Asist.Univ.Dr.

Mahler Beatrice
 Echilibrul coagulare - fibrinoliza
Calea intrinseca Calea extrinseca
activarea la contact eliberare de factor tisular

XII XIIa III

VII VIIa Inhibarea fibrinolizei
XI XIa
IX IXa PAI-1
Ca 2+
Fosfolipide
Plasminogen Plasminogen
VIII (suprafata fibrinei)
X Xa (faza fluida)

Ca2+ Va
Ca2+
Fosfolipide
t-PA / u-PA

Protrombina Factor IIa

(trombina)
(Factor II)
Plasmina - antiplasmina Plasmina
XIII XIIIa (suprafata fibrinei) (faza fluida)

Fibrinogen Fibrina Fibrina Produsi de degradare ai

(solubila) (insolubila) fibrinei
Fibrinopeptide A si B
COAGULAREA FIBRINOLIZA
Hemostaza i fibrinoliza
Hemostaza i fibrinoliza

Definiie:
Fibrinoliza este un proces fiziologic, care const n
dezagregarea i dizolvarea cheagurilor sanghine, sub aciunea
unei enzime numit plasmin sau fibrinolizin.

Tipuri de fibrinoliz:
Fibrinoliza fiziologic sau tromboliza
Fibrinoliza patologic

Plasmina degradeaz:
- fibrina
- fibrinogenul
- factorii de coagulare: II, V, VIII, XII
Fibrinoliza fiziologic

Fibrinoliza fiziologic este procesul strict

localizat, care presupune liza cheagului de
fibrin, permind ulterior reluarea circulaiei
sangvine, dup repararea leziunii tisulare.
Procesul const n transformarea plasminogenului
n plasmin, sub influena unor factori activatori
tisulari ( activatorul tisular al plasminogenului) i
plasmatici ( streptokinaz, urokinaz, trombina).
Plasmina este degradat ulterior n fibrin, care se
descompune n PDF, fiind astfel eliminat de
sistemul monocit-macrofag.
Investigarea fibrinolizei
1. Determinarea plasminogenului
2. Testul de liz spontan a cheagului
3. Testul de liza a cheagului euglobulinic
sau test de fibrinoliz
4. Fibrinogenul
5. PDF
6. D-Dimerii
7. Inhibitorul activatorilor de
plasminogen (PAI-1)
Determinarea Plasminogenului
Plasminogenul este o glicoprotein
sintetizat n ficat i prezent n plasm.
n condiii normale plasminogenul este
component al cheagului deoarece fibrina
are tendina de a absorbi plasminogen din
plasm.
Cnd activatorii plasminogenului sunt
activai, plasmina se formeaz n cheag i
determin dizolvarea gradual a
cheagului lsnd timp pentru refacerea
esuturilor lezate.
plasminogen
Excesul de plasmina liber este eliberat n
plasm, care este ns imediat inactivat de
antiplasmine ( 1AT, 2 Mg, 2AP, ATIII ).
n condiii patologice, excesul de plasmin
care se formeaz este eliberat n plasm,
dar antiplasminele sunt epuizate rapid, iar
plasmina ncepe s distruga alte componente
n afara fibrinei, ex.: fibrinogenul, factorul
V, factorul VIII etc.
Cel mai repede se descompune
fibrinogenul deoarece acesta este instabil.
Fibrinoliza terapeutic
n cazul administrrii terapeutice de
ageni fibrinolitici( urokinaza,
streptokinaza, tripsin-like purificat
din urin ) pentru distrugerea
trombilor, acetia transform
plasminogenul din plasm i induce
fibrinoliza.
Wohner N, Role of Cellular Elements in Thrombus Formation and Dissolution, Cardiovasc
Hematol Agents Med Chem. 2008 July; 6(3): 224228.

 PLASMINOGEN

Recoltare:
Se recolteaz 5 ml de snge venos recoltat pe
substrat anticoagulant. Se determin
activitatea plasminogenului
Timp de lucru:
maxim 4 ore de la colectare;
Separarea plasmei de celule este realizata cat mai
rapid posibil;
Valori normale
plasminogenul cantitativ = 20ng/dl
activitatea plasminogenului:
brbai = 76 124% din valorile noramele
sau 0,76 1,24 din normal,
femei = 65% - 153% din valorile normale sau
0,65 1,52 din normal,
copii = 27% - 59% din valorile normale sau
0,27 0,59 din normal.
Implicaii clinice

Scdere activitii plasminogenului ( n

tromboze arteriale sau venoase):
tromboze venoase profunde idiopatice,
coagulare intravasculara diseminat,
boli hepatice i ciroz,
boala membranelor hialine a nou-nscutului,
tratamentul cu activatori ai plasminogenului,
Creterea activitii plasminogenului:
sarcin ( trimestrul III )
exerciii fizice regulate i intense.
Conjunctivitis lignosa
Deficienta ereditara:

Rara;

Deficitul sever de plasminogen se asociaz cu

conjunctivitis lignosa:

Conjunctivita pseudomembranoasa caracterizata

prin depozite masive de fibrina;
depozitele de fibrina se datoreaza absentei sau
scaderii clearence-ului fibrinei de catre
plasminogen.
2. Testul de liz spontan a
cheagului
Este un test rar folosit

msoar viteza i extinderea retraciei cheagului format n eprubet.

Permite evaluarea activitii fibrinolitice dar i a funciei

trombocitare.

Se recolteaz snge fr anticoagulant.

Sngele este lsat s coaguleze spontan la 37 o C i se urmrete

periodic pe parcursul primelor 24 h. n mod normal liza se produce n
primele 24 h.

Banica R, Anghel L, Samoila M, Negru M, Analize de laborator i alte explorri diagnostice, ed.
MedicArt,2007, p.56-57.
Interpretare
sngele nu coaguleaz = sindrom de fibrinoliz
supraacut
- liza cheagului sub 1 h = sindrom de fibrinoliz acut
- liza cheagului n cteva ore = sindrom de fibrinoliz
subacut.

Sindromul fibrinolitic acut i subacut apare n

trombocitopenie, trombocitopatii.
Sindromul fibrinolitic supraacut apare n anemie sever i
hipofibrinogenemie.
Interaciuni
Testul poate fi influenat de utilizarea de AINS, valoarea
hematocritului , structura i concentraia de fibrinogen, valoarea
magneziului
3. Testul de liza a cheagului euglobulinic
sau test de fibrinoliz

Acest test evalueaz activitatea fibrinolitic primar sau

secundar.
Fibrinoliza primar nu are semne de CID, este foarte rar.
Fibrinoliza secundar este observat simultan cu apariia CID, i
reprezint un mecanism protectiv mpotriva coagulrii.

Metoda: se recolteaz 5 ml snge pe citrat de Na.

Atenie!!! NU se maseaz zona i nu se supune la efort
pacientul naintea testului, pentru a evita eliberarea de
activator al plasminogenului.
Tehnica
ntr-o eprubet se amestec plasma cu apa distilata i acid
acetic. Apa distilat dilueaz antiplasminele. Ulterior n
eprubet se asociaz trombina la 37 oC pentru a obine
cheagul englobulinic.
Tehnica
ntr-o eprubet se amestec plasma cu apa distilata i acid
acetic. Apa distilat dilueaz antiplasminele. Ulterior n eprubet
se asociaz trombina la 37 oC pentru a obine cheagul englobulinic

Interpretare
- valori normale - cheagul englobulinic se lizeaz ntre 60 120
minute la 37 oC.
- patologic dac liza apare sub 1 h:
- 30 60 min. = sindrom fibrinolitic subacut,
- 15 30 min. = sindrom fibrinolitic acut,
- < 15 min. = sindrom fibrinolitic supracut

Kohler H. P., Grant P. J. (2000). Plasminogen-activator inhibitor type 1 and coronary artery
disease. New England Journal of Medicine 342, 17921801.
Guyton A. C., Hall J. E. (2000). Textbook of medical physiology , 10th ed., pp. 419429.
Implicaii clinice
Creterea fibrinolizei
fibrinoliz primar
primele 48 h dup intervenie chirurgical,
cancer de prostat sau pancreas,
oc, traumatisme
chirurgie pulmon i cord,
complicaii obstetricale avort septic, embolie amniotic, moartea
fetusului n uter, mola hidatiform,
boli hepatice,
administrarea de activatori ai plasminogenului ( tPA, streptokinaza,
urokinaza ).
O cretere uoar a fibrinolizei este prezent n diabet zaharat i la
prematuri.
Administrarea heparinei nu interfereaz cu liza cheagului endoglobulinic.

Factori cu care
interfereaz
crete n exerciii moderate,

crete cu vrsta crescut, concentraie sczut de

fibrinogen.

scderea fibrinolizei apare la persoanele cu

ateroscleroz, femei la menopauz, nou-nscuii, scderea
cantitii de fibrinogen.

valori normale pot fi prezente ntr-un CID de lung

durat n care s-a epuizat plasminogenul i a sczut
cantitatea de fibrinogen
4.Fibrinogenul
Este un complex de proteine care sub influena trombinei se
transform n fibrin.
Fibrina alturi de trombocite iniieaz formarea cheagului.
Fibrinogenul este o protein esenial n procesul de coagulare.
Se recolteaz snge venos pe substrat anticoagulant, eprubet
cu capac albastru.

Valori normale 200 400 mg/dl.

Sub 100 mg/dl = valoare de alarm
< 50 = risc de hemoragie dup chirurgie traumatic,
> 700 mg/dl = risc de tromboz coronarian i boal cerebro-
vascular.
Creterea fibrinogenului
Creterea fibrinogenului oblig la investigarea PT, aPTT, TT i
teste screning pentru CID i fibrinoliz.
Creterea fibrinogenului apare n:
- boli care presupun distrucie tisular.
- inflamaie,
- infecie,
- cancere,
- sindrom nefrotic,
- AVC,
- preeclampsie,
- contraceptivele

Fischbach F., A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, Lippincott Williams &Wilkins,2004,

p.156-157 .
Scderea fibrinogenului
apare n:
boli hepatice,
CID,
Cancer,
fibrinoliz primar,
disfibrinogenemie.

Factorii cu care interfer creterea nivelului de heparin

scderea fibrinogenului,
creterea AT III,
creterea produilor de degradare a fibrinei indic scderea
fibrinogenului.
Precauii
- meninerea garoului mai mult de 1 minut, determin staz
vascular, modificarea proteinelor plasmatice i activarea
trombocitelor.

- dozarea fibrinogenului trebuie fcut cu precauie la

pacienii care prezint semne i simptome de tromboz
vascular, ex. acrocianoz, necroz tisular hemoragic,
embolie pulmonar.

- transfuzia de snge n ultima lun poate modifica rezultatul,

- dieta bogat n acizi grai omega 3 sau 6 scad nivelul de
fibrinogen.
5. Produsi de degradare ai fibrinei (
gel ) PDF
Fibrina este degradat de plasmin n produi de degradare ai
fibrinei care au fost numerotai cu literele X, Y, D si E.
Acetia au un efect anticoagulant i inhib coagularea atunci cnd
aceasta se produce n exces n sistemul circulator.
Creterea lor are loc n procesele patologice care presupun
apariia cheagului i liza acestuia.
Se dozeaz n CID i boli trombembolice.

J. Ben Davoren MD, Blood Disorders in McPhee, Stephen J.; Ganong, William F. Pathophysiology

of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 5th Edition, 2006 McGraw-Hill, p.140-141 .

PDF
Valori normale < 10 g/ml. Valori critice peste
40 g/ml.
Se recolteaz 4,5 ml snge venos ntr-un tub
care conine trombin i un inhibitor al
fibrinolizei.
Cretere PDF
apare n:
fibrinoliz primar
chirurgie toracic i cardiac
tromboz venoas
transplantul renal
IMA
TEP
Cancer
boli hepatice
Reacie fals pozitiv apare dup la administrarea de heparin
sau cnd este prezent factorul reumatoid. Valorile de PDF
foarte mari indic faptul c sngele nu coaguleaz sau
coaguleaz pentru perioade foarte scurte de timp.
6. D- dimerii
Sunt produi de aciune a plasminei asupra
fibrinei gel, care prezint legturi covalente i nu
asupra fibrinogenului sau PDF.
Plasmina lizeaza progresiv reeaua de fibrin =>
PDF de dimensiuni din ce n ce mai mici: iniial
fragmente X i Y, ulterior D i E. Aceste
fragmente rmn legate prin legaturi covalente
(fragmente D-D, D-E-D ) i au primit denumirea
de D-dimeri.
Prezena D-dimerilor confirm generarea de
trombin i de plasmin, fiind un test de
verificare in vivo a fibrinolizei
D-dimerii
Dozarea lor este util n diagnosticul :
CID, IMA i tomboza venoas
profund. D-dimerii sunt mai specifici
pentru CID dect PDF

Valori normale: < 250 g/l.

Implicaii clinice
Creterea D-dimerilor CID,
tromboze,
insuficien renal,
insuficiena hepatic,
TEP,
IMA,
boli inflamatorii, maligne,
dup tratamentul cu fibrinolitice,

Creteri fals pozitive:

cancer ovarian ( CA-125 )
poliartrit reumatoid
dup chirurgie, traumatism
tratament cu estrogeni.
7. Fibrinopeptidul A si B
FPA i B sunt produi formai n urma
transformrii fibrinogenului n fibrin sub
aciunea trombinei, deci indic aciunea
trombinei asupra fibrinogenului.
Este o metod foarte sensibil care determin
activitatea trombinei.
FPA reflect activitatea intravascular a
procesului de coagulare i poate fi pozitiv n
forme subclinice de CID care apar la bolnavii cu
leucemie sau alte tumori.
Valori normale
- brbai : 0,4 2,6 ng/ml
- femei : 0,7 3,1 ng/ml.

Sngele se recolteaz n vacutainer pe

substrat EDTA i trombin ( pentru a
evita tromboza in vitro ), i se
transport n ghea.
Implicaii clinice
FPA crescut :
CID,
tromboz venoas,
TEP,
cancere,
postchirurgie,
FPA sczut :
tratament cu heparin,
remisie clinic a leucemiilor active sub tratament
chimiostatic
Atenie timpul de njumtire al FPA este de
aproximativ 2 h de aceea un test negativ trebuie
interpretat cu rezerv.
 8. Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhib

tPA i ali activatori ai plasminogenului, limitnd producia
plasminei i fibrinoliza.

Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de

tromboze.

In acelai timp, PAI-1 este o protein de faz acut, deci

nivelul su crete n inflamaii.

Nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentru

ateroscleroz (Insulino-rezisten; Diabet zaharat)
mecanism necunoscut.
Investigarea inhibitorilor
coagulrii
Proteina C
Proteina S
Antitrombina III
 PROTEINA C
Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat,
dependent de vitamina K.

Deficienta de Proteina C conduce la un status

hipercoagulant si risc de TV

Deficienta dobandita este mult mai frecventa

comparativ cu deficienta ereditara de antitrombina si
creste riscul de tromboza de 7 ori

! ! ! Nivelele Proteinei C sunt scazute de catre

WARFARINA
Inhibitorii procesului de coagulare
Proteina C este activ de
ctre trombin,
V,VIII
- dup fixarea trombinei la
Trombina + nivelul unei proteine
- Antitrombina endoteliale- trombomodulin.
- Proteina C activat
Proteina C inactiveaz consecutiv
activata
cofactorii plasmatici V i
VIII (prin proteoliz limitat).
Funcia inhibitoare a proteinei
Trombina
Proteina C
Proteina
-
S C este amplificat de proteina
TM + S.
trombina
PROTEINA C

Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer tub albastru (citrat);
Timp de lucru:
maxim 4 ore de la colectare;
Separarea plasmei de celule realizata cat mai
rapid posibil;
Valori normale:
70 140%
PROTEINA C
Metoda functionala (colorimetrica):
Proteina C este activata prin adaugarea unui venin de
sarpe;

Proteina C Substrat cromogenic Spectrofotometri

+ e

Venin
sarpe
Metoda imunologica:
ELISA;
Detecteaza doar deficitele tip I (cantitativ)

!!! Se efectueaza la 10 zile de la intreruperea

tratamentului cu Warfarina
 PROTEINA C - deficite
Deficienta dobandita este intalnita in: scaderea
sintezei hepatice, consum (tromboza, CID), deficit
de vitamina K sau tratament cu Warfarina, prezenta
de autoanticorpi.

