Boala renala cronica (BRC) The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation

(NKF) definete boala renala cronica, fie ca leziuni renale sau o scdere a ratei de filtrare glomerular (RFG) mai mic de 60 ml/min/ 1,73m2 pentru 3 sau mai multe luni. Oricare ar fi etiologia de baz, distrugerea masei renale cu scleroza ireversibile i pierderea de nefroni duce la un declin progresiv n RFG. Clasificarea pe etape ale bolii renale cronice n 2002, K / DOQI a publicat clasificarea pe etape ale bolii renale cronice, dup cum urmeaz: Etapa 1: Afectare renal cu RFG normal sau crescut (> 90 mL/min/1.73 m2) Etapa 2: reducerea uoar n RFG (60-89 mL/min/1.73m2) Etapa 3: reducere moderat n RFG (30-59 mL/min/1.73m2) Etapa 4: reducerea sever n RFG (15-29 mL/min/1.73 m2) Etapa 5: insuficien renal (RFG <15 mL/min/1.73 m2 sau dializ) n etapa 1 i 2 de boala renala cronica, modificare singur a RFG nu susine diagnosticul. Ali markeri de leziuni renale, inclusiv anomalii n compoziia sngelui sau a urinei sau anomalii imagistice, ar trebui s fie, de asemenea, prezente n stabilirea unui diagnostic de etapa 1 i 2de boala renala cronica Pacienii cu boli cronice de rinichi stadiile 1-3 sunt, n general, asimptomatici; manifestri clinice apar de obicei n stadii 4-5. Diagnosticul precoce i tratamentul de baz a cauzei i / sau instituirea de msuri preventive secundare este imperativ la pacienii cu boal renal cronic. Acestea pot ntrzia, sau eventual stopa progresia. Pacienii cu risc crescut de BCR trebuiesc evaluai prin markeri ai afectrii renale (albuminuria, sediment urinar anormal, creterea creatininei serice) i ai funciei renale (RFG). CLASIFICAREA BCR. CLASIFICAREA GERMAN. BCR COMPENSAT pacienii sunt echilibrai fr retenie azotat. fr simptome de uremie simptomele bolii renale de baz; clearance cu creatinin < 80 ml /min BCR CU RETENIE AZOTAT COMPENSAT creatinina seric = 1.5-8 mg % simptome specifice IRC CLASIFICAREA BCR. CLASIFICAREA GERMAN. BCR CU RETENIE AZOTAT DECOMPENSAT (stadiul preuremic) creatinina seric = 8-16 mg% sindrom uremic STADIUL UREMIC creatinina seric > 16 mg% supravieuire posibil doar prin metode de supleere renal sau transplant renal Albuminuria/excreia de proteine Albuminuria/excreia de proteine se denete astfel: excreie normal de albumin: < 30 mg/24 h; microalbuminurie: 30-300 mg/24 h (sau albumina urinar/creatinin = 2,5- 25 mg/mmol la brbai i 3,5-35 mg/mmol la femei); macroalbuminuria: > 300 mg/24 h; proteinuria nefrotic > 3g/24 h. Aceast monitorizare este iniial i apoi periodic, la intervale dependente de cauza afectrii renale ngrijirea medical a pacienilor cu boal renal cronic ar trebui s se concentreze pe urmtoarele: ntrzierea sau stoparea progresiei BCR Tratarea manifestrile patologice ale bolii cronice de rinichi Planificarea n timp util pe termen lung a terapiei de substituie renal Formule de cuantificare a functiei renale Formula Cockcroft-Gault: CrCl (la barbat) = ([140-varsta] G (kg) /(creatinina serica (mg/dl) 72) CrCl (la femeie) = CrCl (la barbat) 0.85 Valoarea normala a clearance-ului creatininei este de aproximativ 125 ml/min. Formule de cuantificare a functiei renale GFR MDRD Calculator for Adults (Conventional units) GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 (Scr)-1.154 (varsta)-0.203 (0.742 la femeie) Fiziopatologie Aproximativ 1 milion de nefroni sunt prezenti in fiecare rinichi, fiecare contribuind la RFG. n faa unei injurii renale (indiferent de etiologie), rinichiul are o abilitate nnscut de a menine RFG, n ciuda distrugerii progresiv a nefronilor, de hiperfiltrare i hipertrofie compensatorie a nefronilor rmai sntoi.

