Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul 5
FARMACOLOGIA CLINIC A
VRSTELOR EXTREME
5.1. FARMACOLOGIA CLINIC PERINATAL
5.1.1. INTRODUCERE
Progresele importante n domeniul particularitilor anatomice i fiziologice
ale organismului n perioada sarcinii, alptrii i a creterii rapide infantile au impus
reexaminarea regulilor farmacologice la aceast perioad a vieii astfel nct s se
limiteze pn la dispariie accidentele induse de administrarea medicamentelor. Pot
exista mai multe categorii de circumstane n care este necesar s se cunoasc dac
administrarea medicamentele este periculoas pentru organism n aceste perioade
biologice.
Una dintre ele este administrarea unui medicament cu potenial teratogen la
persoane care nu tiu nc de existena unei sarcini n primele sptmni.
O a doua situaie este intenia de a pstra o sarcin de ctre o femeie care
sufer de o boal cronic pentru care primete o medicaie de ntreinere i trebuie s
se decid coexistena sarcinii cu medicaia administrat cu riscuri minime asupra
viitorului produs de concepie.
O a treia situaie este atunci cnd pe parcursul unei sarcini cunoscute i
declarate apare o afeciune acut sau subacut pentru care trebuie s se decid o
medicaie, uneori, salvatoare a vieii mamei.
n perioada sarcinii medicamentele pot induce:
58
Factori care in de
organismul fetal
Gradul de
dezvoltare i
maturizare
funcional a
organismului fetal
Durata de expunere la
medicament
Gradul de dezvoltare i
maturizare a placentei
pH-ul sanguin n sngele
matern i fetal
Particularitile
circulaiei fetale
Factori care in de
medicamentul administrat
Viteza de difuzie prin placent
Greutatea molecular a
medicamentului
Proprieti fizico-chimice ale
medicamentelor
Doza de medicament
Gradul de legare de proteinele
plasmatice
Gradul de distribuie a
medicamentului n diverse
esuturi (ex. esut adipos)
Asocieri medicamentoase
59
60
61
62
Exemple
Anestezice generale
Morfin deprimarea centrului respirator la
ft; Warfarin hemoragii cerebrale la ft.
Aminoglicozide afectarea nervului VIII
Talidomida determin focomelie la ft
Antitiroidiene determin gu la ft
Tetracicline
Opiacee induc dependen la ft i sindrom
de abstinen la nou nscut
Hipodezvoltarea
ftului
dup
administrarea
cronic
a
unor
medicamente/substane de ctre mam
Exemple
Privarea embrionului sau ftului de
nutrieni eseniali
Susceptibilitatea la un agent chimic
depinde de anumite gene
Medicamente citotoxice
Interferarea sintezelor proteice celulare
de ctre antibiotice
63
Efecte
Moartea ftului, malformaii craniofaciale, mini, membre
Fuziune labial, masculinizarea ftului,
arter ombilical unic
Anomalii ale membrelor (focomelie),
aparatului cardiovascular, urechi, ochi
Anomalii ale craniului, SNC, cornee,
hipospadias, deschiztur palatin, luxaie
congenital
Anomalii ale membrelor, degetelor,
coloanei,
aparatului
cardiovascular,
craniu
Stenoz aortic supravalvular, ntrziere
mental, malformaii faciale
Microcefalie, malformaii cranio-faciale,
aparatului cardio-vascular
64
65
66
67
Copii nscui din mame alcoolice pot fi cu: microcefalie, retard mental,
anomalii cardiovasculare.
Tabagismul la mame se asociaz cu o frecven crescut de avorturi spontane,
nateri premature, greutate mic la natere, mortalitate perinatal.
Cocaina poate determina: anomalii congenitale ale sistemului nervos central,
greutate mic la natere.
5.1.4. PARTICULARITI FARMACO-CLINICE LA
NOU NSCUT I SUGARUL MIC
68
69
70
Efecte
Ampicilina
Aspirina
Sensibilizare, diaree
La doze mari realizeaz concentraii semnificative n lapte,
sindrom Reyes, trombocitopenie
Efecte anticolinergice
Dismicrobism digestiv
Atropin
Aminoglicozide
Beta-blocante
Cloramfenicol
Diazepam
Dicumarol
Etanol
Efedrin,
Pseudoefedrin
Ergotamina
Fenobarbital
Fluoxetin
Fluoroquinolone
Heroina
Iodul radioactiv
Isiniazida
Litiu
Metadona
Metronidazol
Prednison
Propiltiouracil
Sulfasalazin
Tetracicline
Vitamina A
Vitamina D
Bradicardie (rar)
Depresia mduvei hematogene
Sedare, cumulare la benzodiazepinele cu T1/2 lung
Nu sunt raportate efecte la sugar dar se impune controlul
timpului de protrombin
Ingestia de cantiti mari determin efecte specifice ale
alcoolului la sugar
Iritabilitate, somn agitat
Ergotism (vom, diaree, tulburri circulatorii, convulsii)
Sedare, letargie, diminuarea reflexului de supt
Cumulare
Atinge concentraii crescute n lapte, leziuni ale cartilagiilor
Dependen
Hipotiroidie
Dezvoltarea unui deficit de piridoxin la sugar(convulsii,
neuropatie)
Intoxicaie cu litiu, hipotonie, letargie
Sindrom de abstinen la ntreruperea brusc a alptrii
Gust neplcut al laptelui
Efectele adverse apar la doze mai mari de 15mg/zi
Hipotiroidie la sugar
Anemie hemolitic (la sugari cu deficitG6PDH)
Tulburri de cretere i colorare a dinilor
Hipervitaminoz A
Hipercalcemie
71
Efecte
Fluoroquinolone
Metoclopramid
Distonie
Valproat de sodiu
Insuficien cardiac
Tetracicline
Aspirin
72
73
74
organism va fi, din acest motiv, mai lent. Medicamentele polare, hidrosolubile, cum
ar fi digoxinul, vor avea un volum de distribuie mai redus comparativ cu persoanele
mai tinere. De aceea, pentru medicamentele cu indice terapeutic mic se impune
necesitatea ajustrii dozelor n funcie de masa corporal.
Pe de alt parte, cum subnutriia este mai frecvent peste 70 de ani, se pune
problema gradului de legare de proteinele plasmatice, deoarece dup aceast vrst
serumalbuminele (care leag molecule slab acide) scad semnificativ, lucru deosebit de
important la administrarea concomiten a 2-3 medicamente ce pot concura pe aceleai
locuri de fixare de protein, i care se pot dezlocui reciproc, uneori cu consecine
grave pentru pacient. Defectul este doar cantitativ, deoarece capacitatea de legare
(afinitate) de protein nu este modificat. Asemntor poate crete competiia pentru
-acid glicoproteine, molecule care leag multe medicamente bazice.
Metabolismul medicamentelor se face n special n ficat i greutatea acestui
organ scade cu aproximativ 30% la btrn fa de adultul tnr. Concomitent au loc
procese de scdere a activitii enzimatice microsomale a fluxului sanguin hepatic i a
capacitii de conjugare cu substane endogene. Nu toate medicamentele au un
metabolism influenat de vrst (tabel 5.7.).
Tabel 5.7 Efectele vrstei asupra clearance-ului hepatic a unor medicamente
Fr relaie cu vrsta
ALCOOOLUL ETILIC
WARFARINA
ISONIAZIDA
LIDOCAINA
PRAZOSIN
NITRAZEPAM
OXAZEPAM
LORAZEPAM
Influenate de vrst
PROPRANOLOL
TEOFILINA
TOLBUTAMIDA
FENILBUTAZONA
BARBITURICE
MEPERIDINA
NORTRIPTILINA
ALPRAZOLAM
DIAZEPAM
FLURAZEPAM
75
76
77
78
79
calitii vieii att pentru pacient ct i pentru membrii familiei. Cele mai potrivite
diuretice pentru pacienii vrstnici sunt diureticele tiazidice sau analogii tiazidici
(indapamida). Diureticele de ans ar fi indicate mai ales la pacienii cu insuficien
cardiac acut sau n doze mici pentru tratamentul de ntreinere n insuficiena
cardiac cronic. Hipopotasemia este un efect advers ce poate induce la aceast
categorie de pacieni serioase tulburri de ritm cardiac. Din acest motiv, se urmrete
periodic potasemia. Monitorizarea potasemiei la pacienii vrstnici trebuie fcut mai
ales atunci cnd exist i o disfuncie renal iar n schema de tratament a insuficienei
cardiace exist inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei, care pot induce
hiperpotasemii. Prezena unor antiinflamatoare nesteroidiene n medicaia vrstnicului
poate anula efectele diuretice.
Toxicitatea Digoxinului la pacienii vrstnici se datorete afectrii funciei
renale i a reducerii volumului aparent de distribuie. Cele mai frecvente manifestri
ale toxicitii digitalei sunt: confuzia, greaa, vrsturile, tulburri vizuale, dureri
abdominale care pot mima un abdomen acut. Cel mai frecvent, toxicitatea digoxinului
este indus de: utilizarea diureticelor kaliuretice sau de existena unei disfuncii renale.
Dat fiind prezena acestor efecte adverse serioase, este necesar s se reconsidere
indicaia digitalicelor la vrstnic; vor fi rezervate numai pentru cazurile cu fibrilaie
atrial cu frecven mare sau cu insuficiena cardiac congestiv.
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) reprezint o
categorie de medicamente frecvent ntlnit la pacienii vrstnici n tratamentul
hipertensiunii arteriale sau insuficienei cardiace cronice. n general sunt bine tolerate
de pacieni. Cele mai frecvente efecte adverse specifice acestui grup de medicamente
sunt: hiperpotasemia, hipotensiunea ortostatic, insuficiena renal (la cei cu stenoz
de arter renal). Monitorizarea creatininei plasmatice i a potasemiei la vrstnicii care
au n medicaie IECA trebuie s fie un reflex al medicului practician.
Medicaia antiaritmic administrat la pacienii vrstnici este o adevrat
provocare din cauza frecventelor tulburri electrolitice i a incidenei crescute a bolii
coronariene cronice severe ntlnite la aceast categorie de pacieni. Quinidina i
procainamida au un clearance sczut la vrstnici i din acest motiv se impune pruden
n stabilirea dozelor i a intervalelor ntre doze. Datorit toxicitii sale ridicate (efecte
antimuscarinice, efecte inotrop negativ), disopiramida se evit la aceast vrst.
Lidocaina are un timp de njumtire prelungit la vrstnici datorit volumului de
distribuie crescut. Cu toate acestea, se impune pruden n administrarea dozelor de
ncrcare la btrni datorit sensibilitii mari la acest medicament i a riscului de
toxicitate.
c) Medicamente antibacteriene
Datorit existenei multiplelor cauze ce duc scderea imunitii organismului,
vrstnicii se confrunt frecvent cu infecii severe sau chiar cu cancer. Aparatul
respirator i urinar sunt cele mai frecvente localizri ale infeciilor la vrstnici datorit:
80
81
82
Bibliografie selectiv
[1]