EXPLORAREA FUNCTIONALA A FICATULUI

Ficatul are rolul central in metabolismul proteinelor, hidratilor de carbon, lipidelor si in metabolizarea unor hormoni.
El reprezinta de asemenea sediul principal al metabolizarii medicamentelor si alcoolului.
Tot in ficat se sintetizeaza acizii biliari si se conjuga bilirubina, excretia acestora in bila fiind urmata de
metabolizarea si reabsorbtia in cea mai mare masura la nivelul ileonului terminal cu revenirea in ficat prin sangele
portal si reexcretie (circuitul enterohepatic).
Sistemul reticuloendotelial din ficat (mezenchimul) contine celule imunologic active cum sunt
celulele Kupffer si tesutul limfoid din spatiile porte, care au rol atat in fagocitarea directa a unor antigene, cat si in
procesele de reparatie tisulara, in activitatea citotoxica si in interactiunile limfocitelor T si B.
Testele functionale hepatice exploreaza toate modificarile acestor functii, reprezentand markeri ai
intensitatii, complexitatii si predominantei uneia sau alteia dintre leziunile morfo-functionale hepatice. Exista
modificari caracteristice ale sindroamelor hepatice in anumite afectiuni, dar pot aparea si multiple intricari in
majoritatea altor cazuri.
De aceea nu este necesara in mod obisnuit utilizarea tuturor testelor, ci doar a catorva cu valoare
stabilita:
- determinarea enzimelor hepatice
- a bilirubinei
- si testele care dau indicatii despre functia de sinteza a ficatului.
1. Teste enzimatice serice
Analiza enzimelor serice specifice ficatului poate da relatii despre natura hepatocelulara sau colestatica a
afectiunii, fara a diferentia insa tipurile de hepatite sau colestaza intrahepatica de cea extrahepatica.
Testele enzimatice sunt importante pentru orientarea investigatilor spre teste serologice specifice,
examinari imagistice si biopsie hepatica in vederea completarii diagnosticului.
Modificarile enzimelor serice reprezinta de asemenea criterii decisive pentru instituirea unui
tratament specific (ex: cresterea ALAT pentru tratamentul cu interferon).
a. Transaminazele sunt enzime care in metabolismul proteic intervin in transferul reversibil al
gruparii amino (-NH2) de pe un aminoacid pe alfa-cetoglutarat.
Cele mai cunoscute sunt:
aspartataminotrasferaza (ASAT sau GOT = transaminaza glutamic-
oxalacetica) si
alaninaminotransferaza(ALAT sau GPT= transaminaza glutamico-piruvica)
Aspartataminotransferaza (ASAT, AST, GOT)
Este o enzima mitrocondriala prezenta in miocard, ficat, muschi striati, creier si rinichi. Nivelul seric
al ASAT creste in distructiile tisulare acute ale acestor organe prin eliberarea din celulele afectate. Astfel cresteri ale
ASAT apar in infarctul miocardic, necroza hepatica, afectiuni musculare si insuficienta cardiaca congestiva.
Alaninaminotrasferaza (ALAT, ALT, GPT)
Este o enzima citozolica prezenta mai ales in ficat. Desi cresterile absolute sunt mai reduse decat ale
ASAT, proportia prezenta in ficat este mai mare in comparatie cu inima si musculatura scheletica.Cresterea serica a
ALAT este deci mai specifica pentru afectiunile hepatice decat cresterea ASAT.
Raportul ASAT/ALAT este normal de 1,33 si reprezinta coeficientul de Ritis.
Concentratia serica a ALAT si ASAT se utilizeaza frecvent in practica clinica fiind indicatori ai activitatii
inflamatorii si ai leziunilor hepatice acute, respectiv ai cauzelor acestora.
Nivelul lor seric poate creste de 100 de ori fata de normal.
In hepatitele acute cresterile transaminazelor apar precoce fiind corespunzatoare intensitatii necrozei
hepatocitare, fara a avea insa o semnificatie prognostica.
In hepatitele acute virale studiul in dinamica al acestor enzime arata diferente in ceea cepriveste
debutul cresterii valorilor,tipul si durata anomaliilor in functie de tipul de virus implicat.Dintre cele doua
enzime,ALAT este un indicator mai sensibil al activitatii inflamatorii hepatice la bolnavii cu hepatite virale.
In hepatitele cronice persistente transaminazele pot fi normale sau intermitent crescute. In puseele
de activitate transaminazele cresc dar nu la valorile din hepatitele acute.
In hepatitele virale acute si cronice, valorile serice crescute ale ALAT reprezinta alaturi de replicarea virala
activa, criteriul pentru instituirea tratamentului cu interferon.
Normalizarea ALAT sub tratament si persistenta nivelului normal este paralela cu clearance-ul viremiei.
Nivele persistent crescute ale ALAT se contata la bolnavii care nu raspund la tratament. Enzima
reprezinta deci un indicator al eficientei terapiei cu interferon.
1
 Pe de alta parte, un numar mare dintre bolnavii cu fibroza hepatica marcata sau chiar cu ciroza pot avea
valori normale ale transaminazelor datorita reducerii progresive a capacitatii hepatocitelor de a resintetiza enzimele
pierdute.Astfel este in general adevarat ca bolnavii cu hepatita activa si boala progresiva au valori crescute ale
enzimelor hepatice, dar nu si ca cei cu transaminaze normale nu ar prezenta leziuni hepatice.
Valori mari ale transaminazelor se intalnesc in hepatopatiile alcoolice. Coeficientul de Ritis peste 2
este sugestiv pentru diagnosticul hepatitelor si cirozelor alcoolice.
Aceasta crestere, mai ales a ASAT, se datoreste nu numai distructiei hepatocitare ci si deficitului de
vitamina B6.
In stadiile timpurii ale colestazei acute indeosebi din litiaza coledociana pot apare valori crescute ale
transaminazelor.
In metastazele tumorale hepatice transaminazele cresc paralel cu dezvoltarea acestora.
Explorarile de rutina pot evidentia uneori cresteri neasteptate si izolate ale transaminazelor. Acestea sunt
datorate adesea obezitatii, diabetului zaharat, abuzului de alcool, reactiilor hepatice medicamentoase ori
insuficientei cardio-circulatorii.
Valori normale, valoare diagnostica
Aspartat aminotransferaza
(ASAT, AST, GOT) 5-40 ui/l Diagnosticul precoce al bolilor hepatocelulare. Urmarirea
evolutiei
Alaninaminotransferaza
(ALAT, ALT, GPT) 5-35 ui/l Idem.
Valori mai reduse decat ASAT in alcoolism

