care se exclude stomacul plin
 există riscul de lezare a structurilor anatomice hipofaringiene

18
Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Masca laringiană cu pernă de aer

Masca laringiană i-gel

19
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Sondele de intubație traheală:

 sunt dispozitive cu forme și dimensiuni variate, cu sau fără balonaș, care introduse în
trahee, prin manevra de intubație (oro-traheală – IOT sau nazo-traheală), securizează
cale respiratorie și permit ventilația mecanică
 sondele de intubație cu balonaș securizează cel mai bine calea respiratorie și previn
riscul de aspirație la bolnavii cu stomac plin
 la copii se utilizează sonde cu dimensiuni corespunzătoare vârstei (diametrul sondei:
D = (V/4) + 4, iar lungimea de inserție, raportată la comisura bucală: L = (V/2) + 12;
V=vârsta în ani)
 la adulți, în general se folosesc sonde IOT cu diametrul intern de 7 – 7,5 mm la femei
și de 8 – 8,5 mm la bărbați: lungimea de inserție, raportată la comisura bucală, este
de 21 mm (femei), respectiv 23 mm (bărbați)
 utilizarea sondelor cu balonaș de volum mare și presiune mică sunt de preferat celor
cu balonaș de volum mic și presiune mare, reducându-se astfel riscul de ischemie al
mucoase traheale
 în cursul manevrei de intubație se utilizează laringoscopul (există lame drepte, curbe,
McCoy, de dimensiuni variate), care permite vizualizarea corzilor vovcale. Manevra
de intubație este facilitată de încărcarea sondei pe un mandren, iar în situații de
intubație dificilă se introduce inițial în trahee un bujiu de intubație, peste care ulterior
sonda de intubație
 în chirurgia toracică, la bolnavul cu hemoptizie sau cu abces pulmonar, intubația se
face cu o sondă cu dublu lumen, care permite separarea căilor respiratorii ale celor
doi plămâni

20
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Sonda de intubație traheală

Sonda de intubație traheală flexometalică încărcată pe mandren

Sonda de intubație preformată (se utilizează în anestezia pentu chirurgia ORL și maxilo-facială)

21
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Bujiu de intubație

Aspirația secrețiilor traheo-bronșice la bolnvul intubat traheal:

 la bolnavul intubat traheal și ventilat mecanic, secrețiile traheo-bronșice se

acumulează, ca rezultat al disfuncției cililor celulelor epiteliului traheo-bronșic,
imobilizării pacientului, absenței reflexului de tuse eficient
 regulile cele mai importante în manevra de aspirație pe sonda de intubație sunt:
 ori de câte ori este posibil se va folosi un sistem de aspirație în circuit închis
(reduce riscul de contaminare bacteriană)
 înainte de desprinderea bolnavului de pe ventilatorul mecanic, acesta va fi
preoxigenat (FIO2 100% pentru câteva minute)
 înainte de aspirația secrețiilor pacientul va fi sedat (atitudine obligatorie la
bolnavii cu traumatism cranian sau cu intervenție neurochirurgicală craniană)
 personalul care execută manevra va folosi obligatoriu mănuși sterile, iar
sonda de aspirație va fi sterilă!

Sonda de aspirație a secrețiilor traheo-bronșice

 intubația în secvență rapidă se execută în cazul bolnavilor cu stomac plin sau cu

golire gastrică întârziată/ ineficientă (politraumatizați, ocluzie intestinală, gravidă,

22
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

diabetic, hernie hiatală, etc), după o prealabilă preoxigenare și aspirație a stomacului

pe sonda nazo-gastrică
 agenții anestezici se administrează rapid: hipnotic (propofol, etomidat, tiopental,
ketamină), urmat imediat de succinilcolină sau rocuronium
 imediat după injectarea agenților farmacologici, un asistent va executa manevra
Sellik (una dintre palme se plasează sub gâtul bolnavului, iar cealaltă cu cealaltă
mână – cu policele și indexul apasă pe cartilagiul cricoid). Această manevră nu se va
întrerupe decât în momentul în care poziția intratraheală a sondei de intubație a fost
confirmată!

Traheostomia

Indicațiille majore ale traheostomiei:

 menținerea libertății căii respiratorii la pacienții la care se anticipează necesitatea

IOT peste 3 săptămâni
 pacienții conștienți care necesită ventilație mecanică prelungită
 by-pass-ul unei obstrucții de cale respiratorie superioară
 traheostomia de urgență când IOT este imposibilă

Complicațiile traheostomiei:

 dislocarea canulei din trahee, cu pierderea căii respiratorii

 obstrucția canulei cu: cheaguri de sânge, secreții
 spargerea balonașului
 hemoragie la nivelul inciziei
 emfizemul subcutanat
 infecția și necroza țesuturilor adiacente canulei de traheostomie
 strictura traheală posttraheostomie

Nursing-ul canulei de traheostomie:

 toaleta corectă a plăgii de traheostomie, înlocuirea pansamenelor, prevenția

infecției de plagă
 menținerea permeabilității canulei de traheostomie
23
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 aspirația sterilă a secrețiilor pe canula de traheostomie

 verificarea presiunii din balonaș, evitarea presiunilor mari

OXIGENOTERAPIA

Indicațiile oxigenoterapiei:

 scopul oxigenoterapiei este de a prevenii sau a corecta hipoxemia și hipoxia

tisulară
 în condițiile patologice asociate cu colaps sau umplere alveolară,
administrarea oxigenului nu este eficientă în afara mijloacelor de recrutare
alveolară
 condițiile patologice, frecvente în practica clinică, care necesită
oxigenoterapie sunt:
 infarctul miocardic
 edemul pulmonar cardiogen
 edemul pulmonar noncardiogen – ALI/ ARDS
 fibroza pulmonară
 intoxicațiile cu cianuri și monoxid de carbon
 perioada postoperatorie, post anestezie generală
 înaintea procedurilor pe calea respiratorie: aspirația secrețiilor
la bolnavii intubați traheal și ventilați mecanic, bronhoscopie

Clasificarea dispozitivelor de oxigenoterapie:

 dispozitive cu flux scăzut / performanță variabilă

 se adresează pacienților cu pattern respirator normal
 oxigenul este livrat sub un flux fixat, reprezentând numai o
parte din gazul inspirat de pacient, valoarea FIO2 (fracția
inspirată de O2), fiind variabilă

 dispozitive cu flux înalt / performanță fixă

 se adresează pacienților foarte dispneici și hipoxemici

24
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 gazul inspirat este administrat cu flux mare, valoarea FIO2,

fiind prestabilită, nefiind influențată de variațiile ventilatorii
ale bolnavului

Complicațiile oxigenoterapiei:

 sunt dependente de susceptibilitatea pacientului, durata oxigenoterapiei și de

FIO2 administrat
 hipoventilația la pacienții cu BPOC de tip bronșitic, prin pierderea trigger-
ului respirator hipoxic
 atelectazia de resorbție prin reducerea cantității de azot intraalveolare și
pierderea stabilității acestora. Rezultatul este amplificarea șuntului
intrapulmonar
 toxicitatea oxigenului pe țesuturile pulmonare este rezultatul acumulării
radicalilor liberi de oxigen, cu reactivitate chimică foarte mare
 retinopatia de prematuritate, complicație apărută la prematuri ținuți în
incubatoare cu FIO2 mare. Este rezultatul neoproliferării vasculare retiniene
 explozii

Dispozitive cu flux scăzut/ performanță variabilă

1. Canula nazală
 FIO2 administrat prin canulă nazală este variabil, fiind dependent de: fluxul de
oxigen, volumul nazofaringelui, fluxul inspirator al pacientului
 la pacienții cu pattern respirator normal, la flux de 3 – 4 l/ minut, FIO2 expectat
este de 30 – 35%
 fluxuri de oxigen mai mari de 5 l/ minut sunt greu de tolerat din cauza
discomfortului creat de jetul de aer în cavitatea nazală și de uscarea mucoasei
nazale

25
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

2. Masca facială simplă

 pacientul primește un amestec de oxigen și aer atmosferic, astfel FIO2 administrat
fiind dependent de: valoarea pierderilor între mască și fața bolnavului, fluxul de
oxigen, caracteristicile respiratorii ale bolnavului
 masca reprezintă un rezervor în care se acumulează atât oxigenul administrat, cât
și dioxidul de carbon exhalat. Astfel pentru a prevenii reihalarea dioxidului de
carbon exhalat, este necesar un flux de oxigen de minim 5 l/ minut
 în cazul unui pacient cu pattern respirator normal, pentru un flux de oxigen de 5 –
10 l/ minut, este de expectat un FIO2 de 30 – 60%. În cazul unui pacient cu
frecvență respiratorie mică și volum tidal mic, FIO2 poate ajunge la 70 -80%

26
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Masca facială simplă

3. Masca facială cu rezervor

 adaptează la masca facială simplă un rezervor în care se acumulează aproximativ
600 ml O2
 există două tipuri: fără reinhalare și cu reinhalarea parțială a aerului expirat;
măștile cu rezervor fără reinhalare prezintă o valvă între mască și rezervor
 la un flux de oxigen de 10 – 15 l/ minut, se obține un FIO2 de 35 – 60%; la
fluxuri peste 15 ml/ minut, la un pacient cu pattern respirator normal, FIO2
obținut poate fi de 100%.
 indicația majăoră de utilizare a măștilor faciale cu rezervor este oxigenoterapia la
pacienți cu hipoxemie sever, dar cu minut-volum normal: pacienți cu infarct
miocardic acut, intoxicați cu monoxid de carbon noncomatoși, etc

27
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Mască facială cu rezervor

Dispozitive cu flux înalt/ performanță fixă

1. Sistemele de ventilație manuală (cu balon) ale aparatelor de anestezie

2. Măștile Venturi
 fluxul de oxigen care traversează piesele Venturi, prevăzute cu orificii laterale,
antrenează un volum de aer atmosferic, conducând la un FIO2 fix. Valoarea
rezultată a FIO2 obținută este în funcție de fluxul de oxigen livrat și de
dimensiunea orificiilor laterale. Valoarea FIO2 obținută și fluxul de oxigen care
trebuie administrat sunt marcate pe piesele Venturi
 indicația majoră este la pacienții cu BPOC

PRINCIPII DE VENTILAȚIE MECANICĂ INVAZIVĂ

Principii generale:

 ventilația mecanică este utilizată în:

 sala de operație – în cursul anesteziei generale
 în terapie intensivă – în terapia insuficienței respiratorii
 în cursul transportului pacienților critici intubați traheal
 în practica actuală de ventilație mecanică, fluxul de gaz inspirator este obținut prin:
 generare de presiune – se impune o presiune constantă pe toată durata
timpului inspirator. Astfel, rezultă un mod de ventilație cu presiune

28
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

controlată. Valoarea volumului tidal (curent) obținută este variabilă în funcție

de complianța sistemului pulmon – perete toracic
 generare de flux – se impune un flux constant, obținându-se o valoare
constantă a volumului tidal. Valoarea presiunii de inspir este variabilă. Acest
mod de ventilație este cu volum controlat
 aerul administrat în cursul ventilației mecanice este condiționat (termic și umidificat)

Ciclarea ventilației mecanice:

 se referă la parametrul de ventilație care dictează tranziția între fazele ciclului

respirator – inspir și expir
 ciclarea prin volum – tranziția de la inspir la expir se produce când s-a atins volumul
presetat (în ventilația cu control de volum)
 ciclarea prin presiune – tranziția de la inspir la expir se produce când s-a atins nivelul
de presiune presetat (în ventilația cu control de presiune)
 ciclarea de timp – se produce tranziția de la inspir la expir în momentul în care a
trecut timpul presetat pentru durata inspirului
 ciclarea de flux – se produce tranziția de la inspir la expir când s-a atins valoarea
presetată pentru flux

Caracteristicile ventilației cu control presional:

 expansiunea plămânilor este rezultatul administrării unei presiuni constante presetate

 volumul tidal rezultat depinde de valoarea presiunii presetate și de complianța
sistemului pulmon – torace al bolnavului; astfel variațiile de rezistență a căii
respiratorii (bronhospasm) sau rigidizarea cutiei toracice (administrarea de opioid în
analgo-sedarea pacientului critic ventilat mecanic) conduc la riscul unei ventilații
ineficiente, cu volume tidal prea mici (hipoventilație). Creșterea complianței toraco-
pulmonare, poate genera un volum tidal prea mare pentru o presiune presetată,
existând riscul de volutraumă
 deoarece valoarea presiunii este presetată se evită riscul de barotraumă

29
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Caracteristicile ventilației cu control de volum:

 volumul de aer administrat în cursul fazei inspiratorii este presetat

 se evită riscul de volutraumă
 valoarea presiunii atinse în plămân este variabilă, depinzând de complianța toraco-
pulmonară, existând riscul de barotraumă

Alți parametri setați în ventilația mecanică:

 FIO2 – fracția de oxigen – concentrația de oxigen administrată (între 21% - 100%)

 volum tidal
 presiunea de vârf în căile respiratorii (peak airway pressure)
 frecvența respiratorie
 raportul inspir: expir (I:E)
 PEEP (presiunea pozitivă la sfârșitul expirului)
 limite de alarmă: apnee, limite de alarmă pentru valori minime și maxime de
presiune și volum

Moduri de ventilație frecvent utilizate în practica clinică:

 ventilația obligatoriu controlată (CMV – Controlled Mandatory Ventilation)

 în control de presiune (PCV): presiunea este constantă; volumul tidal este
variabil; ciclarea se face în funcție de timp; raportul I: E este predeterminat
 în control de volum (VCV): volumul tidal este constant; presiunea este
variabilă
 ventilația cu suport presional (PSV) – se fixează un anumit suport presional; ciclarea
este în funcție de flux; când fluxul inspirator scade la 25%, se produce tranziția la
expir
 SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) – permite respirația
spontană a pacientului peste cea impusă în regim PCV sau VCV, cele două tipuri de
respirații (impuse și spontane) sunt sincronizate Respirațiile spontane ale pacientului
sunt susținute prin suport presional
 BIPAP (este un mod de ventilație prezent pe ventilatoarele Drager) – este un mod de
ventilație PCV care permite PSV
30
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 CPAP – pacientul respiră spontan, respirațiile spontane sunt susținute presional

Ventilatorul Drager Evita XXL (imagini din broșura de prezentare a ventilatorului)

31
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Interfața ventilatorului Evita XL

DRENAJUL POSTURAL ȘI KINETOTERAPIA RESPIRATORIE

DRENAJUL POSTURAL

Principii generale:

 drenajul postural este o metodă fizică de repoziționare în pat a bolnavului, astfel

încât prin mecanism gravitațional, secrețiile din căile respiratorii mici sunt drenate în
căile respiratorii mari, permițând ulterior eliminarea lor prin tuse sau aspirație
 drenajul fiecărui segment pulmonar necesită o anumită poziție a bolnavului pentru un
drenaj gravitațional eficient, în relație cu anatomia bronșică
 drenajul secrețiilor permite creșterea numărului de alveole funcționale, deci creșterea
suprafeței de schimb gazos alveolo-capilar
 îndepărtarea secrețiilor stagnante reduce riscul de infecție pulmonară
 drenajul postural și kinetoterapia respiratorie sunt combinate cu metode de
fluidificare a secrețiilor: hidratarea bună a bolnavului și administrarea de mucolitice
 necesitatea acestor metode terapeutice se stabilește pe criterii clinice (examenul fizic
al bolnavului), radiografice, biochimice (analiza gazelor arteriale)

32
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 în situația în care pacientul a fost alimentat, deoarece există riscul de regurgitare

gastrică și aspirație a conținutului gastric în căile respiratorii, drenajul postural se
practică numai după minim 2 ore de la momentul alimentației
 drenajul postural este contraindicat la pacienții politraumatizați cu leziuni de coloană
vertebrală și la cei cu hipertensiune intracraniană (în absența monitorizării presiunii
intracraniene)

Materiale necesare în vederea efectuării drenajului postural:

 pat adecvat efectuării acestor manevre

 perne
 sistem de aspirație a secrețiilor funcțional
 tăviță renală
 comprese
 pulsoximetru
 sisteme funcționale de oxigenoterapie și de protezare a căii respiratorii

Tehnica drenajului postural:

 trebuie cunoscute pozițiile de drenaj pentru fiecare fiecare segment pulmonar

 trebuie respectate măsurile de protecție universale la contactul cu secrețiile
bolnavului
 pacientul se așează în prima poziție, funcțiile vitale fiind monitorizate clinic, prin
pulsoximetrie și ECG
 perioada de menținere în poziție este în funcție de toleranța bolnavului, ideal 10 – 20
de minute, după care i se cere pacientului să tușească în vederea expectorației
secrețiilor drenate. Dacă pacientul nu poate să tușească, secreții vor fi aspirate
 ulterior, pacientul va repoziționat în poziția de repaus, se așteaptă recuperarea
acestuia, după care se vor efectua următoarele poziții de drenaj postural
 în situațiile în care apar complicații respiratorii sau hemodinamice: dispnee, cianoză,
aritmii, hemoptizie, manevrele se sistează și se vor lua măsurile de redresare
specifice
 dacă pacientul varsă, aspirația pulmonară se evită prin poziționarea imediată în
poziție laterală de siguranță și se aspiră cavitatea bucală
33
 Facultatea de Medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

KINETOTERAPIA RESPIRATORIE

Principii generale:

 tapotajul toracic și vibrațiile toracice mobilizează secrețiile din căile respiratorii mici
în căile respiratorii mari, facilitând eliminarea lor prin tuse sau aspirație
 se aplică la bolnavii cu secreții pulmonare abundente
 se efectuează adjuvant drenajului postural

Tehnica tapotajului și vibrațiilor toracice:

 tapotajul se efectuează cu mâna ținută în formă de „cupă”; cu mâna în acestă poziție

se aplică lovituri asupra peretelui posterior al toracelui bolnavului
 vibrațiile toracice se efectuează cu mîinile ținute una peste cealaltă, aplicând mișcări
vibratorii în timpul expirului pacientului, acestea conducând la creșterea presiunii
intrapulmonare
 se tapotează timp de 2-3 minute deasupra segmentului pulmonar supus drenajului
postural
 apoi, vibrațiile se efectuează pe timpul expirator al cinci respirații ample, după care
pacientului i se va cere să tușească
 procedurile se repetă pentru fiecare poziție de drenaj postural

34