SITUAŢII PARTICULARE ÎN RAPORT CU

ETIOLOGIA (“BACTERII-PROBLEMĂ”)
Streptococi Gonococ
Pneumococi meningococ
enterococi
stafilococi
AEROBI ANAEROBI

Coci Coci Coci Coci

Gram+ Gram- Gram+ Gram-

Bacili Bacili Bacili Bacili

Gram+ Gram- Gram+ Gram-

Corynebacterium Clostridii Bacteroides

Enterobacterii
Pseudomonas, Acinetobacter
Haemophilus, Moraxella
Majoritatea bacteriilor – definite GRAM
 CGP – S. aureus (stafilococ auriu)
- meticilinosensibil (MSSA)
- meticilinorezistent (MRSA): 25-75% (infecţii nosocomiale); 2-10% (inf
comunitare)

INFECȚII CU DIVERSE LOCALIZĂRI (frecvente: părți moi, osteoarticular,

endocardic, pleuropulmonar)
Soluţii:
-MSSA: oxacilină, cefazolină
- MRSA: (rezistent la b-lactamine, cu excepţia ceftarolin)
• multirezistent (”nosocomial”): glicopeptide, linezolid,
daptomicină, tigeciclină, dalbavancina
• rezistență izolată la BL (”comunitar”): în plus cotrimoxazol,
doxiciclină +/- clindamicină

- MSSA sau MRSA: rifampicină în cazul infecțiilor pe material implantat

(proteze, catetere)
MRSA în statele membre ale UE/EEA (EARS-Net 2016)

2012: 54,5% (loc 2)

2013: 63,6% (loc 1)
2014: 56,8% (loc 1)
2015: 60,4% (loc 1) Media UE = 13,7%
2016: 50,6% (loc 1) R
 CGP – S. aureus (stafilococ auriu)

Au apărut tulpini MRSA: cu sensibilitate diminuată la glicopeptide,

rezistente la linezolid

De limitat utilizarea glicopeptidelor și a linezolidului: MRSA

demonstrat sau infecții severe determinate de coci GP (cert,
probabil) la pacienți cu alergie cunoscută la B-L
 CGP – Enterococcus spp

Specii mai frecvent implicate în infecții la om: E faecalis, E faecium

Beta-lactamine:
- aminopeniciline
-rezistenţă cvasitotală la cefalosporine de toate generaţiile
- carbapenemele nu aduc beneficii faţă de amino-peniciline
- 15-25% tulpini rezistente la ampicilină (E faecium)

Glicopeptide
linia a II-a: dar au apărut tulpini rezistente la acestea (20-25% în
infecţii severe nosocomiale în USA); la noi după 2012 creștere
explozivă

Linezolid, daptomicină – soluţii de salvare – cazuri izolate de

rezistenţă
Emergența rezistenței Enterococcus faecium la vancomicină

2012: 2,9% (locul 14)

2013: 10,9% (locul 9)
2014: 27,4% (locul 4)
2015: 32,4% (locul 3)
2016: 40% (locul 3)
Media UE = 11,8%
R
 CGP – Enterococcus

Terapia de elecţie E faecalis:

- Infecţii urinare: nitrofurantoin sau ampicilină
- Infecţii severe (endocardită...): ampicilină + gentamicină

Terapia E faecium:
•adaptată în raport cu antibiograma
 CGP – S. Pneumoniae (pneumococ)

Infecţii frecvente:
- infecţii respiratorii (BPCO acutizat, pneumonii comunitare), ORL
- meningite

Dezvoltarea rezistenţei la:

- penicilină: până la 50-70% în unele zone ale globului (doar 10-
15% rezistenţă de nivel înalt);
- ceftriaxona/cefotaxima: active asupra tulpini cu sensibilitate
diminuată la penicilină (inactive dacă rez de nivel înalt)
- macrolide: până la 80-90% în unele studii
- multirezistenţă: macrolide, peniciline, cicline – în creştere