b. Enzimele de colestaza

Fosfataza alcalina (FA) are trei izoenzime: hepatica, osoasa si intestinala. In timpul sarcinii apare
tranzitoriu si o forma placentara. Fosfataza alcalina hepatica este implicata in transporturile de la polul biliar si
sinusoidal al hepatocitelor.
In colestaza intra si extrahepatica nivelul FA serice creste prin intensificarea sintezei in celulele
limitante ale cailor biliare mici din ficat (canalicule biliare) prin fisurarea jonctiunilor cu scurgerea din canalicule in
sinusoide si/sau prin cresterea eliberarii sale din membrana hepatocitara. Deoarece diferentierea izoenzimelor
nu se face de rutina, confirmarea originii hepatobiliare a FA crescute o face cresterea paralela a gama-GT.
In tumorile hepatice primare si secundare FA serica creste mult chiar in absenta icterului.
Cele mai mari valori (peste 1.000 UI) se intalnesc in metastazele hepatice si in ciroza biliara primitiva.
Aceeasi crestere izolata a FA, fara hiperbilirubinemie apare si in alte procese infiltrative sau
inlocuitoare de spatiu: amiloidoza, abcese, granuloame sau leucemie.
Cresteri mici, nespecifice apar si in insuficienta cardiaca posibil prin staza cu obstructie a canalelor
biliare intrahepatice.
Gama-glutamil-transpeptidaza (gama GT) este o enzima microzomala.Enzima este larg distribuita in
mai multe organe, dar cresterile activitatii sale plasmatice se datoreaza de obicei leziunilor hepatice sau inductiei
prin medicamente (ex.: fenitoin, barbiturice), alcool, boli pancreatice si cardiace, diabet zaharat.
In colestaza, gama GT creste paralel cu FA, avand o cale de excretie similara.
Cresterea izolata a gama GT serice apare in abuzul de alcool, chiar in absenta afectarii hepatice.
Determinarea gama GT poate identifica persoanele alcoolice, desi la 1/3 dintre acestea valorile pot fi normale.
In fibroza, ciroza si hepatita alcoolica, in afara de gama GT cresc si alte enzime. Nivelul gama GT fiind
influentat si de alti factori (boli hepato-biliare, medicamente) cresterile sale nu sunt specifice.
Valori normale, valoare diagnostica
Fosfataza alcalina 35-130 ui/l Diagnosticul colestazei, al infiltratelor si al tumorilor hepatice.
Gama GT 10-48 ui/l Diagnosticul abuzului de alcool si al colestazei
2. Tulburari ale metabolismului proteinelor

