Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
+ ~ocul. Generalitati
0 Definitii
0 Clasificarea ~ocului
0 Fiziopatologia generaUi al starilor de ~oc
0 Diagnosticul clinic al ~ocului
0 Diagnosticul clinic diferential al starilor de ~oc
0 Evaluarea parametrilor hemodinamici in ~oc
0 Monitorizarea pacientului cu stare de ~oc
0 Tratamentul initial al starilor de ~oc
+ ~ocul hipovolemic
+ ~ocul cardiogen
+ ~ocul septic
+Autoevaluare. Intrebari cu raspunsuri multiple
+Bibliografie
~ocului
este o reactie
Numeroase cauze pot genera ~oc (hemoragie, traumatism, infecpe, alergie etc.), dar ~ocul nu
insote~te orice hemoragie, traumatism, infectie, alergie etc. Pentru a produce ~oc este necesar
un grad mare de severitate a procesului patologic, astfel !neat raspunsul Ia agresiune sa nu fie
local, ci sistemic.
Semne clinice comune starilor de ~oc
Exista simptome prezente c~11stant in cursu) starilor de
diagnostic clinical ~ocului.
~oc ~i
Tabloul clinic in momentul diagnosticului depinde de mai multi factori: factorul cauzal,
severitatea deficitului de perfuzie, momentul evolutiei temporale ~i bolile preexistente.
241
..
-,
Afectare sistemica
Grad mare de severitate a agentului cauzal
Semne clinice comune starilor de ;;oc
~iJJ:!iclllarit.ii~i ale tabloului clinic
Evolu(ie naturala spre deces
Tratamentul vizeaza
intreruperea cascadei fiziopatologice ;;i sustinerea func(iei
sistemelor ;;i organelor concomitcnt cu tratamentul cauzal
Mortalitate mare
Tabelull
Caracteristici generate ale starilor de .~oc, Socul are o serie de trasaturi comune indifcrcnt de
natura factorului cauzal sau particularita(ile pacientului.
De-a lungul timpului ~ocul a avut numeroase definitii. Ele reflecta evolutia conceptului
fiziopatologic in ~oc.
Cel mai frecvent ;;ocul este incadrat Ia tulburarile aparatului cardio-vascular, deci, este
considerat ca o forma majora de tulbur~e hemodinamica. Din acest punct de vedere ;;ocul
poate fi definit ca un sindrom clinic detenninat de diverse cauze ~i care se caracteri::.ea::.ii
242
$ocu/
prin peifuzie tis_ularii inadecvatii ~i aport inadecvat de oxigen lq c_(!lu/e, ce duce Ia disjimcfie
mu/tiplii de organe.
/.
Sindrom clinic determinat de diverse cau::e !ji care se caractezizeazii prin perfic:.ie tisu!arii
inadecvatii !ji aport inadecvat de oxigen Ia celule, ce duce Ia disfunc{ie multiplii de organe.
Tabclul2
!)ocu/ ca tulburare hemodinamicii. Conceptul fizi()p_atologic de baza
e~t_e
hipopcrfuzia tisulara.
Aviind 'in vedere caracterul sistemic ~i sever a! altcrarilor 'in ~oc, tratamentul vizeaza
corectarea tulburarilor fiziopatologice, 'intreruperea cercurilor vicioase ~i sustincrea
funqiei diverselor organe concomitent cu tratamentul cauzal. Interventia terapeutica
trebuie sa fie precoce, agresiva, ~daptatii particularitatilor pacientului ~i adaptata
evolutiei temporale abolii.
Sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizatii a ba/an{ei i'ntre aportul !ji consumul de
oxigen al {esuturi!or, cu apari{ia metabolismului anaerob iji di~func(ie a organelor ,~i
sistemelor.
Tabclul3
!)ocul ca tulburare metabolicii generalizatii. Dezechilibrarea balan[ei aport/consum de ox1gcn
duce Ia disfunqie a organelor ~i sistcmclor, metabolism anacrob ~i acidoza mctabolica.
0 CLASIFICAREA SOCULUI
Hinshaw ~i Cox au propus 'in 1972 o clasificare a
~i astazi cea mai utlizata.
~ocului
243
TERAPIE INTENSIVA
scaderea:-:r~!l.liEului
~~travascular (hipovolemie ).
Sacul cardiagen - are ca tulburare fiziopatologica primara scaderea debitului
cardiac de cauza primar cardiaca.
~ocul
hipovolemic
Se caracterizeaza prin scaderea volumului sanguin circulant efectiv cu scaderea
lntoarcerii venoase. Astfel apare scaderea volumelor ~i presiunilor de umplere a
cordului ~i s<-:_~derea consecutiva a debitqll,.1i cardia~.
Scaderea volumului intravascular apare ca urmare a pierderilor de sange (~elE~agie)
sau ca urmare a pierderii de apa ~i electroliti (pierderi nonhemoragice).
Este cea mai frecventa forma de ~oc. Refacerea precoce a volumului intravascular ~i
oprirea pierderilor due Ia corectarea ~ocului ~i la supravietuirea bolnavului.
~ocul
hipovolcmic
Tabclull
Cele 4 forme clasice de ~oc. Ficcare forma de
fiziopatologica primara specifica.
~ocul
~oc
j;,.
cardiogen
Se caracterizeaza prin scaderea debitului cardiac de cauza primar cardiaca. Cel mai
frecvent ~ocul cardiogen este consecinta infarctului de miQcard, atunci cand este afectat
mai mult de 40% din masa ventriculului stang. Alte cauze de alterare a c~(lctilitiiJ~
~~:ardice (cardiomiopatii, droguri cu efect depresant miocardic, stari dismetabolice,
contuzia miocardica ~.a.) pot induce ~oc cardiogen. Uneori cauza ~ocului este un defect
mecanic a! inimii (defect valvular, ruptura de pilieri sau miocard, tulburari severe de
ritm, sindromul de pacemaker ~.a.).
244
Sacul
~eptic-
Socul
Socul cndocrin
Este o noua entitate adaugata pe liinga cele 4 forme clasice de ~oc. Este generat de
disfunctii endocrine, fie prin c!_~c;itul, fie prin excesu\ productiei d~~onnoni.
Importanta acestei patologii a fost recent recunoscuta ~i studiata Ia pacientul critic.
245
{J.
I
de suport
~i
~ocul
~oc.
246
.. \I~
I\ -
I')
Socul
poate prezenta transpiratii p~ofuz~, varsaturi sau diureza abundenta prin <:Iiill~'tiii~ ceea
ce va agrava scaderea debitului cardiac_yrin hipovolemie. Un pacient cu perit()n_~tii
purulen!ii ~i maldistributie a fluxului sanguin de cauza septica are ~i o componentii de
hipovolemie prin f~bra cu tr~_n_spiratii, varsat~j, acumularea de apa ~i electroliti in tubul
di~estiv ~i
in perito11eu etc.
~i
ele au
~i
cord).
.-----------~-------
'
;L
i1l_su~ci~nta multpl~
de organ e.
247
*=t
=-
~~-~'
.C
Intervenfia terapcuticii In
~oc
si.ii1t)
.. _ .TahJJ:.mdiaj -- -- - --
Este semnul eel mai constant ~i precoce in ~oc. Este expresia mecanismelor
compensatorii, care au tendinta de a cre~te debitul cardiac pe seama frecventei, ori de
dite ori acesta nu corcspunde necesitatilor organismului. Severitatea tahicardiei este
uzua]proportiQnalil cu severi1<:~1~s~~rii_<:le ~oc. In s_tadiile finale ale ~ocului poate a pare
bradicar:dia ~i tulburarile de ritm.
248
Sacul
Tahipneea
Hipotensiunea
------------- - arteria/a 1
Nu este un semn patognomonic a! ~ocului. Nu este obligatorie In ~oc, a~a cum
hipotensiunea arteriala poate fi prezenta in alte circumstante, care nu lnseamna ~oc. De
exemplu, in ~ocul hipovolemic T A poate fi mentinuta temporar normal a prin
centralizarea circulatiei sau in supradozar~a_A~i!l!!ih_iperten_~~ hipotensiunea arteria Ia
poate fi prezenta !ara stare de ~oc.
'
------~---
Cu toate ca celelalte semne clinice sunt deja prezente, cea mai frecventa gre~eala in
practica clinica este nediagnosticarea precoce a ~ocului pentru caT A este normala.
~cqdereaJ7u:~ulz1i_z~r~nar_
Este expresia clinica a hipoperfuziei tisulare caracteristice ~ocului. Scaderea fluxului
sanguin renal determinata de reducerea presiunii de perfuzie tisulara ~i in unele cazuri,
de vasoconstrictia compensatorie duce Ia scaderea filtrarii glomerulare ~i ollgwiD
Reducerea fluxului urinar este proportionala cu severitatea starii de ~oc mergand piina Ia
:""iinliile.l
-
~;--__Ajtera;:eg-"[atu.wj~~i mel~t~ll
agravare_~c)gresiva
pana la l_e.targie
~i
coma.
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune artcriala
Scadcrca fluxului urinar
Altcrarca statusului mental
Tabclul 1
'
,__/
. )'
c~rop9.rji_~1ala
'
cu
', '
249
ANESTEZIE
SI TERAPIE INTENSIV A
J'1
~oc
pe baza examenului
clinic, trebuie sa raspundem Ia doua intrebari: Este debitul cardiac crescut sau scazut?
Este inima prea pi ina sau este goala?
Este dehitul cardiac crescut sau sdizut?
Cum Ia examenul clinic al pacientului nu putem aprecia direct debitul cardiac, o putem
face indirect prin aprecierea perfuziei tisulare in periferie. Aceasta corelatie are Ia baza
faptul- ca T A medie d~pinde de produ;u-1 dintre debitul cardiac ~i rezistenta vasculara
sistemica.
Deci pentru a mentine p~si@_ea de p_~ie.tisuJ.ara (TA medie) atunci cand debitul
cardiac scade, rezistenta vasculara sistemica cre~te ~i invers, cand rezistenta vasculara
sistemica scade, debitul cardiac cre~te.
A vand in vedere ca in ~oc mecanismele compensatorii au tendinta de a men tine
presiunea de perfuzie tisulara, cand unul din cei doi parametri este alterat de procesul
patologic, celalalt se modifica compensator. Evaluarea valorii crescute sau scazute a
rezistentei vasculare sistemice se poate face pe baza s~!llnelor_~inice. Astfel putem
deduce indirect daca debitul cardiac este crescut sau scazut.
Debitul cardiac este crescut (~oc hiperdinamic) atunci cand semnele clinice indica o
scadere a rezistentei vasculare sistemice (vasodilatatie):
1,
Extremitati calde
Cre~te amplitudinea undei de puis
:\
250
$ocul
Timp de umplere capiladi prelungit
Vene periferice colabate
~-
~oc hiperdinamic
DEBIT CARDIAC CRESCUT
RVS scazuta
Extremitati calde
Cre~te amplitudinea undei de puis
Timp de umplere capilara normal
Vene periferice pline
TA diastolica mica
~oc hipodinamic
DEBIT CARDIAC SCAzUT
RVS crescuta
Extremitati reci
Amplitudinea undei de puis
sciizuta (puis filiform)
Timp de umplere capilara prelungit
Vene periferice colabate
~,
Tabclul2
--~-~---
In acest mod se poate face diferenta intre ~ocul hiperdinamic (~ocul septic) ~i ~ocul
hipodinamic (care poate fi hipov()lernjc sau_ cardioge~). Pentru a face diferenta intre
aceste doua forme trebuie sa raspundem la cea de a doua intrebare.
