Etica in Îngrijiri Paliative

Etica în Îngrijiri Paliative se bazează pe standardele morale destinate să asigure relația

personalului medical cu pacienții incurabili și familiile lor, în scopul binelui pacientului, fără,
însă, a pierde din vedere competențele și demnitatea profesională și umană a specialistului.
Principalele standarde morale folosite în îngrijirile paliative se enumeră următoarele:
1. Principiul respectului pentru persoană
2. Principiul non-daunei
3. Principiul binefacerii (beneficienței)
4. Principiul dreptății
Orice principiu etic cuprinde o serie de cerințe și oblogații care arată direcția de acțiune în raport
cu pacienții aflați în îngrijiri paliative și familiile lor.
Principiul respectului pentru persoană cuprinde respectful autonomiei pacientului și
anume, implicarea pacientului în luarea deciziilor cu privire la tratamentul sau îngrijirile lui, în
măsura în care acesta este adecvat informat, e capabil și disponibil. De asemenea, include și
protecția pacienților cu autonomie limitată sau pierdută prin delegarea responsabilității
decizionale persoanelor investite cu dreptul de protejare a interesului pacienților incompetenți
sau indisponibili.
Principiul respectului pentru persoană implică obligații ale personalului medical, astfel
1. Să testeze competența și disponibiltatea pacientului de a lua decizii.
2. În măsura competenței și disponibilității pacientului, să ofere lui în mod sistematic informație
corectă și clară (simplă) cu privire la condiția lui medicală (diagnoză și prognoză), opțiunile
medicale, oportunitățile oferite de sistemul local de sănătate.
3. Să comunice cu pacienții în mod onest și empatic în vederea creării condițiilor prielnice pentru
ca pacienții să-și formuleze și enunțe dorințele(preferințele și deciziile), nevoile fizice, sociale,
emoționale și culturale.
4. Să discute cu pacienții despre posibilitatea delegării dreptului de decizie.
5. Să inițieze procedura de planificare în avans la nevoie.
6. Să inițieze și realizeze ședințe cu familia în cazul pacienților cu autonomie diminuată sau în
cazurile de delegare a dreptului de decizie.
Principiul binefacerii promovează stării de bine a unei persoane prin acțiuni realizate în
interesul acesteia (în îngrijiri paliative – promovarea confortului și calității vieții).

1
Astfel că, principiul binefacerii indică profesioniștilor
1.Să înțeleagă în ce constă beneficiul pentru fiecare pacient luat în parte, în fiecare etapă a
evouției bolii, ceea ce presupune: evaluarea, identificarea și realizarea sistematică a nevoilor
fizice, psihice,sociale și spirituale ale pacientului.
2. Să determine dacă anumite intervenții sau tratamente sunt benefice, inutile sau înpovărătoare
pentru pacient. Tratamentul benefic/inutil. Tratament BENEFIC este acel tratament care
încetinește progresul bolii; menține/susține viața; reduce dizabilitatea; îmbunătățește sănătatea;
reduce distresul sau disconfortul, etc. Tratamentul va fi calificat ca INUTIL, dacă nu aduce nici
unul dintre beneficiile menționate. Chiar dacă anumite intervenții pot fi benefice pentru pacient,
beneficiul trebuie cântărit în raport cu povara pentru pacient. Dacă povara este mai mare decât
beneficiu, intervenția poate fi calificată ca împovărătoare și deci inumană.
Principiul non-daunei se referă la abținerea de la a cauza daune sau risc de daună altora
prin anumite acțiuni sau lipsa acestora. Personalul medical trebuie să cunoască și să aplice
standardele de bună practică paliativă.
Principiul dreptății se referă la acțiunile realizate în beneficiul unei persoane care
trebuie să fie să fie analizate în raport cu beneficiul și necesitățile legitime ale altora. Realizarea
necesităților pacientului, ținând cont, în același timp, de nevoile legitime și rezonabile ale
familiei, lucrătorilor medicali și altor pacienți paliativi.
Principiul dreptății impune ca personalul medical să asigure un acces echitabil la resursele
medicale limitate (servicii, echipament, medicamente etc), să evite orice fomă de discriminare
după criterii de vărstă, gen, statut social, rasă, condiție medical, să ia în considerare necesitățile
familiei și îngrijitorilor când se ia decizia cu privire la modificarea planului de management al
pacientului, să folosească resursele limitate din sistem în mod rezonabil și înțelept, să identifice
și să recomande grupuri comunitare, inclusiv voluntari, disponibile să asigure ajutor în paliație
alături de asistența paliativă profesională
Atunci când aceste principii nu sunt aplicate apare conflictul moral. Acesta apare când
două obligații morale fiind presupuse de caz nu sunt împreună realizabile, ceea ce crează o
situația uneori dificilă de alegere între cele două. De exemplu: În cazul unui pacient cu boală
gravă, care refuză tratamentul, două cerințe morale ce concură ar putea fi: cerința de a respecta
autonomia pacientului (dreptul la decizie), pe de o parte, iar pe de altă parte, cerința de a
promova starea de bine a pacientului (a menține viața pacientului). Soluționarea conflictului
moral Soluționarea conflictului moral este posibilă prin cântărirea judicioasă a obligațiilor
competitive și determinarea obligației de prioritate după examinarea atentă a circumsatențelor.
Studiu de caz
Solicitarea am primit-o telefonic.Până la prima vizita la domiciliu este necesar sa primesc
informații despre pacient, de aceea solicit familiei să îmi trimită direct sau on-line, urmatoarele
date:

2
  starea actuala a pacientului, mobilitatea, nutritia, varsta, greutatea, inaltimea,
traheostomie, sonda vezicala, alergii, hobbyuri, problemele medicale ale pacientului,
diagnostic, complicatii, tratamente, analize, examene clinice si paraclinice, disfunctii de
organe, consulturi, proteze, aparate implantate, sonde, s.a.;
 persoana sau persoanele care se vor ocupa de pacient, din familie sau alți aparținători;
 spatiul in care locuieste pacientul si posibilitatile de acces.
Dupa primirea acestor date, se stabileste cu pacientul si familia, un prim consult la domiciliu,
pentru IP, realizarea planului de ingrijire, obligatiile angajatului si angajatorilor, semnarea
contractului pe o perioada de timp care se poate modifica.
Pacientul RS în vârstă de 59 ani solicită în iunie 2021 să fie luat în evidenţă cu boala
diagnosticată în serviciul de gastroenterologie şi anume Formaţiune tumorală proliferativ-
exulcerată gastrică. Determinări secundare hepatice. Carcinomatoză peritoneală. Sindrom
anemic. Ascită. Hipoproteinemie. Hipoalbuminemie. …”. Examenul histopatologic confirmă că
este vorba de un adenocarcinom slab diferenţiat (G3).
La prima vizită stabilită, s-a efectuat evaluarea pacientului pe cele patru dimensiuni fizic,
psihoemoţional, social şi spiritual.
Pacientul este caşectic, a prezentat scădere semnificativă în greutate (14 kg în ultimele 2 luni), cu
apetit redus, cu uşoară sensibilitate în epigastru. Locuieşte împreună cu mama în vârstă de 82 de
ani care la rândul său se află în evidenţa aceluiaşi medic de familie cu multiple comorbidităţi.
Pacientul nu are venit fiind neasigurat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, singurul venit
fiind pensia mamei. Este divorţat şi are un fiu plecat în strainătate care îl vizitează foarte rar. Fiul
pacientului are așteptări nerealiste, nu înțelege incapacitatea medicilor/spitalelor de a-I vindeca
tatăl. Nu dorește ca pacientul să afle gravitatea bolii și nici prognosticul nefavorabil.
La această primă vizită nu se poate evalua integral deoarece pacientul dorea în continuare
tratament la medicul oncolog aşa cum s-a recomandat în momentul externării din secţia de
gastroenterologie.
Evaluarea fizică arată un pacient caşectic,cu inapetenţă severă, greaţă, sughiţ. Prezintă
durere epigastrică, prin invazie tumorală şi prin compresiune datorită ascitei, cu iradiere în zona
precordială şi în hipogastru, intensitate moderată (SAV 6/10), cu durere incidentă în clinostatism
pe partea stângă, cu ameliorare la tramadol şi piafen. Simptomatologia digestivă este
predominantă prin diaree severă, mai mult de 5 scaune apoase zilnic, însoţite de dureri
abdominal colicative, ascită moderată.
Probleme fizice
- Durere cronică
- Inapetenţă severă
- Greaţă
- Sughiţ
- Candidoza bucala
- Diaree (scaune apoase>5/zi), cu colici abdominale
- Dispnee uşoară
- Insomnie
- Agitaţie,
- Tulburări de concentrare

3
 - Tulburari de gândire
- Sentiment de vinovăţie
- Deficit nutritional
- Ascita

Pe plan psihoemoţional se confruntă cu suferinţă intensă declanşată de aflarea diagnosticului şi

lipsa familiei, a sentimentelor de vinovăţie pentru ce n-a reuțit să realizeze în viață. Temerile
privind evoluţia bolii dar mai ales persoana care îl va ajuta sunt tot mai evidente dar refuză să le
discute cu medicul de familie (probabil relaţia de încredere nu s-a stabilit având în vedere
începutul relaţiei de colaborare).
Starea psihoemoţională este evidenţiată prin depresie severă însoţită de insomnie, agitaţie,
anxietate, tulburări de concentrare şi gândire, sentiment de vinovăţie. Cunoaşte diagnosticul,
înţelege boala şi îşi face probleme privind locul şi modul în care va fi îngrijit la sfărşitul vieţii. Se
simte foarte rău după prima şedinţă de chimioterapie motiv care îl determină să renunţe la acest
tratament.
Probleme psiho-emoţionale
- Depresie severă
- Tulburări de concentrare
- Tulburari de gândire
- Sentiment de vinovăţie
- Înţelegerea diagnosticului
- Luarea deciziilor cu privire la tratament
- Locul unde va avea loc îngrijirea mai ales în perioada de stare terminală
- Durerea totală
Dificultăţile financiare şi cele legate de starea sa clinică îi determină o exacerbare a anxietăţii.
Nevoile sociale ale pacientului sunt şi ele o piatră de încercare: nu are venit, nu se poate deplasa
la diferite consulturi, nu are alti membrii de familie care să îl ajute la treburile casnice,
procurarea de alimente, medicamente sau care să preia îngrijirea lui.
Probleme sociale
- Lipsa asigurării medicale în sistemul social
- Lipsa venitului
- Locuinţa
- Lipsa îngrijitorului principal
- Lipsa familiei
- Grija pentru mama
- Locul unde va avea loc îngrijirea

Pacientul are un număr mare de simptome care de-a lungul evoluţiei bolii duc la o povară
accentuată pentru pacient dar şi pentru familia acestuia.
Pacientul afirmă că dorește să fie asistat cât mai mult posibil de către echipa de îngrijiri la
domiciliu, deși nu exclude o posibilă internare.
Dificultăţile cu care se confruntă pacientul sunt numeroase, complexitatea cazului este o
provocare pentru echipa de îngrijire, pe de o parte dar şi de pregătirea profesională a acesteea pe

4
de altă parte. Colateral vin şi alte limite impuse de sistemul de asigurare a asistenţei medicale:
număr limitat de vizite la domiciliu al medicului de familie deoarece este încărcat cu alte
activităţi, distanţe mari, lipsa plăţii adecvate care este în relaţie strânsă cu costul ridicat al
asistenţei la domiciliu, lipsa unei echipe multidisciplinare sau a unei asistente medicale
comunitare către care medical de familie să delege anumite sarcini.
Privind nevoile spirituale, pacientul se situează la mijloc între credința în divinitate și
deznădejde. Acesta evită subiectul spiritualitate, se consider părăsit, neajutorat, pedepsit.
Se impune comunicarea veştilor proaste, recunoaşterea iminenței stării terminale, ceea ce
presupune o pregătire suplimentară din partea profesionistului.
Dupa primul consult,  se începe imediat programul de îngrijire care cuprinde:
 acompaniamentul relational: stabilirea increderii reciproce, confidentialitatea, empatie in
comunicare, informare corecta;
 comunicarea: datelor reale legate de evolutia ingrijirii IP a pacientului si familiei, scorul
de evaluare a calitatii vietii;
 ajutor în mobilizare, igiena corporala, fizioterapie la nevoie, monitorizarea functiilor
vitale si corectarea tulburarilor functionale si umarirea aparaturii folosite pentru ingrijirea
bolnavului (concentrator de oxigen)
 nutritia si hidratarea pacientului pe cale naturala;
 se va respecta etica medicala;
 se va face evaluarea periodica a starii de satisfactie a pacientului;
 se indica un tratament complet cu medicamente pentru durere si alte simptome.
 terapia se incepe imediat dupa consultatie;
 programul se reevalueaza la date fixe sau la nevoie;

