Model Cazuri Clinice Nevoi

Prezentare caz
Pacient în vârsta de 73 ani, cunoscut cu HTA, ICC, colecistectomizat, se prezintă la

Spitalul Colentina, secția de Gastroenterologie, acuzând durere în hipocondrul drept, scaune
acolice și urini hipercrome cu episoade febrile.
S-a efectuat CT într-o altă unitate spitalicească care a decelat CBP dilatată (21,9 mm) și
un calcul inclavat la nivelul ampulei lui Vater.
Diagnosticul la internare: Calculul canalelor biliare, fără angiocolită și colecistită, cu

obstrucție.
Motivele internării: efectuare ERCP pentru extragerea calcului inclavat la nivelul ampulei lui
Vater
Numele: M, Prenumele: M, Sex: M, Vârsta 73 ani și 10 luni
Loc de muncă: pensionar, Domiciliu legal: Județul: Gl; Localitatea: Tecuci
Categoria de asigurat: pensionat pentru limita de vârstă
CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ
Locuința: bloc, Canalizare: da, Sursa de apă: rețea
Fumat: Fost fumător, abstinent de 21 ani
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Boli cardiovasculare: Da Precizare: HTA, ICC
Boli digestive: Da Precizare: Litiază biliara
Boli neurologice si psihice: NU Precizare: Vertij
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Hernie de disc 1990
Apendicectomie 1999
Colecistectomie 2013
EVALUARE INIȚIALĂ - EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală: Bună
Tegumente: Normale
Țesut adipos: Normal
Sistem Ganglionar periferic: Nepalpabil
Osteoarticular: Normal
APARAT RESPIRATOR
Inspecție: Torace normal conformat
Palpare: Ampliații toracice simetrice bilateral
Percutie: Sonoritate normală bilateral
Auscultație: Murmur vezicular normal bilateral
APARAT CARDIOVASCULAR
Inspecție: Aria precordială de aspect normal: Da
Palpare: Șoc apexian normal: Da
Percuție: Aria matitătii cardiace în limite normale
Auscultație: Zgomote cardiace ritmice: Da, Fără sufluri
Jugulare: Neturgescente
APARAT DIGESTIV
Cavitate bucală, faringe, amigdale: În limite normale
Limba, dentiție, glande salivare: În limite normale
Inspecția abdomenului: Normal
Palparea abdomenului: Suplu, mobil cu respirația
Percuția abdomenului: Normală
Ficat: În limite normale

Splina: În limite normale
Alte anomalii viscerale: Nu
Aspectul scaunelor: Anormal; Descriere: Acolice
APARAT UROGENITAL
Loje renale: Normale
Manevra Giordano: Absentă
Aspectul urinei: Anormal; Descriere: Hipercrome
Micțiuni: Normal
Diureza: Prezentă
Intervenții și tratament
Ziua 1 (31.01.2020)
Pacientul prezintă stare generală bună, conștient, cooperant, echilibrat cardio-respirator.

Abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare. Pacientul este afebril,
anicteric, cu scaune acolice și urini hipercrome. Fără acuze.
• Instalez pacientul într-un salon cu condiții optime de temperatură și umiditate.

• Ajut pacientul să se adapteze la mediul spitalicesc prin atitudine caldă și umană descriindu-i
topografia secției (cabinetul asistentelor, sala de tratament, sala de mese, grupul sanitar).
• Asigur confortul fizic și psihic al pacientului, diminuând stresul internării.
• Asigur repaus absolut la pat în perioadele dureroase.
• Informez și pregătesc pacientul pentru montarea unui cateter periferic venos prin intermediul
căruia administrez tratamentul indicat de medic.
• Combat durerea prin aplicații calde în spasm și administrare de antialgice prescrise de medic.
• Reduc anxietatea, comunicând cu blândete și profesionalism, insuflându-i astfel încredere în
echipa medicală.
• Asigur regim alimentar.
• Măsor tensiunea arterială, alura ventriculară și temperatura
o TA: 149/70mm/Hg
o AV: 70 bpm
o T: 36.7°C
Informez pacientul cu privire la investigațiile necesare și îi recoltez probe biologice de

sânge, la indicația medicului.
Introduc cererea de analize în sistem, duc probele la laborator și urmăresc rezultatele.
Tabel 1.3. - Rezultate probe biologice înainte de ERCP
Analiză Rezultat Interval de referință
Bilirubina directă 0.63mg/dL 00.00-0.30 mg/dL
GGT 365.00/UI/L 8.00-61.00/ UI/L
LYM (Numar limfocite) 1.03/uL 1.50-4.50/*1000/uL
LYM% (Limfocite procentual) 18.10% 20.00-45.00/ %
MONO% (Monocite procentual) 10.50% 2-10.00/%
RBC (Număr hematii) 3.52/uL 4.50-6.20/*10^6/uL
HGB (Hemoglobina) 10.00g/dL 12.30-17.00/g/dL
HCT (Hematocrit) 31.70/% 37.00-52.00/ %
RDW (Distribuția hematiilor după vol) 15.50/% 10.00-15.00/ %
PCR (Proteina C reactivă) 89.89/mg/L 00.00-5.00/mg/L
TGO (AST) 51.70/UI/L 00.00-38.00/UI/L
TGP (ALT) 53.80/UI/L 00.00-41.00/UI/L
În urma investigațiilor efectuate pacientul este programat pentru ERCP și urmează

pregătirea pacientului pentru intervenție:
• Informez pacientul că a fost programat la ERCP;

• Îi explic pacientului necesitatea efectuării procedurii, în ce constă procedura și
care sunt pașii premergători;
• Liniștesc pacientul, insuflându-i încredere în echipa medicală;
• Asigur repausul gastric, explicându-i pacientului că este interzis consumul de

alimente cu 12 ore înaintea intervenției;
• La indicația medicului:
o Asigur profilaxia pancreatitei acute post-procedural administrând

antiinflamatoare nesteroidiene (Clafen supozitor);
o Administrez iv (intravenos) Metronidazol 500mg la 8 ore si Cefort 1g la

12 ore, pentru profilaxia infecțiilor procedurale;
o Administrez preparate spasmolitice, no-spa 40mg/zi;
o Administrez IPP controloc 40mg/zi;
• Supraveghez starea generală a pacientului. La nevoie administrez ketoprofen

intravenos 100mg/2ml.
Ziua 2 (01.02.2020)
S-a efectuat ERCP unde s-a constatat:
Papila de aspect normal. După câteva încercări nereușite de canulare s-a efectuat pre-cut
și ulterior s-a cateterizat CBP. După injectarea substanței de contrast s-a vizualizat CBP = 10
mm, s-a efectuat sfincterectomie și s-a extras calculul cu balonaș.
După ERCP pacientul a fost adus în secția de terapie activă unde i s-a administrat:
• Clafen supozitor;
• No-spa 2f/40mg;
• Ketoprofen 1f/100mg iv;
• Controloc 1f/ 40mg iv;
• Soluție Ringer 1000ml iv.

Se supraveghează și se monitorizează pacientul:
• TA : 140/90mmHg;
• AV : 60bpm;
• SPO2 : 99 %.
Pacientul este stabil, compensat cardio-respirator, afebril, anicteric, orientat temporo-

spațial. Pacientul revine în salon.
• Supraveghez și urmăresc eventualele schimbări apărute în starea pacientului;
• Recoltez probe biologice de sânge;
• PEV (perfuzie endovenoasă) 500ml Soluție Ringer;
• Continuăm tratamentul antibiotic intravenos cu Metronidazol 500 mg la 8 ore și

Cefort 1g la 12 ore.
Consumul de lichide este permis după 2 ore de la trezirea din anestezie, alimentația se
reia după 6 ore dacă enzimele pancreatice sunt în parametri.
Tabel 2.3. Rezultate probe biologice după ERCP
Probă biologică Rezultat Interval de referință
Lipaza serica 57.8U/L < 60U/L
LYM (Numar limfocite) 1.06/µL 1.50-4.50/*1000/µL
NEU%(Limfocite procentual) 79.10% 50.00-75.00 / %
LYM%(Limfocite procentual) 15.00% 20.00-45.00 / %
RBC (Numar hematii) 3.43/µL 4.50-6.20/*10^6/ µL
HCT (Hematocrit) 30.30/% 37.00-52.00/ %

01.02.2020 ora 19:30 - Pacientul prezintă stare satisfăcătoare, fără acuze, abdomen
suplu, nedureros, spontan și la palpare. Lipaza serică este în parametri, pacientul poate relua
alimentația.
ALIMENTE PERMISE: Se recomandă alimente de cruțare biliară cu aport bogat în

vitamine și hidrați de carbon, ceaiuri, supe, pireuri de legume, brânză de vaci, paste făinoase,
pâine prajită, orez cu lapte, treptat carne fiartă de pasăre, de vită, pește sau grătar hiposodate.
ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante și grăsimile, mai ales

cele animale.
Ziua 3 (02.02.2020) - Ziua externării
Pacient în vârsta de 73 de ani, cunoscut cu ICC (Insuficiență cardiacă congestivă) și HTA

(Hipertensiune arterială), s-a prezentat în clinica noastră acuzând durere în hipocondrul drept,
scaune acolice și urină hipercromă. S-a efectuat CT într-o altă unitate spitalicească care a decelat
CBP dilatată (21.9 mm) și un calcul de 11.8 mm, inclavat la nivelul ampulei lui Vater.
Epicriza
Obiectiv:
• Pacient conștient, OTS (orientat temporo-spațial), cooperant, echilibrat cardio-respirator și

hemodinamic;
• TA=140/75, stare generală bună, afebrilă, anicteric;

• Abdomen suplu mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, fără semne de iritație
peritoneală.
Biologic:
• Sindrom de colestază și de citoliză hepatică, ușoară anemie normocromă normocitară;
• S-a efectuat ERCP cu sfincterectomie și s-a extras calculul inclavat la nivelul ampulei lui
Vater.
Concluzie:
• Sfincterectomie;
• Litiază coledociană extrasă endoscopic;
• Stare la externare: Ameliorat.
Recomandări
1. Regim igieno-dietetic și hidratare corespunzătoare;

2. Continuă tratamentul patologiilor asociate (cardiace);
3. Ursofalk 250 mg 1cp×3/zi per os pe perioadă nedeterminată;
4. Continuă tratamentul antibiotic cu Eficef 200 mg 1cp×2/zi per os înainte de masă și
Metronidazol 250 mg 2cp×3/zi, per os 5 zile;
5. Dispensarizare prin medicul de familie.
Plan de îngrijiri
Tabel 4.1.3 - Plan de îngrijiri pacient M.M.
NEVOIA DE A SE NEVOIA DE A
NEVOIA NEVOIA DE A
MIȘCA ȘI A AVEA DORMI ȘI A SE
FUNDAMENTALĂ COMUNICA
O BUNĂ POSTURĂ ODIHNI
• Cantitate
• Dificultatea de a se • Frica de boală și de necorespunzătoare
PROBLEMA
deplasa, de a se ridica; intervenția procedurală; de odihnă;
• Apatie, durere;
• Schimbarea
SURSA DE • Durere, spasm; mediului ambiant
• Deficit de cunoștințe;
DIFICULTATE • Anxietate; (mediu spitalicesc);
• Îngrijorare;
• Pacientul să-și
învingă teama; • Pacientul să
• Pacientul să se mişte • Să fie informat despre beneficieze de somn
OBIECTIVE
fără dificultate; boală; corespunzător
• Să înțeleagă calitativ şi cantitativ;
necesitatea intervenției;
• Îi explic noțiuni • Creez un mediu

