UMF Iași

AMG - An III
Curs: Anestezie-Terapie Intensivă
Dr. Patrașcanu Emilia

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE
 STRUCTURA CURSULUI

 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 SEMNE CLINICE
 DIAGNOSTIC
 TRATAMENT
 STRUCTURA CURSULUI

 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 SEMNE CLINICE
 DIAGNOSTIC
 TRATAMENT
 Funcția principală a
aparatului respirator
este de a asigura aportul de
oxigen până la nivel alveolar,
preluarea oxigenului de
către capilarele pulmonare
la nivelul membranei
alveolo-capilare, precum și
eliminarea CO2 produs în
organism

CO2 O2
 INSUFICIENȚA RESPIRATORIE
5

 incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un

schimb gazos normal la nivel pulmonar
 incapacitatea plămânului de a menține valorile normale
ale oxigenului și a dioxidului de carbon în sângele arterial.
 Normal:
- PaO2 ~ 100mmHg aer atmosferic
- PaCO2=404mmHg
 6

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

 Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial

PaO2< 60 mmHg
hipoxemia – întotdeauna prezentă în insuficiența respiratorie

 Presiunea parțială a dioxidului de carbon

PaCO2 </= 40 mmHg

Insuficiența respiratorie determină întotdeauna scăderea PaO2

dar modificarea PaCO2 nu este o regulă
 INSUFICIENȚA RESPIRATORIE
PaO2

•valoarea de 60 mmHg ca prag a hipoxemiei este

relativă
•valoarea PaO2 care definește insuficiența respiratorie
este specifică pentru fiecare pacient

•depinde de:
•Fracția inspiratorie de O2
•Vârsta pacientului
•Nivelul cronic al gazelor sangvine
 Analiza sângelui arterial-
obligatorie pentru diagnosticul de IRESP AC
Punctia arterei radiale
Testul Allen
pH=7,4 ±0,02
PaO2=90 ±5mmHg SaO2=96%
PaCO2=40 ±2mmHg
HCO3=24-27mmol/l

Monitorizarea presiunii arteriale invaziv

 STRUCTURA CURSULUI

 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 SEMNE CLINICE
 DIAGNOSTIC
 TRATAMENT
 CLASIFICAREA INSUFICIENȚEI
RESPIRATORII

 IR hipoxemică  IR hipoxemică-hipercapnică
 PaO2< 55-60 mmHg  PaO2<55-60 mmHg
 PaCO2</=40 mmHg  PaCO2>45-50 mmHg

Sinonime: Sinonime:
 IR tip I  IR tip II
 IR parțială  IR globală
 IR nonventilatorie  IR ventilatorie
 CLASIFICAREA INSUFICIENȚEI
RESPIRATORII

 În funcție de durata evoluției:

IR acută

IR cronică
 INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR acute:
 IR apare în minute, ore sau zile
 se asociază cu hipoxemie și dezechilibre acido-bazice
(acidemie sau alcalemie)
 este o patologie amenințătoare de viață
 INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR cronice:
 IR apare după luni/ani de evoluție
 se asociază cu hipoxemie și hipercapnie
 este o patologie potențial amenințătoare de viață
 este rezultatul unei boli cronice sau a unei sechele a
unui proces acut sau cronic
 INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE
14

Cauzele cele mai frecvente

Insuficiență tip II Insuficiență tip I

hipercapnică hipoxemică

IR acută IR cronică IR acută IR cronică

coma pneumonie

obstrucție
fibroză pulmonară
BPOC

volet costal
pneumotorax edem pulmonar
 STRUCTURA CURSULUI

 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 SEMNE CLINICE
 DIAGNOSTIC
 TRATAMENT
 Mecanisme fiziopatologice ale IR

1. Scăderea FiO2 (concentrației de oxigen din mediu- hipoxie)

2. Hipoventilația alveolară
3. Alterarea raportului ventilatie/perfuzie (V/Q)
 zone pulmonare ventilate dar neperfuzate - embolia pulmonara
 zone pulmonare neventilate dar perfuzate- hipoxemie severa, refractara la
oxigenoterapie - Suntul intrapulmonar (ex. in edemul pulmonar acut
cardiogen si noncardiogen, in pneumonia severa)
4. Defecte de difuziune
5. Șunt intrapulmonar

În practica clinică, IR apare cel mai frecvent prin asocierea

mai multor mecanisme.
 STRUCTURA CURSULUI

 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 SEMNE CLINICE
 DIAGNOSTIC
 TRATAMENT
 SEMNE CLINICE 18

DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE

 Modificarea mișcărilor respiratorii

 Semne clinice de hipoxemie și hipoxie
 Semne clinice de hipo/hipercapnie
 SEMNE CLINICE 19

DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE
 Modificarea mișcărilor respiratorii
 Frecvență (bradipnee, tahipnee)
 Amplitudine (respirație superficială)
 Patternul respirator
Tiraj/cornaj (obstrucție)
Respirație frecventă superficială (rapid shallow breathing)
Alternanța respiratorie
Balans abdomino-toracic
Respirație agonică
 SEMNE CLINICE 20

DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE

 Modificarea mișcărilor respiratorii

 Semne clinice de hipoxemie și hipoxie
 Semne clinice de hipo/hipercapnie
 SEMNE CLINICE 21

DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE

Semnele clinice de hipoxemie și hipoxie depind de:

 rapiditatea instalării
 gradul hipoxemiei
 durata hipoxemiei
 asocierea modificărilor PaCO2
 SEMNE CLINICE 22

DE HIPOXEMIE ȘI HIPOXIE

 Semne respiratorii:
 Hiperventilație cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
 Semne cardio-circulatorii:
 răspuns adrenergic: HTA, tahicardie, creșterea debitului cardiac,
extremități reci, transpirații profuze
 cianoză
 depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scăderea debitului cardiac,
hTA, oprire cardiacă
 Semne SNC:
 oboseală și alterarea capacității mentale
 inițial, agitatie; ulterior, stupoare și comă
 SEMNE CLINICE 23

DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE

 Modificarea mișcărilor respiratorii

 Semne clinice de hipoxemie și hipoxie
 Semne clinice de hipo/hipercapnie
 24

SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE

 Semne respiratorii:
 Hipoventilație - volum/frecvență reduse
 Semne cardio-circulatorii:
 răspuns adrenergic: tahicardie, creșterea contractilității
 vasodilatație periferică
 vasoconstricție pulmonară
 acidoza respiratorie determină scăderea contractilității miocardice
 Semne SNC:
 alterareaprogresivă a stării de constiență (carbonarcoza)
 vasodilatație cerebrală
 Semne clinice
specifice patologiei respiratorii care a
cauzat alterarea ventilației

 Pneumotorax
 Pleurezie
 Volet costal
 Pneumonie
 Edem pulmonar acut
 STRUCTURA CURSULUI

 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 SEMNE CLINICE
 DIAGNOSTIC
 TRATAMENT
 DIAGNOSTICUL 27

INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

1. Examen clinic - anamneza și inspecția

 dificil de efectuat la pacientul critic
 agitat, stupor, comă
 istoric dificil în prezenta dispneei
 examinare dificila datorita monitorizarii, etc
 extrem de important !!! inspecția este diagnostică !!!
 se poate realiza la primul contact cu pacientul
 poate stabili diagnosticul prezumptiv înaintea datelor de laborator
 evaluează alte organe și sisteme
 permite instituirea tratamentului de urgență
 DIAGNOSTICUL 28

INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

2. Analiza gazelor sanguine

Permite măsurarea PaO2, PaCO2, pH și alți parametrii utili în
interpretarea statusului acidobazic
 dovedește existența hipoxemiei
 stabilește tipul de IR
 evaluează gradul de severitate al hipoxemiei
 stabilește prezența compensării metabolice – diferența IRA/IRC
 permite evaluarea evoluției IR înainte ca semnele clinice să devină
diagnostice
 DIAGNOSTICUL 29

INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

3. Examenul radiologic și de laborator

 examenul radiologic oferă date de morfologice și nu

funcționale; util în stabilirea diagnosticului etiologic,
dar irelevant în diagnosticul IR

 datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul

etiologic și pentru evaluarea interesării organice sau
funcționale a altor organe
 STRUCTURA CURSULUI

 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 SEMNE CLINICE
 DIAGNOSTIC
 TRATAMENT
 TRATAMENTUL 31

INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

 OXIGENOTERAPIE

 ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

 SUPORT VENTILATOR
 TRATAMENTUL 32

INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

 OXIGENOTERAPIE

 ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

 SUPORT VENTILATOR
 33

OXIGENOTERAPIA

 mecanism: creșterea FiO2, PAO2, PaO2

 se poate realiza în ventilație spontană sau artificială
 dispozitive:
 flux mare
 flux mic
 Sisteme de administrare a O2

Cu flux scăzut
Cu flux crescut (> 40 l/min)
(< fluxul inspirator obișnuit al
pacientului) • Masca Venturi
 Canula nazală
• nebulizatoarele
 Masca facială simplă
 Masca cu balon rezervor
cu reinhalare parțială
fără reinhalare
 Sisteme cu flux scazut 1-10l/min

Butelia de oxigen Reductor de presiune

debitmetru
Barbotor- permite umidifierea oxigenului
OXIGENOTERAPIE

Concentrator de oxigen
- posibilitatea de oxigenoterapie la domiciliu
Stație centrală de oxigen
stație de fluide medicale
 Canula nazală

 Tub lung/ochelari (binazala) introdusi in narine sau in rinofaringe

 Flux de gaz utilizat 1-4l/min
 FiO2 0,21 – 0,40 la nivel traheal
 Avantaje: -sistem simplu
-costuri mici
-permite fonatia si alimentatia bolnavului
Dezavantaje: -FiO2 variabil
-obstruare prin secretii
-risc de leziune a mucoasei nazale cu
epistaxis
-distensie gastrica cu regurgitare
 Masca facială simplă

 Flux de gaz >5-10l/min FiO2 0,35-0,50

 Trebuie adaptată formei și mărimii feței pacientului
 Asigură FiO2=40-60%
 Avantaje:-sistem simplu
-fara risc de epistaxis
-costuri mici
- se poate utiliza si la cei cu obstructie nazala
Dezavantaje: -interfera cu alimentatia, hidratarea si
expectoratia
 Masca facială cu rezervor

 Functioneaza ca un rezervor de O2
 Livrarea unei FiO2 crescute la un flux
de 8-10l/min se poate asigura un FiO2
de 0,8-1
 Pot fi cu reinhalare partiala sau fara
reinhalare
 Creste semnifcativ oxigenarea
sangelui la nivel pulmonar
 Masca Venturi

 furnizeaza concentratii fixe de

oxigen la fluxuri >40 l/min
Efecte secundare ale oxigenoterapiei

◦ iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene superioare

(traheobronsita, disfunctie mucociliara)
◦ efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali liberi de oxigen
◦ atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din prima ora de
administrare O2 100%
◦ Distensia gastrica si favorizarea regurgitarii
◦ La pacientii cu hipercapnie cronica – riscul agravarii hipoxiei
◦ La prematur – fibroplazia retrolenticulara (opacifierea cristalinului
prin neovascularizatie
◦ Leziuni date de dispozitivele de administrare: leziuni de decubit,
epistaxis
 TRATAMENTUL 43

INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

 OXIGENOTERAPIE

 ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

 SUPORT VENTILATOR
 44
ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

 intubaţie oro-traheală
 aspiraţia secrețiilor traheo-bronșice
 bronho-fibroscopie
 …
 TRATAMENTUL 45

INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

 OXIGENOTERAPIE

 ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

 SUPORT VENTILATOR
 46
SUPORTUL VENTILATOR

Clasificare:
 invaziv (ventilație pe sonda de intubație oro-traheală)
 non-invaziv (ventilație pe mască facială)

 controlat
 asistat
 asistat - controlat
 47
SUPORTUL VENTILATOR
Indicațiile intubației oro-traheale (IOT):
 eliberarea căilor aeriene superioare
 stop cardio-respirator
 corpi străini, lichide
 tumori, compresiuni
 infecții, …

 prevenirea aspirației conținutului gastric

 pacienții comatoși
 intoxicații medicamentoase, …

 toaleta bronșică (secreții bronșice abundente)

 facilitarea ventilației mecanice
 stopul cardio-respirator
 insuficiența respiratorie
 politrauma
 anestezia generală
 transportul bolnavului instabil
Intubația orotraheală
SUPORTUL VENTILATOR 49

Indicațiile ventilației mecanice:

 IRA tip I sau II

 hipoxemie severă PaO2<60mmHg în ciuda oxigenoterapiei
 hipercapnie severă cu acidemie
 volet costal – stabilizare internă

 Anestezie generală

 Tratamentul edemului cerebral prin hiperventilație (hipocapnia -

PaCO2 30mmHg- induce vasoconstricție cerebrală)

 Insuficiența circulatorie acută (toate formele de șoc, hTA

severă)
 50

SUPORTUL VENTILATOR

Ventilația non-invazivă

IR potențial reversibilă în scurt timp:

 BPOC decompensat
 Edem pulmonar acut hemodinamic
 Insuficienţa respiratorie hipoxemică
 Coif

Mască facială

Mască facială totală Mască nazală

 52
SUPORTUL VENTILATOR

Ventilația non-invazivă:
 pacient treaz și cooperant
 capabil să susțină ventilația spontană
 căi aeriene superioare patente
 fără risc de aspirație
 stabil hemodinamic
 absența leziunilor traumatice faciale
 absența secrețiilor bronșice abundente
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilația invazivă 53