ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

Ce este îngrijirea paliativă?

“Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora
făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea
suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice,
psiho-sociale şi spirituale”

(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002)

Ce este medicina paliativă?

“Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este
limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii”

(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)

Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ”

mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă
nu poate oferi vindecarea

Istoricul îngrijirii paliative

1842 - primul hospice in Franţa

1967 - St.Christopher Hospice (Londra)

1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital

1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală

(Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie)

2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă

a programelor naţionale de cancer

1992 - primul hospice în România

Principiile Ingrijrii Paliative (I)

tratament paliativ

pacientul în centrul atenţiei

familia ca unitate de îngrijire

calitatea vieţii

Principiile Ingrijrii Paliative (II)

Atitudini:

“îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele suferinţei

dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe

respect individual pentru fiecare pacient

consideraţii culturale

locul îngrijirii

Principiile Ingrijrii Paliative (III)

Îngrijiri:

comunicare, parteneriat de îngrijire

terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic)

îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă, coordonată, continuă

prevenirea crizelor

reevaluare permanentă

suport pentru familie

Calitatea vieţii

“Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ”

Robert Twycross

Echipa interdisciplinară

pacientul şi familia

medicul

asistentul medical

asistentul social

psihologul

preotul

infirmiera / îngrijitorul la domiciliu

fizioterapeutul

terapistul ocupaţional

dieteticianul

farmacistul
voluntarul

Beneficiari ai îngrijirii paliative

cancer

geriatrie

boli neurologice

insuficienţe de organ

SIDA

malformaţii congenitale, etc.

Simptome vizate de tratamentul paliativ

durerea

dispneea

tusea

greţurile şi vărsăturile

anorexia, caşexia

ascita, pleurezia

diareea, constipaţia

escarele

convulsiile etc.

Simptome în boala terminală

Cancer Alte cauze

durere 84% 67%

dispnee 47% 49%

greţuri, vărsături 51% 27%

insomnie 51% 36%

confuzie 33% 38%

depresie 38% 36%

inapetenţă 71% 38%

constipaţie 47% 32%

escare 28% 14%

incontinenţă 37% 33%

Durerea

Durerea în oncologie

Cauze

invazia tumorală a diverselor structuri anatomice

compresia extrinsecă tumorală

durerea asociată tratamentelor antineoplazice

durerea cauzată de debilitate

durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate

Clasificarea durerii

nociceptivă

somatică

viscerală

neuropată

Evaluarea durerii

Principii

pacientul trebuie crezut întotdeauna

dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat

trebuie încurajată discuţia despre durere,

nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea

dacă pacientul nu poate discuta:

observaţiile aparţinătorilor

alte semne verbale: gemete, suspine

expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroase

modificarea unor valori fiziologice (TA)

răspunsul la o doză test de analgetic

! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare

Evaluarea durerii

Măsurarea intensităţii durerii

Scala analog vizuală (VAS)

Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la capătul
drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.

Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.

Scala numerică

Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă
absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.

Scara de analgezie OMS

Scara de analgezie OMS

Utilizarea scalei de analgezie OMS

duce la înlăturarea cu succes a durerii

în peste 90% din cazuri

Zech DFJ, Ground S, Lynch J.

Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:

a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

Treapta I

• Paracetamol 4 - 6 g/zi

• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi

• Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi

• Naproxen 1g/zi

• Indometacin 150 mg/zi

• Piroxicam 20 - 40 mg/zi

• Algocalmin 4 - 6 g/zi

Treapta II (opioide uşoare)

• Codeină 240 - 360 mg/zi

• Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi

• Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi

• Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică

Treapta III (opioide majore, stupefiante)

• Morfină s.c.

• Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol)

• Fentanyl plasturi (Durogesic)

• Metadona (Sintalgon)

• Oxycodon (Oxycontin)

• Petidina (Mialgin)

• Hidromorfona

Concepte de analgezie
în medicina paliativă

scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii

treapta I se poate combina cu treapta II sau III

treapta II şi III nu se pot combina

medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă

Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.

Analgezia:

să fie simplă

atenţie la efectele secundare

dozele trebuie frecvent revăzute

Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare
pentru puseele dureroase “break-through pain”.

