Conceptul de îngrijiri paliative

 „Îngrijirea
paliativă este casa, în care se întersectă
umanismul superior și profesionalismul...”
(Academicianul Dmitrii
Lihaciov)
Ce este îngrijirea paliativă?
“Îngrijirea paliativă este o abordare care
îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi
familiilor acestora făcând faţă problemelor
asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin
prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin
identificarea precoce, evaluarea corectă şi
tratamentul durerii şi al altor probleme
fizice, psiho-sociale şi spirituale”

(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002)

Ce este medicina paliativă?
“Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active,
progresive şi avansate, pentru care prognosticul
este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze
asupra asigurării calităţii vieţii”
(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)
Termenul “paliativ” provine din
latinescul “pallium”= “mască”
sau “acoperământ”

mascarea efectelor bolii

incurabile sau acoperământ
pentru cei suferinzi atunci când
medicina curativă nu poate
oferi vindecarea
Istoricul îngrijirii paliative
1842 - primul hospice in Franţa
1967 - St.Christopher Hospice (Londra)
1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital
1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală

(Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie)

2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă

a programelor naţionale de cancer

1992 - primul hospice în România
Principiile Ingrijrii Paliative (I)
tratament paliativ
pacientul în centrul atenţiei
familia ca unitate de îngrijire
calitatea vieţii
Principiile Ingrijrii Paliative (II)
Atitudini:
“îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele
suferinţei
dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe
respect individual pentru fiecare pacient
consideraţii culturale
locul îngrijirii
Principiile Ingrijrii Paliative (III)
Îngrijiri:
comunicare, parteneriat de îngrijire
terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic)
îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă,
coordonată, continuă
prevenirea crizelor
reevaluare permanentă
suport pentru familie
Calitatea vieţii

“Satisfacţia subiectivă resimţită sau

exprimată de un individ”
Robert Twycross
Echipa interdisciplinară
 pacientul şi familia
 medicul
 asistentul medical
 asistentul social
 psihologul
 preotul
 infirmiera / îngrijitorul la domiciliu
 fizioterapeutul
 terapistul ocupaţional
 dieteticianul
 farmacistul
 voluntarul
Beneficiari ai îngrijirii paliative

cancer
geriatrie
boli neurologice
insuficienţe de organ
SIDA
malformaţii congenitale, etc.
Simptome vizate de tratamentul
paliativ
durerea
dispneea
tusea
greţurile şi vărsăturile
anorexia, caşexia
ascita, pleurezia
diareea, constipaţia
escarele
convulsiile etc.
Simptome în boala terminală
Cancer Alte cauze
durere 84% 67%
dispnee 47% 49%
greţuri, vărsături 51% 27%
insomnie 51% 36%
confuzie 33% 38%
depresie 38% 36%
inapetenţă 71% 38%
constipaţie 47% 32%
escare 28% 14%
incontinenţă 37% 33%
Durerea în oncologie
Cauze
 invazia tumorală a diverselor structuri anatomice
 compresia extrinsecă tumorală
 durerea asociată tratamentelor antineoplazice
 durerea cauzată de debilitate
 durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate

Clasificarea durerii
 nociceptivă
 somatică
 viscerală
 neuropată
Evaluarea durerii
Principii
 pacientul trebuie crezut întotdeauna
 dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat
 trebuie încurajată discuţia despre durere,
nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea
 dacă pacientul nu poate discuta:
 observaţiile aparţinătorilor
 alte semne verbale: gemete, suspine
 expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroase
 modificarea unor valori fiziologice (TA)
 răspunsul la o doză test de analgetic

! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare

Evaluarea durerii
Măsurarea intensităţii durerii

Scala analog vizuală (VAS)

 Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng
marcată absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere
imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.
 Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica
intensitatea durerii raportată de pacient.

Scala numerică
 Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de
la 0 la 10, în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai
cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.
Scara de analgezie OMS
Opioide de treapta III
VAS 7-10
Opioide de treapta II
VAS 4 - 6 +/- Co-analgezice

Analgezice neopioide
VAS <4 +/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

Scara de analgezie OMS
Utilizarea scalei de analgezie OMS
duce la înlăturarea cu succes a durerii
în peste 90% din cazuri

Zech DFJ, Ground S, Lynch J.

Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:
a 10 –Year prospective study (Pain 1995)
Treapta I
• Paracetamol 4 - 6 g/zi
• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi
• Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi
• Naproxen 1g/zi
• Indometacin 150 mg/zi
• Piroxicam 20 - 40 mg/zi
• Algocalmin 4 - 6 g/zi
Treapta II (opioide uşoare)

• Codeină 240 - 360 mg/zi

• Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi
• Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi
• Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică
Treapta III (opioide majore,
stupefiante)
• Morfină s.c.
• Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol)
• Fentanyl plasturi (Durogesic)
• Metadona (Sintalgon)
• Oxycodon (Oxycontin)
• Petidina (Mialgin)
• Hidromorfona
Concepte de analgezie
în medicina paliativă

scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a

durerii în funcţie de intensitatea durerii
treapta I se poate combina cu treapta II sau III
treapta II şi III nu se pot combina
medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă
 Concepte de analgezie
în medicina paliativă

Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.

Analgezia:
 să fie simplă
 atenţie la efectele secundare
 dozele trebuie frecvent revăzute

Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după

ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.
Coanalgezice
 nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice
 coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care
administrate împreună cu un analgezic potenţează efectul acestuia

Antidepresivele
 indicaţii: durerea neuropată
 antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin
 inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele
 indicaţii: durerea neuropată
 carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

Corticoterapia
 indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale
 dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
Coanalgezice
Benzodiazepine
 indicaţii: dureri musculo-scheletale
 diazepam

Antiaritmice
 indicaţii: dureri neuropate
 mexiletin, flecainida

Neuroleptice
 indicaţii: durerea greu controlabilă
 levomepromazina

Bifosfonaţii
 indicaţii: metastaze osoase
 clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic
Constipaţia - cauze
 tumori intestinale
 compresie tumorală extrinsecă
 leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat
 hipercalcemia
 scăderea aporului alimentar şi de lichide
 dieta săracă în fibre
 astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate
 depresia
 fibroze / stricturi postradice
 medicaţia opioidă
Constipaţia - tratament
Măsuri igieno-dietetice
 mişcare
 alimentaţie bogată în fibre

Laxative
 lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină
 osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol
 stimulante ale peristaltismului - bisacodil

Dispneea - cauze
Obstrucţia căilor respiratorii • Durere
 invazie tumorală – pleurită
 compresie extrinsecă tumorală – metastaze osoase ale cutiei toracice
 limfangită carcinomatoasă – infiltrarea peretelui toracic
 stricturi postradice • Cauze neuromusculare
 Scăderea ampliaţilor respiratorii – paralizie de nerv frenic prin invazie
 pleurezii neoplazice
tumorală
– sindroame paraneoplazice
 ascite
 pneumotorax • Creşterea nevoilor
 tumori întinse – anxietate
 infecţii – anemie
 Scăderea schimburilor gazoase
 embolii polmonare
 fibroza postradică
Dispneea - tratament
 Măsuri generale
 poziţionare în şezut / culcat lateral
 ventilator
 oxigenoterapie
 fereastră deschisă
 calm, linişte
 exerciţii de respiraţie

 Tratament medicamentos
 bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină
 corticosteroizi - dexametazonă
 morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie
 benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam
Greaţa şi vărsăturile - cauze
Cauze primare - ireversibile

Cauze primare - reversibile uremia

insuficienţa hepatică
constipaţia ocluzia intestinală
medicamentele tumorile cerebrale
hipercalcemia hepatomegalia
anxietatea toxinele
radioterapia carcinomatoza
chimioterapia
mişcarea Medicamente
durerea severă
hiponatremia antibiotice
infecţiile AINS
tusea carbamazepină
ulcerul peptic corticosteroizi
gastritele digoxin
cetoacidoza estrogeni
opioide
teofilină
citostatice
 Măsuri generale
 atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia
sarcina gătitului
 ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc
greaţa sau voma (mirosuri, imagini,mâncăruri)
 recomandări de dietă

 explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul

 confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)

 igiena cavităţii bucale

 terapii complementare ?
 Măsuri generale
 corectaţi cauzele reversibile:
 HIC (manitol, corticoterapie)
 ascita în tensiune (paracenteză)
 anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie)
 tusea

 întrerupeţi medicamentele – unde e posibil

 schimbaţi sau reduceţi doza de opioid

 cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl
 Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaII

Staza GI inalta\ Tumori Discomfort epigastric Metoclopramid Domperidone

ocluzie Anticolinergice Agravare la alimentatie 10-20 mgx3/zi po 10-20 mg x 3/zi po
Hepatomegalie Usurata de varsatura 30-60 mg/zi sc 30-60 mg/zi sc
Greata variabila +Simeticone/Carbune
Chimic indusa Medicamente Greata constanta Haloperidol Metoclopramid
Metabolice Varsatura variabila 1,5-5 mg po 10-20 mg x 3/zi po
Toxine 1,5-5mg/zi sc 30-60 mg/zi sc
Constipatie Medicamente Greata si varsaturi fecaloide, Stimulant si inmuietor po + rectal glicerina
Datorita cancerului urat mirositoare laxativ po sau Bisacodil
Imobilizare In asociere cu constipatia