În unele zone: penicilinele, respectiv macrolidele nu mai pot fi

folosite în terapia de primă intenţie a infecţiilor respiratorii/ORL
 CGP – S. Pneumoniae (pneumococ)

1. Terapie meningite: ceftriaxonă + vancomicină

2. Terapie infecţii respiratorii/ORL:

- sensibil la penicilină: penicilină/amoxicilină
- sensibilitate diminuată la Pen: amoxicilină (doze mari),
ceftriaxonă, alte clase
- rezistenţă: F-chinolone respiratorii, doxiciclină (doze mari)
 BGN – Escherichia coli, Klebsiella spp

Dezvoltarea rezistenţei la betalactamine:

• primul val – aminopeniciline, cefalosporine 1-2
• al doilea val: betalactamaze cu spectru extins (ESBL)
- aproape toate B-lactaminele ineficiente clinic; conservă eficiența:
carbapeneme ( activitatea cefalosporinelor 4 este variabilă)

• al treilea val: rezistența la carbapeneme: descrisă începând

din 1997
- soluţii: AB din alte clase (ex: colistin, tigeciclina, fosfomicină)

• asociată adesea cu rezistenţă la alte clase de AB: cotrimoxazol,

F-chinolone, aminoglicozide
Escherichia coli multirezistent la AB: chinolone,
cefalosporine 3G și aminoglicozide

2012: 15,6% (loc I)

2013: 9,2% (loc VII)
2014: 14,4% (locul III)
2015: 13,5% (loc III)
 Klebsiella pneumoniae – emergența tulpinilor
nonsusceptibile
Rezistenţa lalacarbapeneme
carbapeneme2014 (R+I)
(media–UE
EARS Net 2016
= 7,3%)

2012:15% (locul 3)
2013:22,4% (locul 3)
2014: 34,3% (locul 3)
2015: 35,8% (locul 3)
2016:35,9% (locul 3)
Media UE = 6,1% R
 BGN – Escherichia coli, Klebsiella spp

România:
• rezistenţă la ampicilină a E coli: 40-70%
• rezistenţă la ciprofloxacină aprox 30%; 50-70%
• rezistenţă la C3-G > 20%; 50-60%
• atenţie la rezistenţa la carbapeneme a K pneumoniae! (25-35%)

Soluţii:
-Terapia iniţială dictată de focar septic
- NU – amino-pen, cotrimoxazol
- ajustare B-lactamine/chinolone – în funcţie de antibiogramă
-Soluții salvare: colistin, tigeciclină (fosfomicină – urinar)
Klebsiella pneumoniae – tulpini cu rezistență concomitentă
la carbapeneme și colistin; EARS Net 2016
 BGN – Pseudomonas aeruginosa

Situaţii clinice frecvente:

- pneumonii asociate ventilaţiei mecanice
- infecţii de cateter, infecţii severe de părţi moi
- infecţii sistemice comunitare sau nosocomiale

Soluţii: Betalactamine (40-50% activitate) + aminoglicozid

(50-70% activitate)
Meropenem, imipenem,
doripenem Amikacină, Tobramicină
Pip-tazobactam Netilmicină
Cefepim, ceftazidim

Soluţie (de rezervă în alte zone, de primă intenție la noi) :

colistin (aerosoli; intraventricular; sistemic)
 Pseudomonas aeruginosa
Rezistenţa la carbapeneme 2016 (media UE = 15%)

2012: 57,8% (loc 1)

2013: 60,5% (loc 1)
2014: 58,5% (loc 1)
2015: 66,3% (loc 1)
2016: 51,6% (loc 1)
 BGN – infecţii nosocomiale
Agenţi etiologici: multi(pan)rezistenţi

Situaţii clinice frecvente:

- pneumonii asociate ventilaţiei mecanice; infecţii de cateter
- infecţii sistemice

