Biochimie medicala

CURS 4
 Investigarea functiei digestive

1. Investigarea functiei pancreasului endocrin - dozarea glucozei din sange

2. Investigarea functiei pancreasului exocrine - dozarea amilazei pancreatice din
sange
3. Investigarea functiei hepatice - dozarea enzimelor hepatice ALT, AST si γGT din
sange
4. Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din sange
5. Dozarea fosfatazei alcaline hepatice si intestinale din sange
 Inves&garea func&ei hep&ce - dozarea enzimelor hepa&ce
ALT, AST si γGT din sange
γGT (GGT) – gama-glutamiltranspep/daza catalizeaza transferul grupului γ–glutamil de la
pep/de ca gluta/onul (GSH) catre al/ aminoacizi.
GGT este o proteina heterodimerica, fiecare subunitate constand dintr-un singur lant
polipep/dic. Este localizata la nivelul membranei citoplasma/ce a numeroase celule, centrul
ac/v al enzimei fiind situat la exterior.
Suprafata luminala a celulelor cu func/i secretorii sau absorb/ve este in mod special bogata in
GGT, dar si suprafata bazolaterala a celulelor tubulare renale con/ne de asemenea GGT.
GGT este singura enzima care cliveaza can/ta/ semnifica/ve de GSH si conjuga/ ai GSH in
cadrul ciclului γ-glutamil (GSH este transportat la nivelul suprafetei extracelulare a
membranei, unde este clivat de catre GGT in cisteinil-glicina si reziduuri γ-glutamil, care sunt
transferate catre al/ aminoacizi).
De asemenea GGT joaca un rol important in metabolismul mediatorilor inflama/ei, cum ar fi
leucotrienele, substantelor carcinogene si toxice.
Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice
ALT, AST si γGT din sange

Meister's cycle. In red, elucidated

metabolites up-regulated with
fasting; in green, downregulated
with fasting. Asterisks mark
elucidated metabolites by means of
the refining step.
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice
ALT, AST si γGT din sange
GGT masurat in ser provine in special din ficat.
Cea mai mare parte este legata de lipoproteine, in special HDL, dar si de LDL. O
mica portiune este hidrosolubila, fiind asemanatoare GGT eliberat de proteaze
din membrana celulelor hepatice.
GGT legat de HDL predomina in bolile hepatice non-icterice, in timp ce GGT
legat de LDL este crescut in colestaza, iar forma hidrosolubila intr-o varietate
de boli hepatice.
GGT este indepartat din plasma prin bila, activitatea enzimei in bila fiind de 10
ori mai mare decat cea plasmatica. O mica parte este degradata de rinichi si
eliminata prin urina.
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice
ALT, AST si γGT din sange
Sinteza GGT poate fi indusa in ficat de colestaza, consumul cronic de alcool si de dozele
terapeutice ale unor medicamente, cum ar fi fenitoina.
Nivelul GGT este crescut in celulele tumorale din hepatom, in hepatocitele comprimate de
tumori hepatice si in ariile regenerative din ficatul cirotic.
Cresterea nivelului seric al GGT se datoreaza de asemenea lezarii membranei celulare prin
toxice (inclusiv alcoolul), ischemie, infectii sau detasarii enzimei de la nivelul membranei
celulare ca urmare a actiunii detergente a acizilor biliari. GGT este o enzima specifica
ficatului si ductelor biliare.
GGT este cel mai sensibil indicator pentru depistarea alcoolismului, fiind enzima a carei
crestere depaseste celelalte enzime hepatice dozate in mod curent. La alcoolici nivelul seric
al GGT poate ajunge la valori de 50 de ori peste valoarea normala, gradul de crestere
depinzand atat de cantitatea de alcool consumata, cat mai ales de persistenta indelungata a
consumului. Are rol de asemenea in monitorizarea abstinentei de la alcool.
 Inves&garea func&ei hep&ce - dozarea enzimelor hepa&ce
ALT, AST si γGT din sange

In bolile hepato-biliare GGT se coreleaza cu nivelurile fosfatazei alcaline.

Cresterile nu sunt totusi specifice si pot fi asociate si cu afecLuni pancreaLce,
cardiace, renale, diabet zaharat.
Dozarea GGT este de asemenea uLla pentru diagnosLcul unei hepatopaLi in
prezenta unei afecLuni osoase, a sarcinii sau in perioada copilariei (condiLi in
care valorile fosfatazei alcaline cresc, in Lmp ce GGT ramane la valori
normale).
Valori normale:
barbaL < 61 U/L
femei < 36 U/L
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice
ALT, AST si γGT din sange
Valori crescute
- in hepa0ta acuta virala – cresterea GGT este mai mica decat a altor enzime hepa5ce (GGT/AST=0.1-
0.2), dar revine ul5ma la normal; in formele colesta5ce GGT/AST=1;
- in hepa5ta cronica ac5va, virala sau autoimuna – cresterile pot depasi de 7 ori limita superioara a
normalului (GGT/AST=1-3);
- in hepa0ta alcoolica acuta – GGT/AST >6;
- in ciroza hepa0ca – cresterile sunt in medie de 2 ori in ciroza posthepa55ca si in jur de 10 ori in
ciroza alcoolica;
- in ciroza biliara primi5va – GGT creste paralel cu fosfataza alcalina, inaintea apari5ei icterului,
cresterile putand ajunge pana la de 13 ori limita superioara a normalului;
- in ficatul gras – de e5ologie alcoolica GGT este aproxima5v dublu si persista crescut mult 5mp dupa
intreruperea consumului; in ficatul gras non-alcoolic predomina cresterea usoara a
aminotransferazelor, mai frecvent decat GGT;
- in sindromul de colestaza – GGT si fosfataza alcalina cresc aproxima5v in aceeasi propor5e in
colestaza mecanica si virala, spre deosebire de colestaza indusa medicamentos in care GGT creste mult
mai mult decat fosfataza alcalina; in medie cresterile depasesc de 6 ori normalul;
- in conges0a hepa0ca – cronica GGT poate creste de pana la 5 ori, iar in cea acuta (ex.: tromboza de
vena porta), cresterea este mica compara5v cu cea a transaminaz
 Investigarea functiei heptice - dozarea enzimelor hepatice
ALT, AST si γGT din sange
in tumorile hepatice primitive, metastazele hepatice – evolutia este paralela cu cea a
fosfatazei alcaline si cresterile pot depasi de 14 ori valoarea normala; GGT este crescut la 90%
din pacientii cu metastaze, nivelurile normale excluzand practic prezenta acestora, iar
determinarile seriale pot monitoriza raspunsul la chimioterapie;
Cresteri izolate ale GGT: medicatie anticonvulsivanta (cresteri mai mari de 3 ori limita
superioara a normalului nu se mai datoreaza tratamentului), ficatul gras, obstructie biliara
subclinica, formatiuni inlocuitoare de spatiu in ficat, boala cardiaca congestiva, etiologie
etanolica8.
Alte cauze de crestere a GGT: pancreatite acute (de 5 ori mai mari decat valorile normale);
infarct miocardic acut; insuficienta renala acuta, sindrom nefrotic, rejet de grefa renala
(cresteri moderate); diabet zaharat (usor crescut); tumori si hemoragii cerebrale (cresteri
usoare); neoplasme – in special melanomul malign, cancerul de san si cel pulmonar3;6;8.
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Acizii biliari primari – acidul colic şi chenodezoxicolic – se formează în ficat prin conjugarea
colesterolului cu glicină şi taurină. Aceştia sunt depozitaţi şi concentraţi în vezica biliară, apoi secretaţi
în lumenul intestinal, având rol în emulsionarea grăsimilor alimentare, facilitand astfel acţiunea
lipazei pancreatice asupra trigliceridelor şi absorbţia acizilor graşi.
Acizii biliari secundari,
cuprinzând dezoxicolatul şi
litocolatul, sunt formaţi în colon
ca metaboliţi bacterieni ai
acizilor biliari primari. Acidul
ursodezoxicolic (UDCA), un
izomer al chenodezoxicolatului
(CDCA) precum şi o varietate de
acizi biliari „aberanţi” se găsesc
în canDtate redusă la persoanele
sănătoase, dar sunt produşi în
canDtăţi crescute la pacienţii cu
sindroame colestaDce cronice.
 Inves8garea func8ei hepa8ce - dozarea acizilor si pigemen8lor biliari din
sange
În bila normală raportul dintre acizii conjugaţi cu glicină şi cei cu taurină este 3:1, în 5mp ce la
pacienţii cu colestază se întâlneşte creşterea concentraţiei acizilor biliari sulfataţi sau
glucuronoconjungaţi.
În 5mpul procesului de absorbţie aproxima5v 90% din acizii biliari conjugaţi şi neconjugaţi sunt
reabsorbiţi prin difuziune pasivă de-a lungul întregului intes5n. Aceş5a reintră în circulaţia sanguină
portală şi sunt rapid captaţi de hepatocite, reconjugaţi şi secretaţi din nou în bilă. Acizii biliari
reajunşi în ficat suprimă sinteza hepa5că de novo, prin inhibarea enzimei reglatoare 7α-hidroxilaza.
Restul acizilor biliari sunt excreta5 în materiile fecale; în condiţii normale producţia hepa5că
compensează pierderile prin scaun, lucru ce nu se întâmplă în cazul reducerii marcate a absorbţiei
intes5nale. Se formează în acest fel un circuit hepato-entero-hepa-c în care acizii biliari sunt
recirculaţi de aproxima5v 5-10 ori pe zi.
Valori de referinţă:
- 0-1 an: <25 μmol/L
- 1-2 ani: <9 μmol/L
- ≥2 ani: <10 μmol/L1
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Eficienţa clearance-ului hepatic determină un nivel plasmatic scăzut la persoanele normale.
O creştere rapidă a concentraţiei serice a acizilor biliari este un indicator sensibil al
afecţiunilor hepatice caracterizate prin modificări ale clearance-ului.
Postprandial concentraţiile serice de acizi biliari cresc doar uşor la persoanele normale, spre
deosebire de pacienţii cu afecţiuni hepatice diverse (ciroză hepatită, colestază, tromboză
venoasă portală, sindrom Budd-Chiari, colangită, boala Wilson si hemocromatoză) la care
creşterea este semnificativă.
Atât tulburările metabolice hepatice (boala Gilbert, sindromul Crigler-Najjar şi Dubin-
Johnson), cât şi sindromul de malabsorbţie intestinală nu determină variaţii ale
concentraţiilor plasmatice de acizi biliari.
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange

Bilirubina este produsa in macrofage prin catabolismul enzimatic al fractiunii hem din diverse
hemoproteine. Aproximativ 80% din bilirubina circulanta deriva din eritrocitele imbatranite. Oxidarea
hemului genereaza biliverdina, care este metabolizata la randul sau in bilirubina. Restul de 15-20%
din bilirubina circulanta provine din alte surse (distrugerea eritrocitelor mature din maduva osoasa
hematogenasau metabolismul altor proteine ce contin hem – citocromii hepatici, mioglobina
musculara, enzime).
Bilirubina astfel formata circula in sange, fiind transportata la ficat sub forma unui complex
solubil bilirubina- albumina.
Desi bilirubina este legata destul de puternic de albumina, ea poate fi extrasa cu usurinta din
sange de catre ficat. La nivel hepatic are loc conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic, sub
actiunea UDP-glucuronil transferazelor. Bilirubina conjugata include bilirubin-monoglucuronid, care
predomina in ficat, si bilirubin-diglucuronid, care predomina in lichidul biliar.
Bilirubina conjugata este transportata in canaliculele biliare, de unde este deversata
impreuna cu bila in caile biliare si apoi in intestin, unde sufera o serie de reduceri succesive cu
formare de urobilinogen si stercobilinogen. Stercobilinogenul si o mica parte din urobilinogen sunt
eliminate prin fecale; cea mai mare parte a urobilinogenului este reabsorbita intestinal, ajunge prin
circulatia portala la ficat (circuitul entero-hepatic), fiind reexcretata prin bila.
 Inves8garea func8ei hepa8ce - dozarea acizilor si pigemen8lor biliari din
sange

Clinic hiperbilirubinemia apare ca icter – pigmentarea galbena a tegumentului si

sclerelor, care se instaleaza la valori ale bilirubinei de 2–2.5 mg/dL.
Tulburarile metabolismului bilirubinei pot fi impartite in patru categorii majore:
• productie crescuta de pigment;
• preluare hepatica scazuta;
• conjugare hepatica inadecvata;
• excretie redusa de pigment conjugat din ficat si bila.
In laborator se masoara doua fractiuni ale pigmentului – fractiunea hidrosolubila
conjugata, care da reactia directa cu reactivul diazo si care reprezinta bilirubina
conjugata (sub forma de mono- si diglucuronid) si fractiunea liposolubila care
reprezinta bilirubina neconjugata.
 Inves8garea func8ei hepa8ce - dozarea acizilor si pigemen8lor biliari din
sange
Bilirubina serica totala prezinta valori crescute in urmatoarele cazuri:
• hemoliza necomplicata
• icter hepatocelular
• obstrucHe biliara extrahepaHca
• hepaHta virala
• hepaHta alcoolica
Bilirubina neconjugata sau bilirubina indirecta se obHne prin diferenta dintre
valoarea bilirubinei totale si a celei directe. ConcentraHa plasmaHca a bilirubinei
neconjugate este determinata de:
- rata cu care bilirubina nou sinteHzata intra in plasma (turnover-ul bilirubinei);
- rata eliminarii bilirubinei de catre ficat (clearance-ul hepaHc al bilirubinei).
Bilirubina totala = Bilirubina neconjugata (indirecta) + Bilirubina directa
Bilirubina totala si directa sunt determinate de analizor; bilirubina indirecta rezulta
prin calcul
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Cresterile valorilor bilirubinei neconjugate in ser pot avea urmatoarele cauze:
- turnover-ul crescut caracterizat prin distrugerea crescuta a eritrocitelor circulante – apare
in afectiuni asociate cu hemoliza:
- anemiile hemolitice – in majoritatea cazurilor de hemoliza necomplicata nivelul mediu al
bilirubinei serice este de 3-4 mg/dL;
- icterul datorat productiei crescute de pigment ca urmare a infarctelor tisulare (infarcte
pulmonare, colectii sanguine in tesuturi, dupa cateterisme, rupturi de anevrisme aortice);
- preluare hepatica alterata produsa de unele medicamente (acid flavaspidic, novobiocina);
- conjugare alterata a bilirubinei datorata activitatii scazute a bilirubin-glucuronil-
transferazei;
Icterul neonatal – aproape toti nou-nascutii manifesta un grad de
hiperbilirubinemie neconjugata tranzitorie intre a doua si a cincea zi de viata
ca efect al faptului ca in acest stadiu enzima hepatica glucuroniltransferaza
este inca imatura.
 Investigarea functiei hepatice - dozarea acizilor si pigementilor biliari din
sange
Deficitul ereditar de glucuroniltransferaza poate determina:
-sindrom Gilbert (hiperbilirubinemie usoara si persistenta cu valori medii de
1.2–3 mg/dL, rareori depasind 5 mg/dL);
-sindrom Crigler Najjar (tipul I cu absenta glucuroniltransferazei si valori ale BI
de 20-45 mg/dL si tipul II cu deficit partial de glucuroniltransferaza si valori ale
BI cuprinse intre 6-20 mg/dL);
Deficit dobandit de glucuroniltransferaza;
Inhibitie medicamentoasa;
Icterul laptelui de san (inhibitie reversibila a glucuroniltransferaze)
 Inves8garea func8ei hepa8ce - dozarea acizilor si pigemen8lor biliari din
sange
Bilirubina directa, conjugata, hidrosolubila si cu reactivitate crescuta
Cresterea valorilor bilirubinei directe in ser este asociata cu excretia redusa de
pigment conjugat din ficat si bila si apare in icterele colestatice sau in cele
hepatocelulare. Cresterea patologica a bilirubinei directe duce la aparitia acestui
pigment in urina. Intrucat bilirubina indirecta nu se elimina prin urina, prezenta
bilirubinei in urina denota cresterea in ser a bilirubinei conjugate.
Valori crescute ale bilirubinei directe apar in:
- obstructie intrahepatica: datorata unor defecte familiale ale functiei excretorii
hepatice: sindromul Dubin Johnson (icter cronic idiopatic cu valori ale bilirubinei
totale intre 3-15 mg/dL cu preponderenta bilirubinei conjugate; sindromul Rotor;
- datorata unor defecte dobandite ale functiei excretorii
hepatice: colestaza indusa de medicamente; icter postoperator; hepatita si ciroza – in
bolile hepatocelulare exista de obicei o interferenta intre cele trei etape ale
metabolismului bilirubinei: preluare, conjugare si excretie. Excretia este totusi etapa
cea mai afectata si ca urmare in ser predomina bilirubina conjugata.
 Inves8garea func8ei hepa8ce - dozarea acizilor si pigemen8lor biliari din
sange

ObstrucLe extrahepaLca – obstrucLa mecanica a ductelor biliare se datoreaza

cel mai adesea calculilor, tumorilor sau stricturilor. Nivelul bilirubinei serice
depaseste rareori 35 mg/dL.
Valori normale:
Bilirubina totala < 1.2 mg/dL
Bilirubina directa < 0.3 mg/dL
Bilirubina indirecta < 1 mg/dL
 Dozarea fosfatazei alcaline (ALP) hepatice si intestinale din
sange
Fosfataza alcalina (ALP) este o enzima ce face parte din clasa hidrolazelor (ortofosfomonoesterfosfohidrolaza) si
este alcatuita in principal din trei forme izoenzimatice (hepatobiliara, osoasa, intestinala), la care se adauga in
timpul sarcinii o forma tranzitorie (forma placentara). Desi se poate face o evaluare rezonabila in privinta originii
hepatice sau non-hepatice a cresterii fosfatazei alcaline utilizand doar date clinice, exista si metode biochimice ce
pot face diferentierea intre izoenzime.
ALP este o enzimă care transportă metaboliții prin membranele celulare. Bolile hepatice și osoase sunt cele mai
frecvente cauze ale creșterii patologice a nivelurilor de ALP, deși ALP poate proveni din alte țesuturi, cum ar fi
placenta, rinichii sau intestinele sau din leucocite.
Nivelurile crescute se pot intalni in al treilea trimestru de sarcină (origine placentara) și adolescența (origine
osoasă)
ALP hepatică este prezentă pe suprafața epiteliului căilor biliare. Colestaza îmbunătățește sinteza și eliberarea
ALP, iar acumularea sărurilor biliare mărește eliberarea acesteia de pe suprafața celulelor epiteliului biliar.
 Dozarea fosfatazei alcaline (ALP) hepatice si intestinale din
sange
Leziunile hepatice induse de medicamente pot prezenta un model colestatic (creșterea
preferențială a raportului ALP sau ALT / ALP <2), deși gradul de modificare a ALP este
variabil și poate fi însoțit de hiperbilirubinemie.
Medicamente utilizate frecvent, cum ar fi antihipertensivele (de exemplu, inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei) sau hormoni (de exemplu, estrogen) pot provoca
colestază și astfel creste nivelul ALP.
Nivelurile varaite ale ALP la pacienții cu boală inflamatorie intestinală (cel mai frecvent
colită ulcerativă) sugerează prezența colangitei sclerozante primare, deoarece
aproximativ 70% din aceste cazuri sunt asociate cu boala inflamatorie intestinală.
Nivelurile anormale de ALP pot fi, de asemenea, un semn al cancerului hepatic
metastatic, al limfomului sau al bolilor infiltrative, cum ar fi sarcoidoza. În unele
dintre aceste situații, nivelurile ALP pot fi semnificativ crescute și singurul semn al
afectării ficatului. În aceste cazuri, examinarea cu ultrasunete hepatice este extrem de
importantă atunci când istoricul pacientului nu sugerează boala, deși unii pacienți pot
necesita biopsie hepatică pentru a obține un diagnostic definitiv.
 Dozarea fosfatazei alcaline (ALP) hepatice si intestinale din
sange
Valori crescute de origine hepa1ca: cele mai marcate cresteri se intalnesc in obstruc.a mecanica a cailor biliare
extrahepa.ce sau in colestaza intrahepa.ca:
– o crestere de 10 ori – in cancer de cap de pancreas, li.aza coledociana, hepa.ta colesta.ca medicamentoasa;
– o crestere de 5-20 ori – in ciroza biliara primi.va, carcinoame hepa.ce primare sau metasta.ce;
– cresteri usoare/moderate (de 2 ori normalul) se inregistreaza in hepa.ta virala si ciroza;
– in mononucleoza infec.oasa si in infec.a cu citomegalovirus pot aparea cresteri de pana la 5 ori normalul;
– in inges.a cronica de alcool fosfataza alcalina poate avea valoare normala sau crescuta, sunt insa constant crescute
GGT, AST si eventual bilirubina;
– valori crescute mai pot aparea in bolile hepa.ce de cauza infiltra.va (sarcoidoza, tuberculoza, amiloidoza, abcese).
Valori crescute de origine osoasa: hiperpara.roidism; hiper.roidism; boala Paget; metastaze osoase; tumori osoase;
osteomalacie, rahi.sm; in evolu.a fracturilor mul.ple.
Valori crescute de origine placentara: apar in saptamanile 16-20 ale unei sarcini normale, crescand pana la nivelul
maxim (de 2 ori normalul) la debutul travaliului.
Valori crescute de origine intes1nala: in diverse afec.uni ulcera.ve ale tractului gastrointes.nal, malabsorb.e severa,
infarct intes.nal.
Valori crescute in neoplasme: ocazional tumorile (in special hipernefromul) pot produce o fosfataza alcalina iden.ca
sau similara cu forma placentara (izoenzima Regan).
 Dozarea fosfatazei alcaline (ALP) hepa&ce si intes&nale din
sange
Valori scazute ale ALP
- hipofosfatazia familiala
- hipo/roidism, cre/nism
- malnutri/e
- deficit de zinc
- deficit de magneziu
- femeile aflate in post menopauza cu osteoporoza care urmeaza tratament estrogenic
subs/tu/v