• Ajut pacientul să se despre boală, adecvat: linişte,
ridice şi să se importanța și salon aerisit, lenjerie
deplaseze; necesitatea ERCP; curată, temperatura
INTERVENȚII
• Îi recomand să se • Ajut pacientul să-și și umiditate optimă
AUTONOME
plimbe cât mai mult, recunoască și să-și în salon;
pentru reluarea învingă anxietatea; • Îl învăt tehhnici de
tonusului muscular; • Îl învăț tehnici de relaxare prin
relaxare; respirație;
• Administrez
• Administrarea
• Administrarea bolnavului tratamentul
INTERVENȚII medicaţiei
medicației antispastice prescris de medic
DELEGATE anxiolitice prescrise
și antialgice; pentru calmarea
de medic;
durerilor;
• Pacientul a învățat să-
și învingă teama
• Este mai optimist, mai
liniștit, mai puțin
• Pacientul este
• Pacientul merge anxios;
EVALUARE liniştit, are somn
singur, fără ajutor; • Pacientul a înțeles
fiziologic;
necesitatea intervenției
chirurgicale;
• A înțeles importanța
comunicării;
Îngrijiri acordate pe perioada internării
Intervenții:
Am asigurat confortul fizic și psihic.
Am asigurat repausul în perioadele dureroase.
Am asigurat regimul alimentar corespunzător.
Am calmat durearea.
Am redus anxietatea pacientului prin:
• informarea pacientului cu privire la boală, investigații, procedura intervențională la care
urmează să fie supus și medicația administrată
• insuflarea încrederii în echipa medicală
• consilierea pacientului cu privire la gestionarea bolii
• deprinderea unor tehhnici de relaxare prin respirație
Respiraţia profundă furnizează mai mult oxigen organismului, favorizând eliberarea de
endorfine, hormonii naturali care aduc un surplus de energie şi contribuie la relaxare.
Îndemn pacientul să inspire lent şi profund, pe nas, numărând lent până la cinci. Să
inspire profund umflând mai întâi abdomenul, apoi pieptul, pentru ca aerul să penetreze
profund plămânii. Expiră lent pe gură numărând până la şapte. Repetă de trei sau patru
ori. Va simţi cum tensiunea dispare şi corpul se destinde.
Am monitorizat funcțiile vitale și vegetative.
Am supravegheat pacientul (stare generală, tegumente, caracterul durerii, aspectul urinei și al
scaunului, etc).
Am recoltat probele biologice de sânge solicitate de medic.
Am montat cateter venos periferic și administrat medicația indicată de medic.
Am educat pacientul cu privire la un regim de viață ordonat, rațional, insistând pe importanța
respectării regimului alimentar.
4.2. Cazul 2
Prezentare caz
Pacient în vârstă de 75 ani cunoscut cu ciroză hepatică toxic nutrițională (fără documente
medicale) internat recent prin serviciul UPU (Unitate Primiri Urgențe) într-o altă unitate
spitalicească pentru icter sclero-tegumentar, urini hipercrome, durere la nivelul hipocondrului
drept, decelat imagistic (CT abdominal) cu CBPde 19 mm, coledoc de 21 mm și un calcul de 9
mm inclavat la nivelul papilei duodenale.
Se transferă în unitatea noastră (Spitalul Colentina, secția Gastroenterologie), în vederea

efectuării ERCP.
Diagnosticul la internare: Litiază coledociană, Icter mecanic, Ciroză hepatică toxic-matabolică
Motivele internării: ERCP, Litiaza coledociană, Calcul inclavat la nivelul papilei duodenale
Numele: L, Prenumele: S, Sex: M, Vârsta:75 ani și 8 luni
Loc de muncă: pensionar, Domiciliu legal: Județul: DJ; Localitatea: Poiana Mare
CONDIȚII DE VIATĂ ȘI DE MUNCĂ
Locuință: bloc, Canalizare: da, Sursă de apa: rețea
Fumat: Nu
Consum alcool: Da Frecvența: zilnic Precizări: sistat de 3 luni
Consum de medicamente: Salgenor, Silimarina, Ursoflak, Lagosa
Boli neoplazice: Da Precizări: mama-cancer în sfera digestivă
Intervenții chirurgicale: Nu
Alte boli: Da Precizări: Ciroză hepatică toxic-nutritională, Colecistită cronică

Stare generală: Satisfăcătoare
Înalțime: 163 cm
Greutate: 56 Kg
Tegumente: Anormale Precizări: Icterice, nev pigmentar abdominal inferior
Mucoase, Conjunctive: Anormale Precizări: Icterice
Țesut adipos: Slab reprezentat
APARAT RESPIRATOR
Palpare: Ampliatii toracice simetrice bilateral
Percuție: Sonoritate normala bilateral
Auscultație: murmur vezicular normal bilateral
SO2 = 97%
Percuție: Aria matității cardiace în limite normale
Aria matității cardiace modificată ca dimensiuni Descriere: Ușor marită
Tensiune arterială clinostatism: 130/85 mm/Hg
AV = 80 bpm
APARAT DIGESTIV
Limba, dentiție, glande salivare: Parțial edentat
Palparea abdomenului: Suplu, mobil cu respirația, nedureros
Aspectul scaunelor: Normal
APARAT UROGENITAL
Loje renale: normale
Manevra Giordano: Negativă bilateral
Aspectul urinei: Anormal Descriere: Hipercrome
Micțiuni: Normal
Diureza: Prezentă
Ziua 1 (27.01.2020)
Pacientul în vârsta de 75 ani prezintă stare generală satisfăcătoare, conștient, cooperant,

echilibrat cardio-respirator.
Abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare. Pacientul este

afebril, prezintă icter sclero-tegumentar și urini hipercrome. Fără acuze la momentul consultului.
• Instalez pacientul într-un salon aerisit cu condiții optime de temperatură și umiditate.

• Ajut pacientul să se adapteze la mediul spitalicesc prin atitudine caldă și umană
explicându-i unde sunt amplasate: grupul sanitar, cabinetul asistentelor, sala de tratament
și sala de mese.
• Asigur confortul fizic și psihic al pacientului, diminuând stresul internării
• Informez pacientul despre necesitatea recoltării probelor de sânge
• Recoltez probele biologice de sânge solicitate de medic
• Supraveghez starea generală a pacientului, colorația tegumentelor
• Reduc anxietatea, comunicând cu blândete și profesionalism, insuflându-i astfel încredere
în echipa medicală.
• Monitorizez intensitatea durerii și caracteristicile acesteia
• Combat durerea prin aplicații calde în spasm sau reci în caz inflamație
• Informez și pregătesc pacientul pentru montarea unui cateter periferic venos prin
intermediul căruia administrez tratamentul indicat de medic.
• Administrez medicația antispastică (No-spa) prescrisă de medic
• Asigur regim alimentar de cruțare hepatică
• Asigur o hidratare corespunzătoare
• Monitorizez funcțiile vitale și vegetative (tensiunea arterială, puls, temperatură, etc) și
notez în foaia de temperatură:
o TA: 135/90mm/Hg
o AV: 96 bpm
o T: 36.7°C
Introduc cererea de analize în sistem, duc probele la laborator și urmăresc rezultatele.
Tabel 4.2.1 - Rezultate probe biologice înainte de ERCP
Bilirubina totală 6.65mg/dL 00.00-1.40 mg/dL
Creatinina serică 0.46 mg/dL 0.70-1.20 mg/dL
Fibrinogen 519 mg/dL 200.00-400.00 mg/dL