Soluţie iniţială: carbapeneme, colistin

Esenţial: identificare - testarea sensibilităţii la antibiotice
• Acinetobacter spp: dacă imipenem-R: ampi/sulb, colistin,
tigeciclină
• Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol, tigeciclină
• alţi BGN: în raport cu antibiograma
O orientare importantă o oferă datele locale
ce germeni circulă – cu ce sensibilitate
 Acinetobacter spp – emergența tulpinilor rezistente la
aminoglicozide, chinolone și carbapeneme – EARS Net 2016

2013:74,5% (locul 4)
2014: 76,9% (locul 4)
2015: 76,9% (locul 3)
2016:82,9% (loc 2)

Media UE = 31,7%
R
 Bacterii anaerobe

Relevanţă clinică
CGP: Peptococi, peptostreptococi
BGP: Clostridium perfringens, difficile, alte specii
BGN: Bacteroides fragilis (alte specii mai rar), Fusobacterium

Situaţii clinice:
- stomatite, supuraţii pulmonare
- infecţii cu punct de plecare intestinal (inclusiv angiocolite,
abcese intraabdominale, peritonite, infecţii sistemice)
- infecţii genitale ♀: vaginita, boala inflamatorie pelvină
 Bacterii anaerobe

Soluţii:

• oricare situaţie: Peniciline-IBL, carbapeneme

• supradiafragmatic (CGP, Fusobacterium) : clindamicina

• subdiafragmatic (Bacteroides, Clostridium): metronidazol

 Bacterii “atipice”
Agenţi etiologi: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Coxiella

Situaţii clinice în care trebuiesc “acoperiţi”:

- Pneumonia comunitară acută a adultului
- Uretrite, orhiepididimite, prostatite/boală inflamatorie pelvină:
Chlamydia, Mycoplasma/ Ureaplasma spp
- Febre neexplicate ale persoanelor cu contact cu animale:
Coxiella

Soluţii:
•Doxiciclina
•F-chinolone “respiratorii”: moxifloxacina
• Macrolide (în special cele noi): apariția rezistenței Mycoplasme
Evoluția rezistenței bacteriene la antibiotice impune

1.Cunoașterea nivelurilor de rezistență ”aici și acum”

(supraveghere epidemiologică)

2.Diagnostic etiologic și identificare portaje MDR cât mai eficiente

3.Tratament antibiotic adecvat – cu eliminarea utilizării excesive

sau eronate de antibiotice

4.Măsuri pentru limitarea circulației germenilor rezistenți la AB

ANTIVIRALE
Virusuri împotriva cărora există terapie antivirală

Herpesvirusuri
Virusuri gripale
Virus sinciţial respirator
Virusuri hepatitice B, C
Retrovirusuri (HIV)
 ANTIHERPETICE

1. Mecanism de acţiune:
- Blochează elongarea catenei ADN
- Inhibă ADN-polimeraza virală
2. Reprezentanţi:
– Aciclovir: tratament de referință pt HSV, VZV (po, iv, topic)
– Ganciclovir: tratamentul de referință pt CMV (po, iv)
– Brivudin: mai puţine date, mai puţin folosit
 Probleme aciclovir/ganciclovir

Biodisponibilitate Rezistenţa
redusă a ambelor CMV la ganciclovir
produse po (< 40%)

Esterii valaciclovir, Cidofovir : iv, topic

respectiv valganciclovir Foscarnet (CMV): iv
(absorbţie mult ameliorată) Fomivirsen (oligonucleotid antisens):
intravitreal în retinita CMV
 Indicaţii terapeutice

1. Aciclovir (valaciclovir):
- herpes genital, labial (primoinfecţie, recurenţe)
- encefalita herpetică (doar iv)
- varicelă, herpes zoster

2. Ganciclovir (valganciclovir)
- retinita CMV (iv/apoi po ± intravitrean)
- profilaxie reactivare CMV la transplantaţi (valG. po)