Coanalgezice

nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice

coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un
analgezic potenţează efectul acestuia

Antidepresivele

indicaţii: durerea neuropată

antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin

inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele
indicaţii: durerea neuropată

carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

Corticoterapia

indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale

dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

Coanalgezice

Benzodiazepine

indicaţii: dureri musculo-scheletale

diazepam

Antiaritmice

indicaţii: dureri neuropate

mexiletin, flecainida

Neuroleptice

indicaţii: durerea greu controlabilă

levomepromazina

Bifosfonaţii

indicaţii: metastaze osoase

clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

Constipaţia

Constipaţia - cauze

tumori intestinale

compresie tumorală extrinsecă

leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat

hipercalcemia

scăderea aporului alimentar şi de lichide

dieta săracă în fibre

astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate

depresia
fibroze / stricturi postradice

medicaţia opioidă

Constipaţia - tratament

Măsuri igieno-dietetice

mişcare

alimentaţie bogată în fibre

Laxative

lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină

osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol

stimulante ale peristaltismului - bisacodil

Dispneea

Dispneea - cauze

Obstrucţia căilor respiratorii

invazie tumorală

compresie extrinsecă tumorală

limfangită carcinomatoasă

stricturi postradice

Scăderea ampliaţilor respiratorii

pleurezii neoplazice

ascite

pneumotorax

tumori întinse

infecţii

Scăderea schimburilor gazoase

embolii polmonare

fibroza postradică

Dispneea - tratament

Măsuri generale

poziţionare în şezut / culcat lateral

ventilator

oxigenoterapie

fereastră deschisă

calm, linişte

exerciţii de respiraţie

Tratament medicamentos

bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină

corticosteroizi - dexametazonă

morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie

benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

Greaţa şi vărsăturile

Greaţa şi vărsăturile - cauze

Măsuri generale

atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia sarcina gătitului

ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri, imagini,mâncăruri)

recomandări de dietă

explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul

confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)

igiena cavităţii bucale

terapii complementare ?

Măsuri generale

corectaţi cauzele reversibile:

HIC (manitol, corticoterapie)

ascita în tensiune (paracenteză)

anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie)

tusea

întrerupeţi medicamentele – unde e posibil

schimbaţi sau reduceţi doza de opioid

cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl

Ultimele 48 ore

Ultimele ore de viaţă

recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită

cunoştinţe

abilităţi

atitudine specială

cel mai important indice al fazei terminale este

rata de deteriorare clinică

scopul îngrijirii terminale este

dreptul de a muri în demnitate

Diagnosticul apropierii morţii

slăbiciune marcată

imobilizare

necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei

fatigabilitate extremă

somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive

poate fi dezorientat din când în când

concentrare extrem de dificilă

slabă cooperare cu îngrijitorii

scăderea ingestiei de alimente şi lichide

înghiţire dificilă a medicaţiei

Tulburări neurologice

Scăderea nivelului de conştienţă

Comunicarea cu pacientul inconştient

Delirul terminal

Modificări de respiraţie

Tulburări sfincteriene

Scăderea nivelului de conştienţă

calea normală de moarte

evoluţia situaţiei

reflexe oculare

Delirul terminal

apare în “calea dificilă” de moarte

controlul medical

benzodiazepine

neuroleptice

convulsii

suportul familiei, educaţie

Modificări de respiraţie

alterarea modelului respirator

apnee

respiraţie Cheyne-Stokes

folosirea muşchilor accesorii

teama de sufocare

controlul situaţiei

suportul familiei

oxigenul poate prelungi agonia

dispneea

Pierderea abilităţii de a înghiţi

pierderea reflexului de deglutiţie

controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii

scopolamină pentru uscarea secreţiilor

drenaj postural, poziţionare

sucţiune

Scăderea perfuziei sanguine

şi insuficienţa renală

tahicardie, hipotensiune

răcirea extremităţilor, cianoză

tegumente marmorate

scăderea debitului urinar

administrarea parenterală de lichide

nu rezolvă situaţia

Scăderea apetitului
şi a ingestiei de alimente

teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie

ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire

reamintiţi-vă

alimentaţia poate fi cauză de greaţă

anorexia – factor de protecţie

risc de aspiraţie

hipodermocliza

Hipodermocliza

este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată

Avantaje

uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată )

infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor

spitalizarea poate fi redusă sau evitată

acul poate rămâne in-situ mai multe zile

se recomandă administrarea hialuronidazei

în doze cuprinse între 150-750 U per litru

se foloseşte ca factor de difuziune

favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat

soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt

soluţiile saline

dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră

500 ml per oră de trei ori pe zi

3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală

 1. raţionalizarea medicaţiei

2. revedeţi calea de administrare

3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare

Revedeţi medicaţia

Continuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor:

analgezice (morfină sc / fentanyl TTS)

antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc)

anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)

anticolinergice (scobutil sc)

tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)

Revedeţi medicaţia

Excludeţi următoarele medicamente

antihipertensive antiaritmice

diuretice preparate de fier

hipoglicemiante vitamine

antibiotice hormoni

laxative cardiotonice

steroizii pot fi administraţi discontinuu

Evaluarea situaţiei

Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză?

Aceste simptome cauzează disconfort pacientului?

Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în plus pacientului muribund, sau îi cauzează
disconfort?

Cui aparţine decizia ?

Care este situaţia legală (etică)?

Care este interesul pacientului?

posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort

valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită

luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale