MONITORIZAREA PACIENTULUI ÎN

TERAPIE INTENSIVĂ
As. Univ. Dr. Mădălina Duţu, Conf. Dr. Dan Corneci
Clinica A.T.I.
Spitalul Universitar de Urgenţă “Elias”
 Monitorizarea standard / non-invazivă

Monitorizarea standard se referă la mijloacele obligatoriu

de utilizat in scopul asigurării securităţii bolnavului.
• Vizează oxigenarea, ventilaţia, circulaţia şi
temperatura.
• Monitorizarea non-invazivă este simplă, fără riscuri,
poate fi aplicată oricui, poate fi utilizată pentru
screening, in general implică costuri mici si creşte
siguranţa actului medical.
Monitorizarea avansată / invazivă
• Monitorizarea avansată are indicaţii precise, adresandu-se
chirurgiei la risc sau bolnavului critic la risc
• Costisitoare → trebuie indicată pe baza raportului risc /beneficiu şi
a dovezilor că utilizarea sa duce la imbunătăţirea prognosticului.
• De ce le utilizăm?
 Monitorizarea hemodinamică invazivă
a. Presiunea arterială invazivă (cateter introdus percutan in
artera radială, femurală, axilară);
b. Presiunea venoasă centrală (cateter introdus percutan in
venele sistemului cav superior- jugulară internă, subclavie ).
c. Presiunile in artera pulmonară blocată (presiunea capilară
pulmonară) cu cateter Swan Ganz;
d. Măsurarea debitului cardiac invaziv, cu ajutorul
cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluţiei;
e. Monitorizarea debitului cardiac prin metode minim
invazive: prin analiza undei pulsului (Pulse Contour Cardiac Output
- PiCCO, Vigileo, LiDCO) sau a echografiei transesofagiene;
f. Monitorizarea debitului cardiac prin metode non-invazive
(impedanţa transtoracică, NICO -Non Invasive Cardiac Output prin
determinarea CO2 din aerul expirat), Doppler transesofagian.
Monitorizarea ischemiei perioperatorii
-monitorizarea segmentului ST;
-EKG in 5 derivaţii.
Monitorizarea ventilaţiei, a oxigenării şi a perfuziei tisulare
-determinarea intermitentă sau continuă a gazelor sanguine arteriale (PaO2
şi PaCO2);
-măsurarea saturaţiei in oxigen a sangelui venos amestecat
-monitorizarea oximetriei cerebrale prin spectroscopia în infraroşu (NIRS).
Monitorizarea concentraţiei agenţilor inhalatori
-anestezicele volatile in amestecul de gaz inspirat şi in amestecul de gaz
expirat.
Monitorizarea hipnozei
-urmărirea electroencefalogramei (EEG)
-potenţialele evocate auditive (PEA)
-indicele bispectral (BIS), Entropia.
Monitorizarea presiunii intracraniene, presiunii intraabdominale
Monitorizarea curarizării (profunzimii blocului neuromuscular).
Monitorizarea non-invazivă
Monitorizarea Electrocardiografică

Cinci electrozi şi două canale de redare simultană - permite inregistrarea

derivaţiilor unipolare ale membrelor (cel mai frecvent DII) şi o derivaţie precordială.
Acest tip de monitorizare creşte şansele depistării episoadelor ischemice.
Tensiunea arterială a O2 (PaO2) şi Saturaţia în oxigen a Hb
(SpO2)

 Intim legate
 PaO2 reflectă tensiunea maximă
a O2 în sângele care ajunge la
ţesuturi
 Saturaţia reflectă conţinutul în
O2 per gram de hemoglobină.
Monitorizarea non-invazivă
Pulsoximetria

Două principii de bază:

 Detectarea undei pulsatile a
fluxului sangvin în arteriole.
 Legea Beer Lambert :
Concentraţia unui solvit într-un
solvent poate fi determinată de
absorbţia luminii.

Din diferenţa de absorbţie a luminii roşii şi infraroşii se calculează

raportul Oxy/Deoxy Hb.
Monitorizarea non-invazivă
Pulsoximetria Pletismografia

 Două componente ale

undei: AC-pulsatilă, DC-
statică.
 Perfusion index (PI) –
peripheral flow index
(PFI): modificări în fluxul
de sânge din deget.
PI=(AC/DC)x100%
 Pulsoximetria
Avantaje
• Simplă
• Noninvazivă
• Nu necesită calibrare.
• Acurateţe - 70-100%.
• Schimbare tonalitate
cu scăderea saturaţiei.
Dezavantaje
• Nu decelează Hgb patologice
(Hgb-CO, Hgb-Met)
• îşi pierde acurateţea în:
hipoperfuzii, edeme periferice
severe, boli vasculare periferice,
pulsaţii venoase crescute.
• Surse externe de lumină sau de
mişcarea generează artefacte.
• Acurateţea scade în hipoxemie
(oxygen saturation sub 90%)
Co-oximeter – directly measure oxyHgb,
carboxyHgb and metHgb
Monitorizarea microcirculaţiei
Absorbance, reflectance and near infrared spectroscopy
(NIRS)
• Măsoară saturaţia Hb în microcirculaţie (evaluarea viabilităţii
cerebrocorticale).
• EEG şi NIRS – “standard of care” în procedurile de chirurgie cardiacă.
Monitorizarea non-invazivă a ventilaţiei
Capnografia

• Moleculele de CO2 absorb lungimi de undă specifice de lumină

infraroşie.
• Lumina absorbită e direct proporţională cu concentraţia de CO2
• Un fotodetector măsoară lumina absorbită
• Monitorul converteşte datele într-o valoare a CO2
(capnometrie) şi o undă corespunzătoare etapelor respiraţiei în
timp real (capnografie).
Faza 1 (ventilaţia spaţiului mort)-
începutul exhalaţiei, aerul din căile
aeriene superioare.
Faza 2 – concentraţia CO2 creşte
rapid în fluxul respirator deoarece
CO2 din alveole ajunge în căile
aeriene superioare.
Faza 3 - concentraţia CO2 atinge un
nivel uniform în întregul sistem
respiraor.
EtCO2 – apare la sfârşitul platoului
alveolar, reprezintă maximum
concentraţiei de CO2 la sfârşitul
volumului tidal respirator.
Faza 4 – ciclul inspirator.
Aplicaţii clinice ale capnografiei
1. Managementul căii aeriene:
Verificarea plasării sondei de intubaţie şi a ventilaţiei efective.
2. Prognosticul şi eficienţa resuscitării cardiopulmonare.
 Volumetric Capnography VCO2

 Concentration of CO2 integrated with flow/volume.

Amount of CO2 eliminated every minute.
Volumetric Capnography
Volumetric Capnography
Volumetric Capnography
Monitorizarea hemodinamică invazivă
Presiunea arterială invazivă

Indicaţii:
- Instabilitate hemodinamică, hipotensiune severă
- Folosirea de substanţe vasoactive
- Necesitatea recoltării de multiple probe de gazometrie
arterială
- Hipertensiunea severă
- Prezenţa balonului de contrapulsaţie aortică
- Obezitate morbidă
Componentele undei de puls arterial
Peak systolic pressure: începe cu deschderea valvei aortice. Reflectă
maximum de presiune în ventriculul stâng şi e denumit ramul
ascendent.
Dicrotic notch: reflectă închiderea valvei aortice marcând sfârşitul
sistolei şi începerea diastolei.
Presiunea diastolică: depinde de elasticitatea vaselor sau de prezenţa
vasoconstrictoarelor arteriale. Constituie ramul descendent.
Anacrotic notch: creştere presistolică în timpul primei faze a sistolei
ventriculare (contracţia izovolumetrică). Are loc înaintea deschiderii
valvei aortice.
Presiunea pulsului: diferenţa dintre presiunea sistolică şi diastolică.
Presiunea arterială medie: presiunea medie în sistemul arterial în
timpul unui ciclu cardiac complet. Sistola durează 1/3 din ciclul cardiac,
diastola durează normal 2/3.
MAP = SP + (2DP)/3
Presiunea venoasă centrală
Indicații:
1. Diagnostic: oferă informații asupra presiunii de umplere a ventriculului
drept.
2. Terapeutic:
- administrarea de vasopresoare.
- administrarea de lichide cu monitorizarea concomitentă a statusului
volemic al pacientului.
- Nutriţia parenterală.
- Administrarea de soluţii cu osmolaritate mare, ce nu pot fi tolerate de
sistemul venos periferic.
PVC reprezintă presiunea înregistrată în venele centrale (din cavitatea
toracică), la intrarea în atriul drept (3‐5 cm proximal de joncțiunea cavoatrială).
Valoarea variază cu ciclul respirator (depinde de creşterea şi
descreşterea presiunilor intratoracice) →necesitatea măsurării PVC la sfârşitul
expirului.
Presiunile in artera pulmonară (cateterul Swan-Ganz)
Metode minim invazive de monitorizare a debitului cardiac
prin analiza conturului undei de puls (PiCCO, LiDCO, Vigileo)

Analiza conturului undei de puls determină debitul cardiac prin

folosirea unui algoritm care are la baza ipoteza conform careia
conturul undei de presiune arteriala este dependent de debitul
bătaie, iar acesta poate fi estimat pe baza integralei modificarii
presiunii in timp, intervalul considerat fiind de la sfarsitul
diastolei la sfarsitul sistolei.
Extravascular lung water (EVLW)
 Extravascular lung water (EVLW)
• Măsură cantitativă a edemului pulmonar; se corelează cu
mortalitatea.
• Normal: 5 - 7 mL/kg (indexat la predicted body weight)
• Peste 10 mL/kg - asociat cu prognostic clinical defavorabil.
• Se poate efectua la patul bolnavului de terapie intensivă.
• Injectarea de ser fiziologic rece în atriul drept şi evaluarea
diltuţiei transpulmonare în sistemul arterial folosind un
cateter femural sau brahial.
• Permite diagnosticul diferenţial între diferitele tipuri de
edem pulmonar.
• Limitările tehnicii: poate fi evaluat numai în ariile
perfuzate ale plămânului.
 Eficienţa schimburilor de Oxigen
Computing Alveolar Oxygen Tension
PAO2 = PIO2 - (PaCO2/R) + [(PaCO2 × FiO2× (1 - R)/R)]
R is the respiratory exchange ratio (0,7-1).
PIO2 = the inspired oxygen tension adjusted for FiO2 and water
vapor pressure at body temperature (47 mm Hg at 37°C)
PIO2 = (barometric pressure - 47) × FiO2
Alveolar-Arterial Oxygen Tension Difference P(A-a)O2
PAO2 = PIO2 - (1.25 × PaCO2)
Venous Admixture and Shunt
Qs/Qt=CcO2-CaO2/CcO2-CvO2
CaO2 = (Hgb x 1.36 x SaO2) + 0.0031 x PaO2
CvO2= (Hgb x 1.36 x SvO2) + 0.0031 x PaO2
PaO2/FiO2 ratio used as an indirect estimate of shunt fraction.
PaO2/FiO2 < 200 Qs/Qt > 20%
Monitorizarea profunzimii hipnozei
Monitorizarea paraliziei neuromusculare