Coagularea intravasculara diseminata (CID) sau coagulopatia de consum nu reprezinta un

diagnostic specific iar prezenta sa indica intotdeauna o boala de fond. Exista numeroase afectiuni care
pot conduce la coagulopatie de consum. Coagulopatia de consum este observata in sepsis si soc
septic. Dezvoltarea si severitatea coagularii intravasculare diseminate se coreleaza cu mortalitatea din
sepsis. Desi bacteriemia incluzand organismele gram-negative si gram-pozitive sunt cel mai frecvent
asociate cu coagulopatia de consum si alte organisme precum virusurile, fungii si parazitii pot cauza
coagulare intravasculara diseminata.

Coagularea intravasculara diseminata este caracterizata prin activarea sistemica a sistemului de

coagulare a sangelui cu generarea si depozitarea de fibrina si formarea de trombi microvasculari in
diferite organe contribuind la dezvoltarea insuficientei multiple de organ. Consumul proteinelor de
coagulare si a plachetelor prin activarea continua a sistemului de coagulare poate induce complicatii
hemoragice severe, desi formarea de microcheaguri poate apare si in absenta depletiei factorului de
coagulare si a hemoragiei.

Trauma in special neurotrauma este asociata frecvent cu coagularea intravasculara diseminata.

Coagulopatia de consum este observat mai ales la cei cu trauma care dezvolta sindromul de raspuns
inflamator sistemic.

Coagularea intravasculara diseminata exista sub forma acuta si cronica.

 Coagularea intravasculara diseminata se dezvolta acut la expunerea brusca a sangelui la

procoagulanti, incluzand tromboplastina tisulara generand coagulare intravasculara. Mecanismele
hemostatice compensatorii sunt rapid depasite si drept consecinta se dezvolta coagulopatia de
consum si hemoragiile.
 Coagularea intravasculara diseminata cronica reflecta un status compensat care se dezvolta
cand sangele este expus continuu sau intermitent la cantitati mici de factor tisular. Mecanismele
compensatorii hepatice si din maduva osoasa nu sunt depasite iar evidentele clinice si de laborator
sunt minime. Coagulopatia de consum cronica este comuna tumorilor solide si in anevrismele
aortice mari.

Mortalitatea si morbiditatea depind de boala de baza si de severitatea coagulopatiei. Purpura

idiopatica fulminans asociata cu coagulopatie de consum are o rata de mortalitate de 18%. Avortul
septic cu infectie clostridica si soc asociate cu coagulopatia de consum severa au o rata de mortalitate
de 50%. In cadrul traumei majore prezenta coagularii intravasculare diseminate dubleaza rata de
mortalitate.

Complicatiile coagularii intravasculare diseminate pot cuprinde:

 insuficienta renala acuta

 tamponada cardiaca
 tromboza si hemoragii amenintatoare de viata
 hemotorax
 hematom intracerebral
 gangrena
 pierderea degetelor
 deces.
Prognosticul este influentat de conditia de fond care a condus la coagulare intravasculara diseminata
si de severitatea coagulopatiei de consum.

Terapia vizeaza tratarea afectiunii declansatoare a coagularii intravasculare diseminate. Socul este

frecvent un factor favorizant iar masurile suportive imediate includ suport ventilator, administrare de
fluide, administrare de vasopresoare si monitorizare atenta a functiei neurologice si renale. Dializa
poate fi necesara. Se administreaza proteina C si S activate pentru a reduce coagulopatia si a
ameliora hemostaza. Produsele de sange sunt administrate in cazuri severe, se inlocuiesc plachetele,
factorii coagularii consumati si fibrinogen.
In terapia anticoagulanta heparina este unicul antitrombotic disponibil cu rol in tratamentul pacientilor
cu coagulopatie de consum. Proprietatile antiinflamatoare ale antitrombinei sunt utile in coagulare
intravasculara diseminata secundara sepsisului. Agentii antifibrinolitici sunt folositi doar dupa ce au
fost incercate alte metode si s-au dovedit lipsite de succes. Antifibrinoliticele sunt utile in cazurile de
coagulopatie de consum secundare hiperfibrinolizei asociate cu leucemie promielocitica acuta si alte
forme de cancer. Se folosesc concentrate de proteina C.

Cei mai multi pacienti cu coagulare intravasculara diseminata necesita terapie prompta pentru
identificarea bolii de fond. Complicatiile coagulopatiei de consum pot cuprinde insuficienta renala
acuta, tamponada cardiaca, tromboza si hemoragii amenintatoare de viata, hemotorax, hematom
intracerebral, gangrena si pierderea degetelor si deces. Prognosticul este influentat de conditia de
fond care a condus la coagulare intravasculara diseminata si de severitatea coagulopatiei.

Sindromul CID- sindromul coagulării intravasculare diseminate, este un sindrom cu

evoluție gravă cunoscut și ca coagulopatia de consum, survine la persoanele cu o
hipofuncție ereditară a sistemului fibrinolitic și coagulant. Acesta este caracterizat prin
activarea sistemică a mecanismelor reglatorii ale coagulării sangvine, cu formarea unor
cheaguri de fibrină și cu instalarea insuficienței poliorganice, cu epuizarea concomitentă a
trombocitelor, precum și a factorilor de coagulare, manifestându-se clinic prin hemoragii
multiple și hipoxie tisulară. Cauzele apariției acestui sindrom sunt: stările septice, stările
terminale, stările hipoxice cu evoluție îndelungată, maladiile oncologice, infecțiile
generalizate, hemoragiile masive, hemotransfuziile masive, diferite tipuri de șoc etc.
Debutul acestui sindrom este în primele 24 de ore de la acțiunea factorului declanșator și
evoluează în 2 faze:

1. Faza de coagulare și formare a trombilor de fibrină, cu instalarea insuficienței de

organe, purpură fulminantă, tromboza vaselor cerebrale, ischemie cerebrală
2. Faza de fibrinoliză, cu instalarea hemoragiilor la nivelul plăgilor, tuburilor de
dren, tractului digestiv, urinar, sistemului respirator, ceea ce induce apariția
șocului hipovolemic

1. Puncte de reper în diagnosticul sindromului

CID sunt manifestările clinice şi datele de laborator:
reacţia termică, sindromul toxic, sindromul hemoragic,
scăderea numărului de trombocite, timpului de coagulare, indicelui protrombinic, antitrombinei III şi creşterea
conţinutului produselor de degradaţie a fi brinei.
2. Profi laxia sindromului CID constă în normalizarea oportună a stării critice: corecţia indicilor volemici
şi circulaţiei sangvine în sistemul microcirculator, ceea
ce previne hipoxia ţesuturilor.
3. Aplicarea algoritmului scor are un caracter predictiv în aprecierea riscului de mortalitate a pacienţilor
cu CID.
4. Riscul de mortalitate creşte la pacienţii cu CID
şi sindrom hemoragic (RR=3,2).

CID este un sindrom secundar, de aceea tratamentul include în primul rând lichidarea cauzelor şi mecanismului
declanşator: tratament bactericid, reducerea hipovolemiei, tulburărilor circulaţiei periferice şi microcirculaţiei,
asigurarea unei oxigenări adecvate şi corecţia acidozei. În prezenţa sindromului hemoragic CID II se recomandă
prescrierea preparatelor de substituţie a antitrombinei III (AT- III), care este un cofactor de activare a heparinei
endogene şi exogene. Ţinând cont de cele menţionate în planul de terapie asindromului CID, în funcţie de criteriile
de indicare, se include administrarea heparinei – anticoagulant cu acţiune directă sau a preparatelor analogice
acesteia şi suplinirea obligatorie a precursorului de AT-III. Principala sursă de AT-III este plasma proaspăt congelată,
care se indică în doze de 5-8 ml/kg la fi ecare 6-8 ore în primele 24 de ore. În următoarele 2-3 zile se efectuează încă
2-3 transfuziii de crioplasmă de la 5-10 ml/kg (se picură repede, 3-5 ml/min). După corecţia nivelului de AT-III se
indică heparină. Heparina se administrează numai în prezenţa sindromului hemoragic – iniţial în doză de încărcare 50
UI/kg, apoi în infuzie câte 10-20 UI/kg/oră. Preparatul se anulează treptat, scăzând doza pe parcursul a 1-2 zile. În
literatura ştiinţifi că întâlnim studii randomizate asupra efi cienţei preparatului AT-III, însă care nu au demonstrat un
impact semnifi cativ al acestui preparat (Warren ş. a., 2001). Cunoscând faptul că inhibiţia căii patogenetice mediate
de proteina C poate contribui semnifi cativ la derularea mecanismelor patofi ziologice ale CID a fost formulată
ipoteza că suplimentarea tratamentului cu proteina C activată poate avea un potenţial benefi ciu. Efi cienţa clinică a
proteinei C activate la pacienţii cu septicemie a fost demonstrată într-un studiu larg randomizat placebo-controlat
(Bernard ş. a., 2001), însă preparatul nu este disponibil la moment, inclusiv din motivul costului exagerat. În cazul
unui nivel scăzut al Hb (sub 70 g/l) şi Ht ≤25,0, se administrează masă eritrocitară (termen de producţie nu mai mare
de 24 de ore). Dacă numărul de trombocite scade sub 20x109 /l, iar pacientul prezintă sângerări, se administrează
transfuzie de trombocite urmărind creşterea numărului acestora până la 60x109 /l. În caz că numărul de trombocite
creşte peste 50x109 /l, iar bolnavul prezintă în continuare sângerări, se administrează plasmă proaspăt congelată 10-
15 ml/kg în infuzie fragmentată, cu intervale de 6-8 ore. La necesitate se introduce şi plasmă proaspăt congelată
până la stoparea hemoragiei. În şocul bacterian se recomandă titrarea preparatelor inotrope – dopamină, dofamină
(8-10 mkg/kg/min), cu scop de stimulare a activităţii inotrope a miocardului. În cazul pierderii totale a proprietăţilor
de coagulare ale sângelui (stadiul III CID) se continuă toate măsurile enumerate, se efectuează suplimentar
administrarea crioplazmei, inhibitorilor proteazelor (Contrical 300-500 un/ kg), preparatelor inotrope (Dofamină,
Dopamină 8-10 mcg/kg/min), cu scop de stimulare a activităţii inotrope a miocardului şi oxigenarea adecvată.
Obiectivul terapeutic de bază în perioada de restabilire este corecţia funcţiilor organelor şi sistemelor deteriorate.
Astfel, diagnosticul timpuriu şi terapia adecvată a maladiei de bază: menţinerea circuitului sangvin adecvat în
sistemele mico- şi macrocirculator; terapia antişoc, măsurile de dezintoxicare, previne dezvoltarea sindromului CID.
Iar în cazul declanşării CID sunt efi ciente transfuziile de plasmă, crioprecipitat, heparinoterapie, alăturarea
inhibitorilor de proteaze conform indicaţiilor, substituirea eritrocitelor şi trombocitelor la necesitate.

Diagnostic
Studii de laborator:

 se numara plachetele, se calculeaza timpul de protrombina, timpul tromboplastinei partial

activate, timpul de trombina, prudusele de degradare a fibrinei sau nomomerii solubili ai fibrinei
 se masoara nivelul de antitrombina, proteina C si S
 se evalueaza D-dimerul, fibrinogenul, factorii de coagulare V si VIII inhibitorul activatorului
plasminogenului tip I
 trombocitopenia este descrisa la toate cazurile
 trombocitele pot fi de dimensiune scazuta sau marita, schistocite
 timpul de protrombina si tromboplastina partial activata sunt prelungite
 fibrina si produsii sai de degradare sunt crescute
 fibrinogenul este scazut, la fel si antitrombina.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

 insuficienta hepatica fulminanta
 sindrom hemolitic-uremic
 boala hemoragica a nou-nascutilor
 limfohistiocitoza
 purpura posttransfuzionala
 purpura trombocitopenica trombotica
 trombocitopenia indusa de heparina
 purpura indusa de HIV.

Semne si simptome
Anamneza este foarte importanta pentru a determina boala de fond.

Aceasta trebuie sa cuprinda date despre:

 istoric de febra, modificari comportamentale cu alterarea statusului mental indica infectii

cerebrale, hemoragie sau infarct cerebrale
 diureza indica statusul de hidratare si functia cardiovasculara si renala
 contactele cu bolnavi cu expunerea la bacterii sau agenti virali care sunt cunoscuti drept cauze
de coagularea intravasculara diseminata
 calatoriile recente, expunerea la agenti fungici si parazitici endemici anumitor zone.

Pentru pacientii pediatrici anamneza trebuie sa cuprinda:

 istoricul nasterii: eclampsie sau ruptura placentara

 factori de risc prenatali pentru sepsis: ruptura prematura de membrane, febra
materna, tahicardie fetala, status pozitiv pentru streptococ grup B matern, terapie antibiotica
prenatala
 bolile postnatale, evaluarea pentru sepsis, terapia antibiotica.

Alte conditii pe care anamneza trebuie sa le identifice:

 afectiuni recente, contuzii recente indica o afectiune hematologica

 oboseala, infectii frecvente, scadere in greutate indica prezenta unei boli cronice sau tumorale
 istoricul menstruatiei pentrua evalua prezenta unei sarcini
 consumul de medicamente legale sau ilegale
 istoricul familial sugestiv pentru afectiuni trombotice mostenite sau sindrom canceros.

Examen fizic
Manifestarile clinice depind de debutul acut sau cronic.

Debutul acut:

 aspectul pacientului este toxic

 tabloul clinic cuprinde semne de hemoragie si soc care nu corespund cantitatii de sange
pierdut, perfuzie slaba, extremitati reci
 hemoragia poate varia de la severa la petesii, purpura, hemoragii subconjunctivale sau
mjucoase si extravazarea prin venopunctii sau plagi chirurgicale
 semnele de tromboza si hemoragie pot coexista
 purpura fulminans este severa, hemoragiile extensive in piele asociaza febra si hipotensiune
 manifestarile pulmonare, cardiace, renale si hepatice acompaniaza coagularea intravasculara
diseminata.

Debut cronic:

 apare la copiii cu malformatii vasculare mari si la femeile cu fat mort intrauterin, inflamatie
cronica si unele forme de neoplasme: leucemie promielocitica acuta, rabdomiosarcom
 acesti pacienti au o rata lenta de formare a trombilor si nu depasesc posibilitatea corpului de a
compensa
 acestia pot sa nu prezinte manifestari clinice evidente de coagulare intravasculara diseminata
 dezvolta echimoze care se rezolva lent sau prezinta hemoragii prelungite din rani interne sau
externe.

Evolutia bolii
Mortalitatea si morbiditatea depind de boala de baza si de severitatea coagulopatiei. Purpura
idiopatica fulminans asociata cu coagularea intravasculara diseminata are o rata de mortalitate de
18%. Avortul septic cu infectie clostridica si soc asociate cu coagulopatia severa au o rata de
mortalitate de 50%. In cadrul traumei majore prezenta coagulopatiei de consum dubleaza rata de
mortalitate.

Complicatiile coagularii intravasculare diseminate pot cuprinde insuficienta renala acuta, tamponada
cardiaca, tromboza si hemoragii amenintatoare de viata, hemotorax, hematom intracerebral, gangrena
si pierderea degetelor si deces. Prognosticul este influentat de conditia de fond care a condus la
coagulare intravasculara diseminata si de severitatea coagulopatiei.

Consumul proteinelor de coagulare si a plachetelor prin activarea continua a sistemului de coagulare

poate induce complicatii hemoragice severe, desi formarea de microcheaguri poate apare si in
absenta depletiei factorului de coagulare si a hemoragiei.
Trauma in special neurotrauma este asociata frecvent cu coagulare intravasculara diseminata. Este
observata mai ales la cei cu trauma care dezvolta sindromul de raspuns inflamator sistemic.

Mecanismele hemostatice compensatorii sunt rapid depasite in coagularea intravasculara diseminata

acuta si drept consecinta se dezvolta coagulopatia de consum si hemoragiile. In schimb, coagularea
intravasculara diseminata cronica reflecta un status compensat care se dezvolta cand sangele este
expus continuu sau intermitent la cantitati mici de factor tisular. Mecanismele compensatorii hepatice
si din maduva osoasa nu sunt depasite iar evidentele clinice si de laborator sunt minime. Coagulopatia
de consum cronica este comuna tumorilor solide si in anevrismele aortice mari.
Mortalitatea si morbiditatea depind de boala de baza si de severitatea coagulopatiei.

Cauze si factori de risc

Cauzele coagularii intravasculare diseminate pot fi clasificate
drept acute si cronice, sistemice si localizate. Coagulopatia de consum poate fi rezultatul unei
singure conditii sau mai multora.