HCT (Hematocrit) 27.50/% 37.00-52.00/ %
TGO (AST) 104.60/UI/L 00.00-38.00/UI/L
TGP (ALT) 44.40/UI/L 00.00-41.00/UI/L
Uree serică 9.60 mg/dL 10.00-50.00 mg/dL
În urma investigațiilor efectuate pacientul este programat pentru ERCP și urmează

pregătirea pacientului pentru intervenție:
• Ii explic pacientului necesitatea efectuării procedurii, în ce constă procedura și

care sunt pașii premergători;
• Liniștesc pacientul, insuflându-i încredere în echipa medicală;
• Asigur repausul gastric, explicându-i pacientului că este interzis consumul de
alimente cu 12 ore înaintea intervenției;
o Asigur profilaxia pancreatitei acute post-procedural administrând
antiinflamatoare nesteroidiene (Clafen supozitor);
o Administrez intravenos Metronidazol 500mg la 8 ore și Cefort 1g la 12
ore, pentru profilaxia infecțiilor procedurale;
o Administrez preparate spasmolitice No-spa 40mg/zi;
o Administrez IPP Controloc 40mg/zi;
• Supraveghez starea generală a pacientului. La nevoie administrez ketoprofen iv
100mg/2ml.
Ziua 2 (28.01. 2020)
S-a efectuat ERCP unde s-a constatat:

Papila flancată de un diverticul situat lateral stâng, de volum mediu. Nu s-a putut
cateteriza CBP. S-a efectuat pre-cut, după care s-a putut cateteriza cu ușurinta CBP. După
injectarea substanței de contrast s-a constatat prezența unui calcul voluminos la cel puțin 2 cm
(calcul lung) și un calcul de 5-6 mm, iar CBP mult dilatată.
Se practică sfincterectomie largă și s-au extras calculii cu balonaș, fără complicații.
După ERCP pacientul a fost adus în secția de terapie activă unde i s-a administrat:
• Soluție Ringer 1500ml iv
• Glucoză 10%+10ml KCl 74.56mg/ml
• No-spa 2f/40mg
• Ketoprofen 1f/100mg iv
• Controloc 1f/ 40mg iv
• Clafen supozitor
Se supraveghează și se monitorizează pacientul:
• TA : 135/90mmHg
• AV : 96 bpm, regulat
• SPO2 : 99 %
Pacientul este stabil, afebril, conștient, cooperant, orientat temporo-spațial; prezintă

transpirații profuze, abdomen mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, suplu. Scaun
absent. Diureză păstrată.
Pacientul revine în salon, unde supraveghez și urmăresc eventualele schimbări apărute în

starea acestuia:
• Recoltez probe biologice de sânge: HLG (Hemoleucogramă), PCR (Proteina C

reactivă), BT (Bilirubina totală), Lipaza;
• Pacientul prezintă frison, îi aduc sticle cu apă caldă și anunț medicul, la indicația
acestuia administrez intravenos 1fl ×Perfalgan;
• Continui tratamentul antibiotic iv cu Metronidazol 500mg la 8 ore și Cefort 1g la

12 ore.
Alimentația se reia după 6 ore, dacă enzimele pancreatice sunt în parametri.
Tabel 4.2.2 - Rezultate probe biologice după ERCP
Lipaza serică 22 U/L < 60U/L
RBC (Număr hematii) 2.58/µL 4.50-6.20/*10^6/ µL
HCT (Hematocrit) 23.90/% 37.00-52.00/ %
28.01. 2020 ora 19:30

Pacientul prezintă stare generală satisfăcătoare, abdomen suplu, nedureros spontan și la palpare.
Lipaza serică este în parametri, pacientul poate relua alimentația.
ALIMENTE PERMISE: Se recomandă alimente de cruțare hepatică cu aport bogat în

vitamine și hidrați de carbon. Poate consuma: ceaiuri, supe, pireuri de legume, branză de vaci,
paste făinoase, pâine prajită, orez cu lapte, treptat carne fiartă de pasăre, de vită, pește sau grătar
hiposodate.
ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante și grăsimile, mai ales

cele animale.
Ziua 3 (29.01.2019) - Ziua externării
Pacient în vârsta de 75 ani, cunoscut cu ciroză hepatică toxic nutrițională (fără

documente), internat în teritoriu pentru icter sclero-tegumentar și durere la nivelul hipocondrului
drept, decelat imagistic (CT abdominal) cu CBP 19 mm, calcul inclavat la nivelul papilei
duodenale, se transferă în vederea efectuării ERCP.
Epicriza
Obiectiv:
• Afebril, conștient, cooperant, OTS, fără flapping tremor, tegumente și mucoase icterice, MV
(murmur vezicular) prezent bilateral, fără raluri;
• TA 130/85 mmHg, AV 80bpm, regulat;
• Abdomen mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, meteorizat, fără lichid de

ascită decelabil clinic, scaun prezent, normal, diureză prezentă, manevra Giordano negativă
bilateral.
Biologic:
• Sindrom inflamator, anemie normocrom-normocitară, sindrom de citoliză hepatică;
• ERCP 28.01.2019. Papila flancată de un diverticul situat lateral stâng, de volum mediu. Nu s-
a putut cateteriza CBP. S-a efectuat pre-cut, după care s-a cateterizat cu ușurință CBP. După
injectarea substanței de contrast s-a constatat prezența unui calcul voluminos la cel puțin 2
cm (calcul lung) și un calcul de 5-6 mm, iar CBP mult dilatată;
• Se practică sfincterectomie largă și s-au extras calculii cu balonaș, fără complicații.
Concluzii:
• Sfincterectomie coledociană;
• Extracție endoscopică a calculului;
• Pre-cut;
• Diverticul D2.
Pe parcursul internării a prezentat un frison. Evoluție favorabilă sub tratament antibiotic

(Cefort 1g la 12 ore și Metronidazol 500mg la 8 ore-Z2), cu ameliorarea sindromului de
colestază.
Recomandări
1. Dispensarizare prin medicul de familie

2. Regim igieno-dietetic și hidratare corespunzătoare
3. Ursofalk 250 mg 1cp×3/zi a la long
4. Eficef 200mg 1cp la 12 ore înca 5 zile, Metronidazol 250 mg 2 cp la 8 ore timp de 5 zile
5. Consult chirurgical în vederea efectuării colecistectomiei.
Plan de îngrijiri
Tabel 4.2.3 - Plan de îngrijiri pacient L.S.
NEVOIA DE A SE
NEVOIA MIȘCA ȘI A AVEA NEVOIA DE A NEVOIA DE A DORMI
FUNDAMENTALĂ O BUNĂ COMUNICA ȘI A SE ODIHNI
POSTURĂ
• Cantitate
• Dificultatea de a se
• Frica de boală și de necorespunzătoare de
PROBLEMA deplasa, de a se
intervenția procedurală; odihnă;
ridica;
• Apatie, durere;
• Schimbarea mediului
SURSA DE • Durere, spasm; ambiant (mediu
• Deficit de cunoștințe;
DIFICULTATE • Anxietate; spitalicesc);
• Îngrijorare;
• Pacientul să-și învingă

teama; • Pacientul să
• Pacientul să se • Să fie informat despre beneficieze de somn
OBIECTIVE
mişte fără dificultate; boală; corespunzător calitativ
• Să înțeleagă necesitatea şi cantitativ;
intervenției;
• Îi explic noțiuni despre

