Scoala Postliceala Sanitara Alexandria

Ingrijiri Paleative
Anul III, GRUPA C
Maistru instructor: As. Oprea Maria
29.07.2020

Batranetea

Batranetea este un proces caracterizat prin modificări treptate şi spontane, având ca efect maturizarea
în timpul copilăriei, pubertăţii şi perioadei de adult tânăr, şi apoi declinul multor funcţii ale
organismului în timpul vârstei a II-a şi a III-a si este un proces continuu care debutează la naştere şi
continuă în toate etapele vieţii.
Are atât componenta pozitivă a dezvoltării, cât şi componenta negativă, declinul.
Tradiţional, vârsta de 65 ani este considerată un „prag” deoarece este vârsta la care oamenii sunt
pensionaţi.

Evaluarea funcţională a vârstnicului

Indicaţii
- este efectuată pentru a evalua nivelul stării de bine al persoanei cât şi capacitatea, ca adult vârstnic, de
a-şi purta în mod autonom de grijă;
- va ajută la identificarea nevoilor personale şi a punctelor slabe în îngrijirea personală, va furniza baza
de la care se va porni întocmirea planului de îngrijire a cărui scop să fie creşterea gradului de
autonomie a vârstnicului, va oferi un feed-back în privinţa tratamentului şi reabilitării;
- evaluarea se va folosi pentru a identifica şi suplini nevoile vârstnicului cu serviciile potrivite cum ar fi
asigurarea menajului, îngrijirea la domiciliu, îngrijirea zilnică care să ajute pacientul să-şi menţină
autonomia. Sunt disponibile numeroase metode de întocmire a unei evaluări metodice funcţionale.

Metode de evaluare funcţională a vârstnicului:

Indexul Katz: privind activităţile traiului de zi cu zi este o metodă foarte des folosită pentru evaluarea
abilităţilor de a realiza 6 activităţi zilnice de îngrijire personală: îmbăiere, îmbrăcare, asigurarea igienei,
transferul, controlul sfincterelor, hrănirea. Descrie nivelul funcţional al pacientului la un anumit
moment în timp şi punctează obiectiv performanţele sale.
Scala Lawton: evaluează capacitatea de a realiza activităţile de îngrijire personală mai complexe. Se
referă la activităţile necesare pentru a-şi susţine traiul autonom cum ar fi: capacitatea de a folosi
telefonul, de a găti, de a face cumpărături, de a spăla rufe, de a gestiona resursele financiare, de a-şi
administra medicaţia şi de a-şi pregăti masa. Activităţile sunt cotate pe o scală de la 1 la 3 începând cu
autonomia (capacitate totală de a realiza activităţile), continuând cu a avea nevoie de un oarecare
sprijin şi sfârşind cu incapacitatea totală.
Scala şi indexul Barthel: evaluează următoarele 10 funcţii în autoîngrijire: hrănirea, mutarea din
căruciorul cu rotile în pat şi invers, efectuarea igienei personale, deplasarea până şi de la toaletă,
îmbăierea, deplasarea pe suprafeţe drepte, fără denivelări, împingerea căruciorului cu rotile, urcarea şi
coborârea scărilor, îmbrăcare / dezbrăcare, menţinerea continenţei intestinale, controlarea vezicii
urinare. Fiecare item este notat conform cu gradul de asistenţă necesară; după un timp, rezultatele vor
arăta o îmbunătăţire sau un declin. O scală similară numită Scală de evaluare a autoîngrijirii Barthel, e
o scală mai detaliată privind evaluarea funcţională. Ambele instrumente furnizează informaţii care ajută
la determinarea tipului de îngrijire necesară.
Scala de Resurse Sociale OARS (Cercetări şi servicii pt. vârstnicii din America) este un instrument de
evaluare dezvoltat la Universitatea Duke în 1978. Este o metodă multidimensională şi evaluează nivelul
funcţionării în următoarele 5 domenii: resurse sociale, resurse economice, sănătate fizică, sănătate
psihică şi activităţi ale traiului de zi cu zi.
Principalele activităţi ale traiului de zi cu zi includ mobilitatea, îmbrăcarea, igiena personală,
hrănirea, mersul la toaletă şi factori legaţi de incontinenţă. Totuşi, aceste activităţi pot fi extinse pentru
a include şi activităţi instrumentale (cumpărături, îngrijirea locuinţei, utilizarea telefonului, plata
facturilor, administrarea medicaţiei, gătitul şi spălarea rufelor) cât şi alte activităţi mai complexe
(activităţi sociale, voluntare, ocupaţionale, recreative). Fiecare domeniu e marcat pe o scală de la 1 la 6.
La sfârşitul evaluării este determinat un scor cumulativ privind deficienţele. Cu cât scorul este mai mic,
cu atât mai mare este nivelul deficienţei.
Materiale necesare:
- documentaţia (formulare tip de completat) necesară uneia din metodele de evaluare funcţională care
se foloseşte în spital.