Aceast adaptabilitate a nefronilor permite clearance-ul normal continuu a substanelor dizolvate in plasm. Concentraiile plasmatice ale substanelor, cum ar fi ureea si creatinina ncep s arate creteri semnificative numai dup ce RFG a sczut la 50%, atunci cnd rezerva renal a fost epuizata. Valoarea plasmatic a creatininei se va dubla aproximativ, la o reducere de 50% a RFG. O cretere a concentraiei plasmatice a creatininei de la o valoare iniial de 0,5 mg/dl la 1,2 mg/dl la un pacient, dei nc n intervalul de referin, reprezint de fapt o pierdere de 50% n funcionare masei nefronilor. Hiperfiltrarea i hipertrofia nefroniilor reziduali, dei benefic, se pare c reprezent o cauz major de disfuncie renal progresiv. Acest lucru este considerat a avea loc din cauza presiunii capilare glomerulare crescute, ceea ce duneaz capilarelor i duce iniial la glomeruloscleroza focal i segmentar secundar i, eventual, glomeruloscleroz global. Cauze de leziuni renale progresive Ali factori n afar bolii de baz i a hipertensiune arteriale glomerulare, care poate provoca leziuni renale progresive includ urmtoarele: Hipertensiune arterial sistemic Substane nefrotoxice sau scderea perfuziei la nivelul nefronilor Proteinurie Creterea amoniogenezei renale cu leziuni renale interstiiale Hyperlipidemia Hiperfosfatemiei cu depunere fosfat de calciu Scderea nivelului de protoxid de azot Fumatul Diabet zaharat necontrolat Cauze potenial reversibile ce determin progresia afectrii funciei renale Cauze potenial reversibile ce determin progresia afectrii funciei renale sunt: Depleia volumului circulator (deshidratare, sepsis,insucien cardiac); obstrucia tractului urinar; HTA necontrolat sau unele cauze toxice: ageni nefrotoxici, substane de contrast. Clasic, BCR = uremie (sindrom uremic) = termenul generic utilizat pentru sindromul clinic care rezult din pierderea marcat a funciei renale. Etiopatogenie Fact de sensibilizare Factori de initiere Factori de progresie Fact de rist pt BCRST Varsta crescuta DZ Proteinuria Dializa insuficienta Antecedente fam HTA HTA Accesul vascular Masa renala scazuta Boli autoimmune Control glycemic scazut Hipoalbuminemie G nastere scazuta Infectii sistemice fumatul Dgn tardive Venit scazut ITU Educatie minima Obstr TUI nefrotoxice PATOGENEZA SINDROMULUI UREMIC adaptarea rinichilor la pierderea de nefroni LA NIVEL GLOMERULAR glomerulii cresc n dimensiuni pe seama dilatrii anselor capilare i a hiperplaziei- hipertrofiei celulelor rezidente glomerulare RFG fluxul plasmatic renal efectiv n nefronii restani datorit scderii rezistenei arteriolei aferente presiunea hidrostatic transcapilar adaptarea rinichilor la pierderea de nefroni LA NIVEL TUBULAR diametrului extern i intern al tubilor proximali i distali paralel cu creterea RFG, secreia i reabsorbia tubular cresc pentru a menine echilibrul tubulo-glomerular MODEL AL FUNCIEI RINICHIULUI N BRC funcia renal este meninut prin nefronii restani normali mecanisme de adaptare morfologice i funcionale glomerulopatii - injuria glomerular atrofie tubular adiacent glomerulului alterat afectare tubulo-interstiial - distrucia sistemului tubular atrofie glomerular

ALTERAREA FUNCIEI DE EXCRETIE A RINICHIULUI. ALTERAREA CAPACITII DE CONCENTRARE A RINICHIULUI afeciune tubulo-interstiial alterarea sistemului de concentrare contracurent datorit leziunilor tubului Henle modificri ale osmolaritatii medulare irigare insuficient a medularei rspuns inadecvat al tubilor la ADH ALTERAREA FUNCIEI DE EXCREIE A RINICHILOR afectare glomerular sau boal renal cu leziuni medulare minime suprancrcarea nefronilor cu ap i solveni, care depesc capacitatea de reabsorbie a tubilor proximali poliuria nicturia densitatea urinar - < 1026 - 1010-1011 (izostenurie) - < 1010 (subizostenurie) Alterarea capacitatii maximale de dilutie a rinichilor n fazele avansate ale BCR, rinichii pierd aceast capacitate RFG ncrcarea cu solvii a nefronilor restani Tulburari Hidro-Electrolitice SODIU balana sodiului este meninut n limite normale chiar i n stadii finale ale IRC, cnd clearance-ul cu creatinin este de 10 ml/min excretiei de Na, n special n poriunea distal a tubilor concentraia plasmatic a peptidului natriuretic atrial aldosteron RETENIA DE SODIU aportul de sodiu pacienii cu IRC i sindrom nefrotic sau insuficien cardiac HIPONATREMIA prelungirea dietei hiposodate pierderi extrarenale ; vrsturi ; diaree POTASIU: este meninut n limite normale pn n stadii avansate ; excreia fracionat de potasiu n prile distale ale nefronilor HIPOPOTASEMIA vrsturi ; diaree ; abuz de diuretice ; aport sczut doze mari de substane ce favorizeaz transmineralizarea (glucoza, substane alcaline) HIPERPOTASEMIA aport masiv ; transfuzii ; hipercatabolism proteic n infecii ; reabsorbie din tubul digestiv n HDS ; hemoliza POTASIU HIPOPOTASEMIA : TABLOU CLINIC hipotonie muscular; hipotonie gastric i intestinal ; aritmii modificri ECG (unda T negativ, subdenivelare ST i prelungirea intervalului QT) HIPERPOTASEMIA.TABLOU CLINIC greuri ; vrsturi ; hipotensiune arterial ; aritmii ventriculare; paralizie flasc progresiv POTASIUL: FORME CLINICE DE HIPERPOTASEMIE uoar K = 5.5-6.5 mEq/l ECG normal moderat K = 6.5-7.5 mEq/l ECG - unde T nalte i ascuite sever K >7.5 mEq/l ECG - absena undelor P, lrgirea complexelor QRS, aritmii ventriculare