Echipa poate refuza unele indicatii facute de pacienti si familie, care nu corespund protocolului
prezentat;
 prin IP, nu se va urmari prelungirea sau scurtarea vietii pacientului, ci numai cresterea
calitatii vietii pacientului si familiei;
 in situatii de urgenta (infarcte, ocluzii, come, s.a.), se discuta cu familia daca se continua
IP sub sedare pana la deces sau se transfera pacientul la un spital de urgent cu risc
maxim.

Este solicitat psihologul și consilierul spiritual, se impune suportul acestor doi specialiști. Se
decide ca fiecare dintre membrii echipei de îngrijire să intervină în procesul de acceptare a
bolii, a reechilibrării relațiilor de familie. Se comunică cât maim ult cu fiul pacientului, se
apelează la exemple, experiențe, se problematizează și se analizează situația, se
monitorizează strâns evoluția stării emoționale a pacientului și familiei.

Concluzii
Activitatea echipei de îngrijire paliativă nu este grea doar din punct de vedere ethnic, ci este
dificilă cu adevărat atunci cînd peste povara bolii se suprapune cea a durerii sufletești. Drepturile
omului sund deseori încălcate prin ascunderea adevărului cu scopul de a proteja pacientul care se
zbate între dureri și incertitudini. Eu cred că pacientul are dreptul de a ști despre sine, că poate

5
decide în deplină cunoaștere. Ne rămâne să reușim doar ambalarea crudului adevăr în asigurarea
de a-i fi alături, de a-l ajuta să treacă cât mai uțor posibil prin toate problemele.
În plus activitatea echipei de îngrijire paliativă se adresează unităţii formate din pacient şi familia
acestuia, deoarece în final rămân membrii familiei cu probleme mai mari sau mai mici apărute în
urma procesului de îngrijire a celui drag. Povara pe care membrii familiei o poartă în acest
interval trebuie privită ca o problemă a întregii societăți. Cu cât vom aprecia mai corect impactul
asupra familiei vom putea acţiona din timp asupra acestuia cu rezultate pozitive asupra societăţii
Echipa de îngrijire paliativă a efectuat în decursul a 2 luni, perioadă în care a îngrijit pacientul,
un număr de 15 vizite la domiciliu cu o durata medie de 1,5 ore /vizită. Evaluările ulterioare au
evidenţiat durere cronică tratată cu opioide de treapta a II-a şi care a fost bine controlată în prima
perioadă. Ulterior durerea s-a accentuat foarte mult şi medicul a hotărât trecerea pe opioid major,
perioadă în care supravegherea a fost suplimentată pentru analizarea efectului therapeutic și a
celor adverse.
Evoluţia simptomelor a fost documentată, simptomele au fost abordate folosind medicaţia
adecvată. Dificultatea a apărut în încercările de a controla simptomele psihoemoţionale deoarece
pacientul refuza orice medicaţie antidepresivă sau anxiolitică, iar cănd aceste simptome au
decompensate şi mai mult pacientul, a fost absolute imposibil consultul unui pshihiatru la
domiciliu, moment în care a intervenit psihologul prin ședințe de suport psiho-emoțional.
Dacă simptomatologia fizică a beneficiat de terapie efficient, în cazul dimensiunii psiho-
emoționale și sociale problemele au persistat timp îndelungat, cu ascendent și descendent. Fiul
pacientului s-a implicat prin convorbiri telefonice săptămânal cu pacientul și cu echipa de
îngrijire, iar mama pacientului a îngreunat situația prin crize de plans și de compasiune negativă.