Culegerea datelor

Nume:T

Prenume:R

Varsta:68 ani

Sex:masculin

Domiciliu:str.Revolutiei,nr 50,loc.Tg-Mures

Profesia:pensionar

Anamneza medicala
Antecedente-heredocolaterale:tata-HTA

                                                   mama-sanatoasa

                   -personale-HTA ,gastrita cronica

Diagnostic clinic  Infarct miocardic acut 

posteroinferior
Istoricul bolii
   

         Bolnav cunoscut hipertensiv de aproximativ 6 ani,cu tratament

neglijat,cu antecedente de gastrita cronica.Prezinta in timpul serii,in
timpul unui stress emotional,durere violenta retrosternala cu iradiere
in membrul superior stang prelungita peste 30 minute,care nu cedeaza
la Nitroglicerina sublingual,asociata cu anxietate,transpiratii
reci,greata,voma,motiv pentru care solicita serviciul de urgenta.

Motivele internarii
  -dureri retrosternale cu caracter de apasare,zdrobire
  -transpiratii reci

  -dispnee

  -iradierea durerii in membrul superior stang

Problemele pacientului
-dificultate in a respira

-circulatie deficitara

-deficit de volum lichidian

-dificultate in a se odihni

-alterarea integritatii fizice si psihice

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare
1.Dificultate in a respira Pacientul sa prezinte o Pentru ca pacientul sa respire liber pe In urma interventiil
datorita durerii si respiratie cu frecventa nas voi umezi aerul din salon pacientul respira ma
anxietatii manifestat prin normala. usor,dispneea se red
dispnee,bradi- administrez  oxigen pe masca,bron-
hodilatatoare si antialgice la indicatia
pnee si hipoventilatie. medicului,a-sigur pozitia semisezanda
2.Circulatie deficitara Pacientul sa prezinte Masor si notez zilnic in foaia de In urma interventiil
datorita alterarii un ritm cardiac in temperatura T.A.,pulsul, pacientul prezinta u
muschiului cardiac si limite normale. cardiac normal si
pere- respiratia, tegumente normal
colorate.
tilor arteriali temperatura,diureza,scaunul.Efectuez
masaj si miscari pasive si active ale
manifestat prin membrelor.Administrez medicatia
bradicardie si tegumente indicata de medic si urmaresc efectul
usor cianotice. acesteia.
3.Deficit de volum Pacientul sa fie Supraveghez Pacintul este echilib
lichidian datorita echilibrat volemic in pulsul,T.A.,apetitul,semnele de volemic,nu prezinta
transpiratiilor reci decurs de 2-3 zile. deshidratare,scaunul,greutatatea semne de deshidrata
manifestat prin corporala.Fac bilantul zilnic intre
adinamie,neli- lichidele ingerate si cele
eliminate.Administrez pe cale
niste. parenterala solutii perfuzabile prescrise
de medic.
4.Dificultate in a se Pacientul sa aiba un Respect orele de somn ale Pacientul prezinta u
odihni datorita somn odihnitor din bolnavului,aerisesc salonul,asigur o somn odihnitor.
anxietatii,durerii si punct de vedere temperatura adecvata,admi-
 dispneei manifestata prin calitativ si cantitativ. nistrez la indicatia medicului
insomnie. somnifere.
5.Alterarea integritatii Pacientul sa-si recapete Voi schimba pozitia bolnavului in pat Pacientul prezinta o
fizice si psihice datorita indepen- la fiecare 2 ore.Efectuez masaj pe buna si colaboreaza
efectului bolii regiunile predispuse la escare.Linistesc activ.Nu prezinta es
manifestata prin denta de miscare,in- bonavul cu privire la starea sa. de decubit,se deplas
durere,limita- fara ajutor.
credere in personalul
rea miscarilor, medical.Sa nu prezinte

frica. escare de decubit.

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Data T.A Puls Resp.  Diureza Scaun

TC
2007
16.05 160/120 85 19 36,6 1250 ml
    N
82 17 36,8
17.05 150/100 78 17 37,7 1300 N
79 16 37 ml
18.05 140/80 74 18 36,9 1350 N
73 17 36,8 ml
19.05 110/70 73 17 36,9 1450 N
70 17 37 ml
20.O5 115/70 69 18 36,6 1400 ml N
69 18 36,8

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale

VSH 0,4 ml citrat de Na 3,8%,se VSH=4/12mm VSH=1-10mm/h
aspira sange pana la 2 ml.
        7-15mm/h
Leucocite Inteparea pulpei L=10000mmc L=4200-8000
degetului.Se recolteaza 2 ml
Hemoglobina sange pe cristale de EDTA. Hgb=13% Hgb=14-16g%

Trombocite T=21500 T=150-400000mmc

Hematocrit Htc=42% Htc=40-45%

Fibrinogen 0,5 ml citrat de Na3,8% si F=180mg% F=200-400mg%
4,5 ml sange
Glicemie 2 ml sange pe florura de Na G=130mg% G=80-120mg%
4 mg
Uree 5-10 ml sange,punctie U=80 mg% U=20-40mg%
 venoasa
C=2,4mg%
Creatinina C=0,6-1,2mg%
A.U=1-2mg%
Acid uric A.U=2-6mg%
Colesterol 5-10 ml sange,punctie 260mg 180-280mg%
venoasa
Examen sumar de urina Recipiente sterile,din jetul Normal
mijlociu.
Enzime 5-10 ml,punctie venoasa TGO=25U/L TGO=2-20U/L
TGP=13,5U/L TGP=2-16U/L

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

Perioada Alimente permise Alimente interzise

16.05 In primele 24-48h regimul este Alimente hipercalorice,alimente
strict:sucuri de fructe,ceaiuri care contin NaCl
1000-1500ml
17.05 Ceaiuri,compoturi,supe,lapte, Grasimi,prajeli,varza,fainoase in
cantitate mare
Sucuri de fructe,oua moi,pireuri.
18.05 In plus paine cu unt Alimente care contin NaCl
19.05 Lactate Alimente hipercalorice.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Data Medicamente Mod de administrare

16.05 Dipiridamol 3*1 tb/oral

Diazepam 1tb seara/oral

Mialgin 2ml iv

Heparina 1300 UI/H

17.05 Aspirina ½  oral

Betaloc 100mg

Trombostop 0-0-2 oral

Diazepam 0-0-1 seara oral

18.05 Betaloc 100 mg

Aspirina ½ oral

Trombostop 0-0-2 oral

Nifedipin 2*1 oral

19.05 Captopril 10mg oral

Betaloc 100mg

Trombostop 0-0-2 oral

Diazepam 0-0-1 seara oral

20.05 Betaloc 100mg

Trombostop 0-0-2 oral

Diazepam 0-0-1 seara oral

INVESTIGATII PARACLINICE

Data Examene curente Pregatire pt examen Ingrijiri dupa examen

16.05 EKG Bolnavul va fi asezat in decubit Nu necesita ingrijiri
dorsal,isi va relaxa musculatura. speciale.

Montarea electrozilor:

-pe membre:rosu-mana dreapta

galben-mana stanga

negru-picior drept,verde-picir stang.

-precordial

VI-sp 4 intercostal drept

V2-sp 4 intercostal stang

V3-intre V2 siV4

V4-sp 5 intercostal,pe linia

medioclaviculara stg

V5-sp 5 intercostal stg pe linia axilara

anterioara

V6-sp 5 intercostal stg pe linia axilara

mijlocie.
17.05 Rtg toracic
EKG
18.05 EKG
19.05 Rtg toracic
EKG
                                               PLAN DE INGRIJIRE 2

Culegerea datelor

Nume:V

Prenume:A

Sex:M

Varsta:60 ani

Domiciliu:loc.Targu Mures,str.Grivitei 20.

Profesia:pensionar

Anamneza-antecedente heredo-colaterale-tata(decedat)ulcer

                                                                      -mama astm bronsic

                  -personale-neaga

Diagnostic clinic –IMA anterior

Motivele internarii-durere violenta retrosternala cu caracter de apasare zdrobire

                                -transpiratii reci

                                -dispnee

                                 -iradierea durerii in umarul stg si de a lungul marginii cubitale a

membrului superior stg

Istoricul bolii:bolnav fumator,obez, prezinta in cursul diminetii  dureri retrosternale cu

caracter de apasare,zdrobire.In timpul consultului efectuat de echipa salvarii bolnavul prezinta
stop cardiorespirator,resuscitat de acestia(IOT,masaj cardiac extern).De mentionat prezenta
durerilor toracice cu caracter anginos in antecedente carora bolnavul nu le-a acordat
importanta.

Problemele pacientului-riscul alterarii circulatiei si respiratiei

                                        -anxietate

                                        -alterarea mobilitatii fizice

                                        -disconfort-durere

                                         -dificultate in a se odihni

                                  
Diagnostic de ingrijire
1.Riscul alterarii circulatiei si
respiratiei din cauza
complicatiilor bolii manifestate
prin dispnee,hipotensiune
arteriala,transpiratii reci.
2.Anxietate din cauza
necunoasterii prognosticului bolii echilibrat psihic,sa fie ordonata,echilibrata,port
manifestata prin ingrijorare
,teama.
3.Disconfort din cauza alterarii
muschiului cardiac manifestat  durerile in 2-3 ore de la bolnavului in perioada
prin dureri retrosternale fara
cedare la NTG.
4.Alterarea mobilitatii fizice
legate de deficitul motor si
senzorial manifestata prin
impotenta funcionala.
5.Dificultate in a dormi si a se
odihni datorita durerii,anxietatii, beneficieze de confort timpul zilei prin creearea unui odihnitor.
sressului manifestat prin
insomnie,oboseala.
Obiective Interventii Evaluare
Pacientul sa fie Supraveghez Pacientul este echilibrat
echilibrat circulator si T.A.,repiratia,pulsul circulator si respirator.Nu
respirator. aparut complicatii.
temperatura din 2 in 2
ore.Asigur pozitia
semisezanda pt.favorizarea
respiratiei.ef-ectuez EKG.
Pacientul sa fie Educ pacientul sa aiba o viata Pacientul este echilibrat
psihic.
informat asupra discutii linistitoare.
regimului de viata si de
alimentatie care trebuie
respectat.
Sa se amelioreze Asigur repaus fizic al Durerile se amelioreaza la
administrarea medicatiei,d
admin.medicatiei de dureroasa.Administrez nu dispare in totalitate.
urgenta. medicatia indicata de medic.
Pacientul sa-si recapete Asigur pozitia semisezanda in Pacientul reuseste sa reali
indepen- repaus absolut la pat a obiectivele impuse deven
bolnavului.Mobilizez pacientulmai optimist.
denta de miscare la 2 ore.Efectuez masaj al
afectata relativ. membrelor timp de 10
min.Supraveghez miscrile
active ale bolnavului.
Pacientul sa Se va favoriza odihna din Pacientul prezinta un som
fizic si psihic pentru a climat de liniste.Se vor
se odihni. administra sedative la indicatia
medicului.

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Data 2007 Puls Resp T.A. T Diu-reza Scaun

10.04 82 19 145/95 36,6 1000 ml N
81 20 36,4
11.04 80 17 130/80 37,5 1100ml N
75 18 37,2
12.04 76 18 145/95 36,5 950 ml N
73 18 36,8
13.04 72 19 150/95 36,4 1150ml N
65 18 37
14.04 76 18 145/90 36.5 1100ml N
72 17 36,7
15.04 76 17 145/90 36.5 1200ml N
 78 18 36.7

EXAMENE DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale

VSH 0,4 ml citrat de VSH=10/23 VSH=1-10/h
Na3,8%,1,6 ml sange
VSH=7-15/2h
Leucocite Inteparea pulpei L=8800 L=4200-8000mmc
degetului,2ml sange pe
Hemoglobina cristale de EDTA Hgb=14g% Hgb=14-16g/ml

Trombocite T=220000 T=150-400000mmc

Hematocrit Htc=45% Htc=40-45%

Fibrinogen 0,5ml citrat de Na F=180MG% F=200-400mg%
3,8%,4,5 ml sange
Glicemie 2ml sange pe 4 mg G=110mg% G=80-120 mg%
florura de Na
Uree 5-10 ml sange prin U=27mg% U=20-40MG%
punctie venoasa
Acid uric A.U=2,67mg% A.U.=2-6mg%

Creatinina C=0,92mg% C=0,6-1.2mg%

Enzime 5-10 ml sange prin GOT=52 GOT=2-20 UI
punctie ven.
GPT=31,3 GPT=2-16

REGIMUL ALIMENTAR

Perioada Alimente permise Alimente interzise

Primele 24-48 ore Regim strict hidric:suvuri de fructe,ceaiuri 1000-1500ml Alimente hipersodice si
hipercalo-
rice
Prima sapt. Regim cu 800-1000 calorii,supe,creme,pireuri de Fainoase in cantitati
legume,iaurt,budinci,lapte mari,NaCl
A doua sapt. Regim normosau hiposodat,hipolipidic,hipoprotidic,normoglu- Vor fi evitate elimentele
care produv gaze sau
cidic compus din pireuri de legume cu lapte,carne tocata intarzie tranzitul intestin
fiarta,legume cu ulei
A treia sapt. Regim practic care trebuie respectat tot timpul,format din Grasimi,prajeli,varza
55%glucide,15%proteine si30% lipide proportional cu
varsta,sexul,gradul de activitate.

INVESTIGATII PARACLINICE

Data 2007 Examene curente Pregatirea pt.examen Ingrijiri dupa examen

10.04 EKG Se explica bolnavului Nu necesita ingrijiri
modul de desfasurare a speciale.
RTG toracic examinarii.Se cere
bolnavului sa stea
relaxat,examinarea se
face in camere linistite 
la 20C,bolnav in
repaus 20 min.
11-15.04 EKG
RTGtoracic

TRATAMET MEDICAMENTOS

Data 2007 Medicamente Mod de administrare

10.04 Glucoza 5% 500 ml iv

Xilina 200mg iv

Heparina 140u/h iv

Propranolol 1mg iv

Fortral 30mg iv
11.04 Aspirina 1-1-2 0-1/2-0 tb

Diazepam 0-0-1 tb seara

Propranolol 1mg iv

Trombostop ½-1/2-o tb
12.04 Acelasi tratament Aceeasi doza
13.04 Nifedipin 0-1-1   Tb

Propranolol 1mg iv

Aspirina 3*1/zi

Dipiridamol
14.04 Acelasi tratament Aceeasi doza

                               PLAN DE INGRIJIRE 3

Culegerea  datelor

Nume:A
 Prenume:S

Sex:M

Varsta:75 ani

Domiciliu:loc.Targu Mures,str.Ghe.Doja,nr 124.

Profesia:pensionar

Anamneza:

        Antecedente heredo-colaterale –mama decedata,Cardiopatie ischemica

                                                          -tata decedat ulcer gastric

      Antecedente personale-apendicectomie 1965

Diagnostic:IMA anterior,HTA

Istoricul bolii:Pacientul in varsta de 75 ani,fara antecedente cardiace se prezinta de urgenta la

clinica acuzand durere precordiala cu caracter constrictiv cu iraduere in membrul superior
stang insotita de dispnee paroxistica,transpiratii reci,adinamie,ameteli.

Motivele internarii-durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior

stg

                                -dispnee paroxistica

                                -transpiratii reci

                                -adinamie

Problemele pacientului

-riscul alterarii circulatiei si respiratiei

-proces inflamator

-anxietate

-disconfort

-dificultate in a se odihni

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare

1.Riscul alterarii circulatiei si respiratiei Pacientul sa fie Supraveghez  Pacientul este echil
din cauza complicatilor bolii echilibrat circulator si circulator si respira
manifestata prin dispnee respirator. temperatura,T.A.
paroxistica,hipotensiune arteriala.
respiratia,pulsul la intervale
egale de timp.Efectuez
EKG,asigur pozitia
semisezanda pt favorizarea
respiratiei.
2.Anxietate,senzatie de „moarte Pacientul sa prezinte o Port discutii linistitoare si Starea generala a
iminenta” din cauza lipsei de stare generala buna. incurajatoare cu bolnavul.il bolnavului s-a imbu
cunoastere a bolii manifestata prin educ cu privire la mentinerea
agitatie si teama. unui mod de viata sanatos. tatit.
3.Proces inflamator datorita focarului Pacientul sa prezinte o Administrez antipiretice: Pacientul nu prezin
de necroza  manifestat prin sufebrilitate. temperatura in modifica-ri ale curb
parametri normali. paracetamol termice.
4.Disconfort din cauza alterarii Sa se amelioreze Asigur repausul fizic si psihic Durerile se amelior
muschilui cardiac manifestat prin dureri durerile in 2-3 ore de la al pacientului in perioada la admini-
precordiale cu caracter constrictiv. admini- dureroasa.Ad-
strarea medica-
strarea trat. de urgenta ministrez medicatia indicata de
medic.Efectuez EKG. Tiei.
5.Dificultatea in a se odihni  din cauza Bolnavul sa declare ca La indicatia medicului se vor Pacientul prezinta u
durerii,anxietatii,manifestat prin ore de are un somn odihnitor administra sedative si somn odihnitor,lini
odihna insuficiente. dupa 2-3 zile. somnifere,se va diminua dupa 2 zile.
anxietatea prin discutii
incurajatoare.se va asigura
confortul de noapte.

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Data 2007 T.A Puls Resp T Diureza Scaun

05.04 130/90 70 20 36,6 1000 N
75 18 36,8
06.04 130/95 60 18 36,9 1200 N
65 19 37

3
07.04 140/95 60 17 36,9 1400 N
68 17 37,1
08.04 145/95 65 17 37,2 1450 N
73 18 37,4
09.04 150/90 75 18 36,9 1500 N
76 19 37

EXAMENUL DE LABORATOR
Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
VSH 0,4 ml citrat de 6/14 1/10mm/h
Na3,8%,pe 1,6 ml sange
7-15mm/2h
Leucocite Inteparea pulpei L=9700mmc L=4200-8000mmc
degetului.se recolteaza 2
Hemoglobina ml sange pe cristale de Hgb=13g% Hgb=14-16g%
EDTA
Trombocite T=200000 T=150-400000mmc

Hematocrit Htc=39,4% Htc=40-45%

Fibrinogen 0,5 ml citrat de F=170mg% F=200-400mg%
Na3,8%,pe 4,5 ml sange
Glicemie 2ml sange pe 4 mg G=115mg% G=80-120mg%
florura de Na.
Uree 5-10 ml sange prin U=26mg% U=20-40mg%
punctie venoasa
Creatinina C=2,4mg% C=0,6-1,2mg%

Acid uric A.U=7,94mg% A.U.=2-6mg%

Colesterol 5-10 ml sange punctie 260mg% C=180-280mg%
venoasa
Sumar de urina Recipient curat Densitate 1017 Densitate 1015-1025
Enzime 5-10 ml sange punctie TGO=25U/L TGO=2-20 UI
venoasa
TGO23,5U/L TGP=2-16 UI

Perioada Alimente permise Alimente interzise

05.04 Ceaiuri,compoturi,supe Alimente care contin NaCl,calo
solide ca consistenta
Lapte,sucuri de fructe,oua moi,pireuri de castane.
09-12.04 Paine cu unt,lactate,lapte dulce sau acru,cascaval branza Grasimi,prajeli,varza,fainoase i
topita,mezeluri necondimentate:parizer,sunca,carne mare,alimente hipersodate si hi
slaba  pasare,vita,peste,fructe si legume proaspete

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

INVESTGATII PARACLINICE.

Data 2007 Examene curente Pregatirea pt examen Ingrijiri dupa ex.

O5.04 EKG Se explica bolnavului Nu necesita ingrijiri
modul de desfasurare a speciale.
RTG toracica examinarii.Se cere
bolnavului sa stea
 relaxat,examinarea se
face in camere
linistite,la 20C,bolnav
in repaus 20 min
O6-09.04 EKG
RTG toracica

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data 2007 Medicamente Mod de administrare

05.04 Glucoza 5% 500 ml iv

Propanolol 1mg iv

Xilina 200 mg iv

Heparina 1400 u/h iv

Diazepam 1 tb seara

Mialgin 2 ml iv
06.04 Aspirina 3*1/zi

Dipiridamol 0-0-1 tb

Propanolol 1 mg iv

NTG 0-1-1 S.L

Trombostop 1 tb/zi
07.04 Acelasi tratament Aceeasi doza
08.04 Acelasi tratament fara Dipiridamol Aceeasi doza
09.04 Propanolol 1mg iv

Aspirina 3*1/zi

Trombostop Nifedipin

/zi1tb

0-1-1 SL