Chimioterapie Dexametazona + Dexametazona +

(Ex Cisplatin) Metoclopramid inainte Odansetron inainte

Radioterapie Dexametazon 16 mg + Dexametazona +

Proclorperazin 5-10 mg Odansetron 8 mg iv
sau
Haloperidol 1,5 mg
Ibuprofen 400 mgx4/zi
Ocluzie intestinala Maligna Varsatura cu durere abd.si Scobutil 60-200 mg/zi sc Octreotide
Non-maligna oprire tranzit 200-600 μg/zi sc
HTIC Metastaze cerebrale Predomina dimineata Dexametazona 16 mg/zi Cyclizina
Hemoragii cerebrale Varsatura “in jet” po ,sc, im, iv 25-50 mgx3/zi
Agravata de miscarea capului
Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi Mydazolam 5-10 mg
cind devine anxios
Ultimele ore de viaţă
 recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită
 cunoştinţe
 abilităţi
 atitudine specială

 cel mai important indice al fazei terminale este

 rata de deteriorare clinică

 scopul îngrijirii terminale este

 dreptul de a muri în demnitate
Diagnosticul apropierii morţii
 slăbiciune marcată
 imobilizare
 necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei

 fatigabilitate extremă

 somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive

 poate fi dezorientat din când în când
 concentrare extrem de dificilă
 slabă cooperare cu îngrijitorii

 scăderea ingestiei de alimente şi lichide

 înghiţire dificilă a medicaţiei

Tulburări neurologice

Scăderea nivelului de conştienţă

Comunicarea cu pacientul inconştient

Delirul terminal

Modificări de respiraţie

Tulburări sfincteriene
Scăderea nivelului de
conştienţă

calea normală de moarte

evoluţia situaţiei

reflexe oculare
Delirul terminal
apare în “calea dificilă” de moarte

controlul medical
 benzodiazepine
 neuroleptice

convulsii

suportul familiei, educaţie

Modificări de respiraţie
alterarea modelului respirator
 apnee
 respiraţie Cheyne-Stokes
 folosirea muşchilor accesorii

teama de sufocare

controlul situaţiei
 suportul familiei
 oxigenul poate prelungi agonia
 dispneea
Pierderea abilităţii de a înghiţi
pierderea reflexului de deglutiţie

controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii

 scopolamină pentru uscarea secreţiilor
 drenaj postural, poziţionare
 sucţiune
 Scăderea perfuziei sanguine

şi insuficienţa renală

tahicardie, hipotensiune
răcirea extremităţilor, cianoză
tegumente marmorate
scăderea debitului urinar
administrarea parenterală de lichide
nu rezolvă situaţia
Scăderea apetitului
şi a ingestiei de alimente

teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie

ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire

reamintiţi-vă
alimentaţia poate fi cauză de greaţă
anorexia – factor de protecţie
risc de aspiraţie

hipodermocliza
Hipodermocliza

este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată
Avantaje
 uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată )
 infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor
 spitalizarea poate fi redusă sau evitată
 acul poate rămâne in-situ mai multe zile
 se recomandă administrarea hialuronidazei
 în doze cuprinse între 150-750 U per litru
 se foloseşte ca factor de difuziune
 favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat

 soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt

 soluţiile saline
 dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră
 500 ml per oră de trei ori pe zi
3 paşi în controlul simptomelor
în faza terminală

1. raţionalizarea medicaţiei

2. revedeţi calea de administrare

3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de

administrare
 Revedeţi medicaţia
Continuaţi numai acele medicamente necesare
uşurării simptomelor:

 analgezice (morfină sc / fentanyl TTS)

 antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc)
 anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
 anticolinergice (scobutil sc)
 tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)
 Revedeţi medicaţia
Excludeţi următoarele medicamente

antihipertensive antiaritmice
diuretice preparate de fier
hipoglicemiante vitamine
antibiotice hormoni
laxative cardiotonice

steroizii pot fi administraţi discontinuu

Evaluarea situaţiei
 Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză?
 Aceste simptome cauzează disconfort pacientului?
 Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în
plus pacientului muribund, sau îi cauzează disconfort?
 Cui aparţine decizia ?
 Care este situaţia legală (etică)?
Care este interesul pacientului?
posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort

valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în

care merită să fie trăită

luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală,

suferinţă şi intervenţiile medicale