Modificari ECG
~oc cardiogen
DEBIT CARDIAC SCAzUT
RVS crescuta
~ Presiuni de umplere a cordului crescute
Vene jugulare turgescente
- -- -~ _.:::::.:~
Dispnee, raluri Ia bazele pulmonare, cianozii t
Dureri precordiale
-' ..
Zgomote cardiace anormale ~i sufluri cardiace
Modificari ECG
__
-.
~oc hipovolemic
DEBIT CARDIAC SCAzUT
RVS crescuta
Presiuni de umplere a cordului scazute
Vene jugulare col abate
Sete vie
"'""* :::::;::;:e:
Paloare
Anamneza sau semne clinice de
pierderi hemoragice sau non-hemoragice
Tabelul3
Diferen{ierea c!inicii intre $Ocul cardiogen $i $Ocul hipovolemic.
251
scurte)
lnva::.iv)cateter arteriqlJJ
, /' A vantaje: miisurare momentanii in timp real aTA
'
acuratete in masurare atat Ia valori mici, cat ~i Ia valori mari ale TA
~ recoltare seriata de probe de sange arterial pentru analiza gazelor sanguine
~:,. recoltare de probe de sange pentru alte analize (fiira punctie venoasa)
Dezavantaje: rise de complicatii (ischemic, trombozii, hemoragie)
Tabclult
Metode de masurare a TA, De clcqie Ia pacientul cu
arterial.
252
~oc
!)ocul
Masurarea TA
~i
acuratete in masurare Ia valori mici ale T A, are timp lung de masurare, deci, surprinde
greu variatiile bru~te de T A ~i determina edem a! membrullli superio.rJlf_i_!l_determ!nari
repet~t_e la
intervale scurte.
Metoda de masurare a T A de eleqie in i?OC este metoda invaziva cu ~~teter _arterial conectat
Ia un transduc1gr
9e
momentana in timp real a T A, acuratete in masurare atat Ia valori mari, cat ~i Ia valori mici
ale T A, permite recoltarea repetata de probe de sange arterial pentru analiza gaze lor sanguine
~i
permite recoltarea de probe de sange pentru alte analize de laborator tara punqie venoasa.
' ,,.
Masurareafiecven{ei cmdiace ,
Se poate face manual (are avantajul evjluarii concomitente a atBFJi~dinii undci de puis)
sau prin mijloace tehnologice: prin ECG se masoara fr~~ve111_a c;en.trala ~i prin
pulsoximetrie se masoara frecventa pe~-~f~ica i?i se evalueaza ampitudinea undei de puis.
Avantajc:
tara riscuri
cvaluare grosicra a oxigenarii sangelui a~~
-:-- cvaluare grosicra a perfuzici tisulare periferice
permite masurarca frecvcn\ci ~i amplitudinii undci de puis
pcrmite detcctarca aritmiilor
Dczavantaje:
imposibilitatca determinarii cand unghiile sunt date cu lac
frecvente artcfacte determinate de mi~carc
cvaluarca tara precizie a ()Xigenarii ~gelui arterial
imposibila eand perfuzia tisulafileste f~!:~<:_scaz:uta.
/
Tabclul2
Pulsoximl!fria in ~oc. Avantajele majore sunt noninvazivitatea metodei ~i evaluarea grosiera a
rcspira\iei (oxigenarca sangclui arterial) ~i a circulatiei (perfuzia tisulara pcrifcrica).
253
Electrocardiografia
Permite diagnosticul tulburarilor de ritm
miocardice, cauza sau efect al ~ocului.
~i
de conducere
~i
detectarea Isceimei
254
I
\y,/
Sacul
continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda pulse contour)
sistemul PiCCO
sistemul LiDCO-Pulse CO,
a.
ecocardiografia
transtoracica
transesofagiana
Avantaje:
permite cvaluarea intoarccrii vcnoase
apreciaza umplerea ventriculului drept
Dczavantaje:
riscuri ale cateterizarii venoase centrale (pneumotorax, hematom
cervical/mediastinal, infectie, embolic gazoasa)
necesita aparatura special a (pcntru metoda automata)
f,la valori crcscute ale PVC, cvaluarea umplerii cordului este incxacta
Tabclul3
Ahlsurarea PVC in ,1uc.:. La valori mici ale PVC umplerca vcntriculului drcpt
~i
-- - -
,"
I,
-~--
255
Figura 1
Reprezentare schematica a introducerii cateterului in artera pulmonara. Introducerea se face cu
~i]l_on<l~ul u~f!at, ceca ce faciliteaza avansarea in direqia fluxului.
256
$ocul
Pozitionarea cateterului in artera pulmonara se face prin masurarea presiunilor Ia varful
cateteruluj_{lu_men distal) pe masura avansarii acestuia ~i recllt10(l~terea curbelor de
presiune caracteristice atriului drept, apoi ventriculului drept ~i apoi arterei pulmonare.
Gonflarea balona~ului duce Ia aplati~aT~_ curbei_il_e_J?resiune i masurare~_Eresi~nii in
capilarul pulmonar.
--~,.....,.
Verificarea pozitionarii cateterului se face prin radiografie toracica, 1
'I
ECG
ventricul drept
artera pulrnonara
urnflare
balon
25
20
:I
I
15
atriul d,rept
10
PCPR
\
\
I
I
5
0
L __
_,.,__
_ ; __ _
_;c-;-;..-....,..,1.- '
presiune
Figura 2
Rcprc::.entare schematidi a curbelor de presiune in cursu/ introducerii catctcru/ui in artcra
pu/monara. Curbele de presiune caracteristice permit identifiearea traseului cateterului pe masura
introducerii.
257
,/
f~z_iQiogic
Ia
--
Cateterul Swan-Ganz modificat are mai multe avantaje: masoara continuu (Ia fiecare 30
secunde) ~i automat debitul cardiac, deci, rezultatele sunt fiabile ~i nu necesita operare.
Acest cateter are un filament termic situat in atriul drept, filament care emite caldura Ia
fiecare 30 secunde ~i un senzor de temperatura in artera pulmonara. Integrarea
matematica a dilutiei semnalului tennic permite masurarea automata continua a
debitului cardiac (tara a fi necesara injectarea unui lichid pentru masurare).
Un oximetru integrat in cateter permite mi'isurarea continua a saturatiei in oxigen a
s<fng~I~I
---
-----
258
,,
'
Avantaie
Pcrmite masurarca ~i calcularea
unor parametri hemodinamici diat,'11osticul ~ocului ~i a tipului de
soc
Pcrmite monitorizarea raspunsului
Ia tratament
'
,, ,,,,,,,,''""""
',','
Dezavantaje
Riscuri ale cateterizarii venoase centrale (pneumotorax,
hematom cervical/mediastinal, infectie, embolie
gazoasa) + complicatii specifice (infarct pulmonar,
rupturi cord etc.)
Necesita aparatura special a (pentru metoda automata)
Jntcrpretarea date lor hemodinamicc si elaborarca
planului terapcutic nu este facila
Tabclu14
A1antajc !fi de::m,antajc ale catcrului in artera pulmonarii.
Ecocardiograjia:
Este o metoda noninvaziva de monitorizare hemodinamica. Se poate efectua
transtoracic sau transesofagian.
Spre deosebire de cateterul in artera pulmonarii, care evalueaza presiunile in cord
~i
in
~i,
de
in activitate sau repaus). La nivelul atriului drept are Joe amestecarea sangelui
venos care vine din toate teritoriile tisulare. Astfel, siingele din atriul drept reflectii
extractia de oxigen Ia nivel tisular in intreg organismul. Calcularea difer~n.1~L~~~erio
venoase a oxigenului permite
259
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIVA
Pentru a putea determina Sv02 este necesara prezenta unui cateter in artera pulmonara,
care sa permita recoltarea unei probe de sange din atriul drept.
Masurarea Sv02 permite diferentierea intre diverse tipuri de ~oc. $ocurile~ip~:>dinami_~e
(~ocul hipovolemic, ~ocul cardiogen, ~ocul obstructiv extracardiac) se insotesc de
scaderea Sv02 prin cre~terea extractiei tisul~re a oxigenului. Socurile ~erdi.'!'lmice
(~ocuTseptic) se insote~te de cre~terea Sv0 2 ca martor al sciiderii~_X.!t:<l~tie_i_~~--~~ig;en Ia
tesuturi. Masurarea in dinamica a Sv0 2 permite nu numai caracterizarea pattem-ului
hemodinamic al ~ocului, ci ~i evaluarea raspunsului Ia tratament sau a tendintei
evolutive.
Numeroase algoritmuri de tratament folosesc Sv02 ca parametru de referinta.
Resurcitarea pfma Ia oTA medie > 65mmHg
Sv02
/
........... _
normala
(>=70%)
scazuta
(<70%}
nici o actiune
normala (>95%}
(ERO, crescut}
scazuta
(hippoxemia}
--
SaOz
oxigenoterapie
PEEP crescut
Debit Cardiac
...........
scazut
(<2.5Limin m')
crescut
(>2.5L!min m')
hemoglobina
........__
>8 g/dl
<8 g/dl
>18mmHg
stres. anxietate.
durere
anemie
disfunctie
miocardinca
analgezie/
sedare /
transfuzie
desan=j'
TabeluiS
Algoritm de resuscitare utili::and Sv0 2. ( dupa Vincent, 10)
260
PADP
........__
<18mmHg
hypovolemie
dobutamina
repletie
volemicy
Sacul
Presiuni
frecvcnte
De bite
Rezistente
Parametrii
privind
utilizarea
oxigenului
TA sistolica
diastolica
medie
Presiunca In art. pulmonarli sistolica
diastolica
medie
Prcsiunca In capilarul pulmonar blocat
Presiunca vcnoasli ccntrala
Frecvcnta cardiaca
Debit cardiac
Index cardiac
Index bataie
Rezistenta vascularli sistemicli
Rezisten\.3 vasculara pulmonarli
Saturatia in oxigen a silngelui arterial
Saturatia In oxigen a silngelui venos amestecat
Diferenta arterio-venoasli a oxigenului
Transport de oxigen
Consum de oxigen
Extraqia de oxigen
Valori normale
90-140 mmHg
70-90 mmHg
70-100 mmHg
15-30 mmHg
5-15 mmHg
10-15 mmHg
2-12 mmHg
8-12 mmHg
60-80 batai/minut
2,4-3,8 l/minlm 2
30-65 ml/bataie/m 2
700-1600 dyn sec/cm 5
20-130 dyn sec/cm 5
95-100%
65-70%
30-50 ml/1
500-650 ml/minlm 2
110-150 ml/min
TabclulS
Unii parametri hemudinamici ~i \'alorile lor norma/e.
~i
~nanip_t:,~iirii hei11o<.li._~~~11ice.
~oc
Socul este o boala sistemica, de aceea evaluarea initiala trebuie sa fie sistemica.
Explorarile paraclinice indicate in evaluarea initiala a pacientului cu ~oc au ca scop
261
~i
echilibre
~i
~i
formula leucocitara
gazelor sanguine
ECG
Rg toracica
Aceste explorari pennit identificarea sindromului de disfunqie multipla de organe,
cuantificarea severitatii disfunqiei fiecarui organ ~i ghidarea tratamentului de suport.
Soc hipovolemic
Soc cardiogen
Soc obstructiv extracardiac
FC
TA
DC
PVC
PCPB
RVS
Da-v0 2
Sv0 2
t
t
t
t
'11
t\
t.,
t/
t
t
t
t
t
t
L
L
t
t
T!
/i)
Soc septic
N
N
f)
t . t.
FC- frecventa cardiadi; TA- tcnsiunea arteriaHi; DC- dcbitul cardiac; PVC- prcsiunea venoasa
centrala; PCPB- prcsiunea in capilarul pulmonar blocat; RVP- rczistcn!a vasculara periferica;
Da-v 0 2 - diferenta arterio-vcnoasa a oxigcnului; Sv0 2 - saturatia in oxigen a sangclui vcnos
amestccat.
Tabelul6
Principalii parametri hemodinamici ~i tendin{a evolutiva in cele 4 clase de ~oc.
~oc
~OC
fun<:!Ul~r
262
~i
a raspunsului la tratament
~i
ghidarea
~ocului,
Tabclull
Explorari paraclinice obligatorii fn 'oc. Au ca scop evaluarea rasunetului sistcmic al
identificarea sindromului de disfunc~ie multipla de organe.
~ocului ~i
Monitorizare cardio-vasculara
263
~ulsoximetrie
evalueaza grosier
,,::
'
\ __
~----
.I
perfu~ia
afi~ata
Ecocardiografia
transesofagiana
pentru
monitorizarea
P_ilf_~lor
~.a.),
Monitorizare neurologicii
Starea de
con~tienta-
Monitorizarea diurezei
\ l I 1'
I -.:_.:_
Monitorizarea temperaturii /
-
264
Analize de laborator ce permit evaluarea intermitenta a echilibrului acidobazic, electrolitic, fluido-coagulant, glicemic, a functiei renale, hepatice,
hematologice, imunologice etc.
$ocul
~oc,
ri~cul cn~scut
de infectie al
~i
~i
--~
bron~ice,
urina,
Monitorizare respiratorie
Monitorizare cardio-vasculara
Monitorizare neurologica
Monitorizarea diurezei
Monitorizarea temperaturii
Monitorizarea echilibrului acido-bazic
Tabclul2
Monitori::.area minima ohligutorie in ~oc. Se realizcaza prin mijloace clinicc
ca scop cvaluarea evolu\ici ~i a raspunsului Ia tratamcnt.
~i
tchnologicc
~i
arc
- se evaluaza starea de
con~tienta
~.a.
265
--1~
,,
266
l \
:)ocul
Dadi examenul clinic contureaza diagnosticul de
~oc
hipovolemic, se va realiza un
~i
a echilibrului acido-bazic)
~i
267
t/
'
,,..,
Principii de tratament in
"~
~oc:
cunoa~te
~i
cauza. Obiectivele
prevenirea sau corectarea
\ : ""
.'
'
d~bitului
tl
~-a.).
"~--------
1
/
a ameliora perfuzia tisulara ~i de a cre~te debitul cardiac. Daca dupa umplerea volemica
rezistenta vasculara periferica este scazuta, se pot administra tatonat ~<;u_gstant~
v~_<:onstrictoare pentru normalizarea perfuziei tisulare.
268
Sacul
~oc
substante vasoconstrictoare in
----
he111_~S.tazei
-- ---.
Receptori
Efecte
Efectc
Doze
13
DA
Adrenal ina
lnotrop pozitiv
Vasoconstrictor
Hiperglicemie
Noradrenalina
++
+/-
Vasoconstrictor
Vasoconstrictor
t perfuzia tisularli
t pcrfuzia tisularli
Jlg/min
Dobutamina
++
lnotrop pozitiv
Cronotrop pozitiv
5-15
Jlg/kg/min
Vasodilatator
lnotrop pozitiv
Dopamina
l perfuzia splanhnica
Cronotrop pozitiv
5-20
favorabile
nefavorabilc
Vasoconstrictor
t consumul 0 2 mioc.
5-50
Jlg/min
5-50
Jlglkg/min
Tabelull
Principulele cutecolumine utili::ate in ,we.
/-
~xigenoterapie ~i,
~ij>f:E:P.
Anemia scvera trebuie corectata prin transfuzie, pentru ca scade capacitatea de transport
;a
~ige~~-~~i,
nonnali~~ta
pentru ca induce
cre~terea
269
\1
+ $0CUL HIPOVOLEMIC
0 Definitie
0 Etiologie
0
0
0
0
Pierderi hemoragice
Pierderi nonhemoragice
Fiziopatologie
Tablou clinic
Semne clinice de ~oc
Semne clinice de debit cardiac scazut
Semne clinice de hipovolemie
Clase de hipovolemie
Diagnostic
Diagnostic clinic de ~oc hipovolemic
Parametri hemodinamici ~i diagnosticul formei de ~oc
Diagnostic etiologic
Principii de tratament
Tratament cauzal- oprirea pierderilor
Repletia volemica
Tratamentul de suport
0 DEFINITIE
~ocul hipovolemic este un_s_indrom caracterizat de sciiderea volumului sanguin circulant
efectiv (hipovolemie), ceea ce determina sciiderea presiunii de perfuzie tisularii eficace
~i suferintii celularii generalizata.
Dupii tipul de lichide care se pierd din spatiul intravascular
impartit in douii tipuri:
~ocul
~ocul
~ocul
hipovolemic poate fi
hemoragic
hipovolemic 11onhemoragic
0 ETIOLOGIE
Atunci ciind pierderea de volum intravascular este generatii de pierderea de sange, ~ocul
se nume~te ~oc hemoragic. Cauzele hemoragiilor pot fi multiple. Ele pot fi sistematizate
dupii dupii mecanismul de producere in:
270
..
fllilllll"""~/::;.~-- c~.,~
Pierderi nonhemoragice
Hemoragii exteme
Hemoragii interne exteriorizate
Hemoragii interne
Politrauma
Pierderi digestive
Pierderi renale
Pi erderi cutanate
Pierderi in ,spatiul trei"
Tabelull
Cau::e de :fOC hipovolemic. Pierderile de volum intravascular pot avea multiple cauze
clasificate in funcTie de natura lor hemoragica sau nonhemoragica.
~i
pot fi
0 FIZIOPATOLOGIE
Din punct de vedere fiziopatologic evenimentul pnmar in ~ocul hipovolemic este
scaderea volumului sanguin circulant efectiv - hipgvolemie. Aceasta detennina
scaderea intoarcerii venoase ~i scaderea volumelor ~i presiunilor de umplere a cordului,
caracteristici hei11()~il1ll_l11ice definitorii pentru ~ocul hipovolemic.
Hipovolemia poate fi absoluta sau relativa. Hi~~.s!l_<:E.I.~'.l absoluta este rezultatul
pierderilor hemoragice sau nonhemoragice din spatiul intravascular. Astfel volumul
intravascular scade cantitativ fata de valoarea normala. in hipovolemia relativa apare o
271
Modificiiri macrocirculatorii:
Reactia neurovegetativa (reactia simpato-adrenergica + reactia umoralii) este
caracteristica raspunsului Ia agresiune. ~!_i_'!_yegetativa inseamna cre~terea efluxului
in terminatiile nervoase ~~~_atice (cre~te eliberarea de noradrenalina) ~i cre~terea
nivelului circulant a! catecolaminelor (noradrenalina ~i adrenalina prin cre~terea
eliberarii din glanda medulosuprarenala). ~eaqia umorala_ consta in cre~terea nivelelor
sanguine a hormonilor de stress - ADH, cortizol, sistem
renina-angiotensina~aldosteron,
glucagon etc.
Efectele sunt ~-~oconstr_i_c;tia periferica ,in teritorii tisulare ,sacrificate" - teritoriul
sp~nhnic ~i teritoriul musculo-cutanat. Astfel apare centralizarea circulatiei (fenomen
compensator), care are rolul de a mic~ora volumul continatorului (arborelui circulator)
corespunzator scaderii continutului (hipovolemiei) astfel inciit prin ajungerea Ia un nou
echilibru sa se poata mentine presiunea de perfuzie tisulara. Dar vasoconstrictia
persistenta scade fluxul sanguin in teritoriile neprivilegiate ~i astfel se produce
agravarea hipoperfuziei tisulare (fenomen decompensator) cu cre~terea datoriei tisulare
de oxigen, perpetuarea ~i agravarea metabolismului anaerob ~i a acidozei n"!eU~bolice.
Modificiiri microcirculatorii:
Modificarile schimburilor de apa intre capilare ~i tesuturi apar ca o consecinta a
tendintei de restabilire a volumului intravascular prin resurse interne. Scaderea
presiunii hidrostatice in capilar permite trecerea crescuta a lichidului interstitial in
vas Ia capatul venos a! capilarului conform legii Starling. Acest fenomen este
denumit umyl~_:_t~~~~~[_l_eilara ~i este un fenomen compensator a! hipovolemiei.
In timp acest fenomen se inverseaza ~i duce Ia accentuarea hipovolemiei. Persistenta timp
----indelungat a vasoconstrictiei ~i accentuarea acidozei metabolice determina vasodilatatia
272
!;ocul
sfincterului
precapilar, dar persistenta
vasoconstrictiei Ia nivelul sfincterului postcapilar.
-------
.
Aceasta zona este obi~nuita cu acidoza metabolica, deci raspunsul vasoconstrictor a!
catecolaminelor este prezent mai mult timp comparativ cu zona sfincterului precapilar.
Vasodilatatia sfincterului precapilar ~i vasoconstrictia sfincterului postcapilar due Ia
cre~te!ea p~e:Si_llllii hidrostatice capilare. Combinat cu tulburarile functionale endoteliale
datorita hipoxiei ~i acidozei apare CJ"e~t~rea_p_e!"ffieaQili@ii mem!Jranei capilare cu trecerea
apei din vas catre interstitiu. Astfel fluxul net de lichid Ia nivel capilar se inverseaza, ceea ce
nume~te scurg"~capilara
(capil/wy leak)
este un fenomensJecqmpeJ1sator.
Maldistributia fluxului sanguin apare nu numai Ia nivel macrocirculator, rezultfmd
in teritorii privilegiate ~i teritorii sacrificate, ci ~i Ia nivel microcirculator (de
exemplu, dirijarea prefemtiala a fl~11_lu! sanguin renal catre medulara), ceea ce
accentueaza tulburarile functionale ale parenchimului respectiv.
Aparitia ~untului arterio-venos cu scurtcircuitarea retelei capilare de schimb este
astazi conceputa ca o realitate functionala ~i, mai putin, anatomica. Reteaua
capilara este astazi considerata ca o retea tridimensionala, in care direqia tluxului
sanguin este dictata de necesitatile functionale ale tesuturilor. In conditii de
hipovolemie direqionarea tlll~ului sanguin este decuplata de necesitatile tisulare,
ceea ce duce Ia accentuarea deficitului de perfuzie tisulara.
Modificarile reologice sunt pe de o parte, rezultatul ~el_!loconcentratiei (prin fuga
apei din vas catre interstitiu), pe de alta parte, sunt rezultatul mo9ificarilor A
metabolice in microcirculatie cu ri~idizarea hematiilor. Astfel, cre~te vascozitate~- '\
sanguina, ceea ce duce Ia s~jere<!__yitezei de circulatie a sangelui. In conditii de
hipoxie ~i acidoza se produce initierea intravasculara a coagularii ~i formarea de . _-:J \
tr~nbi intrav(!SC\Jlari (coagulare intravasculara diseminata - CID).
Modifi~~r~I~-- enc!_c>~eli~~e sunt reprezentate de modificari fenotipice (morfofunqionale) ale celulei endoteliale. Hipoxia ~i acidoza determina schimbarea
ai--.celulelor endoteliale. Apare secretia de
expresiei receptorilor ---d_e _:<>uprafata
---
----
--------~----
Extinderea
~i
_,
, '
273
restabile~te
~i
generea_za din
FIZIOPATOLOGIE
Eveniment fi:.iopatologic primar
(.ociiderea voltlllle/or
~i pre.<dunilor
de 11111p/cre vcntrieulurii)
l
X
-*
fenomene decompensatorii
reac(ie ~icrocirculatorie
Figura I
Evolu(ia naturala a modificarilor fi::iopatologice in :j(J_!:]_J! hipovolemic. in Iipsa tratamcntului
evolu(ia ~ocului hipovolcmic cstc spre agravare prot,rresiva in cercuri vicioase ~i dcccs.
274
Sacul
vizeaza nu numai refacerea volumului intravascular, ci
~i
~i
organelor ~i restaurarea echilibrelor homeostatice. In acest caz, dupii faza initiala de ~oc
hipodinamic, urmeazii faza de :}~j1iperdinamic (~oc cu vasodilatatie periferica ~i debit
cardiac cres~~-t-~~tE_P.ensator ).
0 TABLOU CLINIC
Socul hipovolemic se caracterizeazii prin:
semne clinice comune tuturor stiirilor de
~oc:
0 CLASE DE HIPOVOLEMIE
in funqie de severitatea pierderii de volum intravascular hipovolemia se imparte in mai
multe clase. Fiecare clasa are un tablou clinic caracteristic. Astfel se poate estima
severitatea pierderii, chiar atunci cand nu exista informatii despre aceasta.
Clasa I de hipovolcmie
Volum de sange pierdut: < 15% din volumul sanguin (< 750 mila adult).
Semncle clinice sunt absente sau discrete in pozitie de clinostatism: u~oara
tahicardie
(< I 00 batai/minut), u~oara tahipnee (< 20 respiratii/minut) ~i discreta
anxietate. Numeroase alte cauze, multe cu semnificatie benignii, pot genera accst tablou
clinic: durerea, anxietatca sau chiar emotia ce acompaniaza un consult medical. Atunci
ciind datele anamnestice sau clinice sugercaza posibilitatea hipovolemiei, dar semnele
clinice sunt absente sau discrete in clinostatism este indicata proba ortostatica. Deci,
aceasta probii este indicata doar in clasa I de hipovolemie. In celelalte clase tabloul
clinic este suficient de exprimat pentru a permite conturarea diagnosticului $i, mai mult
275
Semne clinice de
debit cardiac scazut
Semne ~i simptome
de hipovolemie
tahicardie
tahipnee
hipoTA (temporar TA normala)
nelini~te, agitatie, confuzie, coma
oligurie
! amplitudinii undei de puis
extremitati reci
transpiratii profuze
pat venos periferic colabat
j timpului de umplere capilara
sete vie
anamneza pozitiva pentru
pierderi hemoragice/non-hemoragice
Tabelul2
Tablou! clinic a! ~ocului hipovo!emic. Semnclc clinice se pot grupa in semne ale
ale debitului cardiac scazut ~i semnc de hipovolcmie.
~ocului,
scmnc
Clasa II de hipovolcmie
Volum de sange pierdut:l5-30% din volumul sanguin ( 750-1500 mila adult).
Scmnele
clinice:
tahicardie
( 100-120 batai/minut),
tahipnee (20-30
respiratii/minut), anxietate, scaderea amplitudinii undei de puis, prelungirea timpului de
umplere capilara, oligurie. T A poate fi normala ~i in aceasta clasa de hipovolemie
datorita vasoconstriqiei compensatorii.
Semnele
clinice:
tahicardie
( 120-140 batai/minut),
tahipnee (30-40
respiratii/minut), hipotensiune arteriala, scaderea amplitudinii undei de puis, prclungirca
timpului de umplere capilara, confuzie, oligoanurie.
276
$ocul
Clasa IV de hipovolcmie
Volum de sange pierdut: > 40% din volumul sanguin (> 2000 mila adult).
Semnele clinice: contureaza un tablou clinic de o severitate evidenta ~i pentru un
profan. Este o stare cu rise vital imediat. Pacientul are starea generala grav alterata, este
adinamic ~i Jetargic. Respirator prezinta polipnee (> 40 respiratii/minut) superficiala sau
bradipnee In iminenta de stop cardia-respirator. Cardio-vascular prezinta hipotensiune
arteriala severa, puis filiform, tahicardie severa (> 140 batai/minut) sau tulburari de
ritm. In formele severe prezinta colaps cardio-vascular cu puis nedetectabil Ia arterele
periferice, stare premergatoare stopului cardia-respirator. Pacientul este anuric.
Din punct de vedere acido-bazic pacientul prezinta acidoza metabolica (prin deficit
sever de oxigenare tisulara ~i metabolism anaerob), iar In statusul premergator opririi
cardio-respiratorii acidoza mixta (metabolica ~i respiratorie, prin incapacitatea
mentinerii hiperventilatiei).
Clasa I
Clasa II
Clasalll
ClasaiV
Volum sanguin
pierdut- ml
< 750ml
750-1500ml
1500-2000ml
>2000ml
Volum sanguin
<15%
15-30%
30-40%
>40%
Frecventa
cardiaca
<100/min
100-120/mi n
120-140/min
>140/min
TA
-1.
-1.
Amplit. unda
puis
-1.
-1.
-1.
Test umplere
capilara
Frecventa
respiratorie
14-20/min
20-30/min
30-40/min
>40/min
Debit urinar
>30m I/ ora
Oligurie
Oligoanurie
Anurie
Status mental
U!i>oara
anxietate
Anxietate
Confuzie
Letargie
pierdut-%
Tabclul3
C/asc de hipol'O!cmic. Scmncle ~i simptomclc clinice ale hipovolemiei depind in primul rand, de
cantitatca pierdutii de volum intravascular. Dacii In clasa I de hipovolcmic scmnelc elinicc sunt
aproapc absente, In clasa a IV a semnele clinice sunt severe ~i scmnaleazii pcricolul vital imcdiat.
277
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIVA
0 DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al
~ocului
hipovolemic
Parametrii hemodinamici
~i
diagnosticul formei de
~oc
in multe
cazuri particularitati evolutive sau afectiuni coexistente complicii tabloul clinic, astfel
lnciit diagnosticul nu mai este evident doar prin simpla examinare a bolnavului.
Miisurarea parametrilor hemodinamici ajuta la:
stabilirea diagnosticului, atunci ciind acesta este incert;
obiectivarea diagnosticului, atunci ciind el este evident clinic;
evaluarea obiectiva a severitatii starii de :;:oc;
ghidarea tratamentului;
urmiirirea rezultatelor tratamentului.
Parametrii hemodinamici caracteristici
~ocului
hipovolemic sunt:
278
(< 60%)
$ocul
Valori normale
Prescurtare
Parametru
2,4-3,8 l!min.m2
IC
Indexul cardiac
Presiunea venoasa centrala
PVC
8-12 mmHg
PCPB
8-12 mmHg
RVS
700-1600
scc/cm
dyne
Transportul de oxigen
D02
500-650 ml!minut/m2
Consumul de oxigen
vo2
II 0-150 mllminut/m2
Extractia oxigenului
ER02
0.22-0,3
Da-v0 2
3,5-5,5 mild!
Sv02
70%
Tabclul4
Parametri hemodinamici ~i \'alorile lor norma/e.
~oc.
FC
TA
DC
PVC
PCPB
RVP
Da-v0 2
Sv02
$ocul
1ipovolemic
J_
J_
J_
J_
J_
~ocul
J_
J_
J_
Nj
J.N
,!..
J_
cardiogen
$ocul septic
Tabclul5
Configura{ia parametrilor hemodinamici in diverse forme de ~oc.
Diagnosticul etiologic
Doua aspecte sunt esentiale:
Sursa pierderilor hemoragice sau nehemoragice trebuie identificata. Ea poate fi
unica (de exemplu, ulcer duodenal hemoragic) sau multipla (de exemplu, in
279
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIV A
0 PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul cauzal- oprirea pierderilor
Tratamentul cauzal inseamna tratamentul bolii de baza, care genereaza pierderile
hemoragice sau nonhemoragice. Elucidarea cauzei ~i tratamentul etiologic stopeaza
pierderile.
In cazul hemoragiilor in curs trebuie evaluatii oportunitatea tratamentului chirurgical (de
exemplu, in caz de ulcer duodenal cu fistula vasculara sau hemoperitoneu prin ruptura
de splina). Atunci dind este indicat, tratamentul chirurgical cu viza hemostatica trebuie
practicat in urgenta concomitent cu masurile agresive de repletie volemica.
Rcplctia volcmicli
Este componenta esentiala a tratamentului. Repletia volemica trebuie inceputa imediat
in prezenta hipovolemiei, indiferent daca sursa pierderilor este cunoscuta sau nu ~i
indiferent daca pierderile sunt oprite sau in curs.
Atunci ciind indicam repletia volemica trebuie sa precizam caile de administrare,
solutiile volemice, ritmul administrarii ~i monitorizarea tratamentului cu precizarea
obiectivelor terapeutice (end-points).
CAl DE ADMINISTRARE
Administrarea solutiilor de repletie volemica se face pe cale intravenoasa periferica sau
centrala.
Accesul venos periferic este prima optiune pentru initierea terapiei volemice. Se vor
utiliza canule venoase periferice de calibru mare. In functie de clasa de hipovolemie
accesul venos periferic va fi multiplu (2-4 vene in hipovolemia de clasa III sau IV). 0
buna optiune pentm accesul venos periferic in hipovolemie este vena jugulara extema
pentru ca are calibm mare, are o localizare relativ constantii, este u~or accesibila ~i poate
fi vizializata prin manevre ajutatoare (pozitie Trendelenburg, presiune digitala
supraclaviculara).
Accesul venos periferic are urmatoarele avantaje: durata scurtii de instalare, necesita
materiale ~i cuno~tinte simple, induce complicatii minore (hematoame, serom
subcutanat etc.). Dezavantajele sunt: diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat
dimensiunilor vendor disponibile, accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, in
cursu! transportului), trebuie schimbat la 24 ore (apare flebita aseptica, chimica), nu
permite administrarea catecolaminelor (provoaca vasoconstrictie intensa ~i intiirzie
intrarea in aqiune a drogului, induce leziuni trofice ale venei). Administrarea
catecolaminelor pe vena periferica este permisa doar in urgenta, pe duratii scurtii, piina
la montarea cateterului venos central.
280
Sacul
Accesul venos central este optiunea a doua In hipovolemie (doar dupa stabilirea
accesului venos periferic ~i inceperea repletiei volemice ). Este insa regula in
hipovolemie pentru ca are numeroase avantaje: acces venos sigur ~i de durata (mai
multe zile), permite masurarea presiunii venoase centrale ~i monitorizarea tratamentului
de repletie volemica, permite administrarea catecolaminelor ~i a substantelor hipertone.
Cateterizarea venoasa centrala este asociata cu rise de complicatii Ia instalare
(pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburari de ritm) sau complicatii In
cursu! utilizarii (embolie gazoasa, sepsis de cateter).
Tipul
accesului
venos
Pcriferic
Central
Avantaje
Dezavantaje
SOLUTII VOLEMICE
Pentru normalizarea volumului intravascular sunt utilizate solutiile electrolitice
(cristaloide) ~i solutiile coloide.
Solu(ii cristaloide
Solutiile electrolitice utilizate pentru repletia volemica sunt izotone sau hipertone.
Solutiile electrolitice izotone (serul fiziologic - NaCl 0,9%, solutia Ringer ~i solutia
Ringer lactat) au tendinta de a se distribui omogen in spatiul extracelular. Deci, lm1nd in
considerare raportul 1/3 dintre volumul spatiului intravascular (5% din greutatea
corporala) ~i spatiul interstitial (15% din greutatea corporala), putem deduce ca doar I
din volumul de solutii electrolitice izotone administrate intravenos vor ramiine in vas ~i
3 vor trece in interstitiu.
Aceste solutii au avantaje: sunt intotdeauna la indemiina, sunt ieftine, nu indue reactii
alergice ~i pot fi, teoretic, administrate in cantitati nelimitate. Dezavantajele repletiei
281
Solu~ie
Ringer-lactat
Na
Cl
Lactat
mmol/1
mmol/1
mmol/1
mmol/1
130
154
110
154
28
103
< I
140
0
4,5
Tabclul 7
Compo::i(ia electrolitica a principalelor solu{ii crista/aide i::otone comparativ cu cea a lichidului
extracelular. Solu~ia NaCI 0,9% are compozitie foarte diferita de lichidul cxtracclular (cste
nefiziologicii). Solutia Ringer-lactat (solutia Hartman) cstc o solutie clectroliica halansata cu
compozi(ie apropiata de cea a lichidului extracclular ~ide accca, estc prcferatii.
282
Sacul
Solutia de NaCI 7,5% se mai
nume~te
~i
Solutii
Scr hi pert on
Avantaje
Cost mic
Resuscitarc initiala cu volum mic
Promoveaza fluxul urinar
Cre~te contractilitatea miocardidi
Reduce edcmcle pcriferice
Scade prcsiunea intracraniana
Efect volemic de duratii
Scade ncccsarul volemic ulterior
Dezavantaje
Hipertonicitate
Efect volemic tranzitor
Hemoragic subarahnoidiana
Tabclul 8
Amntajclc }i dc:::amntajele solutiilor hipertone. Datorita lor rcprczinta o solu\ie terapeutica pc
tcrmcn scurt.
Solu{iile coloide
Sunt solutii macromoleculare. Ele au o buna capacitate de refacere a volumului
intravascular - 1:1 (Ia 1 unitate volum pierdut, 1 unitate volum administrat pentru
corectie), comparativ cu solutiile electrolitice izotone, care au o capacitate de refacerea
volemica mica - I :3-4 (Ia 1 volum pierdut, 3-4 volum administrat pentru coreqie).
Stabilizeaza volumul intravascular ~i indue in masura mai mica edem tisular ~i
pulmonar. Dezavantajele solutiilor coliodale sunt pretul mai ridicat, riscul reaqiilor
alergice, interferenta cu determinarea grupelor sanguine ~i cu coagularea. Atunci ciind
integritatea membranei capilare este compromisa coloidele pot trece din vas in spa(iul
interstitial ~i pot genera edem interstitial. Atunci ciind cantitatea de coloide este
excesiva apar tulburari de coagulare ~i poate apare chiar ,insuficienta renala
hiperoncotica" ( cre~terea excesiva a presiunii coloid-osmotice a plasmei anuleaza
gradientul glomerulo-capilar de filtrare a plasmei).
Solutiile coloidale sunt dextranii, gelatinele, derivatii de amidon ~i albumina.
SANGELE SI DER1VATII DE SA.NGE (PLASMA PROASPATA CONGELATA) NU
SUNT SOLUTII DE REPLETIE VOLEMICA. Ele pot fi utilizate in \'Ocul hipovolemic,
dar nu pentru refacerea volumului intravascular, ci pentru refacerea capacitiitii sanguine
283
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIVA
Haes, Voluven,
Refortan)
sunt
},,,
Co11centraiie '
6%
3%
6%
10%
6%
'i!>:r(:;;.
Tabelul9
Solufii coloidale de hidroxietilamidon ~i caracteristicile lor. Solufiile disponibile difcra prin
concentratie, greutatea moleculara medie ~i gradul de substitutie. Fiecare are remanen(a
intravasculara ~i efecte secundare specifice.
284
Sacul
(dependente de gradul de subtitutie ~i cantitatea administratii) ~i cre~terea edemului
tisular cand permeabilitatea capilara este alterata.
Noi derivati de hidroxietilamidon
Coloide
Avantaje
Cost mic
intotdeauna Ia indemftna
Crqterea fluxului urinar
Fiira rcaqii alergice
Cantitate nelimitata (tcorctic)
Volum infuzat mai mic
Efect volemic de durata
Edeme periferice/tisulare mai mici
Dezavantaje
Efect volemic transitor
Edeme periferice
Cre~terea apei pulmonare extravasculare
TabclullO
Avantajele ~i dezavantajele solutiilor de repletie volemidi. Pentru a un raport risc/beneficiu
favorabil este de preferat utilizarea combinatiei cristaloide coloide in repletia volemica.
Capacitatea de
refacere volemica
Remanenta
intravasculara
Cantitatea
maxima/24 ore
1 : 3-4
< 30minute
1 :0,3
1: I
1: 1
1:1
1:1
30-60 minute
2-3 ore
7-8 ore
2-3 ore
6 ore
Teoretic
nelimitat
4-8 ml/kg
20 ml/kg
20 ml/kg
Solutie
50 ml/kg
Tabelulll
Caracteristici comparative ale solufiilor de repletie volemicii. Exista mari difcrcntc intrc solutiile
de repletie volemica in ceca ce prive~te capacitatea de refacere volemica ~i durata acesteia. Pentru
a evita uncle riscuri este indicata respectarea cantitatilor maxime administrate in 24 ore.
Albumina este o proteina de origine umana extrasa din plasma placentara, de aceea, este
foarte scumpa. Prin prelucrare are rise nul de transmitere virala
~i
nu prezinta rise
alergic.
285
~i
OBIECTIVELE TINTA
286
Parametri hemodinamici
Monitorizarea tratamentului de repletie volemica trebuie sa se bazeze pe monitorizarea
hemodinamica. Utilizarea cateterului intraarterial pentru monitorizarea invaziva a T A
permite detectarea variatiilor T A sistolice sincrone cu ventilatia mecanica- indicator a!
prezentei hipovolemiei.
Coreqia volumului intravascular este obiectivata de corectarea presiunilor de umplere
ventriculara (PVC pentru ventricolul drept ~i PCPB pentru ventriculul stiing) ~i
normalizarea debitului cardiac. In paralel cu aceasta scade rezistcnta vasculara
periferica. Se corecteaza transportul de oxigen ~i consumul de oxigen, diferenta arteriovenoasa a oxigenului se nonnalizeaza. Astfel saturatia in oxigen a sangelui venos
amestecat se nonnalizeaza ~i reprezinta unul din indicatorii cei mai fideli ai restabilirii
perfuziei tisulare. Totu~i Sv02 in sangele amestecat reflecta perfuzia globala ~i nu
perfuzia regionala, de aceea este utila evaluarea perfuziei regionale prin parametrii
functionali specifici fiecarui organ.
Parametri ai functiei sistemelor ~i organelor
0 alta modalitate de obiectivare a normalizarii perfuziei tisulare este monitorizarea
functiei diverselor sisteme ~i organe. De exemplu, normalizarea perfuziei sistemului
nervos central este obiectivata de nonnalizarea statusului neurologic. Normalizarea
pcrfuziei renale este obiectivata de normalizarea fluxului urinar (diureza orara > lml/kg
ora), dar ~i de normalizarea parametrilor biochimici ai funqiei renale (normalizarea sau
revenirea Ia valorile anterioare hipovolemiei a nivelului sanguin a! ureei ~i creatininei
sanguine), deci, de corectia insuficientei renale prerenale. Normalizarea aportului de
oxigen Ia tesuturi duce Ia restabilirea metabolismului aerob. Aceasta este demonstrata
de normalizarea nivelului sanguin a! acidului lactic ~i de corectia acidozei metabolice.
Tratamcntul de suport
Atunci cand coreqia hipovolemiei a fost tardiva/incompleta sau exista afeqiuni
concomitente nu este suficienta normalizarea volumului intravascular pentru restabilirca
echilibrelor homeostatice. Ades repletia volemica presupune realizarea concomitenta
sau succesiva a tratamentului de suport al functiei diverselor organe sau sisteme.
Suportul ventilator este indicat de Ia incepul in hipovolemia de clasa a IV pentru a
mentine patenta ~i protectia caii aeriene prin intubatie oro-traheala, pentru mentinerca
oxigenarii sanguine ~i a eliminarii C0 2, pentru compensarea acidozei metabolice
evitarea acidozei respiratorii.
~i
287
cre~terea
Suportul inotrop este necesar atunci dind contractilitatea miocardica este afectata fie
drept consecin!ii a hipovolemiei, fie prin afectiuni asociate. In acest caz restabilirea
volumului intravascular nu este suficientii pentru normalizarea debitului cardiac ~i
restabilirea perfuziei tisulare. Utilizarea drogurilor inotrope este indicatii nwnai dupii
repletia volemica. Se preferii dobutamina, care este un drog inodilatator, adica produce
concomitent efect inotrop ~i vasodilatatie periferica. Dobutamina va duce la optimizarea
debitului cardiac atiit prin efectul direct pe miocard, de cre~tere a fortei de contractie a
miocardului, ciit ~i prin scaderea postsarcinii ventriculului stiing. Atunci ciind dupii
corectarea volumului intravascular persistii hipotensiunea arterialii se poate utiliza
dopamina, adrenalina sau mai bine, combinatia dobutamina
~i
noradrenalina.
~?i
288
Sacul
NUUITA!
~oc
hemoragic ~i
~oc
hipovolemic nonhemoragic.
~ocul
~i
~i
~i
acidoza metabolic.
~oc
~i
vasoconstriqie periferica).
~i
~ocul
hipodinamic in
~oc
289
NUUITA!
~ocului
~oc,
semne de
Parametrii hcmodinamici in
~ocul
hipovolemic: crcsc
frecven~a
cardiaca
~i
~i
rezistenta
prcsiunea in
Transportul
oxigenului
~i
cre~te
diferenta arterio-venoasa a
cauzei.
Reple~a
~i
central.
Solutiile de
reple~ie
~i
hipertone
~i
solutiile
~i
etc.
290
Sacul
+ SOCUL CARDIOGEN
0 Definitie
0 Etiologic
Scaderca contractilitatii miocardicc
Defecte mecanice ale cordului
Fiziopatologie
Disfunctia miocardica sistolica
Disfunqia miocardica diastolica
Mecanisme compensatorii
"Spiral a moqii"
Stupoarea
~i
hibemarea miocardica
0 Tablou clinic
Hipotensiunea arteriaHi
Semne clinice de hipoperfuzie tisulara
Semne clinice de congestie pulmonara
Dia,gnostic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic etiologic
Monitorizare
0
0 Tratament
0 DEFINITIE
~ocul
~oc
291
TERAPIE INTENSIVA
Socul cardiogen este un sil}drom clinic cauzat de a tulbz1rare acutii a functiei cordului,
care determinii sdiderea presiunii arteriale sistemice_ $i hipoper[u!Jf!____!isul!l_rii cu
disfunc{ie consecudvii a diverse/or sisteme $i organe.
Tabell
Criterii de diagnostic fn $Ocul cardiogen. Oricare din criteriile sciiderii debitului cardiac
(hipotensiune arteriala absoluta sau relativa fa!a de valorile anterioare sau scaderea indcxului
cardiac) ar fi folosite, trebuie obligatoriu\sa fie asociate cu cre~terea presiuniUelediastolicc a
ventriculului stang (masurata ca-presiu~c In capilarul pulmonar blocat).
0 ETIOLOGIE
Factorii etiologici ai ~ocului cardiogen pot fi clasificati in douii mari grupe:
- _deficit de contractilitate a cordului, generat de factori patologici sau farmacologici ce
scad forta de contractie a miocardului.
- defecte mecanice cardiace, ce genereaza alteriiri severe ale fluxului sanguin prin cord.
Deficitul de contractilitate
infarctul de miocard
Este cea mai frecventii etiologie a
~ocului
anterior sanatos sau mai putin de 40% din masa ventriculului stiing, atunci ciind existii
patologii preexistente (de exemplu, cardiomiopatii sau sechele de infarct miocardic).
292
!)ocul
alte cauze
hipocalcemi<:~)
Deficit de contractilitate
----------------:~
...
Jnfarctul de mioca@_]
C9!11uzia mioc~rQidi
Miocarditele, cardiomiopatiile '
M~di~-;;~~ntecucfcct inotrop negativ ~-.
Factori mctabolici
Postci~~Y!<l!~~JS!racorporala
T
'l-../Q __
--~c!~fde-miocard
Traumatisme cardiace
Tabclul2
Factori etiologici In yoClt! cardiogen. C'el mai frecvent factor etiologic al
infarctul de miocard.
~ocului
cardiogcn cstc
293
(stenoza aortica dinamica hipertrofica, mixomul atrial, trombul intraatrial) sau defecte
Defectele mecanice pot fi cronice s_evere sau instalate acut, fie eel mai frecvent in urma
unui infarct miocardic, fie datorita unui traumatism toracic cu contuzie miQfardica.
0 FIZIOPATOLOGIE
Ischemia miocardica, lnsotita sau nu de necroza, afecteaza ventriculul stang, drept sau
pe amiindoua. Pentru a produce ~oc cardiogen infarctul de miocard trebuie sa afecteze
eel putin 40% din masa unui ventricul stang anterior sanatos sau mai putin de 40% din
masa ventriculului stang, atunci ciind exista patologii preexistente (de exemplu,
cardiomiopatii sau sechele de infarct miocardic).
Ischemia miocardica induce disfunctie miocardica sistolica ;;i diastolica ;;i scaderea
debitului cardiac. Aceasta duce Ia ambalarea unor m~~a_nism_e c_oll_l_p~n~atorii, ce au ca
rol pastrarea perfuziei organelor vitale: creier ~i cord. In timp, mccanismele
compensatorii due Ia agravarea tulburarilor fiziopatologice miocardice. Astfel ele devin
mec_anisme decompensatorii
~i
Disfimc{ia
Cre~terea
cre~terca
----==--
294
~i
~i
a TA
$ocul
sunt reprezentate de un raspun_s ne~-~~veg;~ta!iv, ce implica stimularea sistemului nervos
vege!ativ sill!pgtid ~i cre~terea sintezei ~i eliberarii unor -h~rmoni: C,()t:_~izol, ADH:
glucagon, activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron ~.a.
Efectele globale ale raspunsului compensator sunt tahicardie ~i vasoconstrictie
periferica In teritoriul splanhnic, renal, cutanat ~i subcutanat ~i ----
muscular.
Vasoconstrictia periferica are ca scop centraliz._areacirculatiei c,u pastrarea perfuziei In
teritoriul~~r~@l ~i <;oronarian.
Vasoconstrictia In teritoriul renal, combinat cu scaderea presiunii arteriale sistemice,
duce Ia hJp_9p~~~~ia renalii ~i instalarea oliguriei.
Vasoconstrictia in toate teritoriile mentionate duce Ia sciiderea aportului de oxigen la
tesuturi cu aparitia metabolismului anaerob ~i a ~cidozei metabolice.'
Mecanismele compensatorii due in timp Ia fenomene decompensatorii, care evolueaza
ca cercuri vicioase cu agravare continua.
Astfel, tahicardia are rol compensator, de mentinere a debitului cardiac pe seama
frecventei atunci ciind volumul sistolic este sciizut prin sciiderea inotropismului. Dar
tahicardia inseamnii cre~terea consumului de. oxigen miocardic, in conditiile in care
aportul de oxigen Ia miocard este sciizut. Dezechilibrul intre aportul ~i consumul de
oxigen miocardic duce la agravarea ischemiei miocardice, deci, la agravarea disfunctiei
sistolice ~i diastolice cu inchiderea unui cere vicios de agravare continua.
Vasoconstrictia periferica duce Ia centralizarea circulatiei ~i mentinerea perfuziei in
teritoriile privilegiate, dar ~i Ia cre~terea postsarcinii. Aceasta duce Ia scaderea
accentuata a debitului cardiac, in conditiile in care un miocard cu inotropism scazut
trebuie sa pompeze impotriva unei rezistente.
Hipoxemia generatii de congestia pulmonara scade aportul de oxigen Ia miocard, deci,
agraveiza ischemia.
Astfel, disfunctia sistolica ~i diastolica, generata eel mai frecvent de ischemia
miocardica, due direct ~i indirect Ia agravarea ischemiei ~i inchiderea unor cercuri
vicioase cu agravare continua care due Ia deces ~i care, metaforic, pot fi denumite
,spirala mortii". (figura 1).
in infarctul de miocard nu toata masa de miocard ischemic este iremediabil pierdutii.
Aceasta masa este alcatuita din zo!le de necroza ( cu contractilitate definitiv
compromisa) ~i zone de alterare functionala temporara (cu contractilitate recuperabilii
prin interventia terapeutica).
Si~ef(lre~ miocardicii este disfunctia miocardicii ce persista dupa restabilirea fluxului
coronarian normal, disfunctie ce are recupere lentil.
~
'<
-:::::"'
---------
295
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIV A
Figura 1
Fiziopatologia $Ocului cardiogen.Ischemia miocardidi genereaza ischemie miocardica
cercuri vicioase cu agravare continua. (dupa Hollenberg, 2)
~ibernarea
~i
inchide
296
Sacul
0 TABLOU CLINIC
Tabloul clinical
~ocului
hipoperfuzie tisulara
~i
Hipotensiune arteriala
Semne de ~()_gerfuzie tisulara
Se~congestie~onara
-c-'"-''''-
C':!,I'-~IC
~-~--"~~"-
Tabclul3
Tah/oul clinic a/ .)ocului cardiogen. Semnele clinice sun! expresia hipotcnsiunii artcrialc,
hipopcrfuzici tisularc
~i
congestiei pulmonare.
Hipotensiunea arteriala
Este constanta ~i definitorie pentru ~ocul cardiogen: T A sistolica < 90mmHg sau T A
medie cu 30mmHg mai mica dedit valorile bazale. AJI1plitudinea undei de puis este
scazuta (puis filiform).
Alte~~Ij_;-~tatusului mental!
T-egumente ci~r10tice, transpirate, extremitati reci
T A scazuta, puis filiform
Tahipnee, dispnee, raluri Ia bazclc pulmonare, jugulare turgescente
Tahicardie, aritmii (bradi-/tahiaritmii), sufluri sau zgomote supraadaugate
Oligurie
Tabclul4
Semncle eli nice ale ~ucului cardiOJ:i!!.,ll
297
0 DIAGNOSTIC
Diagnosticul
~oc,
~ocului
diahrnostic pozitiv de
~oc
~i
diagnosticul etiologic a!
~ocului
cardiogen.
~oc hipodinami~J..;;gc~~l:l~_d~~it
298
$oczd
rezistenta vascu1ara sistemica j ( > 1500 dyne x sec/cm 5 )
t (< 60% ).
Prescurtare
lndexul cardiac
Valori normale
2,4-3,8 l/min.m 2
!C
PVC
8-12 mmHg
PCPB
8-12 mmHg
RVS
Transportul de oxigen
DOz
500-650 ml/minut/m 2
Consumul de oxigen
vo2
II O-I50 ml/minut/m 2
Extractia oxigenului
ER0 2
0,22-0,3
Da-v0 2
3,5-5.5 ml/dl
SvOz
70%
Tabclul 5
Parametrii hemodinamici :ji \'alorile lor normale
~oc.
FC
TA
DC
PVC
PCPB
RVP
Da-v0 2
Sv0 2
$ocul hipovolemic
,j,
,j,
,j,
,j,
,j,
$ocul cardiogen
,j,
,j,
$ocul septic
,j,
Nj
J.N
,j,
,j,
Tabclul6
Configura{ia parametrilor hemodinamici i'n dive1:1e forme de
principalelor forme de ~oc.
Diagnosticul etiologic a1
~~,_:_
~ocului
~oc.
cardiogen
~i
examenul clinic
parametrii hemociin_amici
electrocardiogramaln 12 deri_vatii, Ia nevoie extinsa
299
~.a.
0 MONITORIZARE
Pacientul cu ~oc cardiogen va fi intemat intotdeauna intr-un serviciu de ter~pie
intensivii, ceea ce va permite ~onitorizarea continua invazivii complexii a pacientului ~i
tratamentul adecvat.
Monitori:::area clinicii
Inseamnii urmarirea dinamicii a statusului general al pacientului, a coloratiei ~i
temperaturii tegumentelor, dar, mai ales, urmiirirea statusului mental ~i a dinamicii
simptomatologiei (ameliorarea/disparitia sau, dimpotrivii, agravarea/reaparitia durerilor
precordiale).
Monitorizarea hemodinamicii
ECG are rolul de a urmiiri modificiirile de frecventa, ritm !;'i conducere ce denota
300
~i
accesorii,
amplitudinea
balansul
respiratiilor,
recrutarea
abdomino-toracic,
oxigerarea
func{ia rena/a: debitul urinar masurat orar prin sonda vezicala, monitorizarea
ureei
~i
creatininei sanguine
~i
~i
'I_
~..
'
~i
tratamcntul pacientului cu
~oc
OTRATAMENT
Tratamentul in
~ocul
~i
~i
301
ANESTEZIE
SI TERAPIE INTENSIV A
D-.
Revascu1arzzarea mwcard'zca
Tabdul7
Revascularizarca miocardicii
Inseamna restabilirea cat mai precoce a paten(ei ramului coronarian .ol2stru~t. lntervalul
de timp in care este indicata restabilirea perfuziei coronariene in zona infarctata este
\- -"' ~
optim s.ub_ 6 ore.
';,
Revascularizarea miocardica se poate face prin:
Tromboliza sistemidi
Se face prin administrarea sistemidi a unui trombolitic: ~etep_l_<l.za sau atep!QZA. Aclministrarea
se face optim in prima ora de Ia debutul infarctului de miocard chiar inainte de ajungerea
bolnavului Ia spital. Aceasta terapie a sdizut mult mortalitatea extraspitaliceasdi a ischemiei
coronariene.
Aceasta terapie este contraindicata In toate situatiile cu rise de ::;arrgerare (ch_ir~gie
r~~nta, uLc~!:_~du_()denal, ~emoragii intracr~~ieneetc.).
Tromboliza coronari_ana
Consta in administrarea tromboliticului dirijat in ramul coronarian obstruat. Astfel se
evita contrainclica(iile ~i complica(iile hemoragice ale trombolizei sistemice. Are
302
Sacul
--------~----------------
--~-------
aportului mjgcanfic_J}__f!_~ig_e!!:
303
~i
asupra respira(iei
~i
de
304
cre~te
~i
Ia
$ocul
DIASTOLA
SISTOLA
CIRCULATIA
''''''A~~~
(~<J
ARTERA
,~~ ~1'
CORONARA~
BALON~
AORTA
,/
./
,f;
Fi:,.:ura 2
crc~te
perfuzia
- Dispozitive mecanice de asistare ventriculara sunt utilizate tot ca terapie punte pana Ia
cura chirurgicala.
Tratamcntul chirurgical
Este rezervat eel mai ffecvent defectelor mecanice ale cordului: defecte valvulare, de
pileri au de pereti ai inimii generate fie de ischemia miocardica, fie de contuzii
miocardice, ~i care au efecte hemodinamice semnificative. Consta in refacerca
chirurgicala a defectului.
Uneori tratamentul chirurgical este aplicat ~i pentru pacientul cu ~oc cardiogen prin
deficit de contractilitate. Se practica by-pass aorto-coronarian in urgcnta sau transplant
cardiac.
305
NU UITA!
~ocul
in ~ocul cardiogen TA sistolica este < 90mmHg sau TA medic< cu 30mmHg fata de
valorile bazale.
pulmonar blocat (reflectand presiunea tclediastolica a ventriculului stang) PCPB >
15mmHg.
~ocului
Tabloul clinic este generat de semnele clinice ale hipotensiunii arteriale, ale
hipoperfuziei tisulare ~i ale congestiei pulmonare.
Diat,'!1osticul clinic al
hipodinamic
~i
Masurarea
~i
~ocului
monitorizarea
parametrilor
~i
~ocului
~i
~i
hemodinamici
ajuta
obiectivarea
306
Ia
~oc
Sacul
+ SOCUL SEPTIC
0 Definitie ~i cadru nosologic
0 Etiologie
0 Fiziopatologie
Riispunsul inflamator
Alterarile macrocirculatiei
Alterarile microcirculatiei
Alterarile utilizarii oxigenului
Disfunctia multipla de organe
0 Tablou clinic
0 Parametri hemodinamici
0 Diagnostic
Diagnosticul de ~oc septic
Diagnosticul afectiunii cauzale
Identificarea microorganismelor
0 Principii de tratament
307
DEFINITII
Infecfia - reactie inflamatorie generata de patrunderea microorganismelor intr-un
-------
..
..
308
Sacul
Tabclull
Defini(ia sepsisului ~i a sindroamelor asociate.
Predisposition
Infection
Reaction
Organ dysfimction
Tabclul2
Sistemul PIRO de clasificare a raspunsului fa infec(ie. Accst sistcm nu a fost inca validat, dar
individualizcaza mai binc factorii de care depinde riispunsulla infeqie (dupa II).
0 ETIOLOGIE
Orice agent patogen poate fi implicat in geneza sepsisului: bacterii, fungi, micoplasme,
ricketsii
~i
virusuri.
In practica clinica sepsisul este eel mai frecvent asociat unei infectii bacteriene. Bacteriile
pot fi gram-pozitive sau gram-negative, aerobe, facultativ anaerobe sau anaerobe.
309
0 FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia sepsisului inseamna reactia sistemica a organismului la prezenta agentilor
patogeni.
Riispunsul injlamator
Inseamna o combinatie de raspunsuri ale inflamatiei, ale imunitatii innascute ~i ale
imunitatii dobiindite ca reactie la prezenta agentilor infectio~i in tesuturi in mod normal
sterile. Agentul patogen stimuleaza sistemul imun al gazdei prin diverse componente
numite trigger (lipopolizaharid sau peptidoglicani in cazul bacteriilor, glicolipide in
cazul mTcoba~teriilor, ARN in cazul virusurilor ~.a.). De exemplu, endotoxina
(lipolizaharidul din peretele bacteriilor gram-negative) se leaga de o proteina plasmatica
~i impreuna se leaga de receptori membranari (CD 14) de pe celulele efectoare (In
special, macrofage
~i
310
Sacul
vasculara, formarea de factori chemotactici, recrutarea leucocitara, peroxidarea lipidelor l?i
lezarea membranelor celulare, eliberarea de citokine (TNF-a, IL-l~ l?.a.), lezari ale ADN
l?.a. Mecanismele de aparare antioxidanta sunt vitamina C l?i E, bilirubina, glutationul
redus ~i albumina ~i sistemele enzimatice antioxidante: superoxid dismutaza, catalaza ~i
glutation peroxidaza. Apararea antioxidanta este depa~ita de productia excesiva de
radicali oxidanti. stresul oxidati~ )nduce depresie miocardica, disfunctie hepatocelulara,
disfunctie endoteliala ~i scaderea raspunsului vascular la catecolamine (9). Astfel stressul
oxidativ contribuie Ia aparitia disfunctiei multiple de organe.
Bacteriemie. LPS, ls~Je~reperfuzie
activarea
activarea
NF-KB
PMN
"'"""'activarea
iN OS
H0-1
1
/ ,'6;-
/' ___ _
H .. o,
ofj/
: Not
;~-- _____ /
'~coNoo;
~\-- ~Agr~~I:~xidativa
cot
j
Vasodilatatie
l
Hipotensiune
Disfunc\ie de organe
Odata ce raspunsul imun a fost activat, _endoteliul \ioaca un rol de placa tumanta in
orchestrarea procesului inflamator, atat la nivel local, cat ~i Ia nivel sistemic.
Interaqiunea dintre celulele endoteliale ~i leucocite este esentiala pentru sustinerea
raspunsului inflamator ~i are loc printr-o secventa guvernata de expresia unor molecule
pe suprafata celulelor endoteliale, secventa ce are ca scop trecerea leucocitelor in
tesuturi.
311
STADII
MOLECULE
DEADEZIUNE
Endoleliu
Figura 3
Cascada interac{iunilor leuco-endoteliale. Celulele endoteliale exprima pe suprafata molecule de
~i
In final
m~i
pr~nfla!ll'!i.Qd,
___.---:------~....
Sepsis
Tc:oria in serie
inflaJTta\IC
raspuns -....
proinflarnator " "
~""
raspuns
. . . _ anb:nfi~mator
-.......________
hiperreact1vitate
Timp
Figura 4
Reprezentare schematicii a raspunsului imun fn sepsis. Reaqia imuna este caracterizata de un
raspuns proinflamator ~i un raspuns antiinflamator, raspunsuri ce pot apare succesiv (teo ria , in
serie "") sau concomitent (teo ria, in paralc!). ( dupa 6)
312
r~punsului
Sacul
'"
Apoptoza este un mecanism activ reglat genic de ll!~'!rte celulara, care mentffie homeostazia
celulara in conditii fiziologice.
Cre~terea
ratei
~i
~i
Alteriirile macrocirculafiei
,
Rezistentele vasculare sistemice
~, '~'
~i
~i
~cidozei.
~ocului
hiperdinamic.
Debitul cardiac
In faza initiala, hipodinamica debitul cardiac este scazut. Dupa corectarea hipovolemiei
debitul cardiac este normal sau crescut.
Cre~terea debitului cardiac se datoreaza scaderii rezistentei vasculare periferice ~i are
ca scop mentinerea perfuziei tisulare. Acesta cre~tere se face pe seama frecventei
313
TERAPIE INTENSIVA
(tahicardia este constant prezenta, eel mai frecvent cu valori mari In Jill de 140
batai/minut). Sepsisul se asociaza cu o depresie miocardica, care implica atat functia
sistolica (scaderea contractilitatii), cat ~i functia diastolica (alterarea relaxarii
ventriculare, prin scaderea compliantei). Cauza depresiei miocardice In sepsis este
probabil multifactoriala, dar este generata ~ide mediatorii inflamatiei (TNF, oxid nitric
~.a.). Disfunctia miocardica se manifesta ca scaderea fractiei de ejectie a ventriculului
stang cu cre~terea volumului end-sistolic ~i end-diastolic, dilatatie a ventriculului stang
~i disfunctie a ventriculului drept. In stadiile finale ale ~ocului septic functia cardiaca se
deterioreaza grav mimand ~ocul cardiogen.
o Transportul de oxigen ~i consumul de oxigen
Transportul de oxigen este crescut pe seama cre~terii debitului cardiac. Transportul de
oxigen este dependent ~i de oxigenarea sangelui arteria! Ia nivel pulmonar ~i de nivelul
hemoglobinei. Astfel prezenta injuriei pulmonare acute sau a sindromului de detresa
pulmonara acuta pot duce Ia scaderea aportului de oxigen Ia tesuturi, Ia fel ~i anemia.
Consumul de oxigen este crescut datorita starii hipercatabolice induse de mediatorii inflamatiei.
Alteriirile microcirculafiei
314
$ocul
~i
de organe.
~i
alterarea functiei mitocondriale sub actiunea mediatorilor inflamatiei (mai ales, oxidul nitric).
Disfunqia pulmonara
fun~
injury- ALI)
~i
(acute re~piratOJ)' distress syndrome- ARDS) sunt prezente !a doua treimi din bolnavii cu
sepsis.
Disfunqia endoteliala $i infiltrarea leucocitara due Ia extravazarea lichidului catre
~i
mecanisme
o Disfunqia renala
Disfunctia renala apare precoce in sepsis ~i este rezultatul hipoperfuziei renale datorita
hipovolemiei relative $i vasodilatatiei. Uzual aceasta disfunqie renala poate fi U$Or
corcctata prin corcctia volumului intravascular $i a presiunii de perfuzie renala.
315
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIVA
316
Sacul
0 TABLOU CLINIC
Semnele clinice ale
~ocului
septic sunt:
0 PARAMETRI HEMODINAMICI
Profilul hemodinamic caracteristic ~ocului septic cuprinde:
Tahicardie ~i hipotensiune arteriala, cu scaderea marcata a T A diastolice, ceea ce
duce Ia scaderea T A medii.
Dcbitul cardiac este crescut, mai ales pe seama frecventei cardiace.
0 DIAGNOSTIC
Diagnosticul de ,we septic
Diagnosticul de ~oc septic se face pe baza semnelor clinice ~i a parametrilor
hcmodinamici caracteristici. Imediat ce a fast stabilit diagnosticul de ~oc septic se
lncepe tratamentul, chiar daca nu se cunoa~te cauza.
317
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIVA
Tabelul3
Semnele clinice ale :jocului septic. Palparea pulsului constata o amplitudine mare a undci de puls,
dar masurarca T A aratii valori mici.
..
Indexul cardiac
Presiunea venoasa centralii
Presiunea in capilarul pulmonar blocat
Rezistenta vasculara sistemica
Transportul de oxigen
...
Prescurtare
IC
PVC
PCPB
RVS
D02
.;......
Valori normale
2,4-3,8 l/min.m2
8-12 mmHg
8-12 mmHg
700-1600 dyne x
sec/cm5
500-650
mllminut/m2
Consumul de oxigen
vo2
110-150
mllminut/m2
Extractia oxigenului
Diferenta arterio-venoasii a oxigenului
Saturatia 0 2in sangele venos amestecat
ER02
Da-v0 2
Sv02
0,22-0,3
3,5-5,5 ml/dl
70%
Tabelul4
Parametrii hemodinamici :ji valoriZe lor norma/e.
318
Sacul
sau imagistica prin rezonanta magnetica) ~i toate explorarile paraclinice (examene de
siinge, urina, lcr etc.) pentru elucidarea diagnosticului.
Uneori afectiunea cauzala este evidenta: peritonita prin perfora(ie de organ digestiv,
pneumonie, angiocolita, infectie de tesuturi moi etc. Alteori cauza poate fi obscura.
Ciind alta cauza nu este evidenta ~i se suspicioneaza infectarea unui cateter
intravascular, acesta va fi extraslinlocuit de urgenta ~i trimis pentru culturi.
FC
TA
DC
PVC
PCPB
RVP
Da-v02
Sv02
!)ocul hipovolemic
,J..
,J..
,J..
,J..
,J..
!)ocul cardiogen
,!.
,!.
!)ocul septic
,J..
Nj
,J..N
,!.
,J.
TabcluiS
0 PRINCIPII DE TRATAMENT
In 2003 un consiliu de exper(i din societatile de terapie intensiva ~i din societa(ile altor
specialitati din Statcle Unite Ale Americii :;;i Europa au emis recomandari de tratament
In sepsisul sever ~i ~ocul septic. Aceste recomandari au fost publicate in 2004 In cadrul
319
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIVA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
' (;/i\'
P!in6ipil'de tratament
.
resuscitarea initiala
.,.,...
diagnosticul
tratamentul cu antibiotice
controlul sursei
terapia volemica
vasopresoarele
terapia inotropa
corticosteroizii
proteina C activata umana recombinanta
administrarea produ~ilor de sange
suportul ventilator
sedarea, analgezia ~i relaxarea musculara
controlul glicemiei
epurarea extrarenaHi
tratamentul cu bicarbonat
profilaxia trombozei venoae profunde
profilaxia ulcerului de stress
limitarea tratamentului de suport
. '
'''
>
'
Grad de recomandare
B
D,E
D,E
E
C,E
B,D,E
A,E
A,C,E
B
B,E
A,B,C,E
B,E
D,E
~i
E)
. ,';;'\
c
A
A
E
Tabclul6
Recomandiiri de tratament in sepsisul sever ~i ~ocul septic. Aceste recomandari sunt emise de un
comitet de expefti In cadrul campaniei intemationale , Surviving Sepsis Campaign".
1. resuscitarea ini{iala
Resuscitarea initiala trebuie inceputa precoce la primul contact cu pacientul hipotensiv
sau normotensiv cu acidoza metabolica. Obiectivele terapeutice in primele 6 ore
(resuscitarea initiala) sunt:
PVC 8-12 mmHg
T A medie > 65 mmHg
Debit urinar > 0,5 mllkg/ora
Sv02 > 70%
320
Sacul
Resuscitarea initiala precoce (in primele 6 ore) pana Ia aceste obiective (goal-directed
tratamentul cu antibiotice
321
ANESTEZIE
SI TERAPIE INTENSIV A
4. controlul sursei
Tratamentul adecvat a! sursei de infectie trebuie instituit precoce dupa resuscitarea
initiala. Daca este vorba despre un abces intraabdominal, o peritonita, o angiocolita, o
pcrforatie de organ, o ischemic intestinala ~.a. se opteaza pentru tratament chirurgical cu
rezolvarea sursei. Daca sursa suspectata este un cateter intravascular infectat, acesta va
fi indepartat llnlocuit precoce ~i va fi trimis pentru cultura cu identifiearea germenilor.
5. terapia volemica
Resuscitarea volemica se face cu solutii electrolitice ~i coloide. Se prefera asoCierea
eel or doua tipuri de solutii, pentru ca resuscitarea volemica numai cu solutii electrolitice
necesita volume mari, care due Ia edeme tisulare.
In caz de hipovolemie suspectata se practica proba incardirii volemice. Se
administreaza IOOOml cristaloide sau 500 ml coloide in decurs de 30 minute sau mai
putin ~i se monitorizeaza raspunsul clinic ~i hemodinamic (TA, PVC etc.).
Corectarea hipovolemiei se face precoce ~i dinamic. Dupa restaurarea normovolemici se
continua cu administrarea solutiilor hidro-electrolitice, care sa asigure necesarul zilnic ~i
acoperirea pierderilor.
322
$ocul
6. vasopresoarele
Vasopresoarele sunt medicamente care indue cre~terea rezistentei vasculare periferice
(vasoconstriqie). Ele sunt administrate continuu intravenos (pe cateter venos central,
imediat ce acesta este disponibil) in ritm controlat ~i tatonat functie de raspuns
(administrare pe injectomat- pompa automata de infuzie).
Sunt indicate atunci cand terapia volemica corecta (PVC/PCPB 12-15 mmHg) e~ueaza
in restaurarea perfuziei tisulare (T A medic < 65mmHG). Ideal vasopresorul este initiat
numai dupa corectarea hipovolemiei. Uneori hipotensiunea arteriala severa necesita
initierea terapiei cu vasopresoare in paralel cu terapia volemica pentru a mentine
perfuzia organelor vitale ~i supravietuirea.
Vasopresorul de electie in ~ocul septic este noradrenalina, care cre~te rczistenta
vasculara periferica cu efecte reduse asupra frecventei cardiace ~i volumului-bataie.
De linia doua este indicata dopamina, care cre~te TA prin efectul inotrop ~i cronotrop
pozitiv. Dopamina nu trebuie utilizata pentru cre~terea perfuziei renale in sepsisul sever
~i ~ocul septic, pentru ca acest efect nu este dovedit ~i pentru ca poate avea efecte
nefavorabile asupra perfuziei splanhnice.
Alte droguri cu aqiune vasopresoare sunt adrenalina (dezavantaje: tahicardie importanta
~i efecte metabolice) ~i vasopresina (indicata in asociere sau ca altemativa Ia pacientul
cu ;;oc refractar in ciuda repletiei volemice adecvate ;;i a suportului vasopresor).
7. tcrapia inotropa
Se face prin droguri care cresc contractilitatea miocardica. Administrarea lor (ca in
cazul tuturor catecolaminelor) se face continuu ~i controlat (pompa automata de infuzie)
pe cateter venos central cu evaluarea dozei eficace functie de raspuns.
Este indicata in cazul in care debitul cardiac ramane inadecvat in ciuda resuscitarii
volemice adecvate. Daca pacientul are hipotensiune arteriala este indicata asocierea cu
vasoprcsoare.
Medicatia inotrop pozitiva de electie in sepsis este dobutamina, o catecolamina sintetica
care aqioneaza asupra receptorilor P1 ~i P2
8. cart icosteroi::ii
Corticosteroizii sunt indicati Ia pacientul cu ~oc septic ce necesita terapie cu
vasopresoare pentru mentinerea perfuziei tisulare. Administrarea este justificata de
existenta Ia un procent mare de pacienti cu ~oc septic a insuficientei adrenale relative.
Hemisuccinatul de hidrocortizon se administreaza in doza mica (200mg/zi), divizat in
patru doze (50mg/6 ore) timp de aproximativ 7 zile. Nu sunt indicate dozele mai mari de
300mg/zi.
323
~i
a]
~ocului
Physiology and Chronic Health Evaluation) > 25, ~oc septic, mai mult de doua
disfunctii de organ, prezenta ARDS (acute respiratory distress S}'ndrome). Una din
conditiile succesului terapeutic cu proteina C activata este initierea precoce a
tratamentului.
Contraindicatiile sunt absolute (siingerare intema activa, trauma cu rise de siingerare
amenintatoare de viata, rise de siingerare in SNC - cateter peridural, A VC hemoragic
recent, traumatism cranian sau interventie neurochirurgicala recenta) sau relative
(anomalii de coagulare, rise semnificativ de siingerare- politrauma, ulcer gastric, varice
esofagiene, A VC ischemic recent) (I 0).
plamiinului":
volum curent mic (6ml/kg)
presiune de platou inspirator < 30 cmH20
324
$ocul
325
ANESTEZIE
TERAPIE INTENSIVA
resuscitarea initiaHi
diat,rnosticul etiologic
tratamentul cu antibiotice
controlul sursei
terapia volemica
vasopresoarele
terapia inotropa
corticosteroizii
proteina C activata umana recombinanta
administrarea produ~ilor de sange
suportul ventilator
sedarea, analgezia ~i relaxarea musculara
326
Sacul
controlul glicemiei
epurarea extrarenaHi
tratamentul cu bicarbonat
profilaxia trombozei venoase profunde
profilaxia ulcerului de stress
limitarea tratamentului de suport
Tabelul7
Strategii terapeutice in sepsis. Recomandarile Sunivng Sepsis Campaign au ca scop
standardizarca tratamcntului ~i sdiderea mortalitatii in sepsis.
r\U UITA!
~oc
~ocul
moa:t_:_~-~ectiile
septic
~i
de tcrapie intensiva.
Agcntul patogcn stimuleaza sistcmul imun al gazdei prin diverse componentc numite
--
trigger. Aceasta duce Ia activarea unor receptor specifici (Toll-like receptors), care mediaza
transmisia intracelulara a semnalului
Raspunsul
~i
activarea celulelor.
~i
alti
produ~i).
~i
u~!_si'llns
umoral
~i
antioxidan!i (stress
oxidativ).
'Reaqia imuniji este caracterizata de un raspuns proinflamator
~i
un raspuns antiinflamator,
-raspunsuri ce pot apare succesiv (teoria ,in serie") sau concomitent (teoria ,in paralel").
in sepsis coexista a_l11?ala~eacxagcrata a raspunsului imun~i deficitul raspunsului imun. De
aceea, sepsisul estc cste caractcrizat ca di~functi~~li:_ _\
Alterarile macrocirculatorii in
~ocul
l!_C9iQ_nj!Jjj_~'!!_scazute,
Transportul
327
NUUITA!
~i
Alterarile microcirculatorii
multiple de organe.
~i cre~teri
~i
enzimelor de citoliza.
~i
rczistcnta
periferica Ia insulina.
~ocului
~ocului,
Diagnosticul de
cauzale
~i
~oc
~ocului,
a formei de
~oc,
a afeqiunii
Resuscitarca initiala in
~i
hiperdinamic
~ocul
~ocul
hipodinamic ini1ial in
~oc
~i
supravietuirii.
~i
patologic suspectat.
~i
de caractcml
Tratamentul
~ocului
~i
328
~i
sedarca
~i
~i
a ulccrului