• Ajut pacientul să se • Creez un mediu
boală, importanța și
ridice şi să se adecvat: linişte, salon
necesitatea ERCP;
deplaseze; aerisit, lenjerie curată,
INTERVENȚII • Ajut pacientul să-și
• Îi recomand să se temperatură și umiditate
AUTONOME recunoască și să-și învingă
plimbe cât mai mult, optimă în salon;
anxietatea;
pentru reluarea • Îl învăț tehhnici de
• Îl învăt tehnici de
tonusului muscular; relaxare prin respirație;
relaxare;
• Administarea • Administrez bolnavului

• Administrarea
INTERVENȚII medicației tratamentul prescris de
medicaţiei anxiolitice
DELEGATE antispastice și medic pentru calmarea
prescrise de medic;
antialgice; durerilor;
• Pacientul a învățat să-și
învingă teama;
• Este mai optimist, mai
linistit, mai puțin anxios;
• Pacientul merge • Pacientul este liniştit,
EVALUARE • Pacientul a înțeles
singur, fără ajutor; are somn fiziologic;
necesitatea intervenției
chirurgicale;
• A înțeles importanța
comunicării;
Tabel 4.2.3 - Plan de îngrijiri pacient L.S.

NEVOIA DE A
NEVOIA DE A
MENŢINE
NEVOIA NEVOIA DE A ÎNVĂȚA ȘI DE A-ȘI
TEMPERATURA
FUNDAMENTALĂ ELIMINA PĂSTRA
CORPULUI ÎN LIMITE
SĂNĂTATEA
NORMALE
• Meteorism; • Dezinteres; • Frisoane;

PROBLEMA
• Urini hipercrome; • Apatie; • Transpirații profuze;
• Colestază; • Stres; • Anxietate;

SURSA DE
• Diminuarea • Situaţie de criză; • Insuficienţă intrinsecă
DIFICULTATE
peristaltismului; • Durere; prin boli;
• Pacientul să-şi
• Combaterea
mărească interesul de a
meteorismului;
învăţa cum să • Asigurarea confortului
• Tranzit normal;
OBIECTIVE gestioneze boala și bolnavului;
• Ameliorarea
măsurile de combatere • Combaterea frisonului;
sindromului de
a acesteia (regim,
colestază;
odihnă);
• Explorez nevoia de
cunoaştere a
• Încurajez pacientul pacientului; • Reîncălzirea bolnavului
să facă mișcare • Elaborez obiective de cu pături, sticle cu apă
pentru a favoriza conștientizare prin caldă;
INTERVENȚII
peristaltismul; informare; • Creşterea aportului
AUTONOME
• Introduc tubul de • Educ pacientul cu hidric prin administrarea
gaze pentru privire la importanța fracționată de lichide
eliminarea gazelor; respectării unui regim călduțe;
de viață ordonat și
respectarea dietei;
• Administrez
medicația prescrisă
INTERVENȚII • Administrarea
de medic
DELEGATE medicației;
(simeticonă, carbune
medicinal,etc);
• Pacientul prezintă
dorința de a învăța și a
• Tranzit îmbunătățit; • Încetarea frisoanelor;
afla cât mai multe
EVALUARE • Reducerea • Pacientul prezintă
informații despre boală
meteorismului; confort;
si regimul pe care
trebuie să-l respecte;
Intervenții:
Am asigurat regimul dietetic corespunzător.
Am asigurat un aport lichidian generos
Am combătut durearea.
Am redus anxietatea pacientului prin:
• informarea pacientului cu privire la boală, investigații, procedura intervențională la care
urmează să fie supus și medicația administrată
• consilierea pacientului cu privire la gestionarea bolii
Am supravegheat pacientul (stare generală, tegumente, caracterul durerii, aspectul urinei și al
scaunului, etc).
Am educat pacientul cu privire la un regim de viață ordonat, rațional, insistând pe importanța
respectării regimului alimentar.
4.3. Cazul 3
Prezentare caz
Pacientă în vârstă de 85 ani, hipertensivă, cunoscută cu insuficiență cardiacă clasa NYHA

III, se prezintă pentru icter sclero-tegumentar debutat de circa 2 luni, agravat progresiv, însoțit de
dureri abdominale și senzație de greață apărute în ultimele zile.
Pacienta a efectuat CT abdominal cu substanță de contrast care evidențiază dilatația CBP

până la 14 mm fără a evidenția calculi radiodenși, însă cu conținut juxtaampular discret
hiperdens, cu dilatații moderate de CBIH (căi biliare intrahepatice).
Diagnosticul la internare: Icter în observație etiologică, Dilatație CBP, Suspiciune de ampulom
Motivele internării: Apariția icterului sclero-tegumentar, ERCP
Numele: A, Prenumele: M, Sex: F, Vârsta: 85 ani și 11 luni
Loc de muncă: pensionar, Domiciliu legal: Localitatea: B; Bucuresti Sector 2
CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ
Locuința: bloc, Canalizare: da, Sursa de apă: rețea
Fumat: Nu
Consum alcool: Nu
Consum de medicamente: Nebilet, Tertensif
Nu
Intervenții chirurgicale: Da Precizați: Histerectomie totală
Alte boli: Da
Precizați: HTA stadiul II, ICC stadiul III NYHA, BCI Boală coronariană ischemică
Stare generală: Bună
Înalțime: 158 cm
Greutate: 50 Kg
Tegumente: Anormale Precizări: Icterice, Edeme gambiere
Mucoase, Conjunctive: Anormale Precizări: Icterice
Țesut adipos: Slab reprezentat
APARAT RESPIRATOR
Palpare: Ampliații toracice simetrice bilateral
Percuție: Sonoritate normală bilateral
Auscultație: Murmur vezicular normal bilateral
SO2 = 97%
Percuție: Aria matității cardiace în limite normale
Aria matității cardiace modificată ca dimensiuni Descriere: Ușor marită
Tensiune arterială clinostatism: 130/80 mm/Hg