Metabolismul aminoacizilor
O parte dintre aminoacizi sunt transaminati sau dezaminati la cetoacizi care se metabolizeaza apoi pe mai
multe cai inclusiv prin ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul Krebs) constituind substratul pentru gluconeogeneza si
cetogeneza.
Alti aminoacizi sunt metabolizati pana la amoniac si uree (ciclul ureogenetic Krebs).
2
 O proportie mare de aminoacizi sunt transportati in ribozomi pentru sinteza proteinelor structurale,
a enzimelor si proteinelor circulante.
In bolile hepatice tulburarile care survin in metabolismul aminoacizilor determina modificari ale
concentratiei serice si ale eliminarilor urinare. In conditii normale exista anumiti aminoacizi retinuti in ficat in
proportie mai mare pentru metabolismul celular (aspartat, glutamat etc.).
In hepatitele acute creste concentratia serica de aspartat, tirozina, fenilalanina.
In suferintele hepatice cronice severe se asociaza excesul de metionina pe langa cel al aminoacizilor
aromati (tirozina, fenilalanina) si scade nivelul prasmatic al aminoacizilor cu lant ramificat (valina, leucina,
izoleucina).
Modificarile se explica prin afectarea functiei hepatice, prin sunturile sanguine porto-sistemice, prin
hiperinsulinemie si hiperglu-cagonemie.
In insuficienta hepatica metabolizarea metioninei in exces la metil-mercaptan determina aparitia
foetor-ului hepatic, iar la nivelul celulei nervoase excesul de aminoacizi aromatici fata de cei ramificati determina
producerea de falsi neurotransmitatori si instalarea comei hepatice.
In hepatitele fulminante apare o aminoacidurie marcata, indeosebi de cistina si tirozina, cu
semnificatie de prognostic infaust.
Ureogeneza
Sinteza ureei din amoniacul rezultat prin metabolismul aminoacizilor in ciclul Krebs reprezinta modalitatea
principala a detoxifierii amoniacale.
In hepatopatiile cronice, rata sintezei de uree scade semnificativ in cazul afectarii extinse a
parenchimului hepatic (peste 85%) si inaintea cresterii concentratiei serice si urinare a aminoacizilor. Cresterea
amoniacului seric reflecta afectarea ciclului ureogenetic si apare in cirozele decompensate cu encefalopatie hepatica.
Hiperamoniemia apare si in hemoragiile digestive din ciroze sau de alte cauze.

Sinteza proteica
Proteinele plasmatice produse de hepatocite sunt sintetizate in ribozomii reticulului endoplasmatic rugos.
Scaderea concentratiei serice a acestora reflecta de regula diminuarea functiei hepatice.
In ficat se produc :
albumina
pseudocolinesteraza
ceruloplasmina
transferina
fibrinogenul
unii factori ai coagularii (protrombina, proaccelerina, proconvertina, factorul IX Christmas,
factorul X Stuart-Prower, factorul XI si factorul XII Hageman)
alfa-1-antitripsina
haptoglobina
componente ale complementului (C3, C6 si C1).
Unele dintre acestea (fibrinogenul, haptoglobina, alfa-1-antitripsina, C3, ceruloplasmina) reprezinta
proteine de faza acuta si cresc in procesele inflamatorii tisulare, chiar in prezenta bolilor hepatocelulare.

Albumina
Zilnic ficatul normal sintetizeaza aproximativ 10 g de albumina in ribozomii atasati reticulului
endoplasmatic din hepatocit.
Concentratia serica normala este de 4-5 g/dl.
In hepatopatiile cronice rata sintezei poate scadea la jumatate din cea normala.
In suferintele hepatice acute albumina este putin modificata iar bolnavii cu insuficienta hepatica
fulminanta pot sa prezinte valori normale ale albuminei serice.
In hepatitele acute albuminemia scade inconstant si moderat.
In hepatita cronica si mai ales in ciroza hepatica hipoalbuminemia este pronuntata si corespunde
severitatii alterarilor hepatice, fiind un indicator prognostic.
In obstructiile biliare albuminemia scade tardiv.
Ceruloplasmina este o metalo-enzima ce contine cupru si are activitate de oxidare a Fe2+ in Fe3+.
Concentratii plasmatice scazute apar la 95% din homozigotii si 10% dintre heterozigotii cu boala Wilson, valorile

3
normalizandu-se dupa transplantul hepatic. Valori reduse se inregistreaza si in cirozele severe. Nivelul seric creste in
sarcina, dupa tratament cu estrogeni si in obstructiile biliare importante.

Transferina este proteina care transporta fierul. La bolnavii cu hemocromatoza idiopatica netratata,
transferina plasmatica este saturata cu fier in proportie de peste 90% (fata de 30% in mod normal). Valorile scad in
ciroza hepatica.

Factorii de coagulare
Fibrinogenul (factorul I) scade in bolile hepatice cu distrofie severa, fiind un indicator prognostic in
cirozele hepatice.
Timpul de protrombina (Quick) este testul de coagulare cel mai frecvent utilizat deoarece evalueaza global
complexul protrombinic (protombrina = factorul II, proaccelerina= factorul V; proconventina =factorul VII; factorul X
Stuart-Prower). Datorita timpului de injumatatire scurt, reprezinta un marker sensibil al functiei hepatice de sinteza
si are valoare prognostica atat in afectiunile acute cat si in cele cronice ale ficatului.
Protrombina se sintetizeaza in ficat in prezenta vitaminei K. Absorbtia intestinala a vitaminei K
liposolubile este conditionata de prezenta sarurilor biliare. In obstructiile biliare deficitul de vitamina K determina
prelungirea timpului de protrombina.
In prezenta icterului, daca timpul de protrombina se amelioreaza este vorba de un icter obstructiv,
iar daca ramane nemodificat este o suferinta hepatica cu reducerea sintezei.
TQ prelungit este un indicator de severitate in hepatitele acute si cronice, dar mai ales in cirozele
hepatice la care scaderi sub 30% comparativ cu valoarea martor (normal 85-100%) au semnificatie prognostica
grava.
Haptoglobina poate scaderea in hepatopatii cronice severe si in crizele hemolitice. Exista si un deficit
ereditar.
Deficitul de alfa-1-antitripsina este determinat genetic.
Componentul C3 al complementului scade in ciroze, este in limite normale in hepatitele cronice
active si creste in ciroza biliara primitiva compensata. In insuficienta hepatica fulminanta si ciroza alcoolica valorile
scazute reflecta reducerea sintezei hepatice corelandu-se cu prelungirea timpului de protrombrina si scaderea
albuminemiei. In stadiile timpurii ale hepatitei acute B, scaderile tranzitorii ale C3 apar prin fixarea in complexele
imune.

O parte dintre proteinele sintetizate in hepatocit intervin in raspunsul inflamator de faza acuta
printr-un mecanism complex in care un rol important il joaca citokinele (interleukina-1, interleukina-6, factorul de
necroza tumorala alfa).
IL-6 legata de un receptor de pe suprafata membranei hepatocitare induce stimularea factorilor
nucleari specifici cu initierea unor raspunsuri din partea genelor de faza acuta. Citokinele inhiba si sinteza albuminei,
transferinei si a altor proteine.

Alfa-1- globulinele separate electroforetic sau imunelectroforetic contin glicoproteine si globuline

care leaga hormonii. Acestea scad in bolile hepatocelulare in paralel cu albumina si cresc in starile acute febrile
precum si in bolile maligne. Deoarece alfa-1-antitipsina reprezinta majoritatea alfa-1 globulinelor, acestea sunt
absente in deficitul de alfa-1 - AT.

Alfa-1- fetoproteina prezenta in serul fetal si care dispare la cateva saptamani dupa nastere (la adult
concentratia serica este sub 20 microg/ml) reapare in sange la titruri foarte crescute la bolnavii cu hepatocarcinom
primitiv. Valori crescute se intalnesc si in tumorile embrionare ovariene, testiculare, hepatoblastoame, carcinoame
gastrointestinale, dar si in hepatitele cronice active sau in faza de regenerare hepatocelulara din hepatitele acute
virale. La bolnavii cu hepatite cronice B, cresterea valorilor alfa-1-FP reprezinta un indicator pentru dezvoltarea
carcinomului hepatocelular.
La bolnavii cu afectiuni hepatice cronice care pot evolua spre ciroza, este necesara determinarea
alfa-FP serice la intervale de 3-12 luni,ca test screening pentru dezvoltarea hepatocarcinomului. Deoarece numai 60-
70% dintre hepatocarcinoame se asociaza cu cresterea alfa-FP, este necesara si supravegherea ecografica. Nivelul
crescut al alfa-FP sau cresterea progresiva poate indica prezenta unei transformari maligne si necesitatea unor

4
investigatii suplimentare, initial ecografice, apoi daca leziunile focale sunt prezente, examinari CT si punctie
ecoghidata.

Alfa-2 si beta-globulinele contin lipoproteine care cresc in sindroamele colestatice.

Gama- globulinele cresc in ciroza hepatica prin stimularea sintezei de catre infiltratul limfo-
plasmocitar hepatic si medular. Aspectul electroforetic evidentiaza imunoglobulinele localizate in regiunile beta si
gama.
In ciroze se produce o fuziune beta-gama (bloc beta-gama).
Hipergamaglobulinemia importanta este caracteristica hepatitelor cronice autoimune.

Imunoglobulinele IgG, IgM si IgA sunt sintetizate de catre celulele B din sistemul limfoid.
IgG cresc in hepatitele cronice active. In hepatitele autoimune cresterea IgG este semnificativa la fel
si scaderea sub tratamentul cu glicocorticoizi. In hepatitele virale IgG cresc lent si persistent.
IgM prezinta o crestere marcata si caracteristica in ciroza biliara primitiva si o crestere moderata in
hepatitele si cirozele virale.
Cresterea IgA se produce mai ales in cirozele alcoolice. IgA secretorie este imunoglobulina predominanta in
bila. Cresterea ei in ser poate apare in comunicarile canaliculelor biliare cu spatiile portale.
Valori normale, valoare diagnostica
Albumine 35-50 g/l
Estimeaza stadiul insuf. hepatice
Gama globuline 5-15 g/l Diagnosticul hepatitei cronice si al cirozei. Urmarirea
evolutiei
Timpul de protombrina (TQ) 12-16 sec. Estimeaza severitatea afectarii hepatice
(mai ales in ciroze)
3. Tulburari ale metabolismului lipidelor si lipoproteinelor
Ficatul are un rol esential in metabolismul colesterolului si in formarea acizilor biliari rezultati din
catabolismul acestuia, ca si in metabolismul fosfolipidelor, trigliceridelor si a lipoproteinelor.
Colesterolul
Este sintetizat preponderent in sistemul microzomal si in citozolii din ficat, pornind de la acetil-CoA.
Colesterolul se gaseste in membranele celulare aproape exclusiv sub forma de colesterol liber.
Eliminarea se face dupa transformarea sa in acizi biliari si numai intr-o mica proportie sub forma libera prin bila.
In plasma si in unele tesuturi (ficat, suprarenale, piele) colesterolul se gaseste si sub forma
esterificata cu acizii grasi. Din totalul colesterolului sanguin 60-80% este esterificat.
Sinteza hepatica a colesterolului este inhibata de postul prelungit, fiind crescuta in fistulele biliare,
ligatura cailor biliare, fistule intestinale limfatice sau prin tratamentul cu colestiramina.
Colesterolemia creste moderat in colestaza acuta si foarte mult in icterele obstructive si ciroza biliara
primitiva.
Valorile de peste 5 ori fata de normal se insotesc de aparitia xantoamelor cutanate.
In faza de convalescenta a hepatitelor acute, in steatozele hepatice si la unii bolnavi cu litiaza biliara
se produc cresteri ale colesterolemiei.
In bolile hepatocelulare si in icterele obstructive proportia colesterolului esterificat scade. Valori
scazute ale colesterolului apar si in cirozele decompensate precum si in comele hepatice.

Fosfolipidele
Sunt sintetizate in majoritate in mitocondriile hepatocitelor, fiind constituienti importanti ai membranelor
celulare si luand parte la numeroase reactii chimice. Cel mai important fosfolipid plasmatic si membranar este
lecitina.
In hepatopatiile cronice fosfolipidele cresc mai mult decat colesterolul.
Trigliceridele
Rezulta din esterificarea gruparilor hidroxil ale glicerolului cu acizi grasi si sunt vehiculate preponderent in
chilomicroni. Ele reprezinta surse de energie utilizate in metabolismele hepatice, dar si mijloc de transport al
energiei de la intestin si ficat spre tesuturile periferice.
Trigliceridele serice cresc in hepatitele acute si in icterele obstructive, valori scazute intalnindu-se in
ciroze si in coma hepatica.
5
 Lipoproteinele
Reprezinta forma principala de transport a grasimilor deoarece colesterolul, fosfolipidele si gliceridele sunt
insolubile in apa si nu exista in plasma in stare libera. Lipoproteinele se sintetizeaza in ficat si se diferentiaza dupa
densitate si compozitie chimica in alfa-lipoproteine (cu densitate inalta = HDL), beta-lipoproteine (cu densitate joasa
= LDL) si prebeta-lipoproteine (cu densitate foarte joasa = VLDL). Chilomicronii, al patrulea tip de lipoproteine cu
continut mare de trigliceride, se formeaza in intestin si apar in plasma dupa ingestia de pranzuri grase. LDL si VLDL
sunt catabolizate in ficat.
In afectiunile hepatocelulare cronice si in icterele obstructive scad alfa si prebeta lipoproteinele si
cresc fractiunile beta.
4. Tulburari ale metabolismului glucidelor
Ficatul ocupa o pozitie cheie in sinteza, transformarea si catabolismul hidratilor de carbon. Forma de
depozitare a glucidelor in hepatocite este glicogenul care furnizeaza o parte din energia necesara proceselor
metabolice. In bolile de ficat apar tulburari ale glicoreglarii: reducerea progresiva a asimilirarii glucozei cu scaderea
sintezei de glicogen, hipersecretia compensatoare de insulina cu epuizarea progresiva a sintezei pancreatice si
rezistenta relativa la insulina a ciroticilor, deficitul glicogenolizei (raspuns tardiv la glucagon si noradrenalina).
Explorarea participarii ficatului in metabolismul glucidic se face prin testul tolerantei la galactoza care
reflecta functia hepatocelulara, rezultatele fiind independente de secretia de insulina. Se administreaza per os (p.o.)
40 g galactoza a jeun si se masoara cantitatea eliminata prin urina in 24 ore (proba Bauer), care normal nu depaseste
2 g si este crescuta in hepatopatiile cronice.

5. Tulburari ale metabolismului pigmentilor biliari

Bilirubina
Bilirubina rezultata din catabolismul hemului, neconjugata si transportata pe albumina, este preluata in
hepatocit, conjugata in microzomi cu acidul glicuronic sub actiunea enzimei UDP-gliculonirtransferaza si excretata in
bila. In colon, sub actiunea bacteriilor, bilirubina se transforma in urobilinogen (UBG) din care o parte (20%) este
absorbit si reintra in circuitul enterohepatic, restul fiind eliminat prin fecale si in mica proportie prin urina.
Icterul reprezinta expresia clinica a tulburarilor metabolismului bilirubinei, metabolism care poate fi
afectat la orice nivel: de la catabolismul hemului cu cresterea in ser a bilirubinei neconjugate (icter prehepatic) la
conjugarea si stocarea in hepatocit cu cresterea bilirubinei conjugate dar si neconjugate (icter hepatocelular) sau
excretia in caile biliare cu hiperbilirubinemie preponderent conjugata (icter posthepatic, obstructiv, colestatic).

Hiperbilirubinemiile predominent neconjugate apar in sindromele hemolitice in care se insotesc de

splenomegalie, reticulocitoza, pozitivarea testului Coombs si in icterele constitutionale (s.Gilbert, Crigler-Najjar).
Hiperbiliruminemiile hepatocelulare (conjugate si neconjugate) se intalnesc in hepatitele acute, cronice si
in ciroze indiferent de etiologie.
In hepatitele acute virale, pigmentul bilirubinic apare si in urina inaintea cresterii UBG inca din faza
preicterica.
In hepatitele acute icterigene vindecarea este precedata de scaderea nivelului bilirubinei, urmata de
cea a enzimelor hepatice.
Cresterea bilirubinei reprezinta un indicator tardiv in hepatitele cronice si in cirozele decompensate.
O crestere rapida a bilirubinei in bolile hepatice cronice trebuie privita in contextul unei boli asociate-
indeosebi septicemia-sau a unor complicatii cum ar fi carcinomul hepatocelular.
Hiperbilirubinemiile predominent conjugate apar in icterele disenzimatice (s.Dubin Johnson,
s.Rotor) si in sindroamele de colestaza din :
-hepatitele acute, cronice, alcoolice, medicamentoase -atrezii ale cailor biliare
-ciroza biliara primitiva
-obstructii ale cailor biliare extrahepatice prin litiaza, tumori, paraziti.
In colestaza, in care fluxul biliar poate fi afectat la orice nivel de la membrana hepatocitara pana la
varsarea in duoden, se retin in ser toate substantele excretate in mod normal prin bila (bilirubina conjugata, acizi
biliari, colesterol, enzime de colestaza), scaunele sunt acolice, coloratia inchisa a urinei este data de bilirubina, clinic
apare pruritul si icterul se instaleaza progresiv.
Urobilinogenul urinar apare in afectiunile hepatice in paralel cu hiperbilirubinemia.

6
 In obstructiile complete ale canalelor biliare in care bilirubina nu ajunge in intestin, ca si in bolile
hepatice severe in care nu se mai produce conjugarea bilirubinei, UBG-ul urinar poate lipsi. UBG-ul urinar are o
valoare predictiva redusa pentru afectiunile ficatului deoarece da o proportie mare de rezultate fals negative.
6. Tulburari ale functiei de detoxificare

Ficatul reprezinta sediul major al metabolizarii medicamentelor, alcoolului si hormonilor. Procesele

metabolice de inactivare (acetilare, metilare, hidroxilare, oxidare) au loc in microzomii celulelor hepatice (reticulul
endoplasmatic neted) sub actiunea unui sistem enzimatic complex: monooxigenaza, citocrom-C-reductaza, citocrom-
P 450. Sistemul P 450 (cu cele 50 de tipuri identificate pana in prezent) poate fi stimulat de catre anumite substante
(inductori enzimatici) cum sunt: barbituricele, alcoolul, fenilbutazona, meprobamatul, anestezicele, omeprazolul,
rifampicina, anticonvulsivantele etc. Fenobarbitalul care amelioreaza si eliminarea bilirubinei se foloseste in
tratamentul icterelor prin deficit enzimatic.
Prin conjugare, indeosebi cu acidul glicuronic si sulfuric, medicamentele sau metabolitii rezultati formeaza
produsi liposolubili care pot fi excretati prin bila sau urina.
In insuficienta hepatocelulara si mai ales in ciroze apar tulburari in metabolizarea hepatica a
medicamentelor, existand chiar o corelatie intre timpul de injumatatire a acestora si tipul de protombina, albumina
serica, encefalopatia hepatica si ascita.
Hormonii activi, preluati din circulatie devin hidrosolubili in hepatocit prin conjugarea cu acidul glicuronic. In
insuficienta hepatocelulara, reducerea catabolismului hepatic determina cresterea nivelului sanguin al hormonilor,
urmata de actiunea frenatoare a hipofizei si de incetinirea turnover-ului hormonal. In cirozele hepatice, inactivarea
deficitara a estrogenilor poate fi corelata cu aparitia ginecomastiei si rarirea pilozitatii sexuale secundare la barbati
desi cresterea raportului estrogen/testosteron liber nu este in relatie directa cu aceste modificari. La ciroticii tratati,
ginecomastia, poate fi si secundara administrarii prelungite de spironolactona.
7. Evaluarea cantitativa a functiei hepatice

Testele de traversare hepatica

Pentru investigarea capacitatii de epurare a ficatului se utilizeaza diferite tipuri de coloranti:
bromsulfonftaleina (BSP), roz-bengal, verde de indocianina.
Testul cu BSP exploreaza capacitatea de conjugare, stocare si functia excretorie a hepatocitelor, avand un
circuit metabolic analog bilirubinei. Colorantul injectat i.v.este transportat de albumina, preluat la polul sinusoidal al
hepatocitului, conjugat reversibil mai ales cu glutanionul si eliminat prin bila de unde este partial resorbit in intestin.
Excretia colorantului este influentata si de factori extrahepatici (transport plasmatic, debit circulator) sau
medicamente care inhiba preluarea, conjugarea sau secretia BSP. Se injecteaza i.v. 5mg BSP/kg corp si se recolteaza
probe de sange inaintea injectarii la 2 min.si la 45 min. dupa, exprimandu-se procentual densitatea optica la 45 min.
fata de cea considerata maxima la 2 min. Valoarea normala la 45 min.este de 5-8%.
Testul cu BSP urmarit secvential la 45-120-160 min. este caracteristic modificat in icterele
constitutionale (sindroamele Dubin-Johnson si Rotor) in care fractiunile conjugate redifuzeaza in circulatie datorita
capacitatii reduse a ficatului de secretie si stocaj. Eliminarea biliara a BSP, indeosebi forma conjugata, este redusa in
hepatita cronica, ciroza hepatica si hepatita acuta virala. In icterele obstructive eliminarea biliara este diminuata,
fractiunile eliminate fiind aproape exclusiv conjugate.
Antigenele si anticorpii virali
Determinarea acestora este indispensabila pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor virale, pentru
aprecierea evolutiei, vindecarii, starii de portaj sau a cronicizarii cat si pentru indicatiile si monitorizarea terapiei
antivirale.
Daca pentru infectia cu virus hepatitic B (VHB) persistenta AgHBs in ser indica starea de purtator,
evidentierea AgHBe si mai ales a ADN-ului VHB se coreleaza cu replicarea virala activa.
Pentru virusul hepatitei D (VHD) detectarea in ser a IgM anti-VHD si a ARN-ului VHD au semnificatia
infectiei active acute sau cronice.
In hepatita virala C, replicarea activa a virusului este atestata de prezenta anticorpilor anti-VHC si a
ARN-ului VHC in ser.
Determinarea antigenelor HBs, HBe, a anticorpilor anti HBs, anti HBe, anti HBc, pentru virusul
hepatitic B , a anticorpilor anti -HD , anti-HC se face prin metode ELISA (imunoabsorbtie enzimatica) si
RIBA(radioimunodozare). Reactia ADN polimerazei de lant (PCR) pentru ADN -VHB, ARN-VHD si ARN-VHC este
cea mai sensibila metoda de determinare a replicarii virale.
Autoanticorpii
7
 Desi pentru ficat nu exista anticorpi specifici care sa se determine de rutina, anumiti autoanticorpi
(determinati prin histoimuno-fluorescenta) apar in mod caracteristic in unele hepatopatii cronice. Astfel 95% dintre
bolnavii cu ciroza biliara primitiva au anticorpi antimitocondriali.
Anticorpii antinucleari apar in peste 80% dintre hepatitele cronice autoimune, titrul lor corelandu-se
cu cresterea gamaglobulinelor.
Anticorpii antimuschi neted apar in 70% dintre hepatitele autoimune, dar si in ciroza biliara primitiva,
si la titruri joase in hepatitele acute virale A, B sau mononucleoza infectioasa. Anticorpii antimicrozomi hepatici si
renali sunt caracteristici tipului II de hepatite autoimune, iar cei anti antigen hepatic solubil tipului III. Desi rolul lor
patogenetic nu este dovedit, acesti autoanticorpi reprezinta markeri serologici indispensabili pentru diagnostic.
Alte investigatii
Bolile hepatice cronice determina si modificari generale hematologice.
Cresterea rezistentei la fluxul sanguin prin ficatul cirotic poate duce la devierea fluxului sanguin catre
splina.Se produce astfel splenomegalie si hipersplenism. Cea mai frecventa manifestare a hipersplenismului o
reprezinta trombocitopenia. Bolnavii cu ciroza hepatica au frecvent trombocitele scazute sub 100.000/mm3 si
uneori chiar sub 50.000/mm3. Totusi, bolnavii cu hipersplenism nu prezinta decat rareori sangerari, de obicei atunci
cand coexista si tulburari de coagulare.
Trombocitopenia trebuie luata in considerare daca se anticipeaza un tratament cu interferon,
deoarece unul dintre efectele secundare ale acestuia poate fi scaderea trombocitelor, mai ales la bolnavii cu
hipersplenism.
Gruparea pe sindroame a diferitelor explorari hepatice

Permite diagnosticul si stabilirea atitudinii terapeutice in hepatitele acute, cronice si cirozele hepatice, oferind date
privitoare la:
- etiologie: prin evidentierea markerilor replicarii virale active .
- sindromul de citoliza hepatica, care exploreaza perturbarile survenite in functia de membrana a hepatocitului sub
actiunea diferitilor factori agresivi (infectii, toxice, medicamente, stari dismetabolice, tulburari circulatorii). Prin
inlocuirea transporturilor active transmembranare cu difuziunea pasiva va creste permeabilitatea membranei
celulare si concentratia serica a unor enzime eliberate din hepatocit (ALAT, ASAT) ca si a fierului, cuprului, vitaminei
B12, a unor electoliti (ex: potasiul si magneziul sunt inlocuiti in celule prin sodiu si calciu),
- sindromul hepatopriv care evalueaza perturbarile survenite in functiile metabolice ale hepatocitului, cum ar fi
reducerea sintezei de albumina, de protrombina in hepatite si mai ales in ciroze,
- sindromul inflamator care investigheaza raspunsul inflamator nespecific la agresiunile de orice natura cu
pozitivarea testelor de disproteinemie (VSH, gama-globuline),
- sindromul de colestaza care determina perturbarile survenite in functia de excretie biliara a hepatocitului
sau in fluxul biliar, ca si modificarile serice si urinare consecutive ale compusilor secretati de ficat

Cresterea enzimelor de colestaza (fosfataza alcalina, gama-GT) asociata frecvent cu

hiperbilirubinemia predominent conjugata, caracterizeaza sindromul fara a putea diferentia forma intrahepatica de
cea extrahepatica a colestazei.
Colestaza intrahepatica poate apare in evolutia afectiunilor hepatice de orice natura, dar este
specifica cirozei biliare primitive. Hiperbilirubinemia izolata(libera sau conjugata) fara colestaza si fara modificarea
altor teste hepatice caracterizeaza icterele familiale disenzimatice,
- sindromul imunologic evalueaza totalitatea reactiilor mezenchimului hepatic (celule Kupffer si sistem
limfoid ) aparute ca raspuns la agresiunile acute sau cronice de orice natura. Cresterea marcata a gamaglobulinelor si
aparitia diferitelor tipuri de autoanticorpi specifici (antinucleari, antimuschi neted etc.) sunt expresia alterarii
mecanismelor imune. Aceste dezechilibre imunologice se pot produce in hepatitele toxice, medicamentoase, virale
(indeosebi C) dar sunt caracteristice hepatitelor autoimune.
In ciroza biliara primitiva determinarea anticorpilor antimitocondriali este un criteriu diagnostic
esential.
In functie de modificarile gasite la testele conventionale, investigatiile se pot extinde pe sindroame care
includ markerii hepatitelor virale si testele imunologice.