Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Explorarea hepatic
Explorare funcional: Funcie metabolic Funcie excretorie Funcie de detoxifiere
Explorare morfologic: Puncia-biopsie hepatic Laparoscopia exploratorie Explorare radio-imagistic: Ecografia Tomografia computerizat Portografia Rezonana magnetic Colangio-pancreatografia Angiografia Scintigrafia Radiografia abdominal simpl
aminoacidemie scazuta in insuficientele hepatice cronice scaderea aportului alimentar, scaderea absorbtiei intestinale, epuizarea rezervelor de aac, sinteza hepatica redusa
imunoelectroforeza proteinelor: cretere uoar a 2 n hepatite alcoolice (scaderea a proteinelor de faza acuta in insuficientele hepatice severe); crestere a 2, n hepatitele acute virale i n hepatitele virale acute faza tardiv i hepatitele cronice.
Metabolism protidic: timpii de coagulare crescui n insuficienele hepatice acute severe sau n hepatopatiile cronice decompensate cu scdere a sintezei proteice; datorit timpului de njumtire mic, reprezint markerii modificai cei mai precoce n insuficienele hepatice acute (se pot decela modificri la 4-5 ore de la debutul acestora) evaluarea enzimatic hepatic:
dozarea transaminazelor valori peste 50 UI/l se asociaz cu leziune hepatocitar. Datorit distribuiei pluriorganice a transaminazelor, pentru a diferenia o afectare hepatic de alte patologii se impune corelarea cu alte investigaii enzimatice, metabolice, imagistice. dozarea LDH5 subuniti de tip M sau efectuarea raportului LDH total/HBDH (hidroxibutiratdehidrogenaza) cu valori peste 1,64 n afeciuni hepatice.
scderea tolerantei la glucoz (downregulation pe Rins), creste nivelul de cortizol si glucagon prin scaderea inactivarii lor hepatice, intensificarea gluconeogenezei hepatice datorit hipercorticismului, distrugerea progresiv a hepatocitelor cu eliberarea de cantitti importante de glucoz n plasm; stimularea glicogenolizei hepatice, scderea capacittii hepatocitelor de a depozita excesul de glucoz plasmatic (scade glicogenogeneza); tratamentele cortizonice (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic) sau cu diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei si a edemelor sistemice) la pacienti cu insuficient hepatic au, printre alte efecte secundare, efect hiperglicemiant.
diabet zaharat - mecanismul prin care n infecia cronic hepatic, mai ales n cea cu VHC se produce diabet zaharat nu este clar precizat, fiind incriminai o serie de factori: insulinorezistena cu hiperinsulinemie; disfuncie n secreia de insulin; steatoz hepatic; citokine proinflamatorii i inflamatorii; aciune citotoxic direct a VCH pe celula pancreatic; aciune indirect prin autoanticorpi pe celula pancreatic; depuneri de fier (hemocromatoza); prezena unturilor portocave cu devierea glucozei circulante i stimularea excesiv a pancreasului endocrin; diabet iatrogen prin corticoterapie sau abuz de diuretice.
Metoda : Se recolteaz o prob martor naintea testului Se injecteaz i.v. 5mg BSP/kg corp Se recolteaz snge venos la 2 min i la 45 min dup injectare cu raportarea intensitii culorii obinute la 45 min la cea de la 2 min (considerat maxim). Valoarea normal la 45 min este de 5-8% din cea de la 2 min. La o valoare a BSP de :
9-15 % - afectare uoar 15-25 % - afectare medie 25-50% - afectare sever peste 50 % - stare terminal
Se poate determina i clearance-ul BSP dup injectare cu urmrirea curbei de dispariie a colorantului din plasm. Tehnica este abandonat n ultimul timp datorit complexitii, costului i reaciilor adverse la BSP.
colorantul se leag rapid de albumin fr a se fixa i la nivelul altor esuturi este eliminat exclusiv la nivel hepatic nu reflueaz n sinusoide dup preluarea hepatic se excret fr a fi metabolizat nu se resoarbe din intestin.