TULBURRILE ECHILIBRULUI HIDRIC Modificarile potasemiei: nsoesc tulburrile balanei sodiului apar stadiile tardive ale IRC sau la pacienii cu simptome digestive i insuficiena cardiac hiperhidratare hipoton hiperhidratare izoton deshidratare izoton Tulburarile EAB ACIDOZA METABOLIC scaderea eliminrii de amoniu si acizi organici (excretie scazuta de H+ ioni) nefropatii tubulo-interstiiale nefropatia obstructiv alterarea reabsorbiei de bicarbonat leziuni ale tubilor proximali (mielom multiplu) acidifierea distal a urinii este mai bine conservat ACIDOZA METABOLIC pH < 7.38 PaCO2 < 35 mmHg bicarbonat standard < 20 mEq/l baze exces < - 3 mMol/l respiraie Kussmaul Declinul eliminarii produsilor de catabolism si/sau de sinteza RETENIA AZOTAT produilor de catabolism azotat cu molecul mic n snge i esuturi uree creatinin acid uric UREEA producia de uree aportul proteic catabolismul proteic eliminarea de uree RFG RETENIA AZOTAT CREATININA SERIC un indicator al alterrii funciei renale eliminat aproape exclusiv prin filtrare glomerular n condiii normale n IRC secreie adiional tubular TULBURRILE METABOLISMULUI CARBOHIDRAILOR CRETE INSULINEMIA excreia renal clearance-ul metabolic al insulinei CRESTE REZISTENA PERIFERIC (MUSCULAR) LA ACTIVITATEA INSULINEI antagoniti de insulin STH seric i glucagon alterarea transportului transmembranar al glucozei i modificarea turnover-lui hepatic CRETE NIVELUL DE GLUCAGON eliminarea i degradarea glucagonului n condiiile sintezei normale de glucagon TULBURRILE METABOLISMULUI LIPIDIC catabolismul lipoproteinelor lipoproteinlipaza i activitatea lipazei hepatice sinteza de trigliceride datorit tratamentului cu androgeni aportul de glucoz trigliceridele

 VLDL TG VLDL colesterol HDL colesterol + ateroscleroza precoce i accelerat Tulburarile metabolismului proteic hipercatabolism proteic modificri n concentraiile aminoacizilor plasmatici concentraiile aminoacizilor eseniali concentraiile aminoacizilor non- eseniali modificri n concentraiile aminoacizilor intracelulari pierderi ale aminoacizilor n dializat MODIFICRILE ORGANELOR I SISTEMELOR EDEMUL PULMONAR UREMIC o form de edem pulmonar cronic hiperhidratare insuficiena VS permeabilitatea capilar PNEUMONIA UREMIC stadiu avansat al edemului pulmonar uremic nefroscleroza malign GN rapid progresiv nefrita lupic IRA n septicemii i/sau oc sindromul hemolitic uremic CALCIFICRILE PULMONARE difuze i asimptomatice n stadiile iniiale insuficien pulmonar restrictiv n stadiile avansate LEZIUNI PLEURALE pleurit fibroas pleurezie seroas sau hemoragic HIPERTENSIUNEA ARTERIAL 50% dintre pacienii cu BRC n stadiile iniiale 70% dintre pacienii cu BRC n stadiile avansate MECANISME retenie hidro-salin activitii sistemului renin- angiotensin aldosterone ALTE MECANISME sintezei de prostaglandine vasodilatatoare activitii sistemului kalicrein-kinin alterri ale metabolismului dopaminei sintezei lipidelor depresoare renomedulare CARDIOMIOPATIA UREMIC TABLOU CLINIC bloc atrio-ventricular blocuri de ramur aritmii insuficien cardiac stop cardiac CARDIOMIOPATIA UREMIC ETIOLOGIE ischemia toxinele uremice fistula arterio-venoas acetatul din lichidul de dializ aportul de microelemente toxice

PERICARDITA MECANISME depozite pericardice de uree i acid uric mecanisme imune - complexe imune mecanisme toxice infecii PERICARDITA PATOLOGIE leziuni inflamatorii aseptice depozite de fibrin lichid n pericard (seros, hemoragic) Tulburarile gastro-intestinale si hepatice 60% din pacienii cu BCR OROFARINGE stomatita uremic gingivita ESOFAG eroziuni focale hematoame intramurale esofagita de reflux hernia hiatal STOMAC I DUODEN HDS gastrit duodenit i ulcer peptic angiodisplazie gastric motilitate ntrzierea evacurii gastrice INTESTIN SUBIRE edem al mucoasei hemoragie leziuni ulcerative i pseudomembranoase necrotizante severe alterarea reabsorbiei glucozei, aminoacizilor, peptidelor i calciului INTESTIN GROS ulcer colonic colita pseudomembranoas perforaii colonice FICAT acumulare de aluminiu i fier n hepatocite ASCITA hepatopatie cronic insuficiena cardiac pericardita constrictiv hipervolemie PANCREAS hipofuncia pancreasului exocrin malnutriia pancreatita insuficiena pancreatic ETIOLOGIE hiperparatiroidismul secundar acidoza nivel plasmatic al hormonilor antagoniti gastro-intestinali amiloidoza indus de dializ

Tulburari endocrine nivelul plasmatic al hormonilor insulina PTH glucagonul STH prolactina calcitonina FSH aldosteron LH gastrina nivelului plasmatic al hormonilor eritropoetina corticosteroizii 1,25 (OH)2D3 tiroxina alterarea interaciuii receptor-hormon insulina PTH glucagon hipotiroidism axa pituitaro-adrenergic secreie pstrat de cortizol hormon de cretere somatomedine axa pituitaro-gonadal pacienii de sex masculin impoten erectil oligo- sau azospermie infertilitate pacientele de sex feminin amenoree infertilitate ANEMIA la toi pacienii cu IRC cnd creatinina seric>3,5mg%,RFG<60ml/min barbati-Hb<13g% femei-Hb<12g% bine tolerat scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen o mai bun disociaie a oxigenului n esuturi TABLOU CLINIC uoar sau moderat rinichi polichistic nefroscleroza hipertensiv sever pacieni binefrectomizai sindrom nefrotic hiperparatiroidism secundar sever MANIFESTRI HEMATOLOGICE normocroma, normocitar i non-regenerativ sideremia, transferina, capacitatea de legare a fierului, saturaia transferinei i feritina = N mduva hematogen - reticulocite normale, parametri ferokinetici i activitatea eritroid normale durata de via a eritrocitelor

MECANISME deficit de eritropoetina sinteza renal deplasare la dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei hemoliza rspuns inadecvat la eritropoetin inhibitori ai eritropoiezei MECANISME deficit de fier pierderi sanguine deficit de folai pierderi de folai complicaii infecioase malnutriie MECANISME HEMODIALIZA anemie hemolitic microangiopatic folosirea n exces a chelatorilor de fosfai cu coninut de aluminiu accidente n cursul hemodializei Tulburari de coagulare TABLOU CLINIC echimoze purpur epistaxis sngerri la locurile de puncie hemoragii digestive hemoragii intracraniene pericardite hemoragice hemoragii spontane mediastinale hemoragii retroperitoneale hemoragii hepatice subcapsulare ETIOLOGIE alterri ale trombocitelor, endoteliului vascular i interaciunilor intertrombocitare ntrzierea eliberrii de trombocite din mduv alterarea aderenei i agregrii plachetare alterarea consumului de protrombin alterarea sintezei de tromboplastin alterarea eliberarii de tromboxan din plachete exces al sintezei de prostaciclin Tulburarile osoase osteopatia uremica tulburri ale echilibrului fosfo- calcic alterri n metabolismul vitaminei D alterri ale funciei paratiroidelor osteita fibroas osteomalacia boala osoas adinamic osteopenia /osteoporoza modificarile apar la RFG<60ml/min BOALA OSOASA RENALA PATOGENEZA hiperparatiroidism eliminrii de fosfai hiperfosfatemia i hipocalcemia pierderea progresiv a funciei renale fosfatemia tranzitor calcemia tranzitor + PTH PTH reabsorbia tubular de fosfai + eliminrii urinare

PATOGENEZA IRC avansat- Clcr < 25 ml /min PTH N calcemia inhibiia reabsorbiei de fosfat din tubul proximal + reabsorbiei de calciu din tubul distal reabsorbia osteocitic i osteoclastic osoas alterarea sintezei de colagen la nivel osos HIPERPARATIROIDISM sintezei de 1,25 (OH)2 D3 alterarea rspunsului la calcitriol reabsorbiei intestinale de calciu i fosfor modificarea sintezei de colagen n oase rezistena scheletului la activitatea PTH degradarea de PTH alterarea echilibrului calciu seric- PTH Deficit de mineralizare osoasa OSTEOMALACIA - MECANISME deficit de vitamina D intoxicaia cu aluminiu produsul fosfo- calcic alterarea sintezei i maturrii colagenului alterarea cristalizrii fosfatului de calciu n hidroxiapatit acidoza metabolic PATOLOGIA OSOASA A OSTEOPATIEI UREMICE BIOPSIE OSOAS- CREAST ILIAC ANTERIOAR osteita fibroas resorbia osoas osteoclastic numrul de osteoclaste osteoscleroza- depozitele de calciu osteomalacia - arii extinse de osteoid nemineralizat tablou clinic dureri osoase severe prurit miopatie proximal fracturi spontane necroze tegumentare i ulceraii (calcifilaxie) calcificri corneene anemie refractar la eritropoetina artrit, periartrit rupturi ligamentare spontane deformri scheletale tulburri de cretere la copii INVESTIGATII RADIOLOGICE HIPERPARATIROIDISMUL resorbie subperiostal osoas la nivelul falangelor, de regul n metafiza proximal i distal osteopenie i neostoz periostal osteoclastom osteoscleroz OSTEOMALACIA lrgirea zonelor epifizare la copii zone de demineralizare densitate osoas sczut fracturi protruzie acetabular aspect biconcav al corpului vertebral deformri ale oaselor lungi

ALTE METODE CARE EVIDENIAZ TULBURRI ALE METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC radiologia esuturilor moi calcificri extraosoase ale arterelor mici periferice i mediei arterelor mari Tc pirofosfat sau Tc99-metilen difosfonat metode cantitative evaluarea mineralizrii osoase index metacarpian absorbiometrie CT RMN FOSFATEMIA N n stadiile iniiale ale IRC hiperfosfatemia apare la RFG la 25% din valoarea normal CALCEMIA la 50% din pacienii cu CrCl < 20 ml /min. aportul de calciu vitamina D lichid de dializ cu concentraii mari de calciu hiperparatiroidism sever tiazide dieta restrictiv hipoproteic intoxicaia cu aluminiu TABLOU CLINIC tulburri de contien agitaie psiho-motorie convulsii tulburri cognitive tulburri neuro-musculare i somato-senzitive TULBURRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ENCEFALOPATIA UREMIC PATOGENEZ intoxicaia cu aluminiu edemul cerebral datorat hipertensiunii arteriale azotemia sever acidoza metabolic medicamente (peniciline, fenotiazine) TABLOU CLINIC polineuropatie periferic distal simetric mixt senzitivo- motorie sindromul picioarelor nelinitite (restless leg) arsuri la picioare stocking-glove sensation simptome motorii atrofii musculare mioclonii paralizii TABLOU CLINIC hipotensiune ortostatic transpiraii profuze nistagmus manevra Valsalva anormal MIOPATIA UREMIC miopatie proximal electromiografie CPK seric BURSITA UREMIC procesul olecranian al antebraului cu fistula arterio-venoas

RUPTURI SPONTANE DE LIGAMENT ARTRITE calcificri conjunctivale i corneene secreia lacrimal este diminuat ochiul rou uremic TULBURRI DERMATOLOGICE HIPERPIGMENTARE CUTANAT coloraie palid teroas a pielii depunere de urocromi sau metaboliti pigmentati hiperpigmentare tegumentar acumulare n esuturi de melanina - pacienti dializati CALCIFICRI CUTANATE cheratinizare anormal depozite subcutanate de cristale de hidroxiapatit paniculit calcificri ale mediei i hiperplazia intimei arterelor mici PRURIT modificari ale metabolismului Ca atrofia glandelor sudoripare si sebacee proliferarea mastocitelor tegumentare neuropatia uremica vitamina A EVOLUTIA IRC evolueaz ncet i progresiv spre IRC terminal accelerare brusc a declinului funciei renale factori agravani non-renali IRC acutizat deshidratare hipotensiune arterial hipertensiune arterial accelerat insuficien cardiac IRC acutizat medicamente substane de contrast infecii obstrucii NTIA hipercalcemie hiperuricemie acutizri ale bolii primare sistemice TRATAMENTUL IRC CONSERVATOR RFG>15ml/min tratamentul episoadelor de acutizare prin identificarea factorilor agravani ncetinirea declinului funciei renale, pentru a ntrzia momentul nceperii supleerii funciei renale prevenirea simptomelor uremiei EPURAREA EXTRARENALA RFG<15ml/min(K/DOQI-2002;EBPG-HD-2003) TRATAMENTUL EPISOADELOR DE ACUTIZARE obstrucii infecii ale tractului respirator, urinar i ale accesului vascular evitarea medicamentelor nefrotoxice control al valorilor TA TULBURRI METABOLICE hiperuricemie hipercalcemie tulburri hidro- electrolitice i acido- bazice MASURI GENERALE repaos la pat precauie n administrarea de medicamente

 contraindicarea vaccinrilor la pacienii nedializati excepii- dializa vaccinul mpotriva virusului hepatitic B evitarea procedurilor chirurgicale protecia patului vascular DIETA calorii 30-35 kcal/kg/zi carbohidrai 340-460 g/zi lipide 80-90 g/zi proteine regim hipoproteic fosfatemia depozitele de calciu i fosfai n rinichi sarcina osmotic n nefronii restani DIETA RFG>25ml/min aport proteic =0.6g/kg/zi RFG<25ml/min aport proteic = 0.35g/kg/zi sau 20-25g/zi(K/DOQI-2002) aminoacizi eseniali sau ketoanalogi vitamine calciu acid folic zinc fier BILANUL HIDRO-ELECTROLITIC APORT HIDRIC diureza + perspiraie (500-700 ml) + alte pierderi (vom, diaree) + febr (500 ml pt fiecare grad Celsius peste 38C) APORT NaCl n concordana cu natremia i natriuria restricie semnificativ a aportului de NaCl hipertensiune arterial sever sindrom nefrotic insuficien cardiac ACIDOZA METABOLICA profilaxia acidozei- dieta hipoproteica forme severe de acidoz citrat de calciu-Acetolyt bicarbonat de sodiu ml NaHCO3 8.4% = baze exces (BE) x 0.3 x greutate corporal !!! corecie progresiv - naintea alcalinizrii, gluconat de calciu i.v. previne convulsiile TULBURRI HIDRO-ELECTROLITICE HIPERHIDRATAREA EXTRACELULAR(IZOTONIC) edeme insuficiena cardiac sindromul nefrotic TRATAMENT aport sodat i lichidian sczut diuretice de ans hemodializ cu ultrafiltrare cu flux crescut HIPERHIDRATAREA HIPOTON (INTOXICAIA CU AP) reducerea aportului de lichide forarea diurezei supleere renal administrarea de sodiu este contraindicat

DESHIDRATAREA HIPOTON (EXTRACELULAR) grad I 1.5 l/m2 sc/zi grad II 2.5 l/m2 sc /zi grad III 3 l/m2 sc /zi atenie la soluiile saline control strict al natriurezei deficit de Na (mEq/l) = (Nai - Nar) x 0.6 x greutate TULBURRILE ECHILIBRULUI POTASIULUI HIPOPOTESEMIE < 3mEq/l deficit K (mEq/l) = (Ki - Kr) x 0.3 x greutate administrare KCl oral perfuzii cu KCl 7.4% HIPERPOTASEMIA UOAR K = 5.5-6.5 mEq/l ECG - normal + aportului K + rini schimbtoare de ioni (polistiren sulfonat de sodiu sau calciu) Kayexalate + Sorbitol 70% HIPERPOTASEMIA MODERAT K = 6.5-7.5 mEq/l ECG unde T nalte, ascuite glucoz hiperton 10%-750ml + insulin AR-10UI + bicarbonat de sodiu- 88-132mEq hemodializa HIPERPOTASEMIA SEVER K > 7.5 mEq/l ECG absena undelor P lrgirea complexului QRS aritmii ventriculare gluconat de calciu-10-30ml hemodializ hemofiltrare cu volum mare TRATAMENTUL ANEMIEI pstrarea unui nivel adecvat de hemoglobin eritropoetin transplant renal transfuzii sanguine corectarea unor factori ce pot interfera sau pot impiedica rspunsul la eritropoetina deficit de fier deficit de acid folic infecii acidoz metabolic hiperparatiroidism eliminarea toxinelor uremice prin dializ nefrectomia bilateral - hipertensiunea arterial malign splenectomia - hipersplenism GHIDUL EUROPEAN DE TRATAMENT AL ANEMIEI RENALE-2004; K/DOQI-2002 evaluarea anemiei incepe la clearance creatinin < 60 ml/min Hb<12,5g/dl-barbati,femei postmenopauza Hb<11g/dl-femei si prepuberal hemoglobina int 11g% Hb-11-12g%-boli cardio-vasculare,diabet zaharat Hb-7-9g%- IRC si anemie falcipara eritropoetina uman recombinat - eritropoetina alfa (EPREX), eritropoetina beta (Neo-RECORMON) i darbepoetina alfa(ARANESP)dozele recomandate-50-150g/kg/saptamana iv sau sc in 1-3 doze terapia de substituie trebuie efectuat continuu

 terapia cu fier feritina>200g/l TSAT>30% fier iv- fier dextran,fier sucroza (Venofer CosmoFer)-200mg/saptamana TRATAMENTUL OSTEOPATIEI UREMICE secreia de PTH normalizarea fosfatemiei calcemia paratiroidectomia subtotal corecia tulburrilor de mineralizare osoas corecia acidozei metabolice NORMALIZAREA FOSFATEMIEI mentinerea produsului Ca x P 55 initierea terapiei la RFG < 15ml/min dieta hipoproteic - 0.6g/kg/zi chelatori de fosfat cu aluminiu chelatori de fosfat cu calciu chelatori de fosfat fara calciu si Al Sevelamer hidrochlorid(polialilamina -hidrogel complet neresorbabil) Lanthanum carbonat CRETEREA CALCEMIEI aportul oral carbonat de calciu lactat de calciu citrat de calciu !!!!suplimentarea calciului trebuie introdus doar cnd clearance-ul de creatinin este < 50 ml/min, fosfatemia < 5,5 mg% TRATAMENT CU DERIVAI DE VITAMINA D pacieni cu IRC n program de dializ forme severe la copii osteomalacia la pacienii cu hiperparatiroidism asociat pacieni cu lipsa rspunsului la msurile sus amintite forme severe de hiperparatiroidism miopatie proximal hipocalcemie 1,25(OH)D3-calcitriol (vitamina D3)-0,25-0,50g/zi colecalciferol (vitamina D3) 25(OH)D3 (calcifediol) 1(OH)D3 (alfa-calcidiol) dihidrotahisterol (AT10) INDICAII hiperparatiroidism teriar hipercalcemie persistent > 12 mg% prurit i calcificri cutanate care nu rspund la alte msuri dureri osoase severe fracturi spontane calcificri extinse extrascheletale forme severe de hiperparatiroidism aluminiu plasmatic > 100 g/l osteomalacie simptomatic miopatie proximal demena aluminic test pozitiv la desferioxamin osteomalacia diagnosticat prin biopsii osoase nlocuirea compuilor de aluminiu cu sruri de calciu desferioxamina

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL dieta hiposodat - aport maxim de 80-100 mEq Na/zi, ajustat cu natriuria diuretice de ans Furosemid Torasemid beta-blocante Propranolol Metoprolol Atenolol ageni vasodilatatori Hidralazina Minoxidil TRATAMENTUL COMPLICATIILOR CARDIO-VASCULARE HIPERTENSIUNEA ARTERIAL blocanii canalelor de calciu Nifedipina Felodipina Amlodipina blocante Prazosin IECA i BRA nerecomandati la pacienii cu creatinin seric > 3mg% (JNC VI) indicai doar la pacienii dializai dializa HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ( NKF Task Force on Cardiovascular Disease) VALORI TINTA TA RFG- 60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie > 1g/24h sau nefropatie diabetica- <125/75mmHg RFG- 60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie < 1g/24h, fara nefropatie diabetica - < 135/85mmHg RFG<15ml/min/1,73m2 _ <140/90 mmHg HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ( NKF Task Force on Cardiovascular Disease) RFG- 60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie > 1g/24h sau nefropatie diabetica- <125/75mmHg regim hiposodat IECA BRA diuretice de ansa blocanti ai canalelor de calciu-transplantati HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ( NKF Task Force on Cardiovascular Disease) RFG-60-15ml/min/1,73m2 , proteinurie < 1g/24h, fara nefropatie diabetica - < 135/85mmHg regim hiposodat IECA BRA diuretice de ansa blocanti ai canalelor de calciu-transplantati HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ( NKF Task Force on Cardiovascular Disease) RFG<15ml/min/1,73m2 _ <140/90 mmHg regim hiposodat reducerea aportului de lichide ultrafiltrare orice categorie de hipotensoare cu exceptia diureticelor la bolnavii hemodializati TRATAMENTUL PRURITULUI IN UREMIE antihistaminice lidocaina i.v. colestiramina heparina crbune oral paratiroidectomie

 dializat hipocalcic i hipomagnezic topice locale fototerapie cu ultraviolete B TRATAMENTUL INFECTIILOR ANTIBIOTICE POTENIAL NEFROTOXICE amfotericina B cefalotina streptomicina kanamicina amikacina gentamicina sisomicina tobramicina netilmicina ANTIBIOTICE CARE NECESIT REDUCEREA DOZEI N IRC tetracicline lincomicina clindamicina chinolonele trimetoprim-sulfametoxazol nitrofurantoin ANTIBIOTICE CARE NU NECESIT AJUSTAREA DOZEI N IRC penicilina G ampicilina piperacilina oxacilina doxiciclina cefalosporine eritromicina rifampicina cloramfenicol miconazol ketoconazol ANTIBIOTICE CARE NECESIT REDUCEREA DOZEI N IRC tetracicline lincomicina clindamicina chinolonele trimetoprim-sulfametoxazol nitrofurantoin ANTIBIOTICE CARE NU NECESIT AJUSTAREA DOZEI N IRC penicilina G ampicilina piperacilina oxacilina doxiciclina cefalosporine eritromicina rifampicina cloramfenicol miconazol ketoconazol EPURARE EXTRARENALA Indicaii: 1. Bolnav fr HTA sau boal sistemic: - Cl Creatinin < 3 ml/min - creatinina seric 12 26 mg%

2. Bolnav cu HTA: - TAD > 100 mmHg - Cl creatinina 6 10 ml/min 3. Indicaii speciale: - pericardita - acidoza (pH < 7,2) - hiperpotasemia > 7 MEq/l - HTA necontrolabil - retenia hidro-salin necontrolabil - alterarea strii generale / decompensarea unei afeciuni comorbide - neuropatia periferic / tulburri ale SNC - IR rapid progresiv. Contraindicaii: 1. Absolute: - alergia la heparin - imposibilitatea abordului vascular. 2. Relative: - neoplasme - boli psihice majore - sindroame hemoragipare genetice / dobndite - boli sistemice decompensate - ICC clasa IV - hemoragia cerebral recent - ciroza hepatic cu encefalopatie / sindrom hepato-renal. TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALA -HEMODIALIZA -HEMOFILTRAREA -HEMODIAFILTRAREA -HEMOPERFUZIA -DIALIZA PERITONEALA PROCESE FIZICE -DIFUZIUNE -CONVECTIE DIFUZIUNEA Difuziunea-miscarea moleculelor dintr-o zona cu concentratie mare spre zona cu concentratie mica. Depinde de: Gradient de concentratie Marimea particulelor Sunt epurate eficient molecule mici (electroliti, uree, creatinina, acid uric) Caracteristica pentru: Hemodializa CONVECTIA Convectia miscarea moleculelor prin membrana semipermeabila impreuna cu fluidul (solventul) Depinde de: Particulele se misca impreuna cu solventul Gradient de presiune hidrostatica Proprietatile membranei Epureaza predominant molecule medii (mioglobina, mediatori ai inflamatiei, droguri) Caracteristica pentru: Hemofiltrarea Dializorul Se utilizeaz att la hemodializ, ct i la hemofiltrare. Const dintr-un cilindru de plastic, care conine un mnunchi de tuburi capilare, aezate n paralel, prin care circula sngele. Dializatul curge n direcie opus sngelui prin dializor nafara tuburikr capilare. Tuburile capilare reprezint membrana dializorului. Membrana are mai mute caracteristici: coeficientul de ultrafiltrare, care depinde de suprafaa total a membranei, pentru hemofiltrare i pentru tehnicile continue de epurare extrarenala coeficientul de ultrafiltrare trebuie s fie mare; permeabilitatea membranei; prin difuziune (dializ) se produce eliminarea foarte eficient a moleculelor mici (<300Da), de exemplu, ureea i electroliii; prin convecie (hemofiltrare) se elimin foarte eficient substanele cu greutate molecular medie (500-30000Da); substanele cu greutate molecular mare nu trec prin porii membranei semipermeabile;

tipul membranei: sunt fcute din polimer (poliacrilonitril, polimetilmetacrilat i polisulfon); denumite biocompatibile, pentru c nu duc la activarea complementului si a neutrofilelor la contactul dintre snge i membrana dializorului, absorb pe suprafaa lor mediatori inflamatori, determin mai puine efecte secundare si asigur un prognostic mai bun. Este o soluie care se utilizeaz n caz de dializ. Circul prin dializor n contracurent cu sngele. Din punct de vedere practic soluiile au o compoziie controlat de glucoz, sodiu, potasiu, bicarbonat, calciu, magneziu etc. Sunt astfel concepute nct s asigure gradientul de concentraie necesar epurrii. Ultrafiltratul Solutia obtinuta in urma epurarii extrarenale, care contine substantele epurate. Soluiile de nlocuire Sunt soluii electrolitice izotone pentru a asigura nlocuirea controlat a cantitilor mari de ultrafiltrat. Pentru meninerea volemiei se pot utiliza i soluiile coloide. Anticoagularea Membrana dializorului iniiaz coagularea i apariia trombilor colmateaz dializorul. Este necesar folosirea anticoagulantelor, uzual heparin standard sau heparine fracionate, administrate pe circuit, naintea dializorului. Doza de heparin se alege n funcie de probele de coagulare ale pacientului. La pacienii care prezint sngerare se evit complet anticoagulantele (se foloseste substituient in predilutie). Accesul vascular Acces venos : cateter cu dublu lumen ntr-o ven cu debit suficient de mare (vena jugular intern, vena subclavicular sau vena femural). Un lumen este utilizat pentru preluarea sngelui Cellalt lumen pentru restituia sngelui. O pomp compus dintr-un un sistem cu role asigur circulaia sngelui prin dializor - de la i nspre pacient. Tehnica este simpl, rata complicaiilor este mic i caracterul temporar al accesului vascular prin cateter este n concordan cu caracterul reversibil al IRA. Abordul vascular se poate face i ca acces arterial i acces venos separat. Presiunea hidrostatic dezvoltat n sistemul arterial este fora care asigur circulaia sngelui prin dializor. Aceast tehnic este tot mai puin folosit datorit complicaiilor. HEMODIALIZA Hemodializa-tehnica substitutiva renala folosind in principal difuziunea pentru epurarea substantelor. Singele circula in contracurent cu dializatul. Datorita caracterului intermitent eliminarea fluidelor se face doar in periodele de dializa, cu riscul instabilitatii cardiovasculare, hipotensiune, aritmii, edem cerebral, hipoxemie Difuziunea Sangele circula in contracurent cu dializatul Cel mai bun clearance al substantelor 150ml/min pentru molecule mici Indicaii IRC Intoxicatii (antibiotice, sedative, antiaritmice, amanitina, etilenglicol) HEMOFILTRAREA Hemofiltrarea-tehnica ce are la baza indepartarea convectiva a moleculelor impreuna cu lichidul, ultrafiltratul obtinut fiind inlocuit total sau partial cu o solutie adecvata de inlocuire -infuzat Convectia Ultrafiltrat inlocuit total sau partial cu un substituent Predilutie Scade eficienta Creste durata de functionare a filtrului Postdilutie Clearance mai bun Filtrul se colmateaza mai repede Molecule mici si medii: mioglobina, mediatori ai inflamatiei, toxine, Indicaii IRA, sepsis, ARDS, traumatisme majore, arsi, IHA, anasarca refractara Transport convectiv si difuziv Circuit de hemofiltrare la care se adauga un flux lent de dializat in contracurent Ultrafiltrat partial sau total inlocuit ; Clearance sporit al moleculelor mici si medii si al apei

Indicatii: hipercatabolism, anasarca cu retentie azotata, Indicatii de electie: IRA hipercatabolica, sepsis, HEMOPERFUZIA Trecerea sangelui printr-un cartus filtrant ce contine carbune superactiv si o rasina schimbatoare de ioni Epureaza substante cu legare mare de proteinele plasmatice: barbiturice, antidepresive, analgetice, insecticide, solventi, metale DIALIZA PERITONEAL Schematic: utilizeaz ca membran de schimb seroasa peritoneal; dializatul este introdus n cavitatea peritoneal (aproximativ 2-3l), apoi eliminat. Concentraia de glucoz n dializat controleaz trecerea apei (soluiile hipertone de glucoz atrag apa care este eliminat din organism o dat cu dializatul). Accesul cavitii peritoneale se face printr-un cateter introdus percutan sau prin intervenie chirurgical. Dializa peritoneal Indicaiile dializei peritoneale: 1. Vrste extreme: copii sau varstnici >60 ani 2. Bolnavi cu capital vascular precar 3. Diabetul zaharat 4. Alergia la heparin 5. Sngerare intracerebral/ gastrointestinal recent 6. IRC pn la transplant / pn la maturarea fistulei arterio-venoase. Contraindicaiile dializei peritoneale : 1. Absolute: - peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala - interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente - boli inflamatorii intestinale. 2. Relative: - infectii ale peretelui abdominal - malformatii intraabdominale - boli c-v si respiratorii severe - colostomie - nefrostomie - rinichi polichistici - handicapuri fizice si psihice mari. Complicaiile dializei peritoneale : Peritonita (dializat tulbure, cu > 100 Le / ml din care > 50 % PMN, dureri abdominale, febr); Denutriia; Pierderea n timp a eficacitii schimburilor peritoneale. ACCIDENTE SI COMPLICATII ALE EPURARII EXTRARENALE Pacient Cale de abord Aparat Personal Clinice Tehnice: Acces vascular Linii Circuit Balanta de fluide COMPLICATII ALE EPURARII EXTRARENALE Sangerare; Hipotensiune; Aritmii; Erori hidroelectrolitice, acido-bazice Depletii (glucoza, aminoacizi,vitamine) Hipotermie; Infectii; Tromboze Embolie gazoasa Bioimcompatibilitate