Pregătirea echipamentului:
- se va explica testul pacientului şi i se va comunica locaţia efectuării sale (camera de spital sau de
tratament).

Implementare:
- se va revedea istoricul în materie de sănătate al pacientului pentru a obţine date individuale despre
pacient şi pentru a înţelege problema în profunzime cât şi modificările fizice subtile;
- se vor obţine date biografice, inclusiv numele pacientului, vârsta, data naşterii şi aşa mai departe dacă
acestea nu există deja;
- folosindu-se instrumente de evaluare funcţională, pacientul va fi rugat să răspundă la întrebări. Dacă
pacientul nu poate răspunde, se vor obţine răspunsurile de la cei care-i acordă îngrijire.

Consideraţii speciale:
- evaluarea funcţională a vârstnicului trebuie făcută cât mai repede din momentul internării sale;
- întreaga evaluare va fi revizuită şi actualizată de fiecare dată când o modificare importantă apare în
starea fizică şi mentală a pacientului;
- când este folosită scala Lawton, evaluarea pacientului se va face în termeni specifici siguranţei: de
exemplu, o persoană poate fi capabilă să gătească o masă simplă pentru sine dar poate uita aragazul
aprins după ce a gătit;
- atât indexul Barthel cât şi Scala de evaluare a autoîngrijirii Barthel sunt folosite ca instrumente mai
des în recuperarea vârstnicilor şi în îngrijirile pe termen lung pentru a consemna îmbunătăţirea
capacităţilor pacientului. În ciuda modificărilor ce apar în organism odată cu înaintarea în vârstă,
majoritatea funcţiilor rămân adecvate pe parcursul vieţii, deoarece cele mai multe organe au o
capacitate funcţională mult mai mare decât cea necesară organismului (rezervă funcţională).
Boala, mai degrabă decât îmbătrânirea normală, este responsabilă pentru scăderea sau pierderea
capacităţii funcţionale a organelor.
Chiar şi aşa, declinul funcţional înseamnă că persoanele în vârstă au dificultăţi la adaptarea la variaţiile
factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenţii patogeni şi la infecţii şi au o predispoziţie mai mare la
reacţii adverse ale medicamentelor.
Persoanele vârstnice nu mai sunt capabile de performanţe fizice.
Schimbările induse de vârstă sunt influenţate şi de modul în care persoana a trăit. Un stil de viaţă
sedentar, dieta necorespunzătoare, fumatul şi abuzul de alcool şi droguri, pot afecta multe organe pe
parcursul timpului, adeseori mai mult decât îmbătrânirea singură.

Îngrijirea persoanelor vârstnice. Particularităţi legate de patologia vârstnicului.

În cazul vârstnicilor, ne aflăm în faţa a două procese care pot coexista: procesul normal, natural de
involuţie şi procesul patologic; de aceea este foarte important să stabilim dacă ne aflăm în faţa unui
„pacient în vârstă” sau în faţa unei „persoane cu modificări de îmbătrânire”.
Adesea vârstnicii care solicită asistenţă medicală, acuză nu suferinţe morbide, ci „fenomene regresive
somatice şi funcţionale, insuficienţe, impotenţe a căror etiologie este însuşi procesul de senescenţă”
care nu poate avea un tratament anume.
Anamneza pacientului vârstnic are unele particularităţi:
- datele furnizate de vârstnic nu sunt întotdeauna suficiente şi relevante, ceea ce necesită orientarea
interviului spre familie sau spre persoana care îngrijeşte vârstnicul;
- bătrânului trebuie să i se vorbească mai tare şi mai ales mai rar şi mai clar din cauza hipoacuziei de tip
central (aude dar nu înţelege);
- presupune timp şi răbdare de a asculta vorbele pacientului, de cele mai multe ori stufoase, cu reluări,
mici amnezii;
- observaţia are rol important în aprecierea stadiului de îmbătrânire, a vârstei cronologice sau biologice,
mai ales pentru a vedea dacă vârsta reală (în ani) a pacientului coincide cu vârsta biologică (felul cum
arată);
- în cazul în care aprecierea ne sugerează o vârstă mai mare decât cea reală, ne aflăm în faţa unei
îmbătrâniri precoce sau accelerate;
- foarte importantă este cercetarea anamnestică a tratamentelor efectuate anterior, suferinţele iatrogene
fiind frecvente la vârstnic ca urmare şi a tendinţei acestuia de a lua multe medicamente;
- o importanţă deosebită o are observarea mersului;
- semiologia geriatrică este întotdeauna mai bogată, la semnele clinice adăugându-se şi stigmatele
îmbătrânirii.

Tulburări de somn
Organismul uman are nevoie de odihnă şi somn pentru a-şi conserva energia, a preveni oboseala, a
asigura o pauză în funcţionarea organelor şi a elimina tensiunea.
Odihna depinde de gradul de relaxare fizică şi mentală. Se presupune că, dacă stai întins în pat
înseamnă odihnă dar, grijile şi alţi factori asociaţi de stres fac ca muşchii din tot corpul să continue să
se contracte chiar dacă activitatea fizică a încetat. Realizarea odihnei depinde de această relaţie între
psihic şi somatic.
Funcţiile corpului au perioade de activitate şi odihnă într-un ciclu continuu de activitate (bioritmuri).
Odihna „prin excelenţă” înseamnă somn neîntrerupt, revigorant şi recuperator.
Calitatea somnului se deteriorează cu vârsta.
Dissomnia reală a vârstnicului, care trebuie diferenţiată de falsa insomnie (nu dorm noaptea pentru că
dorm ziua), include atât tulburări cantitative, hiposomnia, cât şi tulburări ale ritmului normal (somn
nocturn – veghe diurnă, în sensul inversării).
Studiile efectuate pe loturi de persoane vârstnice arată că:
- nevoile de somn ale vârstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul de somn
total nu scade odată cu înaintarea în vârstă;
- comparativ cu adultul, la vârstnic, numărul de treziri poate însuma 1-2 ore de veghe nocturnă,
comparativ cu câteva minute la adultul tânăr;
- un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se înţelege raportul dintre timpul de somn total
sau real şi timpul petrecut în pat, cu lumina aprinsă, suferă modificări odată cu înaintarea în vârstă;
eficacitatea somnului are o cădere marcată spre 70 de ani atât la bărbaţi cât şi la femei;
- s-a observat că bătrânul îşi recuperează prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile datorate veghei
nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puţin noaptea, ceea ce duce la un cerc vicios.

Cauzele dissomniei la vârstnic:

- hipetrofia de prostată, prin fenomenul de polakiurie nocturnă pe care-l determină;
- insomnia din această cauză are repercursiuni importante asupra organismului vârstnic prin epuizare
psihică, intelectuală, determinată de imposibilitatea de refacere a sistemului nervos;
- refluxul gastro-esofagian ce poate fi corectat prin măsuri de igienă şi alimentaţie corectă seara (cina
cu 2-3 ore înainte de culcare, evitarea meselor copioase) şi culcare în poziţie proclivă (pe pernă mai
înaltă);
- reumatismul articular dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale membrelor inferioare
prin tulburări circulatorii;
- tusea rebelă la vârstnicii fumători, cu bronşită cronică;
- insomnia iatrogenă, medicamentoasă (medicamente stimulente ale snc, hipnotice);
- apneea nocturnă care se însoţeşte de sforăit puternic şi periodic, somn întrerupt cu frecvente treziri,
activităţi nocturne neobişnuite cum sunt ridicarea în şezut, somnambulismul şi căderea din pat.

Evaluarea calităţii somnului la vârstnici

Informaţiile privind istoria somnului sunt importante şi se referă la:
- cât de bine doarme pacientul acasă;
- de câte ori se scoală pe noapte;
- la ce oră se culcă;
- ce deprinderi are înainte de culcare: serveşte o gustare, urmăreşte programele TV, ascultă muzică,
lecturează ceva, face exerciţii fizice;
- poziţia favorită în pat, condiţiile de microclimat din cameră (tº, ventilaţie, iluminare);
- somnifere sau alte medicamente luate în mod obişnuit care-i pot afecta capacitatea de a adormi;
- anumite hobby-uri;
- starea de mulţumire existenţială;
- percepţia stării de sănătate (pentru a detecta posibile depresii).

Datele obţinute de la persoana vârstnică trebuie confruntate cu ale îngrijitorului sau ale membrilor
familiei.
O parte importantă a evaluării, necesară pentru implementarea unor intervenţii adecvate este ţinerea
unui jurnal al somnului. Acesta va asigura o înregistrare exactă a problemelor legate de somn şi va
identifica cauzele.

Intervenţii
Intervenţiile vor avea loc după o edificare completă asupra istoricului somnului.
Măsurile aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul în vârstă vizează:
- menţinerea condiţiilor care favorizează somnul (factori de mediu şi obişnuinţele dinainte de culcare);
- ajutorul oferit pacientului pentru relaxare înainte de culcare prin masarea spatelui, picioarelor sau
servirea unor gustări dacă se solicită (lapte cald, vin, coniac);
- poziţionare în pat, calmarea durerilor şi asigurarea căldurii ştiind că vârstnicii sunt mai friguroşi);
- eliminarea cafeinei şi a teinei după amiaza şi seara (cafea, ceai, ciocolată);
- încurajarea exerciţiilor zilnice şi reducerea somnului de zi la mai puţin de 2 ore;
- efectuarea unei băi calde dacă vârstnicul o agreează şi nu se plânge de ameţeli după baie.

Pacientii care au nevoie de ingrijiri paleative prezinta;

 tulburari digestive: greturi,/varsaturi;constipatie/diaree;

 tulburari urinare;
 leziuni cutanate (dermite, escare)
 tulb de somn,
 tulb psihice
Intervenţiile asistentei la un pacient cu diaree sau constipaţie:

- protejează patul cu aleza şi muşama

Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic

- hidratează pacientul pe cale orală şi prin perfuzii, urmărind inlocuirea pierderilor de apă şi

electroliţi

- recoltează sange pentru hemocultură şi scaun, pentru coprocultură

- monitorizează funcţiile vitale şi vegetative şi le notează in foaia de observaţie

- calculează cantitatea de lichide ingerate şi perfuzate şi pe cea eliminată

Pacientul să fie echilibrat psihic

- dă dovadă de inţelegere şi răbdare, menajand pudoarea pacientului

- il linişteşte şi il incurajează să-şi exprime emoţiile şi sentimentele in legătură cu starea sa

INTERVENŢIILE ASISTENTEI,

Pacientul să fie echilibrat, hidroelectrolitic şi acidobazic

- asistenta face zilnic bilanţul hidric, măsurand cu conştiinciozitate ingestia şi excreţia.

- cantăreşte zilnic pacientul

- corectează dezechilbrul hidric, prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide şi electroliţi, in
funcţie de ionograma serică şi urinară

- corectează dezechilibrul acido-bazic, in funcţie de rezerva alcalină, la indicaţia medicului

Pacientul să nu prezinte complicaţii cutanate, respiratorii, urinare

- recoltează urina pentru examene chimice şi bacteriologice

- administrează antiseptice urinare, sulfamide, antibiotice, conform antibiogramei, la indicaţia

medicului

- asigură igiena corporală riguroasă

- schimbă lenjeria de pat şi de corp ori de cate ori este nevoie

Pacientul să fie echilibrat psihic

- asigură o atmosferă caldă, răspunde prompt şi plină de solicitudine la chemare

- incurajează pacientul să-şi exprime gandurile şi sentimentele in legătură cu problema de

dependenţă (comunicarea joacă un rol foarte important).

Ingrijirea paleativa nu vindeca boala,dar mentine si protejeaza demnitatea pacientului. Asocierea

ingrijirii medicale, a controlului durerii cu asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale pt
asigurarea calitatii vietii pacientului dar si a familiei lui.

Medicația este considerată a avea efect paliativ în cazul în care reduce simptomatologia fără a avea
efect curativ asupra bolii sau a cauzelor declanşării simptomatologiei (ex: ameliorarea
simptomatologiei asociate chimioterapiei, tratamentul durerii asociate unei afecțiuni cronice).

Îngrijirea paliativă a pacienților cu cancer în stadii terminale

În cazul pacienților diagnosticați cu cancer, apare un cumul de simptome fizice şi psihologice severe,
uneori invalidante ca urmare a bolii şi a tratamentului acesteia cu afectarea calității vieții pacientului.
De asemenea, trebuie luat în calcul şi impactul psiho-emoțional şi financiar asupra aparținătorilor [9].
În cazul îngrijirii paliative a pacienților oncologici este necesară o abordare multidisciplinară pentru:

 diagnosticul bolii cu stadializarea corectă;

 elaborarea unui plan terapeutic adecvat;
 managementul tratamentului şi al complicațiilor acestuia.

Acestea nu pot fi realizate doar de medicul curant şi necesită o echipă complexă de specialişti astfel
încȃt să existe un control adecvat pe fiecare arie. De asemenea, îngrijirea paliativă la domiciliu sau în
centre specializate poate reduce impactul financiar asupra sistemului sanitar. Studiile au arătat că
pacienții cu boli neoplazice în stadii avansate care au primit îngrijire paliativă în centre specializate au
generat costuri mai mici decât cei care au primit îngrijiri în centre terțiare sau spitale [11].
Pe de altă parte, abordarea multidisciplinară a pacientului terminal poate îmbunătăți calitatea vieții
acestuia cu reducerea impactului negativ şi asupra familiei.
Îngrijirea paliativă pediatrică

În cazul copiilor cu afecțiuni terminale sau debilitante cronic, impactul este mult mai mare la nivel
psiho-emoțional şi socio-economic. Sunt situații în care îngrijirea paliativă este necesară încă de la
naştere, alteori este necesară de la un anumit moment când starea pacientului se deteriorează. În cazul
copiilor, principalele afecțiuni cu prognostic nefast sunt cele oncologice. De asemenea este importantă
informarea şi implicarea familiei în gestionarea simptomatologiei şi în îngrijirea paliativă a copilului.
În cazul pacienților pediatrici există mai mulți factori care influențează serviciile de îngrijire paliativă:

 impactul psiho-emoțional mai puternic;

 pacientul minor nu conştientizează întotdeauna gravitatea afecțiunii;
 educația familiei referitoare la boală şi manifestările ei, precum şi prognosticul acesteia;
 importanța socializării şi reintegrarii pe cât posibil a copilului în structurile specifice vârstei –
gradiniță, şcoală, pentru a reduce anxietatea şi izolarea acestuia, care pot impacta evoluția bolii;
 medicația paliativă – utilizarea este limitată de vârstă, fapt ce poate duce la un grad mai redus
de ameliorare a simptomatologiei nedorite sau debilitante.

Din păcate, în prezent, structurile de sănătate şi finanțe de la noi şi nu numai nu au o infrastructură

stabilă pentru îngrijirea paliativă pediatrică şi, de cele mai multe ori, copiii primesc această terapie de la
cei care s-au specializat în terapia paliativă pentru adulți [10,12].

Asistarea psihologică persoanelor cu boli ỉn stadii terminale

       Satisfacerea nevoilor psihologice este cel mai adesea ignorată. Acompaniamentul psihologic cade
în sarcina personalului medical, psihologilor, asistenţilor sociali clericilor. Părăsirea pacientului în
aceste momente este echivalentul gestului eutanasiatic, grăbind sfârşitul. Abordarea psihologică a
bolnavului vine în întâmpinarea efectelor favorizării tratamentului medical. Tot aceasta reprezintă o
expresie a solidarităţii şi de asemenea, o respingere a abandonului; este o metodă de într-ajutorare, de
respect al vieţii; este de asemenea o terapie morală. O astfel de interacţiune cu bolnavul îi arată că este
iubit şi profund acceptat aşa cum este; uşurează sentimentul de disperare tocmai prin împărtăşirea cu
cei din jur, prin discutarea deschisă a bolii, determinând trecerea progresivă spre acceptare.

    În accepţiune psihologică, Ross identifică cinci stadii psihice ale bolnavului în fază terminală:

1. Negarea – Bolnavul nu acceptă realitatea, faptul că moartea este aproape; el crede că negând
are timp să îşi adune forţele. Aceasta este perioada în care se poate ca bolnavul să fie activ
pentru ultima dată în viaţa lui, de aceea trebuie sprijinit în activităţile lui şi prevenit când
depune prea mult efort.
 2. Mânia – După ce află tot mai multe despre boala lui, apare întrebarea: „De ce tocmai mie?!”
Apar totodată şi reproşurile. Este o perioadă foarte grea atât pentru bolnav cât şi pentru
apropiaţii lui. Prin comportamentul agresiv, bolnavul nu face decât să atragă atenţia aspura lui.
3. Tocmeala – În această fază, probabil se gândeşte că există un motiv bine întemeiat pentru
faptul că el trebuie să moară. Are mustrări de conştiinţă şi caută în viaţa trecută lucruri pe care
nu le-a evitat. Simte nevoia să facă împărtăşeli şi nu de puţine ori face înţelegeri cu Dumnezeu.
4. Depresia – Pentru că nu vede o cale de rezolvare, de speranţă de vindecare, bolnavul devine
anxios, starea lui psihică se degradează, ceea ce face să nu¬-şi poată îndeplini sarcinile zilnice
devenind dependent de cei din jur. Se învinovăţeşte pentru propria moarte şi poate apărea
tendinţa de suicid.
5. Acceptarea – Bolnavul fiind într-o stare fizică şi psihică degradată se gândeşte tot mai des la
moarte. În această etapă, mănâncă şi vorbeşte foarte puţin şi nu manifestă interes pentru
evenimentele din jurul lui. Este obosit şi slăbit şi doarme aproape toată ziua. Prezenţa fizică şi
mângâierea spun mai multe decât cuvintele. Un semn că moartea este aproape o reprezintă
„viziunea pe patul de moarte”, când muribundul îşi vede rudele moarte mai demult. www.referat.ro

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR TERMINALI ȘI SARCINILE ASISTENTEI

DUPĂ CONSTATAREA DECESULUI
“Exitusul este un fenomen biologic generalizat în natură, prin care se înțelege încetarea definitivă şi
ireversibilă a tuturor funcțiilor vitale, ca urmare a opririi generalizate a metabolismului celular.
Interpretarea şi definirea morții au fost şi vor rămâne subiecte de dezbatere între adepții teoriilor idealiste şi
materialiste” (Dr. Marilena Olaroiu).
Semne care prevestesc apropierea morții:
Anticiparea momentului exact în care survine moartea nu este încă posibil. Pe baza unor manifestări
premergatoare, constatate uneori de către pacientul însuşi, de familie sau de membrii echipei de îngrijiri
paliative, se poate însă prevesti apropierea ei.
Următoarele manifestări şi modificări în parametri fiziologici ai pacientului paliat pot surveni cu câteva
ore sau uneori cu câteva zile înainte de moarte:

 Manifestări de ordin general: pacientul se simte extrem de slăbit, pierde frecvent contactul cu
realitatea (dezorientat allo- şi autopsihic), bea şi mănâncă foarte puțin sau refuză alimentația şi
medicația; pacientul prezintă interes redus față de ceea ce se întamplă în jur şi vrea să aibă în
permanență în jur pe cei dragi.
 Modificări respiratorii tipice: respirația Cheyne-Stocks-Küssmaul; respirație superficială, calmă şi
abia simțită; respirația agonică.
 Modificări circulatorii: puls slab perceptibil, uneori neregulat; extremitățile reci cu semne de stază
circulatorie; unghii cianotice şi pete tegumentare albăstrui; masca mortii (“fața hipocratică”) – fața
palidă cu nas ascuțit, buze cianotice şi privire fixă “sticloasă”; pete cadaverice în zonele declive
cauzate de hipostază şi localizate în funcție de poziția pacientului, în general părțile declive;
 Modificări ale deglutiției: înghițirea extrem de dificilă sau imposibilă. Marchează momentul
încetării administrării lichidelor, alimentelor şi medicației orale: apare pericolul de înecare prin
obstrucția căilor respiratorii.
 Modificări ale mobilității: se reduce mobilitatea scheletică progresiv până la imobilitate, la fel si
mimica feței.
 Modificări ale stării de conştiență: pacientul devine somnoros/ confuz, pare să nu audă ce se
întâmplă în jur, comunicarea este din ce în ce mai dificilă, pare să privească fără să vadă, sau poate
fi euforic, logoreic, maniacal, agitat, violent.
 Rareori, aceste tulburări pot îmbrăca forme de importanță medico-legală şi judiciară: pacientul nu
are discernământ pentru a întreprinde anumite acțiuni (testamente sau alte acte civile). Câteodată
poate deveni violent.

 Modificări în funcționarea unor organe şi funcții: producția de urină şi fecale se diminuează, urina
are culoarea brun-închis; cu puțin înaintea instalării morții poate surveni ejacularea şi pierderea
necontrolată de urină şi fecale; temperatura corpului scade şi pacientul se poate plânge – cu câteva
ore înainte de moarte – de senzația de picioare reci; uneori temperatura poate creşte spectaculos
(“febra terminală”) şi poate persista la valori ridicate încă un timp după aceea, în cazul prezenței
infecțiilor generalizate, a intoxicațiilor metabolice; transpirațiile pot însoți sau nu aceste stări.

Îngrijirea riguroasă a corpului capătă în aceste momente o importanță aparte pentru a asigura confortul
pacientului şi calitatea vieții până în ultimele sale momente.
Simptome digestive Halitoza Haliotoza este definită ca miros neplacut din cavitatea bucală.
Principalele cauze de halitoză sunt: - igiena orală şi dentară deficitară; - infecţii sau necroze localizate în
cavitatea bucală, faringe, nas, sinusuri nazale sau plămîn; - stază gastrică de diferite cauze; - ingestie de
substanţe a caror produşi volatili sunt eliminaţi prin plămîni sau salivă (ceapa, usturoi, alcool); - fumat.
Tratament: - igiena corectă a cavităţii bucale; - tratamentul stomatologic atunci cand este necesar; -
consum de lichide; - folosirea soluţiilor dezinfectante pentru spălături bucale; - tratamentul candidozei
orale.
Infecţiile respiratorii însoţite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un miros
neplăcut din cavitatea bucală.
Xerostomia (gura uscată) Principalele cauze ale gurii uscate sunt: - secreţia salivară scazută. - evaporarea
crescută a lichidului salivar (respiraţie pe gură, febră).
- afectarea mucoasei bucale de geneză diferită: -1) cancer: eroziuni al mucoasei bucale, invazia
tumorală a glandelor salivare, litiaza salivară prin hipercalcemie neoplazică;
-2) tratament: postradioterapie locală după intervenţii chirurgicale radicale locale, stomatita pe fundal
neutropenic;
3) medicamente: anticolinergice, opioide, diuretice, oxigen insuficient umidifiat;
-4) diverse:anxietate, depresie, deshidratare, infecţii (candidoza, parotidita), diabet zaharat necontrolat,
afectare autoimună a glandelor salivare, amiloidoza, sarcoidoza
Tratamentul general constă în următoarele: consumul repetat al apei reci sau apei minerale (sifon).
Apa carbonată se poate amesteca în diferite proporţii cu apa plată (conform preferinţelor pacientului),
pentru a scădea gradul de sifonare şi în acelaşi timp pentru a păstra calitatea de stimulare a secreţiei
salivare. Efectuarea spălăturilor bucale la fiecare două ore. La pacienţii muribunzi, gura este umezită cu
apă cu ajutorul unui picurător sau al unui burete. Pacientul poate ţine în gură bucăţele de gheaţă,
administrate la fiecare 30 minute. Uscarea buzelor este prevenită prin badijonaj cu ulei de parafina la
fiecare 4 ore. Dacă vremea este caldă şi uscată se vor lua măsuri de creştere a umidităţii aerului (eventual
aer condiţionat).
Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative ale
mucoasei bucale.

Principalele cauze ale stomatitei sunt: medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice infecţii:
candidoza, ulcere aftoase gura uscată malnutriţie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie imunitate
deficitară Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific constă în: tratamentul gurii
uscate. modificarea medicaţiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice. tratamentul
candidozei. tratamentul ulcerelor aftoase.
Candidoza orală Simptomele constă în general în apariţia unor plăci albicioase fine şi discrete la nivelul
mucoasei bucale şi dimpotriva groase şi confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei
limbi uscate, roşii, netede şi dureroase, sau al unei stomatite angulare.

Principalele cauze sunt: -infecţia cu HIV administrarea de corticosteroizi tratamentul cu antibiotice

antibacteriene diabetul zaharat gura uscată Tratamentul este specific şi constă în administrarea de
medicamente antifungice.
Particularităţi de îngrijiri paliative la pacienţii cu TBC. Deşi TBC este o boală care poate fi tratată,
aceasta constituie cauza principală de deces a persoanelor cu HIV/SIDA conform OMS. Serviciile de
îngrijiri paliative furnizate persoanelor cu TBC contribuie la îmbunătățirea calității vieții acestora, şi
generează beneficii la nivel de individuum cît şi la nivel de comunitate, prin: • sporirea autoaprecierii şi
reducerea stigmei asociate cu TBC prin furnizarea ingrijirii holistice pacientului și familiei. • reducerea
răspândirii TBC prin realizarea controlului eficient al infecţiei la domiciliu și în unitatea cu paturi. •
intensificarea identificării cazurilor noi prin screening-ul periodic a persoanelor cu potenţial de a se infecta
cu TBC. Aceasta se aplică tuturor pacienților noi, pacienţilor în program și membrilor lor de
familie/prietenilor care au simptome asociate cu boala, cum ar fi tusea, transpiraţii nocturne, febră şi
pierderea în greutate. • asigurarea suportului eficient a tratamentului prin abilitarea pacienţilor şi familiilor
lor, cu cunoștințe despre maladie. Aceasta ar trebui să acopere răspândirea tuberculozei, controlul infecţiei,
inclusiv igiena tusei, colectarea în condiții de siguranță și eliminarea sputei, tratamentul tuberculozei și
gestionarea efectelor secundare. Îngrijirea paliativă oferită pacienţilor cu TBC urmează să complementize
tratamentul medicamentos şi nu să-l substituie. Ea nu vizează doar pacienţii care nu răspund la tratamentul
active antituberculos sau pe cei care nu corespund/îndeplinesc criteriile pentru admiterea în tratament.
Pierderea grea/doliu Suferinţa este un proces natural, experimentat de de o persoană, care trebuie să se
conformeze cu o pierdere grea. O apreciere a ce este „normal” este cerută pentru a recunoaşte cînd şi ce fel
de intervenţie este necesară. Parkes descrie pierderea grea în termeni de faze ale suferinţei:
1. Şoc iniţial, este simţită amorţeala şi inacceptarea realităţii cu privire la pierderea grea
2. Durerea separării afectează comportamentul şi emoţiile. Îndoliatul suferă perioade copleşitoare de
tristeţe, confruntîndu-se cu realitatea zilnică a pierderii.
Disperare sau depresie. Cînd durerea şi îngrijorarea se reduc în frecvenţă şi severitate, îndoliatul poate
pierde interesul pentru viaţă. El se simte fără speranţă şi devine retras. Aceasta poate dura luni.
3. Pierderea acceptată şi viaţa fără persoana decedată .
4. Faza finală a reorganizării este atinsă cînd energia emoţională este reinvestită în noi relaţii şi activităţi,
deşi aniversările deseori provoacă reînnoirea suferinţei. Pentru cineva, suferinţa poate fi trăită înainte de
moartea reală a decedatului (suferinţă anticipată). Deşi descrise în consecutivitate, reacţiile pierderii grele,
de obicei, oscilează între faze.
5. Pentru acei cu suferinţă nerezolvată/anormală este necesară intervenţia profesională. Necesităţile copiilor
şi adolescenţilor sunt deseori destul de complexe şi ei pot beneficia de sprijin din partea specialistului.
Depistarea acelor persoane, care pot să dezvolte reacţie anormală de suferinţă, poate permite intervenţie
timpurie de susţinere şi prevenire a dezvoltării acesteia.
Factorii de risc includ: deces neaşteptat;

 deces chinuitor;

 relaţii contradictorii;
 relaţii excesiv de dependente

; copil/adolescent (poate fi protejat/exclus)

; izolare socială;

 mînie nerezolvată;

 pierderi anterioare nerezolvate

; boală psihică în antecedente;

 alte evenimente stresante ale vieţii

Suferinţa nerezolvată/anormală Nu există limite clare între suferinţa „normală” şi „anormală”, şi deseori,
aceasta depinde de intensitatea suferinţei, de reacţii sau de timp.
O intervenţie profesională este necesară în următoarele cazuri:
1. Suferinţă amînată, definită prin absenţa suferinţei în primele săptămîni sau luni după deces. Este posibil
să devină mai accentuată şi cronică cînd în sfârșit apare. Deseori, este necesară consilierea pentru
acceptarea realităţii.
2. Suferinţa inhibată apare cînd toate amintirile îndoliatului sunt evitate. Pentru cineva acest mecanism al
evitării poate funcţiona, dar poate prezenta nervozitate, îngrijorare sau depresie. Conselierea constă în
încurajarea îndoliatului să accepte realitatea pierderii.
3. Ipocondria persistentă poate apărea şi poate bloca suferinţa. Îndoliatul poate prelua simptomele
decedatului. Explicarea pacientului a ceea ce se întîmplă, poate fi tot de ce este nevoie. Totuşi, notaţi că
mortalitatea văduvelor şi a văduvilor este în creştere în primul an după deces, în majoritate datorită bolii
cardiovasculare.
4. Afectarea psihică. O boală depresivă severă se poate dezvolta cu idei amăgitoare de vinovăţie şi
încercări de sinucidere. Poate fi necesară spitalizarea. Mînia poate fi accelerată ca şi dereglările fobice, de
alcoolism şi dependenţă de medicamente, în special somnifere. De anumite cazuri ale suferinţei anormale
pot fi utile echipele de îngrijire primară, lucrătorii sociali sau consilieri antrenaţi. În alte cazuri, implicarea
specialiștilor psihiatri și psihoterapeuţilor este inevitabilă.
Recunoaşterea apropierii momentului morții înseamnă:

 evaluarea planului terapeutic;

 oprirea medicației neesențiale (antihipertensive, vitamine, steroizi, antiaritmice, diuretice,
antibiotice, anticoagulante, hipoglicemiante, ş.a.m.d.) şi prescrierea, după caz, în funcție de
disconfortul pe care-l creează, a medicamentelor necesare pentru controlul simptomelor cel mai
frecvent constatate în apropierea morții –
 durerea, greața/vărsăturile, agitația terminală, respirația agonică cu secreții abundente;
 reevaluarea planului terapeutic în etape succesive pentru nevoile imediate până la final; evaluarea
căilor de administrare a medicamentelor, altele decât cea orală (parenterală) şi eventual
administrarea lor continuă subcutanată în cazul simptomelor greu de stăpânit (durere atroce,
agitație extremă/ delir, vărsături incoercibile, ş.a.m.d.);
 pregătirea tehnică şi psihologică a membrilor echipei pentru asistarea pacientului până în ultimele
sale momente şi atunci când este nevoie;
 pregătirea psihologică a aparținătorilor - explicarea modificărilor ce se vor instala pre- şi post-
mortem şi ce se poate face,
 suportul psihologic pentru a învinge teama, neputința, etc. (sunt persoane care nu au văzut sau nu
au atins vreodată un muribund sau un cadavru);
  pregătirea următorului moment în procesul de susținere al familiei – perioada de doliu.
Sfârșitul vieții bolnavului spitalizat poate fi brusc sau lent. Viața bolnavului se poate termina în
câteva secunde, precum în caz de embolie pulmonară, infarct miocardic, aritmii cardiace.
De multe ori însă, moartea se instalează după o stare de agonie care durează ore sau zile. În cursul
agoniei circulația se înrăutățește, bolnavul este palid, cade mandibula, pacientul stă pasiv, cu gura
întredeschisă, ochii sunt sticloși și adânciți în orbite. Pulsul este slab, moale și neregulat. Respirația este
zgomotoasă, horcăită. Reflexele diminuează progresiv, reflexul pupilar dispare.
Îngrijirea pacienților muribunzi:
- pacientul va fi izolat într-o rezervă,
- va fi susținut până în ultimul moment,
- asistenta nu va părăsi pacientul nici după ce acesta și-a pierdut cunoștința,
- bolnavul trebuie întreținut curat și uscat,
- uneori pacientul aude ce se vorbește în anturajul lui,
- i se vor îndepărta protezele,
- i se vor îndepărta secrețiile,
- se vor lua măsuri de hidratare,
- capul bolnavului va fi așezat într-o parte,
- administrarea medicamentelor se va face până în ultimul moment.
Asistenta anunță medicul înainte sau în momentul decesului bolnavului și va nota în condica de predare
ultimele medicamente ce s-au administrat pacientului, semnele și ora decesului.
La deces se constată:
- oprirea pulsului și a respirației,
- paliditate cadaverică,
- abolirea reflexului pupilar,
- rigiditatea cadaverică.
Decedatul rămâne în pat încă două ore înainte de a fi transportat. Asistenta îmbracă, peste uniforma ei,
un halat de protecție și mănuși de cauciuc. Mortul este dezbrăcat complet, lenjeria e îndepartată din pat,
ochii se închid cu tampoane umede, maxilarul inferior se leagă cu o compresă uscată în jurul capului,
membrele se întind, se îndepărtează pansamentele și emplastrele. Cadavrul se înfășoară în cearceaful
rămas sub el. Efectele rămase de la bolnav se predau aparținătorilor, pe bază de bon.
Asistenta va avea grijă să nu fie bolnavi pe hol în momentul transportului din salon al cadavrului. Patul
trebuie spălat și, la nevoie, dezinfectat, iar lenjeria va fi spălată separat.
Decesul influențează defavorabil starea psihică a celorlalți pacienți.