CATETERIZAREA VENEI SUBCLAVICULARE

(ABORD INFRACLAVICULAR) Dr. Laurentiu Lucaci

1. Pregateste o trusa de cateterism venos central.

2. Stai in dreapta pacientului. Vei aborda vena subclaviculara dreapta, deoarece exista
cateva avantaje : a) traiectul ei spre vena cava superioara este mai direct si mai scurt
decat traiectul venei subclaviculare stangi, b) riscul producerii pneumotoracelui este
mai redus, intrucat domul pleural drept este situat mai jos decat cel stang, c) riscul
punctionarii arteriale este mai mic, intrucat artera subclaviculara dreapta este dispusa
putin mai sus decat cea stanga, d) pe dreapta nu exista canal toracic (limfatic).
3. Pacient in pozitie Trendelenburg (toracele coborat cu 10-15 fata de planul orizontal,
preferabil cu o patura sau cu o perna mica sub omoplati), pentru a favoriza umplerea
venelor, cu capul intors spre stanga.
4. Identifica locul punctiei : 1 cm SUB CLAVICULA, LA UNIREA TREIMII
INTERNE A CLAVICULEI CU CELE DOUA TREIMI EXTERNE ALE EI. Locul se
afla imediat extern fata de linia verticala care trece prin insertia muschiului
sternocleidomastoidian, pe fata superioara a claviculei. Fixeaza reperele : policele
mainii tale stangi pe locul punctiei, iar indexul mainii stangi in incizura suprasternala
(DIRECTIA FORMATA DE POZITIILE POLICELUI SI INDEXULUI VA FI
DIRECTIA DE AVANS A ACULUI).
5. Antiseptizeaza larg zona de punctie, cu alcool iodat, dinspre centrul spre periferia ei.
Izoleaz-o fata de restul pacientului cu campuri sterile.
6. Daca pacientul este constient, anestezie locala in zona de punctie, cu xilina 1%.
7. Ataseaza acul de punctie la o seringa umpluta partial (pe sfert) cu xilina 1%. Intra cu
acul oblic, sub un unghi de 15 fata de planul tegumentelor si patrunde incet sub
clavicula, razant cu fata ei inferioara, ACUL FIIND INDREPTAT SPRE
ARTICULATIA STERNOCLAVICULARA CONTRALATERALA. Pentru a
minimiza riscul inteparii domului pleural, este recomandabila chiar lovirea
initiala, cu varful acului, a claviculei, dupa care redirectionezi incet acul in sens
inferior, doar atat cat sa poti patrunde sub clavicula, tangent la marginea ei inferioara,
mentinand mereu acul in contact cu clavicula. Nu uita ca domul pleural se apropie de
marginea interna a claviculei. Pe masura ce patrunzi, ASPIRA PERMANENT IN
SERINGA si REDIRECTIONEAZA ACUL IN SENS SUPERIOR, SPRE
ARTICULATIA STERNOCLAVICULARA CONTRALATERALA.
8. Aspirarea de sange venos nepulsatil marcheaza momentul intrarii acului in vena
subclaviculara. Aspirarea de aer semnifica intrarea in spatiul pleural (ai produs un
pneumotorace). Daca s-a intamplat asa ceva, scoate acul imediat, observa respiratia
pacientului, ataseaza-i un traductor de saturatie de oxigen pe deget si administreaza
oxigen pe cale nazala, efectueaza o radiografie toracica de urgenta si solicita ajutorul
chirurgului, pentru eventualul drenaj prin aspiratie cu tub de dren introdus prin
toracostomie. Daca ai noroc si pneumotoracele este mic si necompresiv, el se va
resorbi spontan, in cateva zile. In caz de suspiciune de punctionare a pleurei,
radiografia toracica trebuie efectuata chiar in absenta tabloului clinic, intrucat un
pneumotorace mic poate fi asimptomatic. Intrucat pneumotoracele se poate dezvolta
si lent, o singura radiografie, realizata imediat dupa punctie, nu este intotdeauna
suficienta, ci trebuie urmata de o a doua radiografie, la 12 ore dupa punctie.
9. Dupa ce ai patruns in vena, inainteaza INCET inca 1-2 mm, pentru a fi sigur in
lumenul venei si nu doar cu varful acului abia la periferia ei. Roteste bizoul acului in