!!! Una din primele proteine care scad in disfunctia

hepatica (T1/2 = 6-8 ore)

Deficienta ereditara:
Heterozigoti au nivele PC = 35-65%, riscul de
tromboza de 7 ori mai mare;
Homozigotii rar, fatale daca sunt netratate
(purpura fulminans sau CID in perioada neonatala)
Inhibitorii procesului de coagulare

Activitatea anticoagulanta a
proteinei C implica degradarea
V,VIII proteolitica a factorilor V si VIII la
Trombina +
- Antitrombina nivelul unor reziduuri specifice
Arg, cu inactivarea acestora;
Proteina C
activata Factor V Leiden este o mutatie
punctiforma G1691A (Arg506Glu);

Proteina C
Proteina S
Trombina
Apare la 5% din populatia
caucaziana;
TM + trombina
Mai exista alte doua mutatii
activatoare ale factorului V,
cauzatoare de rezistenta la
proteina C.
 FACTORUL V LEIDEN
Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer: - citrat analiza screening;
- EDTA analiza genetica;
Timp de lucru:
In functie de test:
maxim 4 ore de la colectare - screening;
24 ore analiza ADN;
Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid posibil;

Valori normale:
Proteina C activat prelungeste APTT de doua ori la indivizii
normali si < 2 la pacientii cu Factor V Leiden.
 FACTORUL V LEIDEN

Metoda functionala:
Proba e diluata 1:5 cu plasma deficienta in factor V;
Se efectueaza APTT pe proba diluata inainte si dupa
adaugarea de Prot C activata;
Specificitate 100%, sensibilitate 100%;

Metoda PCR:
Se extrage ADN-ul din proba nediluata, necentrifugata;
Se determina prezenta mutatiei
Singura care poate determina homo- sau heterozigotia;
Proteina S

Proteina S este o proteina

vitaminK dependenta
V,VIII
Trombina + este un cofactor necesar pentru
- Antitrombina
activitatea anticoagulanta a
proteinei C.
Proteina C
activata Proteina C cu proteina S ca si
cofactor degradeaza partial
factorii V si VIII.
Proteina C Trombina
Proteina
S
60% din proteina S totala este
legata de C4b-binding protein,
TM + fiind inactiva.
trombina

40% din cantitatea de proteina S

este libera, fiind activa functional.
 PROTEINA S-recoltare
10 zile de la intreruperea tratamentului cu Warfarina;
Verificat daca pacienta este insarcinata sau sub
tratament cu estrogeni scaderea proteinei S
Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer tub albastru (citrat);

Timp de lucru:
maxim 4 ore de la recoltare;
Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid
posibil;

Valori normale:
70 140%
PROTEINA S metode de determinare
Metoda functionala:
masoara capacitatea proteinei S de a servi drept
cofactor al proteinei C care degradeaza factorii V
si VIII, prelungind APTT sau PT.
se realizeaza de prima intentie;

Metoda imunologica:
ELISA;
Doua tehnici:
Proteina S totala;
Proteina S libera;
Deficit dobandit de proteina S

Disfunctie hepatica;
Deficit de vitamina K sau tratament cu
Warfarina;
Consum (tromboza, CID);
Sarcina sau tratament cu contraceptive,
estrogeni;
Reactii de faza acuta (cresterea C4b-binding
protein)
PROTEINA S deficit ereditar

Deficite ereditare de proteina S:

- Heterozigoti:
Activitate a proteinei S de 20-60%;
Tromboze cu debut intre 10 si 50 ani;
Homozigoti:
In perioada neonatala purpura fulminans sau
CID;
Antitrombina (AT sau AT III)
Antitrombina este o 2-globulin, sintetizat hepatic, ce
aparine sistemului anticoagulant natural.

Este principalul inhibitor al urmtoarelor serin proteaze

implicate n coagulare:
trombin (factor II activat)

factor IX activat

factor X activat

factor XI activat

Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba

este variabila.Cel mai rapid este inactivata trombina, urmata
de factorul Xa, factorul XIa si factorul IXa.
 Inhibitorii procesului de coagulare

V,VIII
Antitrombina
- Inhib
F IX
Proteina C FX
F XI
activata
F II

Proteina S Trombina

Proteina C
Trombomodulina
 Deficitul de AT III

Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de

tromboembolism venos:
* tromboza venoasa profunda,
* embolism pulmonar,
* tromboza venoasa cerebrala,
* tromboza venoasa mezenterica, etc.
 ANTITROMBINA deficit ereditar

setransmite autozomal dominant frecven mica n

populatia general.

n general primul episod trombotic apare n intervalul

de vrst 20-30 ani - 85% din pacienii cu o vrst peste
50 ani au cel putin un fenomen trombotic.

2 tipuri de deficite ereditare :

tip I AT redus cantitativ dar normal funcional.
tip II nivele normale cantitativ, cu funcie anormal.
 ANTITROMBINA - Deficit dobandit

Insuficiente hepatocelulare (prin deficit de sintez);

Sindrom nefrotic - proteinurie;
CID sau tromboze extinse, neoplasme (prin consum),
Cresterea clearence ului - doze mari de heparina,

.
 Trat. Cu heparin la pacientul cu def. De
ATIII
Heparina necesit prezena AT III pentru a-i exercita
efectul.
Pacienii cu deficit de AT III pot fi rezisteni la tratamentul
cu heparin, necesitnd doze foarte mari de anticoagulant.
n general, pacienii rspund la heparin dac AT III este
peste 60%.

Pacienii asimptomatici, cunoscui cu deficit de AT III, vor

primi profilactic anticoagulante, naintea oricror intervenii
medicale i chirurgicale asociate cu inactivitatea.
Aspecte patologice
Anticoagulantul circulant
CID
 Anticorpi antifosfolipidici

Anticorpi anti-cardiolipina:
ELISA;
Reactioneaza incrucisat cu antigenele din sifilis;
Lupusul anticoagulant:
Pare sa se lege de fosfolipide impiedicand actiunea
acestora de cofactor in cascada coagularii;
Doua teste screening + test mixing (daca e +) +
teste de confirmare;
Daca LA este prezent testele de coagulare raman
prelungite dupa efectuarea mixingului.
 Anticorpi antifosfolipidici

Teste screening:
APTT, timp de coagulare activat kaolin;

Teste de confirmare:
Testul de screening initial la care se adauga exces
de fosfolipide pentru saturarea anticorpilor,
conducand la scurtarea timpului de coagulare
folosit.
 Anticorpi antifosfolipidici

TESTE SCREENING

alungit normal

STUDII DE MIXING

Deficit de factori de
nemodificat scurtare
coagulare

TESTE DE CONFIRMARE
(cu fosfolipide in exces)

Scurtarea timpului
de coagulare
 Anticorpi antifosfolipidici

Recoltare:
Venopunctie;
Vacutainer tub albastru (citrat);

Timp de lucru:
maxim 4 ore de la colectare;
Separarea plasmei de celule realizata cat mai rapid
posibil;
Valori normale:
Negativ pentru lupus anticoagulant;
Anticorpi anticardiolipina < 15 unitati;
 Anticorpi antifosfolipidici

Diagnosticul de sindrom fosfolipidic teste

pozitive (Ac.anticardiolopina sau lupus
anticoagulant) la doua determinari diferite
separate de cel putin 6 saptamani i un criteriu
clinic (tromboze vasculare sau avorturi spontane).
Anticorpii pot aparea tranzitor in:
Sifilis (anti-cardiolipina);
HIV;
Tratament cu medicamente (hidralazina, phenitoina)
Mutatia G20210A a protrombinei

Este o mutatie comuna care predispune la

tromboza;

Este prezenta in 2,3% din populatia generala;

Prezenta ei este asociata cu nivele ridicate de

protrombina si risc crescut de tromboza
venoasa de 2-3 ori;
Sindrom fibrinolitic primar
Este o situaie rar i izolat n care
mecanismul fibrinolitic este activat fr
activarea coagulrii.
Exemplu :
tratamentul cu streptokinaz,
boli hepatice severe,
cancer de prostata,
electrooc.
Sindromul. fibrinolitic primar agenii
blocheaz plamina - Factorii coagulrii
SFP tablou biologic
Coagulopatia dobndit presupune
urmtorul tablou biologic:
PT, aPTT crescute
Fibrinogenul sczut se produce
Defibrinarea plasmei fibrinolitic < 80
mg/100ml
trombocitele normale
Sindrom fibrinolitic secundar
Coagulare Intravascular Diseminat

Este un sindrom hemoragic

caracterizat prin formarea i
depozitarea necontrolat de trombi de
fibrin.
Formarea de trombi determin
consumarea factorilor coagulrii
determinnd hemoragii necontrolabile
CID
Coagularea intravascular diseminat debuteaz cu
activarea cascadei coagulrii, cu generarea de trombin i
formare de fibrin.
Concomitent se produce o scdere a nivelului de
anicoagulani.
Microtrombi care se formeaz n vase, produc ocluzia
acestora i determin apariia ischemie tisulare i a
insuficienei multiple de organ.
Formarea trombilor determin consumarea trombocitelor
i a factorilor coagulrii, rezutnd hemoragi severe.
cauze
complicaiile obstetricale, factorul tisular eliberat din
placenta necrotizat, esutul fetal, sau dup ptrunderea
lichidului amniotic n circulaie, declaneay CID.
Hipoxia, ocul i acidoza pot s coexiste i s produc
leziuni endoteliale.
Infeciile cu bacterii gram negative elibereaz
endotoxine care activeay coagularea pe ambele ci:
extrinsec prin eliberare de factor tisular i intrinsec
prin leziunile endoteliale care apar.
Endotoxine inhib deasemenea i activitatea proteinei C,
iar rspunsul imun care apare secundar infeciei, va
induce formarea de complexe imune care activeaz
complementul
Clinic-CID
se caracterizeaz prin microtromboze intravasculare,
manifestrile care apar sunt caracterizate prin sngerri
de tipul peteiilor, purpur, sngerri prelungite la locul
punciei sau hemoragii severe.
Microemboliile care apar obstrueaz vasele i produc
hipoxie tisular, necroz n diferite organe: creier,
rinichi, inim i plamn, care au ca rezultat apariia
simptomatologiei din parte organelor implicate.
Se instaleaz treptat insuficiena multipl de organe:
renal, cardiac, pulmonar i convulsiile i coma.
Uni pacieni pot dezvolta anemie hemolitic.
Diagnosticul n CID
dozarea urmtorilor parametrii:
: PT, aPTT, TS, TT
: trombocitele, fibrinogenul. Factorii
II, V, VIII si X, antitrombina III.
: testele de fibrinoliza FPA ,
fibrinoliza test englobulinic + PDF, D-
dimerii
Tratament-CID
Tratamentul trebuie direcionat n principal n
managementul afeciunii primare, corectarea
factorilor coagulrii i prevenirea coagulrii.
Administarea de plasm congelat,
trombocite, crioprecipitat, poate corecta
deficitul de factori ai coagulrii.
Administarea de heparin ntrerupe cascada
coagulrii, dar administrarea ei trebuie facut
la cazuri selecionat care nu au un risc sever
de hemoragie.
 PANELUL CID

CID acut (traum. Majore, sepsis, accid. obstetricale):

Cresterea D-dimeri, PDF;
Prelungirea APTT (50% din cazuri) si PT (70% din cazuri);
Scaderea fibrinogenului (50% din cazuri);
Scaderea numarului de plachete;
Este util determinarea n dinamic a fibrinogenului i
plachetelor.

CID cronic (neoplazii, retenie de ft mort):

Cresterea fibrinogenului si plachetelor;
Scurtarea PT si APTT;
Cresterea D-dimeri, PDF;
Caz 2
Brbat n vrst de 33 ani este adus
de urgen la spital de la locul de
munc unde a suferit un traumatism
prin stivire( prabusire de pamnd) la
nivelul membrelor inferioare. La prima
evaluare pacientul necesit intervenie
chirurgical pentru fractur de femur
drept
Hemoleucograma V.Bv. V.N. Coagulograma v.Bv. V.N.

Hemoglobina 5,33 g/dl 12-16 g/dl TS-met.Ivy 16 min. 8-10 min.

Hematocrit 21 % 40-50 % TC-met Lee Withe 10 min 6-12 min
Hematii 2,1x106 4-5x106 Testul garoului Nu Sub 3 peteii
VEM 82m3 82-98 m3 Agregarea la ADP la 4 min 99% 100%

CHEM 32 g/dl 32-36 g/dl Agregarea la ristocetina la 100% 100%

4 min.
RDW 12% 12-15% Activ cofactor ristocetinic 100% 100%

Trombocite 75,000/l 1,5- 4,0x105 aPTT 70s 25-35 s.

Leucocite 11,27x103 ul 4-10x103ul PT 30 s 10-15 s.
Neutrofile 72% PTR 48% 70-100%
granulocite

Limfocite 15% INR 3,5 1

Fibrinogenul 84mg/dl 200-400mg/dl
Monocite 8% D-dimerii Sub 750 g/dl 122 g/dl
Eozinofile 3% Prot C - activitate 55% 70-150%

Bazofile 1% Prot S - activitate 34% 50-120%

Antitrombina III 15% 20-40mg/dl
Testul de liza al cheagului 20 min. 60- 120 min.
euglobulinic
Activitatea plasminogenului 48% 60-140%

Factorul V 0,2 mg/dl 0,5-1 mg/dl

Factorul VIII 0,5 mg/dl 1-2mg/dl

Factorul IX 0,1 mg/dl 0,3-0,4 mg/dl

Factorul von Wilebrand 0,3 mg/dl 1mg/dl

Factorul X 0,2 mg/dl 0,6-0,8 mg/dl

CID
CID este un sindrom clinic dobndit
determinat de activarea coagulrii ntr-
un organ sau generalizat, urmat de liza
fibrinei
Boala este declansat n anumite situaii
care faciliteaza activarea coagulrii:
hipotensiunea arterial din oc
hipoxemia,
acidoza
staza capilar
CID este produs prin
urmtoarele mecanisme
- leziunea endotelial expune membrana bazal a endoteliului,
care devine activ hemostatic i activeaz FXII. Leziunea
endotelial este cel mai frecvent produs de endotoxinele din
strile septice care i sumeaz efectul cu citokinele eliberate
n procesul inflamator (IL1,TNF alfa, proteaze). Infectii care
pot declansa CID sunt: cu virusuri, fungi, gram-negativi.
- Distrucii tisulare n urma crora se elibereaz tromboplastin
tisular ( factorul VII ) declansaz coagularea prin mecanism
extrinsec. Afeciunile care declanaz CID prin acest mecanism
sunt:intervenii chirurgicale, leziuni prin zdrobire i afec iuni
care presupun ischemie i necroz.
- Activarea direct a factorului X este realizat de unele
proteaze cu origine extrinsec ( veninul de arpe) sau
intrinsec ( pancreatite, tumori, ciroze hepatice
- Alte cauze: transfuzia de sange care dilueaz factorii
coagulrii i trombinele circulante;
Simptomatologie
este variat, de la hemoragii la tromboze.
Hemoragiile apar la locul de puncie venoas,
liniilor arteriale i a plgilor chirurgicale.
Pacienii pot prezenta echimoze ( purpure,
peteii), hematoame, hemoragii oculare,
epistaxisuri, gingivoragii. Diagnosticul este
susinut dac pacienii prezint hemoragii din 3
locurifr relaie ntre ele. Tromboza nu se
manifest n totdeauna clinic, deoarece ea
afecteaz microcirculaia din diverse organe:
creier, cord, plmn, ficat. Simptomele pe care le
putem ntlnii sunt : confuzie, convulsii, oligurie,
hematurie, hipotensiune, hemoptizii i angin.
tratament
const n eliminarea cauzei,
administratea de heparin n CID din retenia
de fat mort sau leucemie acuta, dar
contraindicat n ulcer, hemoragii ale SNC, soc
septic, sau se pot administratrombocite si
sange ( factori ai coagulrii), cu riscul de a
ntreine procesul coagulrii.
Al treilea obiectiv al tratamentului este
meninerea viabilitii organelor, care se
realizeaz printr-o hidratare corespunztoare,
pentru a asigura o perfuzie tisular optim, un
debit cardiac i urinar la valori normale.