UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI

FARMACIE IASI
Disciplina ATI

AMG, anul III,seria A, semestrul II ,2021

curs ATI

Insuficienta respiratorie acuta

Curs nr 1
Functia principala a
aparatului respirator
este de a asigura aportul de
oxigen pana la nivel alveolar,
preluarea oxigenului de catre
capilatrele pulmonare la
nivelul membranei
alveolocapilare , precum si
eliminarea CO2 produs in
organism

CO2 O2
 Definitie
• Incapacitatea aparatului respirator de a asigura
schimburile gazoase adecvate la nivelul
membranei alveolocapilare , respectiv aportul de
oxigen si eliminarea CO2.
• Efectul va fi scaderea presiunii partiale a
oxigenului in sangele arterial, PaO2 sub 60mmHg,
deci apare HIPOXEMIA
PaO2

valoarea de 60 mmHg ca prag a hipoxemiei

este relativ valoarea PaO2 care defineste
insuficienta respiratorie este specifica pentru
fiecare pacient

depinde de:
•fractia inspiratorie de O2
•varsta pacientului
•nivelul cronic al gazelor sangvine
 Analiza sangelui arterial-
obligatorie pentru diagnosticul de IRESP
Punctia arterei radiale AC
Testul Allen
pH=7,4 ±0,02
PaO2=90 ±5mmHg SaO2=96%
PaCO2=40 ±2mmHg
HCO3=24-27mmol/l

Monitorizarea presiunii arteriale

invaziv
 CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII

• Clasificare in functie de durata evolutiei:

– IR acuta

– IR cronica
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR acute:

• IR apare in minute, ore sau zile;

• se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acido-

bazice (acidemie sau alcalemie)

• este o patologie amenintatoare de viata

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR cronice:
• IR apare dupa luni/ani de evolutie
• se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie
• este o patologie potential amenintatoare de viata
• este rezultatul unei boli cronice sau a unei
sechele a unui proces acut sau cronic
 Insuficienta respiratorie acuta

Tip 1 Tip 2
• Hipoxemie (PaO2<60 mmHg)
•
•Hipoxemica(PaO2<60 mmHg)
Normo/Hipocapnie (PaCO2≤ 40
mmHg) •Hipercapnica PaCO2>45 mmHg)
 Mecanisme ale hipoxemiei
• 1.Scaderea concentratiei de oxigen din mediu- hipoxia
• 2.Hipoventilatia alveolara
• 3.Alterarea raportului ventilatie perfuzie(V/Q)
- zone pulmonare ventilate dar neperfuzate- embolia
pulmonara
- zone pulmonare neventilate dar perfuzate- hipoxemie severa ,
refractara la oxigenoterapie -Suntul intrapulmonar ( ex in
edemul pulmonar acut cardiogen si noncardiogen, in
pneumonia severa)
• 4.Defecte de difuziune
• In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin
asocierea mai multor mecanisme.
 Fiziopatologia insufientei resp acute

●hipoventilatie

●alterarea
raportullui V/P

●Sunt

●alterarea
difuziunii
 FIO2

Ventilatie fara
perfuzie –
ventilatie in Hipoventilation
spatiul mort

Anomalii de
difuziune
Normal

Perfuzie
fara
ventilatie -
sunt
 Sunt intrapulmonar
sangele trece prin plaman fara sa se oxigeneze
zone pulmonare nevetilate dar perfuzate

Edem pulmonar acut

Pneumonie
Contuzie pulmonara
 Sistem
nervos
Maduva
Cai spinarii
aeriene
superioar
plama e nervi
ni
Pleura

Jonctiune
Cutia neuromusculara
toracica
Musculatura
resp

Cauze de hipoventilatie
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE-
CAUZE
1.Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen:

• altitudine
• spatii inchise
• incendiu in spatiu inchis, etc.

sistem pulmonar normal

IR este rezultatul unor factori externi
tratament - inlaturarea factorilor de mediu

16
 I RESP CAUZE
2.HIPOVENTILATIA ALVEOLARA –
mecanisme
•restrictia miscarilor sistemului toraco-pulmonar
(amplitudine si/sau frecventa);
•obstructia cailor aeriene;
•coexistenta mecanismelor restrictive si
obstructive
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
Cauze:
1. Boli ce afecteaza centrul respirator
2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii
3. Boli musculare
4. Alterarea cutiei toracice
5. Alterarea continutului cutiei toracice
6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului
pulmonar cu afectarea schimburilor de gaze

18
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

1. Boli ce afecteaza centrul respirator

• supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice, CO,
barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, etc.)
• come endogene sau exogene;
• infectii (meningite, encefalite)
• tumori;
• traumatisme craniene si HTIC
• AVC
alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator

19
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:

• boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)
• leziuni ale nervilor intercostal sau frenic
• alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis,
relaxante neuro-musculare)

alterarea transmiterii stimulului nervos la musculatura

respiratorie

20
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA
3. Boli musculare
• atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei musculare respiratorii)
– casexie, inanitie
– distrofii, miopatii congenitale sau dobandite
• slabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei musculare de
contractie)
– distrofii musculare congenitale sau dobandite
– miopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRC
• oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de contractie datorata
cresterii travaliului respirator)
– forma finala a oricarui tip de IR
deces prin IR tip II indiferent de forma
initiala de IR (tip I sau II)

21
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

4.Alterarea cutiei toracice

• traumatism toracic (volet costal)
• deformarea cutiei toracice (scolioza,
cifoza)

22
PNEUMOTORAX

23
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

6. Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar

cu alterarea schimbului de gaze:

• edem pulmonar acut

• pneumonie
• bronho pneumonie

numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv pot

produce IR

24
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA
Cauze:
• obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe, laringe, trahee)
– caderea limbii (coma, anestezie, TCC)

– corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec)
– traumatism fata/ gat
– tumori laringeale sau traheale
– infectii (laringita, epiglotita)
• obstructie bronsica
– aspirare suc gastric, inec

25
 Manevra de eliberare a cailor aeriene la
bolnavul in coma-
hiperextensa capului si ridicarea mandibulei
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA

Obstructia cailor aeriene distale nu produce

hipoventilatie alveolara ci alterarea
raportului ventilatie perfuzie datorita
obstructiei unui numar mare de cai aeriene
de mici dimensiuni.

27
 SEMNE CLINICE DE INSUFICIENTA
RESPIRATORIE ACUTA
 Semne clinice de hipoxemie
 semne clinice de hipo/hipercapnie

 Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie depind de:

– rapiditatea instalarii
– gradul hipoxemiei
– durata hipoxemiei
– asocierea modificarilor PaCO2
 SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE

 Semne respiratorii:
– hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie),
FR20-28resp/min; scaderea volumelor pulmonare
 Semne cardio-circulatorii:
– raspuns adrenergic: HTA, tahicardie,aritmii, extremitati
reci, transpiratii profuze
– depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea
debitului cardiac, hipotensiune arteriala hTA, oprire
cardiaca(in cazurile de hipoxemie severa)
 Semne SNC:
– oboseala si alterarea capacitatii mentale
– initial agitatie psihomotorie, ulterior stupor si coma
 SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE

• Cianoza
- Nu este un semn patognomonic
-Apare cand scade fractia de hemoglobina oxiogenata si creste
peste 7g/dl hemoglobina redusa(neoxigenata)

ATENTIE
 Pacientii anemici nu dezvolta cianoza in canditii de
insuficienta respiratorie acuta
 Pacientii cu poliglobulie pot prezenta cianoza chiar daca nu au
insuficienta respiratorie acuta
 SEMNE CLINICE DE
HIPERCAPNIE= acidoza respiratorie
 Semne respiratorii:
– hipoventilatie - volum/frecventa reduse( scade FR=6-
10 resp/min
– Semne cardiocirculatorii:
– raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii
– vasodilatatie periferica( hipotensiune arteriala)
– vasoconstrictie pulmonara
– acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
 Semne SNC:
– alterarea progresiva a starii de constienta – somnolenta
(carbonarcoza; narcoza hipercapnica)
– vasodilatatie cerebrala (edem cerebral)
 Semne clinice respiratorii de severitate a
insuficientei respiratorii
Semne ale aparatului respirator (ale travaliului respirator crescut)
• polipnee, tahipnee,FR= 30-40 resp/min, respiratii superficiale si
ineficiente
• tiraj intercostal si supraclavicular ( retractia spatiilor intercostale ,
•stridor inspirator in cazul obstructiei cailor aeriene superioare; semn
de agravare este dimunuarea stridorului)
• bradipnee FR=6-8 rep /min
•Respiratia abdominala Balansul toraco-abdominal
•Respiratia paradoxala – in inspir toracele se deprima si abdomenul se
expansioneaza- semn de mare gravitate , deterinat de intrarea in
actiune a muschilor respiratori accesori abdominali
•Recrutarea musculaturii respiratorii accesorii
•Respiratie agonica, pana la apnee si stop respirator
 Semne clinice specifice patologiei
respiratorii care a cauzat alterarea
ventilatiei
• Pneumotorax
• Pleurezie
• Volet costal
• Pneumonie
• Edem pulmonar acut
 Monitorizarea pacientului cu insuficienta
respiratorie
• 1. monitorizare clinica:
neurologica, culoarea tegumentelor, respiratia, frecventa
respiratorie, simetria excursiilor toracice, ascultatia pulmonara
 Monitorizarea pacientului cu insuficienta
respiratorie
• 2.Analiza gazelor sanguine –
• -presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial PaO2;
• normal PaO2>90mmHg;
• la PaO2intre 60-80mmHg este o disfunctie respiratorie ,
• iar la PaO2<60mmHg este hipoxemie si insuficienta
respiratorie acuta
• PaCO2normala =35-45mmHg
• PaCO2<35mmHg=hipocapnie
• PaCO2>45mmHg=hipercapnie
 Monitorizarea pacientului cu insuficienta
respiratorie

3.Pulsoximetria
DEFINITII:
• Pulsoximetria este metoda standard destinata masurarii
saturatiei in oxigen a sangelui arterial
• este una dintre cele mai uşoare si mai fiabile măsurători pentru
depistarea hipoxemiei
• se poate folosi la măsurarea SaO2 pentru toţi pacienţii cu boli
acute, cu dispnee asevera
 Pulsoximetria

• O2 este prezent in sange sub doua forme : dizolvat si legat de Hb • Hb

poate fi functionala si nefunctionala
• Hb functionala leaga si transporta O2 sub forma de HbO2
• O molecula de Hb poate lega maximum 4 molecule de O2 ( 1,39 mL
oxigen/1g Hb )
• Hb nefunctionala nu este capabila sa transporte O2, si se gaseste sub
forma a doi compusi stabili: HbCO si Met-Hb
• PaO2 = presiunea partiala a O2 dizolvat in sangele arterial
• SaO2 = saturatia procentuala a O2 legat de Hb din sangele arterial
• SpO2 = saturatia in oxigen a sangelui periferic- atunci cand este masurata
cu ajutorul pulsoximetrului
 Pulsoximetria -PRINCIPIUL DE
FUNCTIONARE
• senzorul are o sursa de lumina rosie
• Hb si HbO2 absorb in mod diferit spectrul luminii
• Ofera informatii asupra saturatiei sangelei periferic in oxigen
• Permite analiza curbei pulsului
• Se poate aprecia frecventa cardiaca
Curba de disociere a oxihemoglobinei
 Principii de tratament a insuficientei
respiratorii acute

Principii de tratament a insuficientei ventilatorii:

• oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a
suportului ventilator este cel mai des ineficienta (O2 nu
poate ajunge la nivel alveolar)
• eliberarea cailor aeriene este obligatorie in insuficienta
ventilatorie obstructiva
• ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator este
utila pana la restabilirea ventilatiei alveolare normale
Manevre de eliberare a cailor
aeriene
Utilizarea pipei orofaringiene sau
nasofaringiene Guedel
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII

 ELIBERAREA CAILOR AERIENE

OXIGENOTERAPIE

 SUPORT VENTILATOR
 ELIBERARE CAI AERIENE

Aspirare secretii traheobronsice

Pipe oro-faringiene
Manevre de dezobstructie a caii aeriene
traheostomia
fibrobronhoscopie
kinesiterapie
IOT
Bronhodilatatoare si mucolitice
Eliberarea căii aeriene –
dispozitive supraglotice

Se face prin instrumente medicale:

Pipe oro/nasofaringiene

masca laringiană,

obturator esofagian,
combitub
Pipia Guedel Masca laringiana

Sonde IOT
Masca faciala si balon Ruben
Masca laringiana
 Eliberarea cailor aeriene –intubattia
orotraheala
• Avantaje intubaţie orotraheală:
• -eliberarea şi menţinerea patenţei căii aeriene
• -protecţie faţă de aspiraţia de conţinut gastric
• -administrare de O2 100%
• -cale de administrare droguri
• -acces de durată la cale aeriană
• -aspiraţia traheală
Ventilatia pe masca si balon
Intubatia orotraheala
Intubatia orotraheala
 Scop

Corectarea hipoxemiei si hipoxiei

 Beneficii
 Ameliorarea transportului de O2 la nivel
tisular evitarea hipoxiei tisulare
 Evitarea ischemiei miocardice
 Scaderea travaliului musculaturii respiratorii
 Evitarea hipertensiunii pulmonare
 Indicatii
• Afectiuni acute insotite de
hipoxemie (PaO2<60 mmHg ,
SpO2<90%)
• Scaderea
suspectata/documentata a
transportului de O2 la tesuturi
(hipoxie)
• Pacient la risc de hipoxemie
 Indicatii
• Insuficienta respiratorie tip ½
• Afectiuni cardiace (infarct de miocard)
• Astm bronsic
• Anemie severa
• Intoxicatii (CO)
• Perioperator/perianestezic
• Hipotensiune arteriala
• Toate starile de soc
 OXIGENOTERAPIA

• Respiratie spontana Suport ventilator

neasistata

Invaziv (IOT) Noninvaziv

 Sisteme de administrare a O2

Cu flux scazut
(< fluxul inspirator obisnuit al Cu flux crescut (>
pacientului) 40l/min)
 Canula nazala •Masca Venturi
 Masca faciala simpla •nebulizatoarele
 Masca cu balon rezervor
cu reinhalare partiala
fara reinhalare
 Sisteme cu flux scazut 1-10l/min
Reductor de presiune
Butelia de oxigen

debitmetru
Barbotor- permite umidifierea oxigenului
Concentrator de oxigen-
posobilitatea de oxigenoterapie la domiciliu
Statie centrala de oxigen
statie de fluide medicale
 Canula nazala

• Tub lung/ochelari(binazala) introdusi in narine sau in rinofaringe

• Flux de gaz utilizat 1-4l/min
• FiO2 0,21 – 0,40 la nivel traheal
• Avantaje: -sistem simplu
-costuri mici
-permite fonatia si alimentatia bolnavului
Dezavantaje: -FiO2 variabil
-obstruare prin secretii
-risc de leziune a mucoasei nazale cu
epistaxis
-distensie gastrica cu regurgitare
Masca faciala simpla

• Flux de gaz >5-10l/min FiO2 0,35-0,50

• Trebuie adaptata formei si marimii fetei pacientului
• Asigura FiO2=40-60%
• Avantaje:-sistem simplu
-fara risc de epistaxis
-costuri mici
- se poate utiliza si la cei cu obstructie nazala
Dezavantaje: -interfera cu alimentatia, hidratarea si
expectoratia
 Masca faciala cu rezervor

• Functioneaza ca un rezervor de
O2
• Livrarea unei FiO2 crescute la un
flux de 8-10l/min sepoate asigura
un FiO2 de 0,8-1
• Pot fi cu reinhalare partiala sau
fara reinhalare
• Creste semnifcativ oxigenarea
sangelui la nivel pulmonar
 Masca Venturi

• furnizeaza concentratii fixe de

oxigen la fluxuri >40l/min
Efecte secundare ale oxigenoterapiei

◦ iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene superioare

(traheobronsita, disfunctie mucociliara)
◦ efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali liberi de
oxigen
◦ atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din prima ora de
administrare O2 100%
◦ Distensia gastrica si favorizarea regurgitarii
◦ La pacientii cu hipercapnie cronica – riscul agravarii hipoxiei
◦ La prematur – fibroplazia retrolenticulara (opacifierea cristalinului
prin neovascularizatie
◦ Leziuni date de dispozitivele de administrare: leziuni de decubit,
epistaxis
 SUPORTUL VENTILATOR
Clasificare:
invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)
noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)

controlat
asistat
asistat - controlat
SUPORTUL VENTILATOR

 noninvaziv (ventilatie pe masca

faciala)
Decizia de initiere suport
ventilator

CLINICA+ PaO2
persistent scazut<60
sub oxigenoterapie
 SUPORTUL VENTILATOR
Clasificare:
invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)
noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)

controlat
asistat
asistat - controlat
 SUPORTUL VENTILATOR

noninvaziv (ventilatie
pe masca faciala)
 INDICATII IOT si suport ventilator
invaziv
Insuficienta respiratorie severa PaO2 <60 mm Hg , SpO2
<90%, refractara la oxigenoterapie si cu semne clinice de
severitate
• Travaliu respirator excesiv
• Alterari ale starii de constienta cu deficit de protectie a caii
aeriene
• Oprire cardio-respiratorie
• Stari de soc
• Recuperare postoperatorie si postanestezica prelungita
• Hipertensiune intracraniana (mentinerea normocapniei)
• Transportul unui pacient instabil cu risc de deteriorare
IOT (orotracheal intubation)
INDICATII IOT si suport ventilator
Insuficienta respiratorie severa PaO2 <60 mm Hg or SpO2 <90%
- PaCO2 > 55 mm Hg

• Travaliu respirator excesiv

• Alterari ale starii de constienta cu deficit de protectie a caii aeriene
• Oprire cardio-respiratorie
• Stari de soc
• Recuperare postoperatorie si postanestezica prelungita
• Hipertensiune intracraniana (mentinerea normocapniei)
• Transportul unui pacient instabil cu risc de deteriorare
 VENTILATIA mecanica controlata

• PARAMETRII VENTILATORI
- volum curent 6-8 ml/kg
- frecventa respiratorie10-12/min
- raport inspir expir I/E = 1:2
- fractie inspiratorie de oxigen Fi O2 = 0.5
- PEEP 5 cm H2O
(Positive End Expiratory Pressure)