sens caudal (spre inima), pentru a orienta ulterior firul-ghid in sens descendent, spre
vena cava, impiedicandu-i astfel eventuala tendinta de a urca in vena jugulara.
Mentine ferm acul pe loc, detaseaza seringa cu mana dreapta, avand grija sa obturezi
imediat orificiul amboului acului, cu policele stang. Daca gura acului (orificiul
amboului) ramane libera mai mult de cateva secunde, exista un risc de aspirare a
aerului in vena, cu risc consecutiv de embolie pulmonara gazoasa.
10. Introdu cu mana dreapta firul-ghid al cateterului, prin lumenul acului de punctie
(intervalul de timp cat orificiul amboului a ramas liber trebuie sa fie minim posibil).
Eventual, ajutorul tau ti-a pregatit deja, intre timp, firul-ghid, ca sa nu intarzii
introducerea acestuia. Daca pacientul este constient, il poti ruga sa-si tina respiratia
timp de cateva secunde, pana cand introduci ghidul. Rotatia capului pacientului spre
partea punctiei, imediat inaintea introducerii ghidului, poate ajuta suplimentar
orientarea descendenta a acestuia, spre vena cava. Ghidul trebuie sa intre usor, dar
capatul sau proximal nu trebuie lasat liber din mana nici un moment, deoarece poate
aluneca integral in vena. In cazul in care intampini rezistenta la inaintare, sa nu fortezi
niciodata. O eventuala bucla a capatului distal, formata in lumenul venei, sau
ascensiunea in vena jugulara, sunt posibile. In cazul ascensiunii in vena jugulara,
pacientul constient acuza durere cervicala sau temporala. Retrage partial firul si
incearca sa-l reintroduci cu blandete, rasucindu-l.
11. Dupa introducerea controlata a firului-ghid, pana in vena cava superioara, aproape de
varsarea in atriul drept, retrage din vena, cu mana stanga, acul de punctie, de-a lungul
ghidului, in timp ce tii strans capatul proximal al ghidului, intre policele si indexul
mainii drepte, pentru a nu-l scoate din vena, odata cu acul.
12. Introdu cateterul pe firul-ghid, IN TIMP CE TII PE LOC CAPATUL PROXIMAL AL
FIRULUI-GHID, CU DEGETELE CELEILALTE MAINI, PENTRU A NU-L
IMPINGE IN VENA, odata cu cateterul. Cateterul trebuie sa intre usor. Dupa
introducerea cateterului, scoate firul-ghid. Ataseaza o seringa la extremitatea libera a
cateterului si verifica-i permeabilitatea, aspirand sange venos. Injecteaza putin ser
heparinat in fiecare dintre caile cateterului, daca are mai multe. Fixeaza cateterul la
piele, prin sutura. Ataseaza fiecare dintre perfuziile dorite la cate o cale si obtureaza
caile nefolosite. Radiografie toracica pentru confirmarea pozitiei corecte a cateterului
si pentru excluderea prezentei eventualului pneumotorace iatrogen.
13. Accidente posibile : PUNCTIA ARTEREI SUBCLAVICULARE IPSILATERALE :
tratament : retragerea rapida a acului ; compresia hemostatica nu este posibila, fiind
impiedicata de clavicula ; PNEUMOTORACELE IPSILATERAL : dispnee,
desaturare, imobilitate in inspir, timpanism, tacere respiratorie si vibratorie pe partea
punctiei ; confirmare prin radiografie imediata si repetata la 12 ore ; supraveghere in
cazul pneumotoracelui mic si necompresiv ; aspirare prin tub de dren introdus in
spatiul 2 intercostal, pe linia medioclaviculara ; EMBOLIA GAZOASA : dispnee,
cianoza, hipotensiune arteriala, desaturare ; tratament : asezarea pacientului in pozitie
combinata Trendelenburg plus decubit lateral stang, favorizand acumularea aerului la
varful ventriculului drept, urmata de incercarea aspirarii lui prin cateter ; EMBOLIA
CU FIRUL-GHID SAU CU FRAGMENTE DE CATETER : extragere de urgenta,
instrumentala sau chirurgicala. Dr. Laurentiu Lucaci