AV = 48 bpm
APARAT DIGESTIV
Limba, dentitie, glande salivare: În limite normale
Palparea abdomenului: Suplu, mobil cu respirația Nedureros
Aspectul scaunelor: Normal
APARAT UROGENITAL
Loje renale: normale
Manevra Giordano: Negativă bilateral
Aspectul urinei: Anormal Descriere: Hipercrome
Micțiuni: Normal
Diureza: Prezentă
Ziua 1 (07.01.2020)
Pacientă în vârsta de 85 ani prezintă stare generală satisfăcătoare, afebrilă, conștientă,

cooperantă, subponderală, cu tegumente și mucoase icterice, echilibrată respirator, cardiac
prezintă bradicardie (45 bpm) în contextul tratamentului cu beta-blocante, TA 135/70 mmHg.
Abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, la momentul consultului,
tranzit intestinal încetinit, diureză prezentă, urini hipercrome.
• Instalez pacienta într-un salon aerisit cu condiții optime de temperatură și umiditate;
• Ajut pacienta să se adapteze la mediul spitalicesc prin atitudine caldă și umană
descriindu-i topografia secției (cabinetul asistentelor, sala de tratament, sala de mese,
grupul sanitar);
• Asigur confortul fizic și psihic al pacientei, diminuând stresul internării;
• Informez și pregătesc pacientul pentru montarea unui cateter periferic venos prin
intermediul căruia administrez tratamentul indicat de medic;
• Pregătesc pacienta pentru paracenteză în scop explorator, explicându-i în ce constă
manopera și care este rolul acesteia;
• Reduc anxietatea, comunicând cu blândete și profesionalism, insuflându-i astfel încredere
în echipa medicală;
• Pregătesc materialele necesare paracentezei și ajut medicul la efectuarea procedurii;
• Bandajez compresiv orificiul puncționat și mențin pansamentul timp de 5-6 ore;
• Supraveghez starea generală a pacientului, starea abdomenului, tranzitul intestinal, TA,
AV, FR (frecvența respirațiilor) și amplitudinea acestora;
• Monitorizez intensitatea durerii și caracteristicile acesteia;
• Combat durerea prin aplicații calde în spasm sau reci în caz de inflamație;
• Administrez tratamentul prescris de medic;
• Asigur regim alimentar igieno-dietetic, hiposodat și hipolipidic;
• Asigur o hidratare corespunzătoare, fracționată pentru a nu crește valorile tensionale;
• Monitorizez funcțiile vitale și vegetative (tensiunea arterială, puls, temperatură, etc) și le
notez în foaia de temperatură:
o TA: 135/90mm/Hg;
o AV: 47 bpm;
o T: 36.°C.
Paracenteza exploratorie nu a relevat semne de infecție.
Se cere pacientei să întrerupă tratamentul cu Nebilet datorită bradicardiei.
I se administrează Furosemid (diuretic de ansă) capsule 40mg, per os

Ziua 2 (08.01.2020)
• Informez pacienta despre necesitatea recoltării probelor biologice de sânge

• Recoltez probele biologice de sânge solicitate de medic.
• Introduc cererea de analize în sistem, duc probele la laborator și urmăresc rezultatele.
Tabel 4.3.1 - Rezultate probe biologice înainte de ERCP

Creatinina serică 1.31 mg/dL 0.70-1.20 mg/dL
Fosfataza alcalină 433 /UI/L 40.00-129.00/ UI/L
GGT 412.00/UI/L 8.00-61.00/ UI/L
Fibrinogen 519 mg/dL 200.00-400.00 mg/dL
RBC (Numar hematii) 3.19/uL 4.50-6.20/*10^6/uL
HCT (Hematocrit) 30.30/% 37.00-52.00/ %
Potasiu seric 3.30/mmol/L 3.60-5.20/mmol/L
TGO (AST) 102.40/UI/L 00.00-38.00/UI/L
TGP (ALT) 64.90/UI/L 00.00-41.00/UI/L
Albumina serică 1.08/g/dL 3.40-5.20/g/dL
LDH 66.00/UI/L 135.00-220.00/UI/L
Proteine serice totale 2.06g/dL 6.60-8.70/g/dL
Pacienta este înștiințată, pregătită și însoțită pentru efectuarea unui examen ecografic.
La examenul ecografic s-au evidențiat dilatații CBIH și CBP până la 18 mm, la nivel
retropancreatic se evidențiază o formațiune ovalară bine delimitată de cca 21/15 mm, fără con de
umbră posterior, sugestivă pentru calcul.
Pacienta prezintă stare generală staționară, afebrilă, cu tegumente și mucoase intens
icterice, cu abdomen mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, diureza prezentă și
urini hipercrome.
TA: 125.60 mmHg
AV: 48 bpm
În urma examenului ecografic și analizelor efectuate pacienta este programată pentru

extracția calculilor prin ERCP.
Pregătirea pacientei pentru ERCP:
• Informez pacienta că a fost programată la ERCP

• Îi explic pacientei necesitatea efectuării procedurii și în ce constă procedura și care sunt
pașii premergători
• Liniștesc pacienta, insuflându-i încredere în echipa medicală
• Asigur repausul gastric, explicându-i pacientei că este interzis consumul de alimente cu
12 ore înaintea intervenției
o Asigur profilaxia pancreatitei acute post-procedural administrând antiinflamatoare
nesteroidiene (Clafen supozitor)
o Administrez IPP Controloc 40mg/zi
• Supraveghez starea generală a pacientei. La nevoie administrez ketoprofen intravenos
100mg
Ziua 3 (09.01.2020)
Se efectuează ERCP - se canulează cu dificultate. După injectarea căilor biliare cu

substanța de contrast se vizualizează un calcul voluminos în coledoc, se practică sfincterectomie
largă și se tentează extragerea cu balonș, fără succes datorită dimensiunilor crescute. Se decide
montarea unui stent 7cm/10Fr double pigtail cu drenaj convenabil la final.
După ERCP pacienta a fost adusă în secția de terapie activă unde i s-a administrat:
• Solutie Ringer 500ml iv

• No-spa 1f/40mg
• Ketoprofen 1f/100mg iv
• Algocalmin 1g iv
• Controloc 1f/ 40mg iv
• Clafen supozitor
Se supraveghează și se monitorizează pacienta
• TA : 125/60mmHg
• AV : 52 bpm
• SPO2 : 98 %
Pacienta este stabilă, echilibrată cardio-respirator, afebrilă, constientă și cooperantă.

Prezintă tegumente și mucoase icterice, abdomen mobil cu respirația, nedureros spontan și la
palpare. Diureza prezentă cu urini hipercrome.
Pacienta revine în salon.
Supraveghem și urmărim eventualele schimbări apărute în starea pacientei.
Recoltăm probe biologice de sânge: HLG, PCR, BD (Bilirubina directă), BT, Lipaza,
Tabel 4.3.2 - Rezultate probe biologice după ERCP
LYM (Număr limfocite) 0.83/µL 1.50-4.50/*1000/µL
HCT (Hematocrit) 29.60/% 37.00-52.00/ %

Lipaza serică 32 U/L < 60U/L
Ziua 4 (10.01.2020)
Întrucât starea pacientei este una favorabilă, atât clinic cât și biologic obiectivat prin
scăderea sindromului de colestază pacienta este externată.
Pacienta în vârstă de 85 ani, hipertensivă, cunoscută cu insuficientă cardiacă clasa NYHA

III, se prezintă pentru icter sclero-tegumentar debutat de circa 2 luni, agravat progresiv, însoțit de
dureri abdominale și senzație de greață apărute în ultimele zile. Pacienta a efectuat CT abdominal
cu substanță de contrast care evidențiază dilatația CBP până la 14 mm fără a evidenția calculi
radiodenși, însă cu conținut juxtaampular discret hiperdens, cu dilatații moderate de CBIH.
Epicriza
Clinic la prezentare: prezintă stare generală satisfăcătoare, afebrilă, constientă,

cooperantă, subponderală, cu tegumente și mucoase icterice, echilibrată respirator, cardiac
prezintă bradicardie (45 bpm) în contextul tratamentului cu beta-blocante, TA 135/70 mmHg.
Abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare, la momentul consultului,
tranzit intestinal încetinit, diureză prezentă, urini hipercrome.
Biologic la prezentare: sindrom de colestază cu BT=7.6 mg/dl și predominantă BD, FA și

GGT >3×ULN, citoliză hepatică ușoară, sindrom inflamator ușor fără leucocitoză, anemie ușoară
normocrom normocitară (Hb=10.4g/dl).
La internare s-a efectuat paracenteza exploratorie unde s-au extras 20 ml lichid de ascită
serocitrin, fără semne de infecție. Se întrerupe tratamentul cu beta-blocant datorită bradicardiei,
urmând tratament cu diuretic de ansă.
În data de 9.01.2020 se efectuează ERCP : – se canulează cu dificultate. După injectarea

căilor biliare cu substanță de contrast se vizualizează un calcul voluminos în coledoc, se practică
sfincterectomie largă și se tentează extragerea cu balonaș, fără succes datorită dimensiunilor
crescute. Se decide montarea unui stent 7cm/10Fr double pigtail cu drenaj convenabil la final.
Post-procedural, evoluția pacientei a fost una favorabilă, atât clinic cât și biologic
obiectivat prin scăderea sindromului de colestază.
Recomandări
Se externează cu următoarele recomandări:

1. Dieta hiposodată și hidratare corespunzătoare.
2. Întrerupe tratamentul cu nebivolol. Continuă tratamentul cu indapamid 1cp/zi dimineața,
urmând a fi reevaluată cardiologic pentru stabilirea schemei de tratament adecvate.
3. În caz de febră sau frison, intensificarea icterului sau apariția durerilor, revine de urgență.
Plan de îngrijiri
Tabel 4.3.3 - Plan de îngrijiri pacient A.M.
NEVOIA DE A SE
NEVOIA NEVOIA DE A NEVOIA DE A DORMI
MIȘCA ȘI A AVEA
FUNDAMENTALĂ COMUNICA ȘI A SE ODIHNI
O BUNĂ POSTURĂ
• Cantitate
• Dificultatea de a se necorespunzătoare de
• Frica de boală și de
PROBLEMA deplasa, de a se odihnă;
intervenția procedurală;
ridica; • Oboseală;
• Apatie;
• Vârsta;
• Vârsta înaintată; • Schimbarea mediului
SURSA DE
• Durere; • Deficit de cunoștințe; ambiant (mediu
DIFICULTATE
• Anxietate; spitalicesc);
• Îngrijorare;
• Pacienta să-și învingă
teama; • Pacienta să beneficieze
• Pacienta să se mişte • Să fie informată despre de somn corespunzător
OBIECTIVE
fără dificultate; boală; calitativ şi cantitativ
• Să înteleagă necesitatea vârstei;
interventiei;
• Creez un mediu
• Îi explic noțiuni despre adecvat: linişte, salon
• Ajut pacienta să se
boală, importanța și aerisit, lenjerie curată,
ridice şi să se
necesitatea ERCP; temperatura și umiditate
deplaseze;
INTERVENȚII • Ajut pacienta să-și optimă în salon;
• Îi recomand să se
AUTONOME recunoască și să-și • Ofer pacientei o cană
plimbe cât mai mult,
învingă anxietatea; cu lapte cald înainte de
pentru menținerea
• O învăț tehnici de culcare;
tonusului muscular;
relaxare; • O învăț tehhnici de
relaxare prin respirație;
• Administrez pacientei • Administrarea

INTERVENȚII • Administrarea
tratamentul prescris de medicaţiei anxiolitice
DELEGATE medicației antialgice;
medic; prescrise de medic;
• Pacienta a învățat să-și
învingă teama, este mai
• Pacienta merge optimistă, mai linistită,
singură, fără ajutor; mai puțin anxioasă; • Pacienta este liniştită,
EVALUARE • Deplasarea este • Pacienta a înțeles are somn fiziologic
corespunzătoare necesitatea intervenției adaptat vârstei;
vârstei; chirurgicale;
• A înteles importanța
comunicării;
NEVOIA NEVOIA DE A ÎNVĂȚA ȘI DE

NEVOIA DE A ELIMINA
FUNDAMENTALĂ A-ȘI PĂSTRA SĂNĂTATEA
• Dezinteres;
PROBLEMA • Urini hipercrome;
• Apatie;
• Stres;
SURSA DE • Colestază;
• Situaţie de criză;
DIFICULTATE • Bilirubina;
• Durere;
• Urina cu aspect normal; • Pacienta să-şi mărească interesul de a

• Tranzit normal; învăţa cum să gestioneze boala și
OBIECTIVE
• Ameliorarea sindromului de măsurile de combatere a acesteia
colestază; (regim, odihnă);
• Explorez nevoia de cunoaşterea a

pacientei;
• Încurajez pacienta să facă mișcare • Elaborez obiective de conștientizare
INTERVENȚII pentru a favoriza peristaltismul; prin informare;
AUTONOME • Încurajez pacienta să consume o • Educ pacienta cu privire la importanța
cantitate corespunzătoare de lichide; respectării unui regim de viață
echilibrat, respectarea dietei și evitarea
sedentarismului;
INTERVENȚII • Administrez tratamentul prescris
DELEGATE de medic;
• Tranzit îmbunătățit; • Pacienta prezintă dorința de a învăța

• Urina hipercromă (dispare la și a afla cât mai multe informații despre
EVALUARE
aprox 6 zile după îndepartarea boală și regimul pe care trebuie să-l
calculului); respecte;
NEVOIA NEVOIA DE A AVEA O BUNĂ NEVOIA DE A SE ALIMENTA

FUNDAMENTALĂ CIRCULAȚIE ȘI A SE HIDRATA
• Bradicardie;
PROBLEMA • Inapetență;
• Hta;
SURSA DE • Anxietate; • Tulburări digestive;

DIFICULTATE • Insuficienţă intrinsecă prin boli; • Greață;
• Pacienta să se alimente și
• Să prezinte o circulație în parametri
OBIECTIVE hidrateze corespunzător stării
vârstei;
sale;
• Asigur condiţii igienice în încăpere
(aerisirea);
• Alimentaţia echilibrată fără grăsimi şi
sodiu în exces; • Am aerisit salonul;
• Evitarea tutunului şi consumului de • Am învățat pacienta să respire
alcool; profund până la dispariția
INTERVENȚII • Evitarea sedentarismului; senzației de vomă;
AUTONOME • O învaţ să poarte îmbrăcăminte lejeră • Am încurajat-o să consume
care să nu stânjenească circulaţia; lichide reci în cantități mici;
• Urmăresc efectul medicamentelor • Diversific alimentația și o
(monitorizez pacienta) adaptez gusturilor pacientei;
• Aplic tehnici de favorizare a
circulaţiei; exerciţii active, pasive, în
limita în care le poate face pacienta
• Administrarea medicației
INTERVENȚII
• Administrarea medicației; antiemetice (granisetron,
DELEGATE
ondasetron);
• Ameliorarea stării de greață;

• Pacienta prezintă o imbunătățire a
EVALUARE • Alimentație și hidratare
circulației;
îmbunătățită;

Am asigurat regimul dietetic corespunzător.
Am asigurat o hidratare corespunzătoare
Am combătut durearea.
Am redus anxietatea pacientei prin:
• informarea acesteia cu privire la boală, investigații, procedura intervențională la care
urmează să fie supusă și medicația administrată
• consilierea pacientei cu privire la gestionarea bolii
• menținerea condițiilor necesare somnului, respectând dorințele și deprinderile pacientei;
Am informat și pregătit pacienta pentru paracenteză în scop explorator, explicându-i în ce constă
manopera și care este rolul acesteia.
Am supravegheat pacienta (stare generală, tegumente, caracterul durerii, aspectul urinei și al
scaunului, etc).
Am explicat pacientei necesitatea menținerii unui un stil de viață activ (adaptat vârstei), ordonat
și rațional, insistând pe importanța respectării regimului alimentar.

Model Cazuri Clinice Nevoi

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Model Cazuri Clinice Nevoi

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prezentare caz

Pacient în vârsta de 73 ani, cunoscut cu HTA, ICC, colecistectomizat, se prezintă la

Diagnosticul la internare: Calculul canalelor biliare, fără angiocolită și colecistită, cu

Numele: M, Prenumele: M, Sex: M, Vârsta 73 ani și 10 luni

Loc de muncă: pensionar, Domiciliu legal: Județul: Gl; Localitatea: Tecuci

Categoria de asigurat: pensionat pentru limita de vârstă

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ

Locuința: bloc, Canalizare: da, Sursa de apă: rețea

Fumat: Fost fumător, abstinent de 21 ani

Boli cardiovasculare: Da Precizare: HTA, ICC

Boli digestive: Da Precizare: Litiază biliara

Boli neurologice si psihice: NU Precizare: Vertij

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Hernie de disc 1990

Stare generală: Bună

Țesut adipos: Normal

Sistem Ganglionar periferic: Nepalpabil

Inspecție: Torace normal conformat

Palpare: Ampliații toracice simetrice bilateral

Percutie: Sonoritate normală bilateral

Auscultație: Murmur vezicular normal bilateral

Inspecție: Aria precordială de aspect normal: Da

Palpare: Șoc apexian normal: Da

Percuție: Aria matitătii cardiace în limite normale

Auscultație: Zgomote cardiace ritmice: Da, Fără sufluri

Cavitate bucală, faringe, amigdale: În limite normale

Limba, dentiție, glande salivare: În limite normale

Inspecția abdomenului: Normal

Palparea abdomenului: Suplu, mobil cu respirația

Percuția abdomenului: Normală

Ficat: În limite normale

Alte anomalii viscerale: Nu

Aspectul scaunelor: Anormal; Descriere: Acolice

Loje renale: Normale

Manevra Giordano: Absentă

Aspectul urinei: Anormal; Descriere: Hipercrome

Pacientul prezintă stare generală bună, conștient, cooperant, echilibrat cardio-respirator.

• Instalez pacientul într-un salon cu condiții optime de temperatură și umiditate.

Informez pacientul cu privire la investigațiile necesare și îi recoltez probe biologice de

Introduc cererea de analize în sistem, duc probele la laborator și urmăresc rezultatele.

Tabel 1.3. - Rezultate probe biologice înainte de ERCP

Analiză Rezultat Interval de referință

Bilirubina directă 0.63mg/dL 00.00-0.30 mg/dL

GGT 365.00/UI/L 8.00-61.00/ UI/L

LYM (Numar limfocite) 1.03/uL 1.50-4.50/*1000/uL

LYM% (Limfocite procentual) 18.10% 20.00-45.00/ %

MONO% (Monocite procentual) 10.50% 2-10.00/%

RBC (Număr hematii) 3.52/uL 4.50-6.20/*10^6/uL

HGB (Hemoglobina) 10.00g/dL 12.30-17.00/g/dL

HCT (Hematocrit) 31.70/% 37.00-52.00/ %

RDW (Distribuția hematiilor după vol) 15.50/% 10.00-15.00/ %

PCR (Proteina C reactivă) 89.89/mg/L 00.00-5.00/mg/L

TGO (AST) 51.70/UI/L 00.00-38.00/UI/L

TGP (ALT) 53.80/UI/L 00.00-41.00/UI/L

În urma investigațiilor efectuate pacientul este programat pentru ERCP și urmează

• Informez pacientul că a fost programat la ERCP;

• Liniștesc pacientul, insuflându-i încredere în echipa medicală;

• Asigur repausul gastric, explicându-i pacientului că este interzis consumul de

o Asigur profilaxia pancreatitei acute post-procedural administrând

o Administrez iv (intravenos) Metronidazol 500mg la 8 ore si Cefort 1g la

o Administrez preparate spasmolitice, no-spa 40mg/zi;

o Administrez IPP controloc 40mg/zi;

• Supraveghez starea generală a pacientului. La nevoie administrez ketoprofen

S-a efectuat ERCP unde s-a constatat: