Tehnici

anestezice
Conf. Dr. Dan Corneci
Ce este anestezia?
• an = fără; aesthesys = simțire

• DEX ’09: Suprimare temporară, completă sau parțială, a sensibilității corpului,

provocată cu ajutorul unor substanțe medicinale sau de un agent patogen

• Societatea Americană a Anesteziștilor (ASA): activitatea medicală dedicată

reducerii durerii și îngrijirii pacientului chirurgical înainte, în timpul și după actul
chirurgical.
Scurt istoric
• 1799 - chimistul britanic Humphry Davy (1778 - 1829) a constatat efectele
oxidului de azot (N2O) (gazul ilariant)
◦ substanta fusese descoperita in 1722 de catre cercetatorul Joseph Priestley

• 1844 - in SUA s-a procedat pentru prima data la narcotizarea cu gaz ilariant
pentru extractiile dentare.
◦ Dentistul american Horace Wells (1815 – 1848) a constatat si efectele analgetice ale N2O

• 1815 Michael Faraday a descoperit eterul care abia in 1846 s-a folosit ca
narcotic (W. Morton)
• 1921 – utilizarea barbituricelor in anestezie
• Bazele invatamantului anestezic
◦ 1940 – Ruth si MacIntosh
◦ 1950 – Prof. dr. George Litarczek în România
Tehnici anestezice
• Anestezia locală

• Anestezia regională

• Sedarea monitorizată

• Anestezia generală
Anestezia locală
• Topică – IOT, sondare uretră, oftalmologie
• Infiltrativă - utilizată de chirurgi pentru proceduri mici
◦ Intervenții stomatologice
◦ Biopsii țesuturi superficiale
◦ Sutura plăgilor mici
• + sedare → monitored anesthesia care (MAC)
• Atenție la:
◦ Injectarea intravasculară a anestezicului local
◦ Injectarea unei dozei toxice
aemstatic-ww2.azureedge.net
 Anestezice locale utilizate frecvent
AL Doza maximă Instalare efect (min)
(mg/kg)
Lidocaină 1-1,5% 4,5 5-15
(Forma comerc. Xilină 1, 2%)
Bupivacaină 0,125% 2,5 5-15
(Forma comerc. Marcaine 0,5%)
Ropivacaină 0,2% 2,5 10-20
(Forma comerc. Naropin 1% sau 0,2%)
Anestezia regională
• Presupune blocarea inervației periferice (vegetativă, senzitivă,
motorie) de la nivelul segmentului/părții corpului cu plaga
chirurgicală, cu ajutorul anestezicelor locale.
• Anestezia neuraxială:
◦ Anestezie epi-/peridurală
◦ Anestezie spinală/subarahnoidiană/rahianestezie
◦ Blocul paravertebral
• Blocuri periferice
• Anestezie intravenoasă regională (bloc Bier)
Anestezia neuraxială

• Utilizată în intervențiile chirurgicale abdominale, perineale sau de la

nivelul membrelor inferioare

• Cunoașterea anatomiei coloanei vertebrale – esențială pentru

diferențiere anestezie peridurală/rahianestezie.

• Manevre efectuate în condiții de asepsie strictă.

Anestezia neuraxială
•Secvențele blocului nervos:
◦ Bloc simpatic: vasodilatație periferică și temp. cutanată crescută
◦ Pierderea durerii și senzației termice
◦ Pierderea propricepției
◦ Pierderea senzației tactile și presionale
◦ Paralizie motorie
Anatomia coloanei vertebrale

Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier

Nivelul blocului în funcție de intervenție

Procedura chirurgicala Nivelul blocului

Cezariană T4
Herniorafie inghinala T10
Osteosinteză fractură șold L1
Artroplastie totală genunghi L2
Hemoroidectomie S4

Repere anatomice: T3 – mamelon; T7 – apendice xifoid; T11 - ombilic

Anestezia neuraxială
•Contraindicații absolute
◦ Absența consimțământului
◦ Alergie la AL
◦ Coagulopatie, diateze hemoragice
◦ Infecții la locul puncției
◦ Presiune intracraniană crescută
◦ Stenoză Mi/Ao severă
•Contraindicații relative
◦ Boli neurologice preexistente (ex demielinizări la nivelul SNC)
◦ Deformări ale coloanei vertebrale
Rahianestezia
• Anestezie de conducere produsă prin acțiunea unui anestezic local
introdus în spațiul subarahnoidian.
• Doze mai mici de anestezic și instalare mai rapidă față de anestezia
peridurală.
• Pe lângă anestezicele locale, se mai pot folosi doze mici de opioid
liposolubil (fentanyl) sau adrenalină, cu rolul de a prelungi efectul
blocului.
Complicațiile rahianesteziei
•Cefalee post puncție durală (scurgere LCR → ↓presiunea LCR → tracțiune vase)
◦ Tratament: antialgice, hidratare, cafea, blood-patch

• Parestezii, lezare rădăcini nervoase

• Retenție acută de urină
• Bloc spinal total (C3-C5): hTA, bradicardie, insuficiență respiratorie
• Toxicitatea sistemică: afectare SNC (crize epileptiforme, alterare conștiență) și
cardiovasculară (hTA, aritmii, colaps)
• Infecție: meningită, arahnoidită, abces epidural
• Hematom spinal/epidural
Decubit lateral

Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier

Poziția șezând

Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier

Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier
Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier
Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier
Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier
Anestezia peridurală
• Introducerea anestezicului în spaţiul peridural (între dură şi
ligamentul galben)
◦ În bolus
◦ Printr-un cateter
• Cel mai frecvent la nivel lombar şi toracic inferior
• Exclude poziţia intravasculară sau intrarahidiană a vârfului acului!
◦ Aspiră
◦ Administrează doza test (lidocaină+adrenalină)
 Indicațiile anesteziei peridurale
• LOMBAR: ca unică tehnică anestezică sau în combinație cu rahianestezia (rahi-
perianestezie)
◦ Obstetrică – cezariană
◦ Ortopedie – intervenții la nivelul membrului inferior/șoldului/genunchiului
◦ Chirurgia vasculară a membrului inferior, amputații
◦ Urologie – prostată, vezică urinară
◦ Chirurgie generală – operații la nivelul abdomenului inferior (apendicectomie, herniorafie)

• TORACAL: în combinație cu anestezia generală

◦ Chirurgia toracică și cardiacă
◦ Chirurgia generală majoră
 Analgezia peridurală
• Prelungirea analgeziei postoperatorii poate fi obținută printr-o infuzie continuă/
controlată de pacient (PCA) de anestezic local (în doze și concentrații mai mici
decât cele anestezice) +/- opioizi/adjuvanți
◦ Naropin 0,2%

• Analgezia în timpul travaliului

◦ Bupivacaina 0,125%
◦ Naropin 0,15%

• Tratamentul durerii cronice:

◦ Spondiloză, hernie de disc, radiculopatii
◦ Stenoză spinală
◦ Distrofia simpatică reflexă
Ac Tuohy
Cateter epidural

vygon.com
Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier
Bloc epidural toracic
Tehnica pierderii rezistenței

Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier

picssr.com
Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier
arrowintl.com
Brown: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006 Saunders, Elsevier
Rahi-perianestezie
Complicațiile anesteziei peridurale
• Puncționarea durei → Cefalee post puncție durală
• Injectarea neintenționată în spațiul rahidian
• Toxicitatea sistemică: afectare SNC (crize epileptiforme, alterare conștiență) și
cardiovasculară (hTA, aritmii, colaps)
• Lezarea măduvei spinării/rădăcinilor nervoase
• Retenție de urină
• Bloc spinal total (C3-C5): hTA, bradicardie, insuficiență respiratorie
• Infecție: abces epidural
• Hematom epidural – prin puncționarea vaselor epidurale
• Înnodare/rupere cateter
• Inserția cateterului într-un vas epidural/injectarea în vas
 BLOCUL PARAVERTEBRAL - ANATOMIE

VERTEBRA

COSTOTRANSVERSE LIGAMENT

PARIETAL PLEURA
PARAVERTEBRAL BLOCK
THE CLASSICAL TECHNIQUE
Blocurile periferice
• Tehnici:
◦ Ghidare cu ultrasunete
◦ Stimulare electrică
• La nivelul capului și gâtului
◦ Ex: peribulbar/retrobulbar (oftalmologie), nerv maxilar, nerv laringian superior
• La nivelul membrului superior (plexul brahial):
◦ Interscalenic, supraclavicular, infraclavicular, axilar
◦ Humeral, blocuri distale
•La nivelul trunchiului
◦ Ex: ilioinghinal, transversus abdominis plane block (TAP)
• La nivelul membrului inferior:
◦ Ex: sciatic, femural, obturator, blocuri distale
Blocul humeral

http://intranet.tdmu.edu.ua
Transversus abdominis plane block (TAP)

Anestezicul local este infiltrat intre

mușchiul transvers abdominal și
fascia care il acoperă

http://emedicine.medscape.com
TAP - Triunghiul lui Petit

http://emedicine.medscape.com
Anestezie intravenoasă regională (bloc Bier)
• Indicații: chirurgia mâinii, antebrațului, piciorului, cu durată < 90’
• Contraindicații:
◦ arterită/ischemie acută de membru,
◦ fistulă arterio-venoasă,
◦ patologie septică a mâinii,
◦ drepanocitoză,
◦ BAV gr II/III

• Dezavantaje:
◦ Lipsa analgeziei postoperatorii
◦ Risc crescut de difuziune rapidă a anestezicului în circulație și toxicitate
Obținere abord perferic, aplicare dublu garou, exsanguinare cu
ajutorul unor benzi
Se umflă garoul proximal; după dispariția pulsului radial se injectează
lidocaina și se așteaptă 10-15 min pentru instalarea efectului
Se umflă garoul distal (din zona anesteziată); după 20’ se dezumflă
garoul proximal
Sedarea
• Tehnică de administrare a sedativelor și agenților disociativi +/- analgezice pentru a
induce o stare care să permită pacientului tolerarea unor proceduri neplăcute, cu
menținerea funcției cardiorespiratorii.

• Tehnici de sedare
◦ Anxioliza/sedare
◦ Sedare + analgezie iv (analgo-sedare)
◦ Sedare + anestezie loco-regională - Monithored anesthesia care (MAC)

• Profunzimea sedării (conform ASA)

◦ Sedare ușoară (anxioliză): răspunde normal la stimulare verbală.
◦ Sedare moderată: ușoară alterare a conțienței; pacientul raspunde țintit la comenzi verbale +/-
stimulare tactilă.
◦ Sedare profundă: răspunde la stimulare dureroasă. Atenție – risc apnee !

• Este esențială monitorizarea semnelor vitale

Sedarea
• Medicație:
◦ Midazolam 0,02-0,1 mg/kg iv (max 3,5-5 mg)
◦ Fentanyl 1-2 mcg/kg iv lent
◦ Propofol 0,5-1 mg/kg iv + bolusuri 0,5 mg/kg
◦ Sevofluran < 1 MAC (pe mască)

• Sunt necesare și:

◦ Sursă O2
◦ Aspirație
◦ Instrumente pentru managementul căii aeriene
◦ Medicație și echipament resuscitare
◦ Antagoniști opioizi (naloxonă) și benzodiazepinici (flumazenil)
Anestezia generala
Definitie:
◦ inducerea unei stari de coma (depresie a SNC) controlata medicamentos,
reversibila
◦ ± curarizarea bolnavului cu preluarea artificiala a respiratiei
◦ administrarea de droguri pe cale generala ( i.v. ) cu implicatii majore asupra
organelor si sistemelor

Componente:
◦ Analgezie
◦ Hipnoză/Amnezie
◦ Blocare neuromusculară
◦ Menținerea homeostaziei
mrppph.cias.rit.edu
Aparatul de anestezie

GE Healthcare
Anestezia generala
• Are ca indicatii interventii chirurgicale complexe, de durata si cu impact asupra
organismului

• Necesita o evaluare preanestezica (anamneza pacientului si examenul clinic

obiectiv)

• Riscul anestezic poate fi apreciat prin utilizarea scalei ASA (scala de risc a
Societatii Americane de Anestezie)
Riscul anestezic
Scala de risc ASA
ASA I Pacient sanatos
ASA II Tulburari sistemice medii  moderate
ASA III Tulburare sistemica severa care limiteaza activitatea, dar nu ameninta viata
ASA IV Tulburare sistemica severa invalidanta si amenintatoare de viata
ASA V Pacient muribund, cu speranta de viata < 24 h
ASA VI Pacient in moarte cerebrala, propus pentru recoltarea de organe
*E = emergency
Anestezia generală - tehnici
•Anestezia inhalatorie
◦ Anestezia balansată – folosește anestezice intravenoase pentru inducție și
anestezice volatile pentru menținere
◦ VIMA – Volatile Induction and Maintenance Anesthesia

• Anestezia total intravenoasa

◦ TIVA – Total Intravenous Anesthesia
◦ TIVA-TCI - Total Intravenous Anesthesia-Target Controlled Infusion
Anestezia inhalatorie
• Gaze anestezice
◦ Sevofluran, isofluran, desfluran, halotan (administrare cu vaporizor dedicat si
calibrat)
◦ Protoxid de azot (N2O)

•Anestezia balansată
◦ Inducția hipnozei cu propofol, etomidat, thiopental
◦ Mentinerea hipnozei cu gaze anestezice (1 MAC)
◦ Opioizii si curarele sunt potentate de gazele anestezice

• VIMA – Volatile Induction and Maintenance Anesthesia

◦ Inducția hipnozei cu sevofluran 2 MAC (copii și adulti)
◦ Mentinerea cu sevofluran și eventual doze mici de curară sau opioid
TIVA
• Folosirea exclusivă a medicației anestezice intravenoase
◦ Propofol
◦ Remifentanyl
• Avantaje:
◦ Stabilitate hemodinamică mai mare
◦ Poluare mai mică
◦ Reducerea PONV (Greață și vărsături postoperatorii)
◦ Trezire mai rapidă și mai predictibilă
◦ Scade riscul de toxicitate de la nivelul organelor interne
◦ Scade presiunea intracerebrală
TIVA
•Tehnica utilizează pompe de infuzie care injectează medicația
• TIVA: selectarea manuală a ratei de infuzie
◦ se calculează dozele de inducție și menținere pe kgc;
◦ se administrază bolusuri în funcție de răspunsul clinic și de informațiile oferite de
monitorizarea profunzimii anesteziei

• TIVA-TCI: prin utilizarea unui algoritm care calculează rata infuziei în funcție de
modelul farmacocinetic specific fiecărui medicament și de concentrația țintă
indicată de anestezist (Target Controlled Infusion)
TIVA-TCI (Target Controlled Infusions)
TIVA-TCI
diagramă concentrații și rate de infuzie

frca.co.uk
Anestezia generala - etape
Preanestezia (anxioliza + sedare)

Etapele anesteziei generale:

◦ Inductia anesteziei

◦ Menţinerea anesteziei

◦ Trezirea/revenirea din anestezie

Inducția
• Scop: inducerea hipnozei într-un mod plăcut, rapid, cu menținerea stabilității
hemodinamice
• Medicație:
◦ Opioid (fentanyl, remifentanyl)
◦ Anestezic intravenos sau sevofluran (hipnotice)
◦ Blocante neuromusculare depolarizante/nedepolarizante

! Funcția respiratorie și reflexele de protecție a căii aeriene sunt suprimate

→ se efectuează intubația orotraheală, iar funcția respiratorie este
preluată de mașina de anestezie (ventilație cu presiune pozitivă)
 Clase de medicamente folosite în AG
Clase Exemple

Opioizi Fentanyl (1 – 2 µg/kg initial, ulterior pana la 5-7 µg/kg)

Remifentanyl, Afentanyl, Sufentanyl, Morfină
Anestezice intravenoase Propofol, etomidat, tiopental, ketamină
Anestezice volatile Sevofluran, isofluran, desfluran, halotan
Blocante neuromusculare Succinilcolina (Lysthenon) – 1-1,5 mg/kgc
depolarizante
Blocante neuromusculare Atracurium (Tracrium), Rocuronium (Esmeron),
nedepolarizante Mivacurium (Mivacron), Vecuroniu (Norcuron) – DE 95
Hipnoza
• Thiopental ( Nesdonal) – actiunea incepe in 20-30 sec. si se instaleaza in apox 1
min. in doza de 2.5 – 4.5 mg/kg

• Midazolam 0,15 – 0,3 mg/kg in inductie; 1 μg/kg/min in mentinere

• Etomidat (hipnotic nebarbituric) – 0,2 – 0,3 mg/kg

• Propofol - inductie < 60 ani - 1,5 – 2,5 mg/kg

>60 ani - 1 mg/kg
- mentinere – 12-8-6 mg/Kg/h
Inducția în secvență rapidă (ISR)
• Intervenții în urgență, la pacientul la care se suspicionează stomac plin (ex: ocluzie
intestinală, traumă, diabet) și care are un risc crescut de regurgitare și aspirație
• Presupune scurtarea timpului dintre inducția medicamentoasă și asigurarea căii
aeriene cu ajutorul sondei endotraheale.
•Pași:
◦ Pregătirea aspirației
◦ Preoxigenarea pacientului cu O2 100% 3-5 min
◦ Aplicarea presiunii pe cricoid (manevra Sellick) de către asistent
◦ Ventilație minimă sau fara ventilatie
◦ Administrarea anestezicului i.v., și a succinilcolinei (sau rocuroniu – ISR modificată) – 2-3 x DE95
◦ IOT și verificare poziționare
Intubația orotraheală
Intubația orotraheală

Rnspeak.com
Intubația orotraheală

clinicalgate.com medical-dictionary.thefreedictionary.com
Inducția în secvență rapidă
Menținerea
• Consta in mentinerea unui nivel constant al hipnozei, analgeziei si
blocarii neuromusculare in timpul interventiei chirurgicale
• MAC (minimal alveolar concentration)
◦ Unitatea de măsură a potenței unui agent anestezic inhalator
◦ Se defineste drept concentraţia minimă de agent halogenat în alveolă la 1 atm. la
care 50% din subiecţi nu mişcă la stimulul dureros
• DE 95 (doza eficientă 95)
◦ doza de curară pe kgc care nu permite mișcarea la incizia chirurgicală la 95% din
pacienți

• În TIVA-TCI
◦ Concentrația plasmatică a anestezicului (hipnotic/analgetic)
Menținerea
• Mentinerea homeostaziei organismului
◦ compensarea pierderilor intraoperatorii
◦ tratamentul eventualelor incidente intraoperatorii
◦ hipo/hipertensiune, tulburări de ritm, desaturare, soc anafilactic, soc hemoragic etc.

•Atenție la:
◦ ABC (Airway, Breathing, Circulation)
◦ Conștientizarea intraanestezică (awareness)
◦ Poziționarea pacientului
◦ Hipotermie
Monitorizarea intraanestezică
• Standard (obligatoriu)
◦ Pulsoximetru
◦ Mansetă pentru măsurarea tensiunii arteriale
◦ Electrozi ECG
◦ Capnogramă
◦ Concentrația volatilului în inspir/expir

•Se mai pot utiliza

◦ Termometrul (intraesofagian/cutanat)
◦ Stimularea nervilor periferici (gradul blocarii neuromusculare)
◦ Evaluarea EEG cu ajutorul BIS (Bispectral Index) pentru aprecierea profunzimii anesteziei

! Vizualizare sondă endotraheală; evaluare pierderi sânge și diureză

gehealthcare.com
medicalexpo.com
gehealthcare.com
Trezirea
• Se refera la reversarea efectelor drogurilor anestezice astfel incat
pacientul să revină la starea de conștiență preanestezică
• Pacientul revenit din anestezia generală:
◦ Este conștient
◦ Repiră și tușește
◦ Își menține SpO2 > 90% în aer ambiental
◦ Mișcă toate membrele la comandă
◦ TA este la un nivel asemănător cu cel preanestezic
Complicațiile anesteziei generale
Complicatii – Inductie:
• Varsatura (ingerare alimente < 6 h inainte, stenoze digestive SNG)
• Apnee  intubatie
• Tuse, Sughitul
• Hipotensiunea arteriala
• Pierderea abordului venos (incidente legate de injectarea paravenos sau
intraarterial)
• Incidente legate de aparatul de anestezie
• Extractie dinti
• IOT dificil / imposibil
Complicațiile anesteziei generale
Complicatii – Mentinere:
• Disfunctii legate de patologia bolnavului:
̶ respiratorii : hipoxie + hipercapnie, inundarea traheo-bronsica
̶ cardiovascular : hTA, HTA, aritmii (FA cu ritm rapid, tulburari de conducere)
• Incidente legate de interventie: manevre chirurgicale socogene, pozitii incomode
• Incidente legate de aparatul de anestezie:
 sonda IOT : - spargerea balonasului
- cudarea, mobilizare sonda IOT
- intubatie selectiva dreapta
- compresie corzi vocale prin umflarea balonasului
- detasarea sondei de aparat
 aparat anestezie
Complicațiile anesteziei generale
Complicatii – Trezire:
◦ spasmul glotic
◦ hipoxia de difuziune
◦ ventilatie ineficienta
◦ hipersalivatie
◦ elongatie, pareza, paralizie
◦ sangerari
◦ frison
◦ hTA sau HTA
◦ recurarizare, refentanilizare
◦ trezire intarziata