Coagularea intravasculara diseminata acuta

Cauze infectioase:
 bacteriene: infectii gram-negative, gram-pozitive, ricketsii
 virale: HIV, citomegalovirus, varicela, hepatita
 fungice: histoplasma, parazitice: malaria.
Cauze maligne:

 hematologice: leucemia acuta mielocitica
 metastazice: adenocarcinoamele secretoare de mucina.
Cauze obstretice:

 abruptio placentara, embolism al lichidului amniotic

 ficatul gras al sarcinii, eclampsia.
Alte cauze:

 trauma, arsurile, accidentele rutiere, muscatura de sarpe

 transfuziile, reactiile hemolitice, boala hepatica
 dispozitivele prostetice, sunturile, dispozitivele de asistare ventriculara.

Coagularea intravasculara diseminata cronica

Cauze maligne:

 tumori solide si leucemia.

Cauze obstreticale:

 sindromul de fetus mort retinut

 produs de conceptie retinut.
Cauze hematologice:

 sindromele mieloproliferative
 hemoglobinuria paroxistica nocturna.
Cauze vasculare:

 artrita reumatoida, boala Raynaud

 infarct miocardic.
Cauze inflamatorii:

 colita ulcerativa, boala Crohn

 sarcoidoza, anevrism aortic
 rejectia acuta de aloogrefa, sindrom uremic hemolitic
 hemangioame gigant.

Patogenia coagularii intravasculare diseminate

Coagularea intravasculara diseminata este caracterizata prin activarea sistemica a sistemului de
coagulare a sangelui cu generarea si depozitarea de fibrina si formarea de trombi microvasculari in
diferite organe contribuind la dezvoltarea insuficientei multiple de organ. Consumul proteinelor de
coagulare si a plachetelor prin activarea continua a sistemului de coagulare poate induce complicatii
hemoragice severe, desi formarea de microcheaguri poate apare si in absenta depletiei factorului de
coagulare si a hemoragiei.
Patru mecanisme diferite sunt responsabile de anomaliile hematologice observate in coagularea
intravasculara diseminata: cresterea activarii trombinei, supresia cailor anticoagularii, fibrinoliza
alterata si activarea inflamatorie.

Activitatea factorului tisular

Activarea coagularii intravasculare este mediata complet prin calea intrinseca. Expunerea la factor
tisular in circulatie apare prin alterare endoteliala, distrugere tisulara sau expersia celulelor inflamatorii
sau tumorale a moleculelor procoagulante. Factorul tisular activeaza coagularea prin calea extrinseca
implicand factorul VIIa. Blocarea caii factorului VIIa a dovedit intreruperea caii coagularii intravasculare
diseminate. Complexul factor VIIa – factor tisular serveste la activarea trombinei care cliveaza
fibrinogenul in fibrina si determina simultan agregarea plachetelor.

Activitatea trombinei
Trombina generata este reglata prin multiple mecanisme hemostazice. Totusi, odata ce a inceput
coagularea intravasculara, mecanismele compensatorii sunt incapacitate. Antitrombina este unul dintre
mecanismele responsabile pentru reflarea nivelului de trombina. Activitatea antitrombinei este scazuta
la pacientii cu sepsis. Mai intai antitrombina este consumata continuu prin activarea coagularii, apoi
elastaza produsa de neutrofile degradeaza antitrombina, iar in ultima instanta antitrombina ramasa
este pierduta prin capilarele alterate iar productia ei este diminuata hepatic prin microtrombii hepatici
vasculari.

Activitatea proteinei S si C
Proteinele S si C reprezinta un sistem anticoagulant compensator important. In conditii normale
proteina C este activata de trombina si este complexata de trombmodulina. Activitatea proteinei C
combate coagularea prin clivarea proteolitica a factorilor Va si VIIIa. Citokinele inflamatorii eliberate
incapaciteaza proteina C.

Coagularea intravasculara diseminata se dezvolta acut la expunerea brusca a sangelui la

procoagulanti, incluzand tromboplastina tisulara generand coagulare intravasculara. Mecanismele
hemostatice compensatorii sunt rapid depasite si drept consecinta se dezvolta coagulopatia de
consum si hemoragiile. In schimb, coagulopatia de consum cronica reflecta un status compensat care
se dezvolta cand sangele este expus continuu sau intermitent la cantitati mici de factor tisular.
Mecanismele compensatorii hepatice si din maduva osoasa nu sunt depasite iar evidentele clinice si
de laborator sunt minime. Coagulopatia de consum cronica este comuna tumorilor solide si in
anevrismele aortice mari.