Universitatea de medicina si farmacie

“N. Testemiţanu”

INTUBAŢIA DIFICILA

Veronica Nani, catedra Anesteziologie-Reanimatologie,

C.N.S.P.M.U.
 SUMAR:

1.Semne de predicţie ale intubaţiei dificile

2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei

3.Algoritmul de intubarea dificilă şi masuri de

urgenţă în eşecul de intubaţie
• Căile aeriene dificile este singura cea mai
importantă cauză de morbiditate relatată a
anesteziei şi mortalitate, mai mult de 30 %
decesuri atribuite anesteziei sunt asociate cu
managementul neadecvat al cailor aeriene.
 Intubaţia este:
• Dificilă 1:50 cazuri
• Imposibilă 1:2000 cazuri (1:200 cazuri în
urgenţă)
Intubaţia este un procedeu de rutină în cadrul
anesteziei generale.Trebuie subliniat faptul ca
acest procedeu nu este lipsit de riscuri şi ca nu
toţi bolnavii în anestezie generală îl necesită
• Intubaţia traheală dificilă - dificultatea de a
vizualiza laringele sau dificultatea de a vizualiza
aritenoizii (laringele posterior)

• Intubaţie dificilă pentru un anestezist

experimentat se consideră dacă necesită mai mult
de 10 min şi / sau mai mult de 2 laringoscopii în
poziţie modificată Jackson cu sau fără compresie
laringiană (manevra Sellick), conform SFAR.
Pentru a determina o tehnica optimă de
intubaţie, anestezistul trebuie sa facă o
bună anamneză şi o examinare minuţioasă
a capului şi gîtului.
3. Elementele de predicţie a
intubaţiei dificile sunt:
3.1 Distanţa interincisivă ( N 4-6 cm.)
• < 3 cm Intubaţia cu dificultăţi
• < 2,5 cm Insercţia LMA va fi dificilă
Elementele de predicţie a intubaţiei
dificile sunt:
2 .Protruzia mandibulei
A.Capabil de a face protruzia incisivilor inferiori
anterior celor superiori.
B.Incisivii inferiori pot să ajungă numai la nivelul
incisivilor superiori
C.Imposibilitatea protruziei incisivilor inferiori
anterior celor superiori

B, C Asociate cu cresterea riscului laringoscopiei

dificile
 3 Testul Mallampati
( Modificarea Samsoon si Young, 1987)

I Palatul moale, faringele, uvula, arcus

platoglosus şi palatopharyngeus
II Plicile tonzilare, palatal moale, uvula
mascată de baza limbii
III Doar palatal moale şi baza uvulei
IV Palatul moale nu este vizibil
4 Clasificarea vizibilităţei glotei la
laringoscopie ( Cormack R., Lehane J. 1984)

I Glota deplin expusă

II Se observă doar comisura posterioară
III Nu se observă glota
IV Nu se observa glota, nici cartilajele corniculate
5 Extensia regiunii cericale superioare
(Linia mentum-proeminenţa occipitală inferioara)

6 Distanţa tiromentală ( Test Patil V., 1983

N > 7 cm
< 6 cm – posibilitatea intubaţiei dificile

7 Distanţa sternomentală ( Test Savva )

< 12,5 cm –asociată cu dificultăţi în intubaţie
 Scorul Wilson:

Ia în cosideraţie 5 factori
• 1 masa corporală
• 2 Mobilitatea coloanei cericale superioare
• 3 Deschiderea gurii
• 4 Mişcările Mandibulei
• 5 Dinţii proemineţi
• Punctajul de la 0-2 (subiectiv normal pÎna la patologic)
• Scorul > 2 semn de predicţie 75% de intubaţie dificilă
 Problemele legate de testele
predictive:

- Specificitatea şi sensibilitatea joasă < 50%,

adică are valoarea predictivă pozitivă joasă (un
număr larg de rezultate fals pozitive).
- Mai puţin de 10% pacienţi cu semne predictive
de intubaţie dificilă sunt confirmate la
laringoscopie
- Aproximativ 50% cazuri dificile nu sunt
depistate cu ajutorul testelor de predicţie
 Condiţiile patologice ce se asociază cu
intubaţia dificilă :

Tumori :
• -Cystic hygroma
• -Hemangiom
Infecţii:
• -Abcese submandibulare
• -Abcese periamigdaliene
• -Epiglotita
 Anomalii congenitale:
• -Sindrom Treacher Collins
• -Atrezie laringiană
• -Sindrom Goldehar
• -Sindrom Pierre Robin
• -Disostoză cranio-facială
 Corpi străini
Traumatisme:
• - Fractură de laringe
• - Fractură mandibulară sau maxilară
• - Arsură prin inhalaţie
• - Leziuni ale coloanei cervicale
 Variante anatomice:
• - Micrognaţie
• - Prognatism
• - Macroglosie
• - Palat arcuat
• - Gît scurt
• - Incisivii superiori proeminenţi
 Extensie inadecvată a gîtului:
• - Artrită reumatoidă
• - Spondilită ankilozantă

Obezitate (circumferinţa gîtului >40 cm)

2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei

• Vizualizarea directă a sondei endotraheale trecînd

prin corzile vocale
• Auscultaţia zgomotelor respiratorii bilateral, în
axile, simetric, calitativ
• Absenţa zgomotelor aeriene la auscultaţia
epigastrului
• Măsurarea lungimii sondei introduse în trahee
• Expansiunea hemitoracelui bilateral şi simeric
• Prezenţa CO2 expirator ( capnometrie electronică )
 2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei

• Palpare balonaşului de etanşiezare incizura

suprasternala, la comprimare balonaşului
exterior
• Condensarea vaporilor de H2O în expir vizibilă,
vizibilă pe sondele transparente
• Complianţa şi umplerea balonului de ventilaţie
• Ieşirea aerului la comprimarea sternala brusca
• Prezenţa de volum respirator curent cu respiraţia
spontană, pierderea de volum respirator curent
la intubaţia esofagiana
 2.Confirmarea poziţionării corecte a sondei

• Funcţionare normală a ventilatorului în ventilaţia

controlată
• Radiografia laterala a gîtului, sau anteroposterioară a
toracelui se practica mai ales pentru diagnosticul
intubaţiei bronhiei.
• Oximetria pulsului
• Persistenţa pierderii de aer, deşi balonaşul umflat cu 10
ml aer
• Distensia stomacului şi conţinut gastric pe sonda la
intubaţia esofagului
• Bronhoscopia fibrooptica vizualizează inelele traheii,
element sigur, dar nepracticat pentru folosirea de rutină
 Algoritme de ID. Măsuri în eşecul IOT

Algoritmul ASA:
1. Începe cu evaluarea preoperatorie a pacientului:

• evaluarea căilor aeriene superioare

• clasificarea orofaringiană
• lungimea spaţiului mandibular
• mişcari posibile ale capului
• grosimea şi lungimea regiunii cervicale
• lungimea dinţilor
• configutaţia palatului
• stari patologice locale.
Algoritmul ASA:

2 .Definirea căii aeriene dificile:

A.Intubaţie difcilă
B.Ventilaţie dificilă.
3.Selectarea de principiu a unei tehnici:

A.Tehnica nonchirurgicală sau tehnică chirurgicală

pentru intubaţia iniţială
B. Intubaţie pe bolnav treaz sau tentativă de
intubaţie dupa efectuarea inducţiei
C.Pastrarea ventilaţiei spontane sau apneizarea
bolnavului
Dezvoltarea unui plan iniţial şi a strategiilor
alternative
 Algoritmul BSA:
Managementul intubaţiei dificile este un
proces din 4 etape:
A.Prima încercarea de intubaţie include:
• -Anestezie optimală
• -Poziţie optimă
• - Folosirea laringoscopului necesar
(Mc Coy laringoscop)
• -Manipulaţii laringiene externe
• -Folosirea bujiului elastic sau stiletului
 B. A doua etapă:

• - Intubarea cu ajutorul LMA, ILMA

• -Folosirea stiletului fibrooptic flexibil sau rigid
• -Intubaţia retrogradă
C.Oxigenarea /ventilarea prin mască facială

D.Tehnica traheală invazivă

(cricotiroidotomia, traheostomia)
• Trecrea de la A-B-C-D cînd avem eşec la o
anumită etapă.În majoritatea cazurilor
după etapa A se cheamă ajutor (medic
senior)
• Planul D este rezervat pentu situaţiile cînd
nu este posibilă nici intubarea, nici
ventilarea
Concluzie:
În intubaţia dificilă :

– Ori de cîte ori e posibil se va prefera anestezia

regională celei generale
– Nu se folosesc miorelaxante de durată
(posibilitatea de a trezi pacientul)
– Importanţa preoxigenării si posibilităţii de a
ventila pe masca (pentru menţinerea unei
oxigenări adecvate pâna la rezolvarea prbl.)
5 Extensia regiunii cericale superioare
(Linia mentum-proeminenţa occipitală inferioara)