3. Foscarnet, fomivirsen, cidofovir

- retinita CMV
- se poate recurge la asocieri: (val)ganciclovir sistemic +
fomivirsen topic
 ANTIGRIPALE
Inhibitori de neuraminidază
• oseltamivir (po)
• zanamivir (INHALATOR ORAL)
= împiedică eliberarea virionilor nou formaţi din celulele
infectate
= activi pe virusuri gripale A şi B
-utilizare: tratament; profilactic doar oseltamivir

Probleme:
- reacţii adverse: digestive, rare crize de bronhospasm la
zanamivir (1/10000)  contraindicat astmatici, BPCO
- tulburări psihice
- au apărut virusuri rezistente la oseltamivir
 Oseltamivir

* Prezentare: 1 cp = 75 mg
– Suspensie orala pediatrica (12 mg / ml)

* terapeutic (ideal în primele 36 h): 2 x 75 mg/zi, 5 zile

• Reduce severitatea şi durata bolii
• Indicat la copii > 1 an şi adulţi

* profilactic (în primele 48 h de la contactul infectant): 75 mg/zi,

pe toată durata epidemiei
– Indicat la adulţi şi adolescenţi (> 13 ani)
– previne gripa la 70% dintre indivizii expuşi
– vaccin + oseltamivir = protecţie peste 90%
 Zanamivir

• Prezentare: pulbere pentru inhalatii (5 mg / doza)

• Terapeutic = inițiere în primele 48 h de la debut: 2 x 2 inh/zi,

5 zile

- indicat la copii peste 7 ani şi la adulţi

 Ribavirina
* Analog nucleozidic

* Spectru larg:
– virusuri (para)gripale
– virus hepatitic C
– Hantavirusuri
– v. febrei de Lassa

• Indicaţii
- hepatita cronică (acută?) cu VHC (po, 1000-1200 mg/zi)
- bronşiolita cu virus sinciţial respirator (aerosoli, 3-7 zile)
- Febre hemoragice (iv, 2,4-7,2 g/zi în 3 prize, 10 zile)

* Reacţie adversă frecventă: anemie hemolitică

Restul terapiilor antivirale:

- capitolele de patologie respective (HIV, hepatite virale)

 ANTIFUNGICE
Incidența infecțiilor fungice invazive a crescut paralel cu
numărul de pacienţi ce trăiesc cu imunodepresii severe:
- chimioterapii antineoplazice agresive
- transplante de organe
- prevalenţa SIDA
- terapie biologică: ex anti-TNF...

Infecţii fungice invazive:

Candida spp = 70%
Aspergillus spp = 30%
 ANTIFUNGICE SISTEMICE- clasificare

CLASA DCI SPECTRU

POLIENE Amfotericina B, iv “carbapenema
antifungicelor”
ANALOGI 5-fluorocitozina Candida spp
NUCLEOZIDICI po, iv Criptococcus
AZOLI Fluconazol po, iv Candida spp
Itraconazol po Criptococcus
Voriconazol po, iv Aspergillus (I/V/P)
Posaconazol po Zygomicetes
ECHINOCANDINE Caspofungin, iv Candida spp
Anidulafungin iv Aspergillus
Micafungin
1. Amfotericina B
- marea majoritate a infecţiilor sistemice fungice
(certe/probabile)
- febră la neutropenic, fără ameliorare la antibacteriene

Probleme: toxicitatea renală frecventă (parţial ireversibilă)

Forme de condiţionare mai Trecere la azoli de câte ori

puţin toxice este posibil
(lipidice, lipozomale) (clinic + laborator)
 2. Echinocandine

- candidoză sistemică cu risc de rezistenţă la azoli

- aspergiloză invazivă

NU este activă în criptococoză!

3. Azoli

Fluconazol: rămâne cel mai folosit dintre azoli

terapeutic
- candidoze localizate: stomatita, vaginita, esofagita,
pielonefrita
- candidoza sistemică, criptococoza: forme uşoare sau
după terapie iniţială cu amfotericină B
profilactic
- micoze profunde la neutropenic
3. Azoli

Itraconazol: forme mai puţin severe de aspergiloză

sau switch după Amfotericină B

Voriconazol: aspergiloză invazivă, candidoze fluco-R,

infecţii posibil fungice la neutropenic

Posaconazol: candidoze orofaringiene fluco-R, infecţii

fungice la neutropenic/transplant de organ
Câteva probleme...

1. Indicaţii terapie AF în exces

2. Utilizarea eronată a antifungicelor
1. Indicaţii excesive

Considerarea altor situaţii clinice drept infecții

fungice invazive (IFI)
→ exces de terapie antifungică!
 Care ar fi aceste situaţii?

• infecţii fungice superficiale = IFI

• colonizare fungică = IFI
• fără argumente etiologie fungică = IFI
Infecţii superficiale fungice

• Candida spp
- cistite, infecţii genitale
- stomatite, esofagite

• Aspergillus spp
- acut: onichomicoză, otomicoză, keratită
- cronic: pulmonar, sinusal
- A. alergică
 Colonizarea fungică
Terapia antifungică (AF) nu este necesară!
• Candida
- izolare din secreţii respiratorii (fără inflamaţie)
- candidurie asimptomatică (tratată doar preoperator, Np)

• Aspergillus
-asimptomatic: până la 50% din pacienţii cu culturi pozitive!
 Administrarea de AF la 861 pacienţi cu fungurie

Fara AF 57

Alte AF 1,3

Flu + AmfoB 6,6

AmfoB 16,4

Flu 18,7

0 10 20 30 40 50 60 %

Pacienţi: 89,1% cu patologii preexistente

Negativare uroc: 75% la netrataţi versus 45% la cei trataţi !!!
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000, 30:14–18.

Unii chiar reuşesc să se abţină!

2. Utilizarea eronată: antifungice de rezervă în terapia
iniţială

Efecte negative ale acestui “lux”

→ ”pierderea” alternativelor de terapie de salvare
→ costuri directe ridicate
 Tratamentul infecţiilor fungice invazive

Infecţii sistemice cu Candida spp

• prima linie: fluconazol (la imunocompetenți)
• linia a II-a: caspofungin, amfoB lipozomal, posaconazol

Aspergiloză invazivă
•Prima linie: voriconazol
•Linia a II-a: caspofungin, amfoB lipozomal, posaconazol
Erori azoli
1. Subdozare fluconazol
- Candidoză invazivă: 400-800 mg/zi
2. Atenție la rezistenţa încrucişată între azoli!
 Echinocandine – “vedetele” zilei

• cost ridicat
• absenţa formei orale
• lipsa de activitate asupra Cryptococcus
vs

• foarte rare cazuri cu mecanisme de rezistenţă până acum

• activitate asupra fungilor din biofilme
 Exemplificare...

♀, 59 ani
Perforaţie sigmoid cu peritonită – rezecţii/colostomie

Postoperator: şoc septic, IRA

Z4: FLUCO 400 mg/zi
Z8: Hemoculturi: C albicans: FLUCO → CASPO
Z12, 23, 25: noi rezecţii ileon

Z39: C albicans CAS-R din cateter hemodializă, sondă

urinară: CAS + FLUCO
Z42: DECES
Necroptic: abcese hepatice, pulmonare cu A fumigatus

Arendrup MC – AAC, 2009; 53: 1185-93

Diverse prelevate pozitive pentru C albicans pe durata
evoluţiei; CMI pentru caspofungin:
Z4: 0,25
Z21: 1
z24: 0,25
Z35: 32 (E-test)
Z38: 32 (E-test)

Rezistenţa secundară la echinocandine – există!

 Terapia AF

Prea mult
• echinocandine
• azoli noi

Prea puţin
• Amfotericină B (indicații)
• Fluconazol (indicații, doze insuficiente)