Metoda : Se injecteaz i.v. 0,5 mg/kg corp, se recolteaz i se calculeaz clearance-ul la fel ca pentru BSP. Se utilizeaz pentru studiul fluxului sangvin hepatic.
Metoda: 1. Dimineaa, jeun, postmicional, i se administreaz bolnavului 6 g benzoat de sodiu p.o. i se recolteaz urina n urmtoarele 4 ore. Normal : excreie urinar peste 4 g acid hipuric; o eliminare sub 4 g este considerat semn de insuficien hepatocitar. 2. Proba intravenoas: dup evacuarea complet a vezicii se injecteaz intravenos 1,70 g benzoat de sodiu diluat n 20 ml ap, lent timp de 5 minute; se dozeaz apoi acidul hipuric n urina colectat dup 1 or de la injectare. Normal: excreie urinar 0,75 g acid hipuric n prima or; o eliminare sub 0,75 g este considerat semn de insuficien hepatocitar.
Explorarea morfologic
Puncia-biopsiehepatic este unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic, cu condiia ca leziunile s fie difuze sau de dimensiuni suficient de mari pentru a permite realizarea acesteia (peste 2 cm) Etape: Pregtire psihic a bolnavului Determinarea timpilor de sngerare i coagulare, evaluarea trombocitelor Administrare de vitamin K, CaCl i hemostatic cu 2 zile nainte de puncie Clism evacuatorie nainte de puncie Administrare de antialgic Dezinfecie local Anestezie local n planuri anatomice Utilizarea preferabila de ace atraumatice - Menghini cu pistol automat Pung cu ghea dup puncie timp de 2 ore i repaus la pat cu controlul pulsului i TA
Explorarea morfologic
Contraindicaii: sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombin sub 60%, trombocite sub 90 000, ficatul de staz, suspiciune de chist hidatic sau abces hepatic, icter de lung durat. Hemangioame hepatice sau malformaii vasculare Complicaiile ce pot surveni sunt : hemoragia prin plaga de puncie, hemoragia n pleur sau n peritoneu pleurezia pneumotorax peritonita biliar puncionarea altor organe (colon,rinichi) puncia alb ruperea acului de puncie
Explorarea morfologic
Laparoscopia exploratorie este o metod de examinare a suprafeei ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi explorate faa inferioar i marginea anterioar.
Este util mai ales n neoplasme, hepatomegalii cu icter, patologii colecistice sau de ci biliare asociate. n leziunile circumscrise, laparoscopia permite de asemenea efectuarea unei biopsii dirijate.
Explorarea radio-imagistic
Ecografia: metoda de screening pentru ficat Se utilizeaz sonde cu frecven de 3,5-5 MHz; Abordurile folosite pot fi subcostal sau intercostal; Modul tissue harmonic permite ameliorarea rezoluiei n profunzime i diminuarea artefactelor. n mod normal, ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen. Ecografia Doppler color: permite aprecierea sensului de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux. Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine. Ecografia cu substan de contrast (microparticule de aer) cuplat cu modul Doppler permite aprecierea vascularizaiei intratumorale i o detectare mai facil a metastazelor hepatice. Ecografia intraoperatorie Intervenional: se pot realiza sub ghidaj ecografic puncii bioptice tumorale, puncii aspirative/drenaj de colecii hepatice, tratament ecoghidat percutanat n CHH, tumori.
Se folosesc: microbule de dioxid de carbon i.v ataate altor componente: galactoz (Echovist, Levovist) microsfere de albumin uman (Albunex) +/- acid palmitic 0,1% (Levovist) sau fosfolipide (Sonovue) ce previn difuzia rapid a aerului n interstiiu (contrastul persist 60 7) i confer stabilitate la variaiile de presiune
Contraindicaii:
unturi stnga dreapta, hipertensiune arterial pulmonar sever,
hipertensiune arterial refractar la tratament, ARDS atenie special: boli cardiace severe incluznd insuficiena cardiac sever i afeciuni pulmonare severe copii sub 15 ani, n sarcin i n timpul alptrii
Criterii de diagnostic: 1. Compararea gradului de ncrcare al leziunilor focale hepatice cu al parenchimului din jur.
2. Modificarea gradului de ncrcare al leziunilor n timp n diferite faze: arterial (15 30 sec), portal precoce (45 60 sec), portal (60 90 sec) i de echilibru (cca. 3 min).
BENIGNE
MALIGNE
Hepatocarcinom Metastaze (vascularizaie variabil) Colangiocarcinom Limfom Tumori maligne rare (hepatoblastom, angiosarcom)
Mod B
Timp arterial
Timp portal
Timp arterial
Timp portal
Mod B
Timp arterial
Timp portal
CT Timp arterial
Explorarea radio-imagistic
Computertomografia - examinare nativ i cu substan de contrast iodat administrat IV n faze multiple (timp arterial, venos i parenchimatos): - detecia i caracterizarea leziunilor hepatice; - ghidarea de puncii sau efectuarea de drenaje.
Dezavantajul - metod de evaluare iradiant i necesit n unele tipuri de patologii administrarea de substan de contrast iodat, cu posibile reacii alergice (pot fi prevenite dac se efectueaz n prealabil o desensibilizare a pacientului). Avantajele fa de ecografie sunt multiple: acurateea diagnostic mai mare, reproductibilitatea examenului independent de operator, timpul mai redus necesar examinrii.
Modelul hepatic
Se utilizeaza varful captarii splenice ca punct de separare intre faza arteriala si cea venoasa Se separa captarea arteriala de captarea totala a ficatului utilizand rata captarii splenice Se calculeaza perfuzia portala cu informatii aditionale obtinute prin considerarea datelor in momentul ajungerii contrastului in vena porta
Harti de perfuzie
Perf. arteriala
Perf portala
Hipertensiune portala reducerea gradului de vascularizatie portala si cresterea ponderii vascularizatiei prin a. hepatica
Explorarea radio-imagistic
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) permite detecia i caracterizarea proceselor focalizate i difuze hepatice.
Avantaje fa de CT: folosirea de contrast paramagnetic, care nu determin reacii alergice contrast specific pentru hepatocite i celulele Kupffer care permite diferenierea nodulilor benigni (conin celule Kupffer, care capteaz contrastul de tip SPIO small particles iron oxide - i apar n hiposemnal, la fel ca parenchimul hepatic indemn) de cei maligni (nu conin celule Kupffer i vor apare n hipersemnal fa de restul parenchimului hepatic indemn).
Dezavantajele acestei metode sunt legate de timpul relativ lung de examinare, de necesitatea unei compliane mari din partea pacientului (eventual anestezie) i de obligativitatea lipsei dispozitivelor metalice feromagnetice sau de tip pacemaker.
Chelaii de Gd - exemple
Multihance (Gd-BOPTA) 95% difuziune nespecific 5% difuziune hepatic specific injectare n bolus beneficiu faz vascular nespecific i faz tardiv de captur creterea semnalului parenchimului hepatic normal, mai ales n faza portal. Persisten la 40 min (faz intrahepatocitar) eliminare biliar 2-5%
T2 ax FSE nativ
T2 ax FSE 30 min
Cauze: complicaie n ciroza hepatic, invazie tumoral direct, inflamaii (pancreatit), hipercoagulabilitate, idiopatic (8-15%). Dou elemente domin datele de imagistic: - trombul, vizibil n stadiu precoce ce se organizeaz progresiv cu transformarea fibroas a venei; - apariia dup aproximativ 5-6 sptmni a unui ghem vascular pedicular, respectiv a cavernomului portal.
Anomalii morfologice:
atrofia segmentelor laterale; hipertrofia lobului caudat si a sectorului paramedian datorit particularitilor vasculare la acest nivel; tromboza localizat la nivelul unei singure vene hepatice determin atrofia predominent a lobului hepatic corespunzator; structura hepatic: omogen /heterogen (zone de fibroz/ necroz).
Anomalii de perfuzie - datorit alterrii drenajului venos hepatic vizualizabile la examinarea CT/RM
inversiune a fluxului portal; semne de HTP i de tromboz portal.