CALITATEA

SERVICIILOR DE
NURSING
SUPORT CURS
ANUL III
AN SCOLAR 2012-2013
-Prof.Dr. Bibere Camelia Codruta-
-As.med Stoicoiu Voichita Gabriela-

1
REZUMAT.................................................................................................................................3

INTRODUCERE........................................................................................................................4

CAPITOLUL I............................................................................................................................5

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL.........................................................5

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8

1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................15

CAPITOLUL II..........................................................................................................................18

INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ........................................18

2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................18

2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21

CAPITOLUL III.........................................................................................................................23

APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN

SECŢIADE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ...............................................................................23

3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................23

3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ....................................32

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE

SANITARE CONTAMINATE...................................................................................................39

3.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................,.42

CONCLUZII................................................................................................................................44

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................44

LISTA FORMELOR GRAFICE..................................................................................................45

LISTA ABREVIERILOR............................................................................................................45

LISTA CUVINTELOR CHEIE...................................................................................................46

ANEXE…………………………………………………………..……………………………...46

2
 REZUMAT

Capitolul I este structurat în trei părţi : definire conceptului de calitate , definirea calităţii
serviciilor medicale si indicatorii de calitate.
Acest capitol reprezintă o introducere în managementul calităţii cu definirea termenului de calitate în
general, note despre sistemele de management al calităţii şi cele opt principii ale sale: leadership, implicarea
angajaţilor, abordarea bazată pe proces; abordare sistemică a managementului; îmbunătăţirea continuă;
luarea deciziilor pe baza faptelor; relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii.
A doua parte a capitolului cuprinde definiţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a calităţii serviciilor
medicale, noţiuni despre calitatea îngrijirilor medicale (calitatea tehnică/ profesională, calitatea interpersonală
/ percepută de pacient/ client, calitatea totală), câteva  modele  de  îmbunătăţirea  calităţii  cu  cele  patru 
principii ce stau la baza acestora(focalizarea pe necesităţile pacientului,focalizarea pe sisteme şi proces,
focalizarea recrearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei, focalizarea pe participare şi lucrul
în echipă în îmbunătăţirea calităţii), noţiuni despre ghidurile de practică medicală.
Partea a treia a acestui capitol conţine definiţia indicatorilor de calitate, cum se construiesc  aceştia, 
cum se selectează şi cum se utilizează aceşti indicatori.
Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infecţiilor nosocomiale, obiectivele principale ale
epidemiologiei într-o secţie de spital, respectiv de chirurgie oncologică, enumerarea celor mai frecvente
localizări ale infecţiilor nosocomiale şi cei mai importanţi factori de risc intrinseci şi extrinseci pentru apariţia
infecţiilor.
Capitolul III ne prezintă modurile prin care se respectă obiectivul principal al programului de control al
infecţiilor nosocomiale, evitarea / eliminarea infecţiilor. Adică: responsabilităţile şi atribuţiile  instituţionale  şi
individuale în activitatea de prevenire a infecţiilor nosocomiale, asigurarea curăţeniei , dezinfecţiei, efectuarea
şi păstrarea sterilităţii obiectelor în unităţile sanitare.
Capitolul IV este un protocol de prevenire a infecţiilor nosocomiale în secţia de
chirurgieoncologică cu referiri la: circulaţia personalului în spital echipamente de protecţie, igiena pacienţilor şi
a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecţia şi curăţenia, atitudini în cazul infecţiilor cu punct de intrare
tegumentar şi a celor infecţiilor căilor aeriene, profilaxia antibiotică în chirurgia oncologică, proceduri pentru
evitarea infecţiilor prin materiale sanitare contaminate şi atribuţiile personalului sanitar în cadrul acestui
protocol. Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de tratament în cazul infecţiilor tratate la capitolul
IV şi un protocol de tehnică de nursing. 

3
 INTRODUCERE

Calitatea ca şi concept a fost abordată în diferite domenii de specialitate de către specialişti de-a lungul
istoriei.
În definirea conceptuală a acesteia există încă păreri contradictorii. Raţiunea percepţiei
diferenţiate sau chiar diferite în zona nivelurilor de calitate rezidă din varietatea multiplă a beneficiarului
acestuia respectiv clientul (în mod specific, pacientul).
Organizaţiile sunt rezultatul menţinerii unei stări de echilibru în condiţiile constrângerilor interne şi
externe pentru obţinerea profitului. Organizaţiile îşi concentrează strategiile manageriale astfel încât eforturile
să fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinţelor şi nevoilor acestora în condiţiile în care încrederea actorilor
interesaţi în realizarea produsului să fie demonstrată de asigurarea calităţii.
Tot mai multe organizaţii şi un număr mereu în creştere de produse/servicii sunt încompetiţie pentru a
câştiga o poziţie pe piaţa europeană. Pe pieţele Europei vor avea succes numai cei care implementează în
cadrul organizaţiei sisteme de managementul calităţii având ca referinţă standardul ISO 9001-2000.
Datorită legii Uniunii Europene de responsabilitate juridică pentru produs / serviciu care deja a fost
adoptată ca lege naţională în multe state membre ale Uniunii, organizaţiile prestatoare de servicii sunt mai
mult sau mai puţin obligate să asigure sisteme de Managementul Calităţii cu înregistrări corespunzătoare,
probatorii cu caracter obiectiv în scopul de a putea furniza în justiţie dovezile necesare examinării dacă este
cazul. Managerii vor fi obligaţi să implementeze , să menţină şi să îmbunătăţească continuu sistemele de
managementul calităţii fiind obligaţi să-şi certifice sistemul implementat.
Realizarea calităţii presupune folosirea de standarde în toate cele teri componente descrise
de Donabedian: standarde privind resursele, procesul, procedurile şi cele legate de îngrijire şi standardele de
rezultat.
Standardele traduc calitatea în termeni operaţionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelenţă sau
intervale de compatibilitate a performanţei. Sistemul de sănătate este un ansamblu de elemente şi relaţii care
influenţează starea de sănătate a indivizilor şi comunităţii.
Sistemele de îngrijiri de sănătate reprezintă doar un subsistem al sistemului de sănătate şi cuprinde
subansamble utilizate în combinaţii variabile pentru a produce îngrijiri şi servicii care au drept scop
îmbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate. 
Nevoia îngrijiri de sănătate reprezintă diferenţa dintre starea de sănătate prezentă şi cea ideală,
dezirabilă.
După constituţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii "fiecare individ are dreptul la cea mai bună sănătate
posibilă".Colaborarea între Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi alte organizaţii a dus la realizarea unor concepte
referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea
strategiilor proprii de control şi asigurarea a serviciilor medicale.
Datorită valorilor sociale şi a consumului de servicii de sănătate apare importanţa asigurării calităţii
serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calităţii
în sănătate publică.
În mod punctual, în cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate în cadrul
standardului de rezultat prin analiza infecţiilor nosocomiale.

CAPITOLUL I

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL

4
 Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este străveche, începuturile înfiripării în conştiinţa
oamenilor a semnificaţiei utilităţii obiectelor utilizate datând din perioada timpurie a epocii primitive. Odată cu
apariţia comunităţilor umane şi cu diversificarea relaţiilor dintre oameni, se dezvoltă şi semnificaţiile
conceptului de calitate iar modul de şedere a acesteia se face în cadrul relaţiei producător - piaţă de desfacere
- utilizator direct.
Apariţia aşezărilor construite (case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc), şi a mijloacelor de transport,
diversificarea rapidă a mărfurilor şi relaţiile de schimb ale acestora, apariţia apoi a structurilor organizate de
producţie a mărfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) şi a căilor comerciale de transport şi desfacere a
mărfurilor, fac ca treptat să apară reglementări, tehnici şi metodologii specifice (de multe ori confidenţiale) de
realizare şi comercializare a produselor .
Aprecierea calităţii în acest context se făcea prin utilizarea diverselor mijloace deverificare şi măsurare
iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi gradul de conformitate al produselor
realizate cu mărimile, instrucţiunile sau reglementările stabilite. Este apreciată şi măiestria artizanală
a meseriaşilor.
Trecerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversificarea extrem de mare a
acestora, a avut un impact deosebit asupra lărgirii conceptului de calitate. La obţinerea calităţii în acest nou
context conta modul de proiectare, punerea la punct şi menţinerea proceselor şi modul de ambalare şi livrare
al produselor. Terminologia şi semnificaţia calităţii se dimensionează acum în raport cu toate aceste aspecte.
Se diferenţiază o calitate proiectată, o calitate fabricată şi o calitate livrată.
Noţiunea de calitate devine din ce în ce mai complexă iar preocuparea pentru definirea ei,
considerabilă. Se impun treptat diverse definiţii (fără a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi:
- satisfacerea unei necesităţi;
- conformitatea faţă de specificaţie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dată;
- capacitatea de a îndeplini o trebuinţă;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaţie;
- satisfacerea în totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mărcii fabricii în ansamblul necesităţilor beneficiarilor;
- corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe;
- expresia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface nevoia pentru care a fost creat şi
în care respectă restricţiile şi reglementările sociale în contextul unei eficiente economice.
Un moment de referinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al apariţiei standardului ISO 8402
prin care se ajunge la consensul internaţional în ceea ce priveşte termenii, definiţiile şi conceptele aplicabile
calităţii. În conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezintă: ansamblul de proprietăţi şi caracteristici ale unei
entităţi care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface necesităţile exprimate şi implicite.
Standardul ISO 9000:2000 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifice calităţii. Calitatea este
definită aici ca: măsura în care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinţele. Prin cerinţă se
înţelege nevoia sau aşteptarea care este declarată, implicită sau obligatorie, iar  caracteristica  este  o
trăsătură  distinctivă de  natură: fizică, senzorială,  comportamentală,temporală sau funcţională.
Se remarcă în ultimul timp o redimensionare a noţiunilor referitoare la calitatea produselor şi
serviciilor în relaţie directă cu preocupările, reglementările şi normele sociale referitoare la  protecţia omului, a
mediului înconjurător şi a naturii.
Trebuie să se ţină seama de redefinirea răspunderii juridice ce revine producătorului şi de contextul
concurenţial acerb de astăzi de pe piaţă şi că în adevăratul sens al conceptului de produs trebuie să înţelegem
produsele de tip material (tangibil) şi produsele de tip imaterial (netangibile) în care categorie intră serviciile.

Sisteme de management ale calităţii

5
 Managementul calităţii coordonează activităţile pentru a direcţiona ii controla oorganizaţie cu privire
la calitate. 
NOTĂ: Coordonare şi control cu privire la calitate include în general stabilirea politicii în domeniul
calităţii şi a obiectivelor calităţii, planificarea calităţii, controlul calităţii, asigurarea calităţii şi îmbunătăţirea
calităţii. ISO 9000:2000.
Sistemele de management al calităţii (denumire asupra căreia nu există încă un acord unanim la nivel
internaţional, fiind utilizaţi următorii termeni: controlul total al calităţii [TQC -Total Quality Control], controlul
calităţii la nivelul tuturor activităţilor companiei [CWQC Company  Wide  Ouality  Control],  calitatea  totală,
managementul total al calităţii sau managementul calităţii totale [TQM - Total Quality Management], în
general toţi cu semnificaţii apropiate, reunesc în proporţia cea mai mare experienţa şi conceptele mondiale ale
caliticienilor de vârf şi ale organizaţiilor care au înregistrat succese în domeniul calităţii, căpătând o largă
extindere în ultimul timp (după 1990).
Încercări de definire a conceptului de management al calităţii au evidenţiat următoarele aspecte:
- este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii;
- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaţiei în domeniul calităţii;
- reprezintă o strategie globală a calităţii;
- reprezintă ansamblul de principii şi metode organizate într-o strategie globală vizând mobilizarea întregii
organizaţii pentru a obţine o mai bună satisfacere a clientului la un cost cât mai mic;
- reprezintă politica organizaţiei prin care aceasta tinde să-şi mobilizeze toţi membrii pentru
îmbunătăţirea calităţii produselor şi serviciilor precum şi calitatea funcţionării şi a obiectivelor sale în relaţie cu
mediul;
- reprezintă satisfacerea nevoilor clienţilor în ceea ce priveşte calitatea produsului, livrarea cantităţii cerute, la
timpul cerut, la locul solicitat, la un cost cât mai mic pentru client, în condiţiile unei relaţii agreabile şi eficiente
cu acesta şi ale unui sistem administrativ fără erori,începând cu elaborarea comenzii şi până la plata facturii în
condiţii de rentabilitate pentru organizaţie  (chiar  mai  mult,  produsul  oferit  trebuind  să  stârnească 
încântarea, entuziasmul clientului):
- sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor săi, prin
care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului şi obţinerea de avantaje
pentru toţi membrii organizaţiei şi pentru societate.
Definiţiile date sistemelor de management al calităţii evidenţiază câteva principiicălăuzitoare care stau
la baza construirii, a funcţionalităţii şi a eficienţei acestor sisteme şi anume:
- clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor organizaţiei (toate acestea fiind
orientate spre satisfacerea sistematică a cerinţelor acestuia);
- activităţile organizaţiei sunt organizate într-o viziune sistemică, calitatea reprezentând punctul central al
tuturor activităţilor;
- toate compartimentele, întregul personal al organizaţiei au importanţă şi participă efectiv la realizarea
calităţii, fiecare reprezentând câte o verigă care poate întări sau slăbi lanţul calităţii,fiecare fiind pe rând client
şi furnizor al unui serviciu în acest lanţ;
- toţi furnizorii externi participă activ la realizarea calităţii produselor organizaţiei;
- orice activitate cu repercursiuni în obţinerea calităţii poate fi continuu ameliorată, iar lucrătorii individuali
implicaţi trebuie antrenaţi, trebuie trezit spiritul lor de participare şi de iniţiativă, trebuie ascultaţi, motivaţi,
continuu instruiţi-formaţi, trebuie dezvoltată participarea lor  la  reuniuni  colective  de  lucru,  de
rezolvare a problemelor şi în fie, trebuie sensibilizaţi corespunzător;
- activităţile şi realizările obţinute trebuie argumentate cu date concrete; activităţile
şidezvoltarea acestora trebuie să se facă urmărindu-se constant rentabilitatea şi eficienţa organizaţiei, iar pe
termen lung, avantaje pentru întregul personal al organizaţiei şi pentru societate, prestigiul şi succesul
acesteia. Abordarea largă a conceptelor sistemelor de management al calităţii a permis accesul, şi ulterior
succesul, pe piaţă a unei game largi de produse japoneze (ulterior şi a produselor din Coreea de Sud, Taiwan,
Singapore, etc).
Conceptul de conducere a calităţii - KAIZEN – abordat de aceştia, se bazează pe o serie de principii şi
tehnici aplicate sistematic, cu curaj şi hotărâre şi au în vedere următoarele aspecte:

6
  orientarea spre client;
 conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
 automatizarea;
 deschiderea la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la propunerile cercurilor pentru
calitate;
 îmbunătăţirea productivităţii, utilizarea tehnicilor de mentenanţă totală;
 relaţii de management participativ.

Principii ale managementului calităţii

Pentru asigurarea unei abordări unitare a calităţii este importantă formularea unor principii de bază,
care să fie luate în considerare în elaborarea politicii calităţii.
O importanţă deosebită se acordă  stabilirii  unor  asemenea  principii  de  bază,  în  cazul
implementării unui sistem de management al calităţii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii
diferite privind principiile de bază ale managementului calităţii.
Chonberger, de exemplu, pune accentul pe îmbunătăţirea continuă şi asigurarea calităţii proceselor.
Merii, delimitează următoarele principii de bază: satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan,
îmbunătăţirea continuă, implicarea întregului personal.
Stora şi Montaige consideră ca principii de bază ale managementului calităţii: angajarea conducerii,
adeziunea întregului personal,îmbunătăţirea raţională a calităţii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi
următoarele: orientarea spre client, promovarea principiului „zero defecte", îmbunătăţire continuă, accentul
pe prevenire.
Juran consideră că, în „managementul calităţii la nivelul întregii organizaţii", este deosebit de
importantă formularea unei politici a calităţii, cu luarea în considerare a următoarelor principii de bază:
orientare spre client, competitivitate, îmbunătăţirea continuă a calităţii, internalizarea relaţiei client - furnizor,
iar operaţionalizarea acestor principii este posibilă numai prin implicarea puternică a conducerii de vârf a
organizaţiei .In urma unei anchete organizate de ISO, în care au fost implicate peste 1000 de organizaţii,şi care
avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate în considerare în procesul îmbunătăţirii
continue a performanţelor unei organizaţii, în vederea satisfacerii cerinţelor clienţilor şi a tuturor părţilor
interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calităţii:
- Focalizare către client;
- Leadership; Implicarea angajaţilor;
- Abordarea bazată pe proces;
- Abordare sistemică a managementului;
- Îmbunătăţirea continuă;
- Luarea deciziilor pe baza faptelor;
- Relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru

întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale
sauservicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi rezultatelor
între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia pacienţilor faţă de serviciile primite,
creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de sănătate. În aceste condiţii, calitatea serviciilor
medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor  şi
organele guvernamentale în aceeaşi măsură. Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale
bine dotate.
7
 Pacienţii sunt interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor,  în
cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să introducă
standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile. 
De asupra tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaţie
care să favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând munca furnizorului şi
apărând pacientul de deficienţele din sistem.
De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu implicaţii atât
la nivel economic, financiar, tehnologic, cât şi în domeniul resurselor umane şi organizaţionale.
Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie deexperienţa şi
pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor furnizate şi
a modalităţilor de a produce aceste servicii. în acest sens, un bun management al calităţii constă în
planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor necesare modelării serviciilor şi proceselor,
astfel încât să se răspundă permanent tuturor nevoilor  principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori,
finanţatori).
Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii în domeniu
evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:
- calitatea profesională - produsul/ serviciul  îndeplineşte toate condiţiile stabilite de profesioniştii de top ai
domeniului medical (standarde de practică);
- calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) - ce aşteaptă pacientul să obţină de la un
anumit serviciu;
- managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă modalitate deutilizare a resurselor în
cadrul limitelor stabilite de autorităţi/ cumpărători (eficienţa).

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de dimensiunile pe care
autorii le-au avut în vedere. Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte "Calitatea  sistemului  de
sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor  intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi
capacităţii de răspuns la aşteptările generale ale populaţiei".
Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de
sănătate drept "acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în
considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de
sănătate'" (Donabedian, 2003 ).
Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost definite nouă dimensiuni ale
calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:
 competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale, ale managerilor şi
ale echipei de suport;
 accesibilitatea furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de bariere geografice, sociale,
culturale, organizaţionale sau economice;
 eficacitatea procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor dorite;
 eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici;
 relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi (clienţi), dintre
manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa de îngrijiri şi comunitate;
 continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are nevoie, într-
o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament;
 siguranţa risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse aletratamentului ori alte
pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;
 infrastructura fizică şi confortul curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte importante pentru
pacienţi;
 alegerea pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sautratamentul.

8
 ASPECTE ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate
încapitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale are următoarele componente: calitatea profesională,
satisfacţia pacientului şi managementul calităţii totale.

Calitatea îngrijirilor medicale. Calitatea tehnică/profesională

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa tehnică,

respectarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecţiilor,
informare şi consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient.
Existenţa acesteia conduce către un mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale
tratamentului, urmate de satisfacţia pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului..
Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă şi din condiţiile în
care îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. În concluzie,  acesta este
un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a
calităţii acestora.

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

In mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluăriicompetenţei tehnice 
a furnizorului saufelului în care au fost folosite măsurile de control alinfecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au
fost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite.
Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu medical ca fiind
convenabil sau nu.
Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea pacientului
(acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului, scăderea  
ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel  mai important, satisfacţia
clientului/pacientului.
Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere
rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o mixtiune  în probleme
personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o consecinţă decât un atribut al
îngrijirilor de sănătate.
Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice careinfluenţează re
zultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu medicul şi să accepte mai uşor
recomandările acestuia.
Satisfacţia pacientului influenţează accesul la serviciile medicale - un client satisfăcut va
reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării
satisfacţiei pacientului să fie diferite de cele ale evaluării profesioniştilor.
Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe relaţiile interpersonale pe care le
percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de
specialitate pe care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în întâmpinarea
valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.

Calitatea totală

Managementul Calităţii Totale (MCT), a treia dimensiune a calităţii, nu este un concept nou,dar nu a
fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se înţelege atât calitatea serviciilor
9
cât şi calitatea sistemului. Managementul calităţii totale extinde conceptul managementului calităţii,înglobând atât
participarea cât şi motivarea tuturor membrilor organizaţiei.
Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare generală în
vederea planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii ce depăşeşte aşteptările
clienţilor.
Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de
personal. Cele trei principii ale calităţii totale sunt:
- focalizarea pe client;
- îmbunătăţirea continuă a calităţii;
- lucrul în echipă.
 
Modelul calităţii

După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model tridimensional al
calităţii - modelul structură – proces - rezultat, în acelaşi timp dând şi definiţia următoarelor componente:
-„structură" - caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri,  ale  tehnicilor, instrumentelor
şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şiinfrastructurii unde munceşte;
-„proces"- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi  pacient;elementele
proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost stabilită o relaţie cu starea
de sănătate dorită.
-„rezultat"- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi atribuită
îngrijirilor de sănătate acordate.

Modele de îmbunătăţire a calităţii

Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătăţire a calităţii,rezumate în:
-  focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului) îmbunătăţirea calităţii începe cu
definirea noţiunii de client şi înţelegerea necesităţilor/ aşteptărilor acestuia; în cadrul noţiunii de
"client", fiecare angajat joacă roluri complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de client pe care el
însuşi îl are în cadrul organizaţiei;
-  focalizarea pe sisteme şi proceseproblemele apărute în domeniul calităţii sedatorează adeseori deficie
nţelor existente în cadrul proceselor derulate în cadrul sistemului, saueşecului în coordonarea
proceselor aflate în interrelaţie; dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe
măsură; îmbunătăţirea calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor acceptabile de
variaţie în cadrul acestora;
-  focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei îmbunătăţirea proceselor
necesită existenţa informaţiei privitoare la modul de funcţionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv  de
colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;
-  focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii pentru
îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe în procesele de schimbareiniţiate la nivelul
sistemelor şi al proceselor. In procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi
utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming),
modelul în 10 paşi (JointCommission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITĂŢII - Definiţie

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesionişti
şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of Health Care
Organization).

10
 Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru furnizorul de
servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului medical, stau la baza
creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de experţi.
In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor,terţului plătitor
şi organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanţă aşteptate din partea
furnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
- să fie măsurabil şi monitorizabil, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge obiectivul propus; nu este
necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată evalua dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu;
- să fie exprimat clar, pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;
- să fie realistic şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit iniţial nu coincide cu ce se
cere de către plătitor, acest standard poate fi treptat îmbunătăţit (ex. diminuarea treptată a timpului
de aşteptare a pacienţilor la serviciul de radiologie);
- să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;
- să fie concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei;
- să fie practic şi aplicabil, uşor de evaluat. Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set
minim de standarde care să definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.
De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului unde se
află organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia, şi la atingerea scopului propus
utilizând resursele existente.

Criteriile
Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente descriptive
ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commissionof Accreditation of
Health Care Organization).
Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calităţii. Caracteristicile unui
criteriu:
- să fie măsurabil, concret;
- să fie specific standardului pe care îl ilustrează;
- să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit;
- să fie uşor de identificat;
- să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;
- să fie realist, posibil de atins;
- să fie clar, uşor de înţeles;
- să suporte o eventuală modificare periodică.
Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:
- structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii desuport, farmacie, laborator, te
hnologie, resurse umane, expertiză,abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);
- proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament,documentare, relaţie medic-pacient
etc);
- rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumită procedură etc).
Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode,
stabilite tot de experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul înregistrărilor,
observarea directă, ancheta pacienţilor.
Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune accentul  
pe documentaţie,uneori creând un sistem birocratic, şi faptul că deseori asigurarea complianţei personalului
la sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii, creează puncte slabe în relaţiile terţului
plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depăşite în momentul în care conducerea spitalelor va înţelege
obligativitatea standardizării şi necesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practică medicală

11
 Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele
cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui fapt este reprezentată
de lipsa de consens între specialişti, privind indicaţiile corespunzătoare pentru multe  forme  de  conduită 
terapeutică.  în aceste circumstanţe, au apărut ghidurile de practică medicală.
Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: "specificaţii standardizate pentru îngrijirea medicală,
dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi ştiinţifice ale eficacităţii cu opinia
experţilor".Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experţilor din domeniu, dar  şi pe
studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenţei ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate şi crearea unui
fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea calităţii actului medical.
Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care conţin
recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări comune, valide, clare în vederea dezvoltării
ghidurilor de practică.
Procesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a ghidurilor de practică este
deosebit de costisitor şi de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru afecţiunile care îndeplinesc
anumite condiţii şi anume:
- sunt prezente la un număr mare de pacienţi;
- determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;
- există cercetări (studii) în domeniu;
- prezintă un mare interes pentru medici.
Motive  pentru elaborarea ghidurilor de practică:
- profesionalizarea;
- responsabilizarea;
- eficienţa.
Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea şi eficienţa – reprezintă idealul.
În practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuşesc să le îndeplinească pe toate. De
aceea, este foarte important să se specifice de la început cine este responsabil de programul de elaborare.
Este evident că programele elaborate de guvern şi/sau casa de asigurări vor "croi" de la început o
imagine diferită de cea produsă de către asociaţiile profesionale sau de institutele de cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaţii se vor reflecta în natura, şi, posibil,
efectul programelor.
Metodologia  de  dezvoltare  folosită  în  practică  pentru  introducerea  ghidurilor de practică cuprinde
următoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
Există mai multe modalităţi de utilizare a ghidurilor de practică printre care:
- utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de practică;
standardele conţinute de ghidurile de practică sunt aşa numitele standarde "soft", pe care medicul sau
unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;
- utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare certificării sau
acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condiţiile în care standardele "soft" se
transformă în standarde "hard", obligatorii.
- rambursarea serviciilor în funcţie de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai eficientă metodă
de eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii necorespunzătoare nu ar fi
rambursate; unele case de asigurări din alte ţări folosesc forme ale ghidurilor de practică  pentru pre
atestare, dar nu în România.
 

12
 Standardele ISO în calitate

Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de lucru
format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în domeniul generic
al managementului calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii,tehnologiile de suport generice,
inclusiv standardele care furnizează ghidarea în selecţia şi utilizarea acestor standarde.
Pentru a se asigura relevanţa standardelor privind sistemele de management al calităţii, în condiţiile
schimbării permanente a necesităţilor şi aşteptărilor în economia de piaţă, Organizaţia Internaţională pentru
Standardizare le revede şi le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000). Aceste   standarde 
îşi au originea în industrie, nu au nimic „specific" pentru sănătate, dar reprezintă cadrul general pentru
asigurarea unui management al calităţii.
În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calităţii –linii directoare
pentru îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate. Organizaţia Internaţională pentru
Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existenţa complianţei la nivelul unei organizaţii
semnifică asigurarea unui rezultat de calitate.
Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de bază pentru orice sistem de management al calităţii
totale. Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituţiilor furnizoare de
îngrijiri de sănătate:
- existenţa unui scop bine definit,
- responsabilităţi bine definite pentru angajaţi,
- specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client, specificaţii înţelese şi acceptate
de către aceştia,
- procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor,
- mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,
- evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora,
- rectificare sistematică a erorilor,
- investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,
- mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite,
- întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi fiabilităţii acestora,
- identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu demonstrarea aplicării practice a
competenţelor individuale,
- înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,
- reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea organizaţiei.
Este nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al calităţii. Deşi actul
medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de activitatea de evaluare  a  personalului 
şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, 
tehnologie, servicii de suport.
Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie activităţile şi
procesele din organizaţie, alocarea responsabilităţilor şi documentaţia însoţitoare.

Principiile sistemelor de management al calităţii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face organizaţia mai eficientă prin
cele 8 principii de management al calităţii ce reflectă cele mai bune practici de management. Aceste principii
sunt:
- orientarea către client,
- leadership participativ,
- implicarea angajaţilor,
- abordarea bazată pe proces,
- abordarea managerială bazată pe sistem,
- îmbunătăţirea continuă,
- abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,
13
 - relaţii reciproc avantajoase între clienţi-furnizori-plătitori.
In România, aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de laborator,sterilizare şi
imagistică medicală, însă se poate extinde şi la serviciile auxiliare tip curăţenie, bucătărie etc.
Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi
Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.559/874/ 4017 /2001 s-au înfiinţat nucleele
de calitate, în unele unităţi spitaliceşti din ţară. Acestea asigură constant şi  permanent  monitorizarea  internă 
a  calităţii. 
Ulterior s-a elaborat  Metodologia  de lucru privind înfiinţarea şi funcţionarea nucleelor de calitate
aprobată prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii
şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt:
  pe termen scurt:
 autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor medicale furnizate;
 eficientizarea activităţii, urmărind îmbunătăţirea continuă a calităţii;
 modificarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin creşterea atenţiei acordate
pacientului;
 evaluarea satisfacţiei pacienţilor;
  pe termen mediu:
 selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplicabile şi acceptabile la nivel naţional;
 realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate, pe baza punctajelor
acceptate de comun acord de toate părţile;
  pe termen lung:
 proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii conform ISO 9001:2000 în
unităţile spitaliceşti;
 plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţinând cont şi de standardele de calitate atinse de
spitalul respectiv.

MĂSURAREA CALITĂŢII

Măsurarea calităţii reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de o unitate
sau un sistem, şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform standardelor  prevăzute. Primul pas
în procesul de măsurare a calităţii constă din identificarea ariilor de îmbunătăţire.
Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:
- evaluarea internă a calităţii,
- monitorizarea calităţii,
- evaluarea externă a calităţii.
Evaluarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feed-backului, formarea şi
motivarea personalului şi crearea de soluţii de îmbunătăţire a calităţii. Evaluarea se poate realiza prin mai
multe metode cum ar fi:
- observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer  review),
- evaluarea satisfacţiei pacientului,
- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
- revederea datelor înregistrate,
- testări ale personalului medical,
- ancheta personalului medical,
- ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie către
nerealizarea ei sub observaţie directă. De asemenea, performanţa individuală poate varia de la o zi la alta
datorită factorilor de natură personală, ai medicului şi pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATE

14
 În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, atât managerii cât şi personalul din subordine vor fi
confruntaţi cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, aceştia pot utiliza diferite tehnici şi
instrumente, dar înainte de toate trebuie ierarhizate problemele şi apoi foarte bine definite cele stabilite spre
rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesară înţelegerea modului în care aceasta afectează
desfăşurarea procesului. (IMSS, 2000)
Ce sunt indicatorii de calitate?
Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,amploarea,
gravitatea etc. unei probleme.
Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumită problemă;
este operaţionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara două populaţii sau
procese având aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp şi spaţiu a două sau mai multe
caracteristici (IMSS, 2000).
Indicatorul se defineşte printr-un raport numărător-numitor. Numărătorul reprezintă fenomenele
observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte compararea (standardul, populaţia generală,
valoarea de referinţă).
De exemplu: proporţia de cazuri de explorări radiologice la pacienţii cu diabet, într-o lună de zile, în
spitalul X:
a = număr explorări radiologice la pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,
b = număr pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul
X,P = proporţia/indicatorul. 
Numărător: a
------ =P 
Numitor: b
Fenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentru îmbunătăţirea
calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru
evitarea prelungirii timpului de aşteptare, achiziţia de materiale,. etc).
Cum se construieşte un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:
- descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se doreşte măsurat;
- identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul descris;
- descrierea indicatorului;
- stabilirea formulei de calcul;
- determinarea sursei de informaţii pentru numărător şi numitor;
- definirea limitelor superioară şi inferioară pentru indicatorul construit.
După descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi trebuie să răspundă la întrebări de
tipul: cât de frecvent este fenomenul, când, unde se produce şi pe cine afectează.
Astfel,indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. În cazul
serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului, rezultatelor,experienţei
pacienţilor şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.
Odată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi stabilind modul de exprimare
(număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc). 
Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele  (surse 
directe, documente, informaţii,statistici, observaţia directă, cercetarea consensului). 
Informaţia obţinută trebuie prelucratămatematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc) şi exprimată 
în manieră grafică prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit să-şi demonstreze
utilitatea, este nevoie să fie comparat cu un termen de referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest
standard poate fi: o normă tehnică, performanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau maxim, funcţie de
posibilităţile de intervenţie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

15
 Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate corespunzătoare şi
la timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera
informaţii distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei materiale necesare acordării de îngrijiri medicale
adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile de practicămedicală.Indicatorii de rezultat se referă la starea de
sănătate a unui pacient căruia i-au fost acordate îngrijiri de sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii
postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc).
Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a
intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de  proces.  Pentru  acest  tip  de 
indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare anumărului mic de cazuri ce nu permit
generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul
social, terenul genetic al pacienţilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din
sănătate.
Experienţa pacienţilor poate fi cuantificată în urma chestionării acestora sau a observaţiei directe. De
multe ori rezultatele depind de regiunea geografică, aspecte culturale. Indicatorii de proces evaluează un
serviciu de sănătate furnizat unui pacient. De obicei se referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau
recomandări, putând identifica şi mai bine nivelul la care sunt necesare intervenţiile (de ex: procent
de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, naşteri
prin cezariană fără indicaţie etc).
Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului de
clasificare în grupe de diagnostice şi a clasificării procedurilor. Datele administrative obţinute astfel relativ
uşor, prin raportări obligatorii lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaţia generală. Aceşti indicatori  pot  furniza  informaţii
screening  privind potenţiale probleme de siguranţa pacienţilor,efecte adverse, evaluarea riscului de erori
medicale, în special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse în orice sistem de
sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu rate
scăzute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determină rate crescute de utilizare a anumitor proceduri
costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvată a acestor proceduri.
Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:
- datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz
- definirea în sine a unor diagnostice/proceduri este vagă şi poate genera gruparea mai multor
cazuri eterogene
- raportarea incompletă cauzată fie de greşeli, fie de teama de consecinţe, oprobriu public, generează
suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor 

Cum se selectează un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie presupune

selectarea
unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de indicatori
de calitate, în principal din cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor. 
Totuşi,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltaţi sau generarea unora noi
trebuie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:
- colectarea de date trebuie să fie uşoară;
- datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;
- datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;
- datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;
- să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;
- să fie uşor de interpretat;
- să fie sensibili la modificări mici ale datelor;
- să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;

16
 - să fie aplicabili la populaţia generală;
- să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri sociale,grupuri etnice etc), fără
să aibă nevoie de modificări, ajustări;
- să poată fi integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi;
- să aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;
- să permită modificări.

Cum se utilizează indicatorii de calitate?

În general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de evaluare şi
pentru cercetare.

Îmbunătăţirea calităţii

Indicatorii de calitate pot servi la îmbunătăţirea calităţii atât la nivelul unei organizaţii cât şi la nivelul
unui sistem furnizor de îngrijiri de sănătate.
Pentru a îmbunătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii paşi: 
- identificarea problemelor ce pot fi îmbunătăţite,
- selectarea măsurilor adecvate şi utilizarea lor în vederea obţinerii unei evaluări de bază a practicii
medicale,
- utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor şi eforturilor de îmbunătăţire a
performanţei.
Rezultatele unui indicator de calitate de bază pot fi utilizate pentru mai buna înţelegere a unei
probleme de calitate, furnizează motivaţia pentru schimbare şi stabilesc o bază pentru comparaţii între
organizaţii sau în timp.
Rezultatele de bază permit utilizatorului să prioritizeze ariile ce necesită îmbunătăţiri. Rezultatele
obţinute în urma măsurătorilor  repetate  ale  performanţelor  clinice  pot  fi  utilizate  în  programele  de
îmbunătăţire internă a calităţii şi evaluarea îmbunătăţirii performanţei în urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări externe, la nivel naţional sau regional, pentru
stimularea organizaţiilor ce furnizează servicii de sănătate de a adopta măsuri interne de
creştere a calităţii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluări externe sunt chiar organizaţiile participante
sau instituţii finanţatoare. Astfel de evaluări sunt realizate de instituţii care colectează date periodic, le verifică
validitatea şi întocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sănătate furnizate, în formate ce permit, pe de
o parte, comparaţii directe între furnizori, dar şi clasificări ale acestora.

Evaluarea performanţelor

Utilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării performanţelor include luarea deciziilor  de  către
cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare externă a calităţii. De asemenea, utilizarea indicatorilor
pentru evaluarea performanţelor poate fi similară cazului îmbunătăţirii externe a calităţii, aceeaşi organizaţie
putând să utilizeze măsurarea calităţii în ambele scopuri, dar, în acest caz, validitatea şi recunoaşterea
generală a indicatorilor trebuie să fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii corecte şi
asigură realizarea indicatorilor de performanţă predefiniţi.
Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de servicii de
sănătate (finanţatorii sau pacienţii).
 Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea  furnizorilor  sau  acordarea  de 
beneficii financiare în vederea recunoaşterii performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datel
or de performanţă permiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de
sănătate obişnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale performanţelor pentru beneficiari.
În ultimii ani, există numeroase exemple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe baza

17
analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi beneficiarii unor astfel de
evaluări pentru implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea acreditării.

Cercetare

Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaţii
privind sistemul de sănătate ce pot fi generalizate la un număr mare de organizaţii şi determină baza de
dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea calităţii este adesea necesară în evaluarea programelor, a
impactului schimbărilor generate de diferitele politici de sănătate asupra calităţii  îngrijirilor  de  sănătate.
 Utilizarea indicatorilor de calitate în scop de cercetare, încomparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri,
necesită obţinerea de date pe loturi mari şi analize complexe. Totuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi
pentru alte scopuri devine extrem de utilă şi pentru cercetare.

CAP. II. INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

2.1. CADRU GENERAL

Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale contemporane.
Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea
de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor deservicii medicale si pierderile
economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile
si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale
infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unor
boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare –cu pierderi umane insemnate- (ciuma,
variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar
cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate(sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B
si C, infectia HIV, etc.).
Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor,
persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la
aparitia ei incolectivitate / comunitate / populatie.
In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-
1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloaceimportante de actiune prin: descoperirea chimioterapeu
ticelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de
ingrijiri.
Astfel, o serie de boli infectioase  transmisibile  au  devenit  eradicate  (variola),  sporadice  sau 
eliminate  teritorial(poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera,
pesta)cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de investigare si a
metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali,
parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva  cu agenti  etiologici nou
descoperiti,  patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii
ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind
eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri
medicale si care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin
accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii.
Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme de
transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital,tehnica ingrijirilor medicale primite si
profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.

18
 Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste
notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital
sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi
recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor
primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale,
indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'.
Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era
prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala
infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia
transplacentara la nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor deingrijiri, in
mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii.
In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa
sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / 
evitare a infectiei. 
Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri pentru infectia
nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie inozocomiale in cazul supravegherii / controlului
acestora:
- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,fumat, boli
cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente,
implanturi si proteze in antecedente, etc.);
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie
asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-
gastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea
antibioticelor, etc.;
- pregatirea profesionala a personalului medical,  conduita  privind  utilizarea  antibioticelor, durata  si 
frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,comportamentul privind conditiile 
de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea  / decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena
alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe,dotarea
unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea economico-financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor
universale.
In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se
considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale
nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial
evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv  comportament  preventiv 
adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiilefurnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o
treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de
asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale
este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.In
Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila
pentruinfectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sauraportate
este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii,
motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poateconstitui intr-
un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementulserviciilor de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologieclinica.
Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:

19
- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la
bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica
si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitiaunor infectii
nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de
facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul
de spital (dotari, materiale, instrumente,etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si
cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;
- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriinglobate intr-o
strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei
nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de
ingrijire.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale, fiecare fiind
identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia decaz standardizata si
specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentalasau prin actiuni
intentionale. 
Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau
exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in
timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 48-
72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza,rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital,
etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a
gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar
sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in
comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca
urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si
eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.

2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:

- Infectia urinara
- Patologie de baza cronica si grava
- Sexul feminin

20
 - Varsta inaintata
- Retentie urinara sau disurie
- Pneumonie
- Alcoolism cronic
- Boli cronice cardio-vasculare
- Boli cronice pulmonare
- Infectie virala respiratorie recenta
- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
- Imunosupresie
- Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
 Varsta inaintata
 Obezitatea sau subponderalitatea
 Traumatisme
 Diabet
 Afectiuni oncologice
 Psoriazis
 Focar de infectie in afara campului operator 
 Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
 Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
 Subnutritie
 Alimentare parenterala
 Afectiune oncologica
 Ciroza hepatica
 Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
 Paralizii / pareze ale membrelor 
 Imunosupresie
 Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati in doua
categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de management al
unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea profesionala a personalului
ofertant al ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei;
- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;
- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;
- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;
- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe igiena
mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;
- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.
In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;

21
 - deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;-deficiente in respectarea conditiilor adecvate
de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat infunctie de
evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:
- interventii diagnostice invazive;
- tehnici operatorii cu risc recunoscut;
- respiratie asistata, tracheostomie;
- interventii chirurgicale in urgenta;
- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
- cateterisme, intubatii, drenaje;
- sutura si toaleta plagii operatorii;
- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei;
- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;
- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul prevenirii
infectiilor  nozocomiale;
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;
- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia nozocomiala este
un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului.
  Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativi privind:
- incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi de infectiinozocomiale, intr-o
unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp;
- prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit)  a
unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata dinspital / sectie (existenti in
sectie).
Indicatorii calitativi se refera la:
-  numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat;
- numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu
numarul infectiilor depistate;
- procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investigate pentru identificare etiologica;
- numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice;
- rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de
sectii, tipuri de infectii si unitate de timp;
- densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata
la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de
timp;
- respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare
endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare
pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.

22
 CAPITOLUL III

APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN SECŢIA

DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ

3.1.NORME GENERALE

Se consideră că o treime din totalul infecţiilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea

concomitentă a următoarelor măsuri:
1. Supravegherea locală şi naţională a infecţiilor nozocomiale. Trebuie evaluată sensibilitatea
şi specificitatea măsurilor de supraveghere, mai ales în cazul unor infecţii dificil de diagnosticat,
cum este pneumonia  la  bolnavii  asistaţi sau ventilaţi mecanic. în plus, trebuie dezvoltat un sistem de
evaluare şi supraveghere a infecţiilor nozocomiale care apar la bolnavii îngrijiţi la domiciliu.
2. Asigurarea că metodele de supraveghere a infecţiilor nozocomiale sunt corespunzătoare. Sunt
necesare  dispoziţii de la autoritatea care acreditează unităţile sanitare şi metode de supraveghere a
evenimentelor individual.
3. O sursă de succes în profilaxia infecţiilor nozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de monitorizare
şi tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne, menite să reducă riscul infecţiilor
nozocomiale este recomandată. între modificarea comportamentului uman (măsuri de asepsie)
şi ameliorarea dispozitivelor
4. ultimul aspect s-a dovedit întotdeauna mai fezabil şi mai eficient. În acelaşi sens,   progresul 
metodelor  neinvazive de monitorizare reduce riscul infecţiilor nozocomiale prin respectarea barierelor
naturale de apărare a pacientului (piele, mucoase).
5. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaţiei, al antibioticului şi
duratei tratamentului). Se speră că în viitor vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea şi
flora competitivă.
6. Introducerea pe scară tot mai largă a xenotransplantelor ridică problema apariţiei unor zoonoze,
nemaiîntîlnite până în prezent. Rolul microbiologiei în acest context este crucial.
7. Acolo unde tuberculoza a fost stăpânită, s-a demonstrat că limitarea unei îmbolnăviri infecţioase este
posibilă prin colaborarea între factorii medicali, comunitari şi organizaţii cu rol de control. Dar pe lângă
bolile infecţioase, se prevede că în viitorul foarte apropiat va fi necesar
şicontrolul afecţiunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri, unde magnetice,contam
inarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAŢIA PERSONALULUI ÎN SPITAL

a). Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de îngrijire pe compartimente septice şi aseptice în toate
turele.
b). În cazul în care necesităţile serviciului, gărzi, urgenţe, impun medicului de a trece de la un sector septic la
unui aseptic, acesta are obligaţia de a-şi spăla şi dezinfecta mâinile şi de a schimba echipamentul de protecţie.
c). Interzicerea circulaţiei personalului de la secţiile septice la cele aseptice şi invers, cu excepţia medicilor.
d). Interzicerea accesului în sălile de operaţie şi sălile de naştere a personalului care nu face parte din echipa
de intervenţie, cu excepţia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra în sală odată
cu echipa sau între intervenţii, dar nu în timpul intervenţiilor.
e). Interzicerea accesului altui personal decât cel destinat pentru lucru în locurile respective în  blocul
alimentar, laboratorul de soluţii perfuzabile şi în staţiile de sterilizare.

23
 ECHIPAMENTUL DE PROTECŢIE

a). Portul echipamentului de protecţie prevăzut de normele MS, pe tot timpul prestaţiei în unitate, de către
personalul medico-sanitar cât şi de persoanele care prestează o activitate ocazională sau dirijată (elevi,
studenţi, personal de întreţinere).
b). Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenţii chirurgicale de către personalul care lucrează în
intervenţii în sălile de operaţii şi de naşteri.
c). Schimbarea obligatorie a echipamentului de către personalul dare lucrează în secţii de boli contagioase şi
secţii cu compartimente septice la ieşirea din salonul respectiv.
d). Personalul care lucrează în saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi cu transplanturi, etc.)
este obligat să pună echipament steril la intrarea în salon, insistându-se asupra portului corect al măştii (masca
din 4 straturi de tifon, purtată pe nas, schimbată după30 minute de folosire).
e). Personalul care lucrează în secţii septice precum şi în secţii cu receptivitate mare (anestezie terapie-
intensivă) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomandă culoarea galbenă pentru personalul din
secţiile septice şi culoarea albastră pentru personalul din secţiile cu receptivitate mare 1.2.2.6 Interzicerea
accesului în spital a personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine şi încălţăminte de stradă în
secţiile de nou-născuţi, prematuri,distrofici, anestezie terapie-intensivă, blocuri operatorii, blocuri de naştere.
OBLIGAŢII PRIVIND ACTUL MEDICAL
a). Efectuarea anamnezei şi a examenului clinic complet la internare, în scopul depistării oricărei infecţii sau
boli transmisibile (sau suspiciuni de boală transmisibilă) şi în caz de suspiciune, recoltarea imediată a probelor
pentru examene microbiologice.
b). Urmărirea în cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor şi simptomelor caracteristice stării de
infecţie respiratorie (coriză, tuse, strănut), boală diareică (scaune diareice, vărsături, pierdere în greutate la
copil, etc), infecţie cutanată, urinară, genitală, infecţie la plagă,sindrom febril, etc.
c). Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariţia primelor semne de infecţie,
înainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.
d). Recoltarea probelor de laborator la contacţi pentru depistarea purtătorilor, la orice suspiciune
epidemiologică.
e). Tratamentul cu antibiotice şi chimioterapice orientat în funcţie de antibiogramă şi evoluţia clinică a
bolnavului, a metodelor şi tehnicilor celor mai adecvate în efectuarea intervenţiilor  chirurgicale, exploratorii şi
terapeutice, pentru evitarea complicaţiilor septice.
f). Respectarea cu stricteţe a regulilor de tehnică aseptică specifice fiecărei proceduri medico-chirurgicale, în
scopul eliminării contaminării sterilelor şi evitării introducerii microorganismelor în ţesuturile şi mucoasele
organismului în timpul efectuării acestor proceduri.
g). Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticluţe, borcane) folosite pentru diagnostic delaborator,
după fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, înainte de spălare, iar după spălare vor fi din nou
sterilizate la autoclav.
h). Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedaţi în spital cu diagnostic de infecţie
(cauză principală sau asociată).
i). Menţionarea în foaia de observaţie a oricărei stări de infecţie (simptome, semne) a probelor   pentru
diagnostic microbiologic şi a datei recoltărilor, a rezultatelor examenelor de laborator,diagnosticului şi
tratamentului antiinfecţios.
 j). Menţionarea în foaia de observaţie a diagnosticului de infecţie intraspitalicească, ori de câte ori sunt
elemente clinice şi epidemiologice care dovedesc că infecţia a fost contractată în timpul şi din cauza spitalizării.
k). Înscrierea zilnică în registrul de infecţii interioare existent în secţie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca infecţii intraspitaliceşti şi raportarea către forul ierarhic superior conform
reglementărilor legale.
l). Asigurarea izolării prin amplasare şi izolării funcţionale a bolnavilor receptivi.
m). Aplicarea măsurilor antiepidemice la orice caz de infecţie; transferul imediat de boli contagioase a cazurilor
sau suspecţilor de boli transmisibile, carantinarea contactanţilor receptivi în saloane separate, pe perioadă
egală cu incubaţia maximă de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici în saloane sau compartimente

24
prevăzute pentru aceasta, luând toate măsurile de izolare funcţională,  măsuri privind personalul,
efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecţia obiectelor şi a echipamentului, curăţenia generală şi
dezinfecţia încăperilor şi a mobilierului,efectuarea dezinfecţiei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic
sau contagios, dezinfecţia mijloacelor de transport (salvări, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioşi
IGIENA BOLNAVILOR ŞI ASISTAŢILOR
a). Prelucrarea igienică a bolnavului la internare (îmbăiere prin duş, tăierea unghiilor, la nevoie deparazitare).
Dacă starea bolnavului nu permite îmbăierea, se asigură spălarea prin ştergere umedă.
b). Cabinetele de consultaţii, la internare vor fi dotate cu: termometre dezinfectate, de utilizare individuală.
c). Valve şi specule sterile de utilizare individuală în cabinete de obstetrică şi cele de ginecologie.
d). Aleze curate de utilizare individuală.
e). Truse individuale sterile (aparate şi lame de ras) pentru toaleta locală.
f). Apăsătoare de limbă, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g). Înscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate în spital din teren sau prin transfer, într-un caiet special
şi anunţarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
h). Consultarea, trierea şi repartizarea bolnavilor de la internare şi conducerea lui de către infirmieră la salonul
la care a fost repartizat.
i). Asigurarea de lenjerie curată pentru fiecare bolnav nou internat şi schimbarea acesteia ori de câte ori e
nevoie şi cel puţin o dată pe săptămână.
j). La bolnavii care prezintă incontinenţă de urină sau fecale, la cei care au vărsături, supuraţii  precum şi la copii
mici salteaua se acoperă cu o muşama sau husă de plastic care se spală şi se va şterge cu soluţie dezinfectantă
zilnic, precum şi ori de câte ori e nevoie.
k). Asigurarea spălării paturilor, huselor (dosurilor) de pernă şi de saltea ori de câte ori e nevoie şi cel puţin
semestrial.
l). Asigurarea în timpul internării a toaletei zilnice a bolnavilor şi îmbăierea acestora cel puţin o
dată pe săptămână şi de câte ori e nevoie. Îmbăierea obligatorie în ziua dinaintea operaţiei a bolnavilor ce se
supun intervenţiilor chirurgicale (excepţie urgenţele).
m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuală, pentru fiecare bolnav.
n). Asigurarea asistaţilor la care este necesar, cu ploscă, oliţă sau urinar, dezinfectat şi uscat,înainte de fiecare
utilizare.
o). Interzicerea purtării în spital, de către bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale  bolnavilor vor
fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
p). Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitaţi.
q). Dezinfecţia efectelor personale ale bolnavilor internaţi în secţiile de boli contagioase.
r). Reglementarea circulaţiei bolnavilor în special (în aşa fel încât să fie respectate izolările stabilite)  şi 
programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerări şi întâlnirea bolnavilor septici şi
potenţial septici cu cei receptivi.
s). Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau cană pentru băut apă, săpun prosoape şi hârtie igienică) şi
asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat şi de corp conform haremurilor şi schimbarea
acesteia cel puţin săptămânal şi ori de câte ori e nevoie.
t). Instruirea bolnavilor (şi familiei) să-şi procure pastă şi perie de dinţi, batiste şi pieptene.
u). Educarea permanentă a bolnavilor asupra comportamentului igienic în spital.

IGIENA LENJERIEI
a). Colectarea lenjeriei de pat şi de corp utilizate va fi făcută în saci de doc  curaţi care se închid la gură imediat
după colectare. Lenjeria cu umiditate excesivă se colectează în saci de material plastic sau impermeabilizaţi.
Sacii care s-au folosit pentru colectarea şi transportarea lenjeriei se dezinfectează chimic după fiecare
transport. După dezinfectare sacii se spală odată cu lenjeria.
b). Efectuarea spălării mecanice a rufăriei după prescripţiile producătorului aparaturii privind procesul de
spălare şi respectarea timpului de spălare cu apă la cel puţin 80°C timp de 30 de minute sau 60° timp de 60 de
minute.

25
c). Rufăria de pat şi corp provenită de la secţiile de nou-născuţi, pediatrie, contagioase, dermato-venerice şi
tuberculoză şi de la bolnavii septici, precum şi cea murdărită cu sânge sau produse patologice va fi colectată
separat şi transportată la spălătorie unde se supune dezinfecţiei chimice înainte de spălare. Această lenjerie se
spală separat.
d). Sterilizarea înainte de spălare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.
e). Spălarea în program separat a rufăriei provenite de la secţiile (compartimentele) de nou-născuţi, prematuri
şi obstetrică.
f). Călcatul obligatoriu al întregii lenjerii folosite în spital în afara celei supuse sterilizării.
g). Asigurarea depozitării separate a lenjeriei curate, în spaţii separate ferite de praf şi umezeală şi de
posibilităţi de contaminare prin insecte sau rozătoare.

IGIENA BLOCULUI OPERATOR

a). Organizarea blocului operator astfel încât să cuprindă o zonă aseptică destinată operaţiilor aseptice şi o
zonă septică, destinată intervenţiilor septice. Este recomandabil ca fiecare zonă să aibă sală de spălare
chirurgicală şi îmbrăcare a echipamentului steril, cameră de colectarea instrumentelor utilizate, spaţiu separat
pentru depozitul de sterile.
b). Programarea întâi a operaţiilor aseptice şi apoi a celor septice în unităţile în care nu există decât o singură
sală de operaţie.
c). Sălile de operaţie se debarasează şi se curăţă după fiecare operaţie. La sfârşitul programului operator se
face curăţenia şi dezinfecţia sălilor de operaţie şi a anexelor.
d). Sălile de operaţie se curăţă şi se dezinfectează cupă fiecare operaţie.
e). Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii).
f). în operaţiile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie cât şi sălile de spălare a
instrumentelor, spălare chirurgicală şi îmbrăcare sterilă.
g). Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează ori de câte ori e nevoie şi obligatoriu zilnic,
după curăţenia şi dezinfecţia blocului operator.
h). Limitarea la maximum a circulaţiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea ventilaţiei sau aerisirii
regulate a acestora.
i). Limitarea la maximum a circulaţiei, intrărilor şi ieşirilor în sălile de operaţie în timpul programului operator
printr-o bună pregătire a materialelor necesare pentru intervenţii şi stabilirea măsurilor de împiedicare a
pătrunderii persoanelor care nu fac parte din echipa operatorie.
 j). La sălile prevăzute cu sisteme de ventilaţie se va urmări eficienţa instalaţiilor defiltrare/sterilizare a aerului.
Sălile fără asemenea sisteme se aerisesc după programul operator, în timpul efectuării curăţeniei şi înainte de
dezinfecţie.
CONTROLUL MICROBIOLOGIC
a). Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar şi a asistaţilor .
b). Personalul medico-sanitar, bolnavii şi asistaţii se controlează microbiologic (probe de pe tegumente, din
secreţii nazale şi faringe, materii fecale şi altele) ori de câte ori este nevoie, la apariţia cazului  (suspectului)  de 
infecţie intraspitalicească. Examenele se efectuează pentru bolnavii şi asistaţii contacţi cu cazul respectiv (sau
expuşi la acelaşi focar de risc) şi personalul care a participat la îngrijirea lui. Aceste controale
nu înlocuiesc examenele medicale la angajare şi controalele medicale periodice prevăzute prin Ordinul MS
nr.15/1982.
c). Controlul microbiologic al sterilizării se efectuează pentru stabilirea modalităţilor deîncărcarea aparatelor
după intervenţiile de întreţinere şi lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilităţii
materialelor sanitare se efectuează lunar iar controlul apei sterile de la sălile de operaţie, săptămânal.
d). Controlul microbiologic al condiţiilor de igienă (aeromicrofloră, suprafeţe şi inventar moale,utilaje din
blocurile alimentare) se efectuează în următoarele împrejurări:
- în maternităţi, secţii de nou-născuţi, prematuri, distrofici, secţii de pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la apariţia
oricărui caz de infecţie interioară.

26
- în celelalte secţii, la apariţia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecţii intraspitaliceşti şi ori de câte
ori frecvenţa crescută a cazurilor de infecţie ridică ipoteza unor greşeli de tehnică aspetică sau a unor surse sau
căi de transmisie din mediul spitalicesc.
e). Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectuează potrivit Ordinului MSnr. 120/1980
pentru stabilirea normelor tehnice privind prepararea,manipularea şi administrarea medicamentelor
injectabile elaborate în farmaciile de spital.
f). Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectuează pentru verificarea modului de
preparare, păstrare şi administrare.
g). Controlul microbiologic al condiţiilor de transport, depozitare, preparare şi distribuire a alimentelor se
efectuează conform normelor în vigoare.
h). Controlul curăţeniei de rutină se face prin observare directă. Controlul eficienţei metodelor de curăţenie şi
dezinfecţie se face în următoarele împrejurări:
- verificarea eficienţei metodelor folosite, periodic planificate în cadrul autocontroalelor;
- la introducerea de noi metode, aparate, substanţe sau produse de curăţenie şi dezinfecţie;
- în izbucniri epidemice, când se presupune că frecvenţa îmbolnăvirilor este legată deficienţa de dezinfecţie.

NORME TEHNICE SPECIALE PRIVIND CURĂŢENIA ŞI DEZINFECŢIASALOANELOR, BLOCURILOR DE OPERAŢII, SĂ
LILOR DE TRATAMENTE,SPĂLATUL ŞI DEZINFECTATUL MÂINILOR

a. Curăţenia generală şi dezinfecţia ciclică a saloanelor : curăţenie generală (spălare cu apă  caldă şi 

detergenţi soluţie 1-2% aferestrelor, uşilor, lambriurilor, mobilierului şi pavimentelor; dezinfecţia prin
pulverizare (stropire) a suprafeţelor, mobilierului, saltelelor, pernelor şi păturilor cu o soluţie de aldehidă
formică 3-5% şi un timp de expunere de 6-12 ore urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de
amoniac.
Curăţenia şi dezinfecţia curentă: îndepărtarea prafului şi a reziduurilor solide se va face prin metode care
evită impurificarea aerului (spălare, ştergere umedă) spălarea pavimentelor se efectuează cu apă caldă şi
carbonat de sodiu sol. l-2% sau detergenţi sol. 1-2% folosind găleţi, una în care se ţine cârpa de curăţat şi una
în care se descarcă (se stoarce) cârpa cât mai frecvent. Spălarea pavimentelor se face ori de câte ori este
nevoie şi cel puţin de două ori pe zi.
Mobilierul se curăţă cu cârpe curate, umezite în soluţii dezinfectante care vor fi schimbate la fiecare salon.
Este interzisă folosirea pentru curăţirea mobilierului a cârpelor şi a recipientelor întrebuinţate la curăţirea
pavimentelor. După efectuarea curăţeniei, găleţile folosite se spală, se dezinfectează prin ştergere cu soluţii
clorigene (0,5g% clor activ) şi se menţin uscate până la utilizarea următoare: cârpele, periile, teurile folosite se
spală, se dezinfectează prin submersare în soluţii ciori gene (0,5 g % clor activ) timp de 30 de minute, după
care se usucă şi se menţin uscate până la utilizarea următoare. Chiuvetele şi lavoarele se întreţin în
permanenţă curate prin spălare cu apă şi soluţii de detergent 1-2%.Pavimentele din saloane şi săli de
tratament se dezinfectează cu soluţii de cloramină2% (0,5g % clor activ) sau hidrod. Pavimentele spaţiilor de
circulaţie se dezinfectează cu hidrod sau soluţii clorigene în concentraţie de 0,5g% clor activ.
b. Curăţenia şi dezinfecţia blocurilor operatorii
La sfârşitul programului operatori se face:
- Ştergerea lămpii scialitice cu o bucată de pânză curată şi înmuiată în soluţie dezinfectantă.
- Curăţirea mobilierului prin spălare cu soluţii de detergenţi 2% în apă călduţă. După spălarea şi clătirea
mobilierului (mese de instrumente, masa de operaţie, etc) se dezinfectează prin ştergere cu o pânză curată
înmuiată în alcool sanitar sau detergenţi amfolitici (ex. TEGO 103 S,soluţie 2%).
- Suprafeţele plane (pervazuri, ferestre, uşi, etc.) şi pereţii se curăţă prin ştergere cu o soluţie de cloramină 1%
iar în cazul în care sunt murdărite cu produse patologice se spală cu apă caldă li detergenţi sol. 2%, se
dezinfectează în acelaşi mod.
- Pavimentul se spală începând de la extremitatea opusă ieşirii din cameră, cu o soluţie de detergenţi 2% în apă
caldă şi se dezinfectează cu o sol. Cloramină 1%.
SĂLILE DE OPERAŢIE SE CURĂŢĂ ŞI SE DEZINFECTEAZĂ DUPĂ FIECARE OPERAŢIE.

27
 Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii) prin formolizare
(vaporizare cu formol) sau stropire cu formol în concentraţii de 3-5% aldehidă formică şi o expunere de 6-12-
ore, urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac sau nebulizare cu sol. Vesfene 10% asigurând
lg Vesfene/m3, cu o expunere de 2-3 ore, urmată de aerisire.
În acţiunile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie cât şi sălile de
spălare instrumente şi spălare chirurgicală şi echipare sterilă.
Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează prin ştergere umedă ori de câte ori
este nevoie şi obligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia blocului.
Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensivă, etc.) se decontaminează prin demontare şi
curăţire minuţioasă şi dezinfecţie, potrivit recomandărilor producătorului.
Orice piesă suportă sterilizarea va fi supusă sterilizării. Tubulatura, sondele endotraheale, măştile de
oxigen vor fi de preferinţă sterilizate prin autoclavare sau dezinfectare prin fierbere, dacă prin instrucţiunile
de utilizare date de producător nu se contraindică aceste metode, recomandându-se altele.
În cazul utilizării altor metode, aparate sau instalaţii de sterilizare sau dezinfecţie, se recomandă
testarea eficienţei acestora dă către institutele de igienă şi sănătate publică.

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MÂINILOR 

Spălarea mâinilor
Spălatul mâinilor se face sub jet de apă potabilă curgătoare, săpunindu-se cel puţin de ouă ori sau ori
de câte ori este nevoie, pentru curăţirea completă a tegumentelor. În secţiile de nou-născuţi, obstetrică
ginecologie, secţiile cu profil chirurgical, în sălile de tratamente de orice fel se recomandă utilizarea săpunului
lichid în recipiente care pot fi acţionate cu cotul sau cu pedală. Săpunul solid se va păstra în condiţii care să
permită uscarea după fiecare folosire. Ştergerea mâinilor în secţiile menţionate mai sus se face pe şerveţele
pentru unică utilizare(tifon, pânză).Este interzisă folosirea periilor nesterile pentru spălarea mâinilor în spital.
Pentru spălare chirurgicală se foloseşte numai apă sterilă şi săpun lichid steril sau lufe impregnate cu săpun de
ras, sterilizate.

Dezinfecţia mâinilor
Se utilizează antisepticele aprobate de Ministerul S. Antisepticele se aplică numai după spălarea
mâinilor prin turnare, într-o cantitate suficientă pentru a umecta tegumentele, timpul decontact fiind până la
uscarea mâinilor. Mâinile nu se şterg după aplicare de antiseptice .Soluţiile antiseptice se prepară în cantităţi
mici şi se ţin în flacoane cu etichetă şi cu data preparării. Nu se admite utilizarea dopurilor de plută pentru
flacoanele cu soluţii antiseptice. 
INFECŢII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR
 1. CATETERE VENOASE PERIFERICE
Cateterizarea venoasă este cea mai frecventă manoperă medicală efectuată la bolnavii din secţia ATI şi
chirurgie oncologică. Riscul de infecţie la locul de cateterizare este dependent de mai mulţi factori: aplicarea
aseptică, terenul bolnavului, modul şi durata de menţinere a cateterului. Terenul bolnavului nu  poate fi
modificat, dar toţi ceilalţi factori sunt dependenţi de personalul medical. Cel mai frecvent, flebitele  asociate
cateterelor venoase periferice se datoresc ignorării regulilor de aplicare şi menţinere aseptică, precum şi
menţinerii în poziţie timp prea îndelungat.
Profilaxia flebitelor asociate cu catetere periferice
1. Tehnica aseptică de inserţie:
- Personalul va purta mănuşi de protecţie sterile, de unică folosinţă
- Locul unde urmează să fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadină timp de 1 minut(efectul preparatului
de iodină este dependent de timpul de aplicare), după care se va spăla cu alcool sau ser fiziologic steril.
- Cateterul se fixează strâns cu bandă adezivă, pe locul de puncţie se aplică un ungvent cu antibiotic, apoi un
pansament steril.
2. .Menţinerea
- Cateterul se pansează zilnic, după acelaşi protocol.
28
- Cateterul venos periferic se menţine de regulă 48 de ore. Pe banda cu care este menţinut în poziţie se
notează data inserţiei şi data pansamentului.
- În cazul în care este necesară menţinerea lui mai îndelungată, se verifică zilnic starea locului de inserţie şi se
evaluează simptomatologia locală a bolnavului (durere, jenă, etc).
3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puţin frecvente în cazul utilizării fluturaşilor  (ace 
de puncţie  epicraniană), dar şi aceştia trebuie întreţinuţi conform aceluiaşi protocol şi menţinuţi în mod
normal numai 48 de ore.
Tratamentul flebitelor superficiale de cateter
1. Simptomatologie locală, fără colecţie purulentă: fenomene celsiene localizate: tratament local cu ungvent
cu antibiotice, antiinflamatorii, măsuri fizice (comprese).
2. Simptomatologie regională: flebită extinsă, eventual limfangită regională, cu flegmon
sau colecţie purulentă: tratament local (identic cu situaţia anterioară), recoltare de secreţie şi antibiogramă de
la locul de puncţie, tratament sistemic antibiotic. Deoarece în serviciul nostru, cei mai frecvent izolaţi germeni
au fost stafilococii şi E.coli, iar infecţia la locul de puncţie venoasă este în marea  majoritate a  cazurilor
datorată  însămânţării de pe mâinile personalului medical,tratamentul antibiotic empiric (până la identificarea
tulpinii şi a sensibilităţii la antibiotice) se face cu un antibiotic a cărui spectru de acţiune cuprinde ambii
germeni. Cel mai bun profil în acest sens îl au Cefalosporinele de generaţia a doua şi Aminoglicozidele.

2. CATETERE VENOASE CENTRALE

Cateterizarea venelor centrale poate fi făcută cu sisteme închise sau deschise.
Sistemele închise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puţin expuse infecţiilor nozocomiale,
deoarece bariera cutanată este perturbată numai pentru perioade scurte, cu ocazia utilizării sistemului,
accesul se face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace subţiri.
Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infecţiilor nozocomiale prin mai multe
mecanisme:
- Infecţia de la locul de puncţie la vârful cateterului - este foarte rară. Semnele celsiene la locul de
puncţie sunt elemente care obligă la abandonarea căii venoase centrale şi abordul alteivene.
- Infectarea vârfului cateterului - situaţie care pare să fie cea mai frecventă, datorată
în principal infectării de-a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulării
capătului distal.
- Infecţia hematogenă - mai greu de documentat, posibilă la bolnavii cu bacteriemie sau septicemie.
Profilaxie
1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor  periferice).
2. Menţinerea sterilă a locului de puncţie cutanată (la fel cu menţinerea cateterelor periferice).
3. Adaptarea truselor de perfuzie în condiţii de sterilitate (mănuşi sterile, truse schimbate la începerea
programului de perfuzie, sau zilnic în cazul perfuziei continue, sau imediat după transfuzie).
4. Monitorizarea PVC se face în condiţii aseptice. Se menţine cateterul în poziţie cât mai puţin posibil. Se
schimbă poziţia la maximum 14zile, sau, dacă nu este posibil, se supraveghează semnele generale şi locale de
infecţie, în special flebita de venă profundă abordată (subclavie, jugulară internă, femurală).
Tratament
1. Se suprimă cateterul, se însămânţează vârful
2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infecţiile cateterelor venoase centrale s-au
dovedit a fi în marea majoritate a cazurilor datorate acestui germen.  Tratamentul iniţial  (empiric)  este 
diferenţiat  în funcţie de tipul de cateter şi motivul care a determinat abordul căii venoase centrale. (Tabel 5,
Anexa1.).
3. Tratament antibiotic în continuare, conform antibiogramei.

3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARECATETERE NAZO-GASTRICE

Dacă cavitatea bucală şi faringele sunt în mod normal colonizate cu germeni saprofiti,esofagul şi
stomacul sunt în mod normal sterile.

29
 Ascensiunea florei intestinale în căile digestive superioare este de cele mai multe ori consecutivă
obstrucţiei luminale la diferite nivele sau în prezenţa sângelui în lumen (mediu de cultură foarte bun).
Infecţii digestive se pot produce prin administrarea pe sondă a alimentelor contaminate cu germeni
(gastrite, enterite, etc.).
Prezenţa cateterului nazo-gastric (la fel ca şi sonda de intubaţie nazo-traheală) poate induce o infecţie
nozocomială prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu obstrucţia ostiumurilor sinusale, care are ca şi
consecinţă blocarea sinusurilor maxilare sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita.
Gradul la care pot ajunge aceste afecţiuni este dependent atât de starea bolnavului (starea
de conştientă  şi astfel capacitatea de a comunica simptomele) cât şi de germenele însămânţat.
Profilaxie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, după lubrifierea cu gel hidrosolubil a cateterului.
2. Menţinerea permeabilităţii căii respiratorii prin toaletă şi soluţii decongestionante.
3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul nazo-gastric.
De reţinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sondă nazo-gastrică, în prezenţa febrei de etiologie neexplicată
de alte focare septice, se recomandă efectuarea unei radiografii de sinusuri maxilare.
Etiologie:
Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale s-au izolat cel
mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter, E.coli)(47% din cazuri)şi mai rar germeni
Gram-pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc  fungilor.  De menţionat
că 80%  dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt polibacteriene.
Tratament:
1. Se suprimă cateterul nazal, se recoltează secreţie pentru cultură şi antibiogramă înainte de a începe
tratamentul antibiotic empiric. Dacă sinusul nu se drenează se recurge la puncţie-aspiraţie.
2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore.
3. Alternative ale administrării carbapenemilor sunt următoarele regimuri: Penicilină antipseudomonas
(Carbenicilină, Mezlocilină, Ticarcilină,Azlocilină, Piperacilină).
4. Ceftazidime +Vancomicină, Cefepime 2g IV la 12 ore.

4. CATETERE VEZICALE
Cauzele infecţiilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. Absenţa "spălării" normale a uretrei prin fluxul urinar micţional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al joncţiunii cu punga colectoare.
3. Refluxul retrograd de urină infectată în vezică , provenită din sistemul de colectare
Profilaxie
1. Manoperă aseptică de inserţie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare)
2. Sistem închis, steril de colectare.
3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supapă)
4. Menţinerea corectă a cateterului.
Tratament
Tratamentul infecţiei urinare, conform antibiogramei. 

INFECŢII NOSOCOMIALE ALE CĂILOR AERIENE

Pneumonia
Pneumonia este considerată a doua cea mai frecventă cauză de infecţie nozocomială, fiind asociată cu
morbiditate şi mortalitate semnificativă.
Factori de risc:
- Factori care ţin de bolnav: extreme de vârstă, boala de bază de gravitate mare, imunosupresia
- Factori care favorizează colonizarea orofaringelui şi/sau a stomacului cu microorganisme (administrare
de antibiotice, tratament antiacid, internare în secţii de terapie intensivă, boli cronice  pulmonare,
comă)

30
 - Condiţii care favorizează aspiraţia sau refluxul (intubaţia endotraheală, catetere nazo-gastrice, poziţie
în decubit dorsal)
- Condiţii care necesită ventilaţie mecanică prelungită cu expunere potenţială la echipamentul de
ventilaţie contaminat sau colonizarea de pe mâinile personalului sanitar 
- Factori care alterează toaleta pulmonară normală (procedee chirurgicale care implică capul şi gâtul,
toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungită ca urmare a traumatismelor sau a bolilor
cronice).
- Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic şi tratament a pneumoniei în secţiile deterapie
intensivă este prezentată în anexa 2.
INFECŢII SISTEMICE
Infecţiile cu fungi
Candida sp. este considerată în prezent ca fiind a patra cauză de infecţie generalizată în secţiile de
chirurgie. Candida sp. este responsabilă de cea mai mare rată de mortalitate datorată infecţiilor generalizate.
în Europa se consideră că 17% dintre infecţiile dovedite microbiologic din secţiile  de Chirurgie Oncologică sunt
datorate Candidei sp. 
Mai puţin de jumătate dintre aceste infecţii  sunt  datorate  Candidei  albicans,  restul  fiind  datorate
altor specii de Candida, ceea ce ilustrează modificarea spectrului infecţiilor profunde cu fungi.
Factori de risc pentru infecţii sistemice cu fungi, în principal Candida albicans, la bolnavii din secţiile de
Chirurgie Oncologică:
- bolnavul neutropenic febril
- menţinerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg
- toate formele de cateterisme vasculare
- ventilaţia mecanică
- transfuzia sangvină
- hemodializa
- diabetul zaharat.
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaţia parenterală totală (în special administrarea lipidelor)
- prezenţa cateterelor urinare.
Factori de risc independenţi pentru infecţia nozocomială cu Candida:
- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior;
- severitatea afecţiunii pentru care necesită terapie intensivă (măsurată prin scorul APACHE II);
- intensitatea colonizării cu Candida (măsurată prin numărul de locuri colonizate la nivelul organismului)M
Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favorabil de 100%, adică
bolnavii la care nu s-a evidenţiat nici o localizare a infecţiei cu Candida nu va face infecţie sistemică cu acest
germen.

Profilaxie
Măsurile generale de profilaxie
Administrarea profilactică de antimicotic, adjuvantă tratamentului antibiotic, are eficienţă discutabilă.

Tratament
Majoritatea (75%) bolnavilor din secţiile de Chirurgie Oncologică care prezintă infecţie sistemică cu Candida
sunt purtători de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomandă scoaterea acestora. Tratamentul
medicamentos se face cu medicamente antifungice.

31
 3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

 PLĂGI CHIRURGICALE

Profilaxia infecţiilor nozocomiale ale plăgilor chirurgicale revine în principal chirurgului. Tehnica
chirurgicală aseptică şi profilaxia antibiotică sunt elementele cheie de prevenire a infecţiilor   plăgilor
operatorii.
Definiţie: Infecţia constituită a plăgii chirurgicale este caracterizată de eliminarea de puroi
din plagă. In aceeaşi categorie se înscriu însă şi plăgile la care chirurgul consideră necesară redeschiderea plăgii
din cauza suspiciunii de infecţie.
Plaga posibil infectată este acea plagă operatorie care prezintă semne celsiene şi care prezintă o
secreţie seroasă. Adeseori acest tip de plăgi necesită tratament antibiotic înainte de confirmarea
microbiologică a prezenţei unui anumit germen şi antibiograma aferentă.
Factorii de risc pentru infecţia plăgii chirurgicale:
- Statusul biologic al pacientului
- Mediul local
-  Natura inoculului
Statusul biologic al pacientului este determinat de:
- Boli asociate care alterează răspunsul organismului la contaminarea microbiană: boli denutriţie -
diabet zaharat, caşexie, boli vasculare, insuficienţe de organ şi sistem - cirozahepatică, etc, SIDA
- Tratamente cortizonice
- Chimioterapia
- Stresul
- Vârsta extremă (sub un an şi peste 60 de ani).
Un indicator mai fidel al riscului de infecţie la plagă îl constituie evaluarea concomitentă a statusului
biologic al bolnavului şi caracteristicile actului chirurgical. Prin această prismă se definesc următoarele situaţii
cu risc crescut de infecţie a plăgii chirurgicale:
- Chirurgie abdominală;
- Durata actului chirurgical mai mare de 2 ore;
- Plagă contaminată;
- Prezenţa a trei sau mai multe boli asociate.
Alţi factori care ţin de tehnica operatorie: tipul de sutură, drenajul, hemostaza, profilaxia antibiotică.
Evaluarea preoperatorie a imunocompetenţei pacientului
In final, toate afecţiunile asociate influenţează riscul de producere al infecţiilor la plaga operatorie 
prin  acelaşi  mecanism: supresia sistemului imunitar.
Cei mai importanţi mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma E-2 (PgE- 2),  factorul de necroză
tumorală (TNF),endotoxinele bacteriene, interleukina-1 şi peptidul activ supresiv (SAP).
Calitativ: Imunocompetenţa mediată celular se identifică cel mai simplu prin reacţia de
hipersensibilitate tadrivă, prin intradermoreacţie la tuberculină. Tehnicile de determinare cantitativă a riscului
de infecţie la plagă sunt în curs de esperimentare.
Mediul local al plăgii
Mediul local este determinat direct de tehnica operatorie care influenţează contaminarea plăgii.
Contaminarea plăgii este urmată la un interval de 3 - 6 ore de proliferare bacteriană. Această perioadă este
definită ca "perioada decisivă precoce".
Cauze care alterează mediul local al plăgii:
1. Acumularea de exudat în grosimea plăgii alterează răspunsul leucocitelor la infecţie,cel mai probabil
prin diluarea opsoninelor, a complementului şi a altor elemente umorale care sunt necesare  apărării  celulare.
Evacuarea colecţiei remediază chemotactismul, fagocitoza şi bacterioliza.
2. În cazul colecţiilor sangvinolente, ionul de fier, liber şi legat susţine creşterea bacteriană, ceea  ce 
explică  de ce în prezenţa hematoamelor este redusă rezistenţa la infecţie a plăgilor chirurgicale.
3. Spaţiul mort excesiv favorizează de asemenea apariţia infecţiei. La bolnavii obezi cu intervenţii colo-
rectale, riscul de infecţie la plagă este de 20% în cazul în care profunzimea inciziei depăşeşte 3,5 cm,
32
comparativ cu 10,6% la bolnavii normoponderali. Aceste date implică obezitatea ca focator predispozant al
infecţiei la plaga operatorie.
4. Drenajul subcutanat menţine plaga uscată, dar prin soluţia de continuitate pe care o crează
favorizează colonizarea plăgii, De aceea se recomandă utilizarea unui sistem de drenaj aspirativ închis sau
drenajul chirurgical la nevoie.
5. Oxigenarea tisulara este un alt factor decisiv în profilaxia infecţiei Hipotensiunea
intraoperatorie, insuficienţa circulatorie, vasoconstricţia indusă de administrarea locală de adrenalină şi
ischemia prin presiune alterează atât eliberarea oxigenului la nivelul plăgii cât şi penetrarea locală a
componentelor umorale ale sistemului de apărare. Oxigenoterapia cu o presiune parţială a oxigenului în aerul
inspirator de 45% favorizează activitatea leucocitelor şi oferă protecţie împotriva  germenilor  gram  negativi.
Asocierea oxigenoterapiei cu antibioterapie profilactică acţionează cumulativ asupra reducerii riscului de
infecţie a plăgii.
6. Alţi factori care influenţează calitatea mediului local al plăgii sunt: utilizarea excesivă a
electrocauterizării, ligaturi masive, alegerea incorectă a materialului de sutură, delabrare extinsă, debridare
incorectă, utilizarea de materiale heterologe, prelungirea duratei intervenţiei chirurgicale.
Natura inoculului
Clasificarea plăgilor operatorii în funcţie de riscul de infecţie prin posibilitatea contaminării
intraoperatorii:
Plagă curată:
- Caz netraumatic
- Fără inflamaţie
- Fără încălcarea asepsiei şi antisepsiei
- Fără soluţii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar.
- Ex. tumori cutanate, patologia părţilor moi, patologia limfo-ganglionară, tiroidiană, parotidiană,
castrarea.
Plagă curată - contaminată:
- Soluţii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, fără contaminare semnificativă.
- Apendicectomie
- Deschiderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar (cu urină sterilă), atractului biliar (bilă sterilă=
- Încălcarea normelor de asepsie şi antisepsie.
Plagă contaminată
- Încălcarea majoră a normelor de asepsie şi antisepsie
- Contaminarea masivă din tractul gastrointestinal
- Pătrunderea în tractul genito-urinar (urină infectată) şi biliar (bilă infectată).
Plagă murdară şi infectată
- Inflamaţie acută bacteriană (fără puroi)
- Incizie în ţesut indemn pentru acces la o colecţie purulentă
- Plagă traumatică veche cu ţesuturi devitalizate, corpi străini, contaminare fecală.
- Cantitatea şi caracteristicile germenilor care colonizează plaga şi competenţa imunologică
a pacientului sunt elementele definitorii ale agresivităţii infecţiei. 
Aşa cum am menţionat anterior, plăgile chirurgicale sunt clasificate conform riscului de infecţie. Pe lângă acest
risc, anumite proceduri chirurgicale sunt caracterizate de un risc de infectei specific, inerent.
- Contaminarea plăgii chirurgicale se poate produce de la bolnav (tegument, cavităţi septice),de la personalul
medical sau prin aerofloră.
Profilaxia inoculării de microorganisme în timpul actului chirurgical cuprinde:
1. .Dezinfecţia şi pregătirea câmpului preoperator
Scopul: reducerea încărcăturii bacteriene endogene care poate contribui la contaminarea plăgii.
- bărbieritul zonei se face imediat preoperator. Leziunile cutanate şi inflamaţia rezultată în urma depilării
în seara dinaintea operaţiei constituie factori predispozanţia ai infecţiei.

33
- nu este necesară baia cu antispetice decât în cazul bolnavilor cu leziuni cutanate infectate cu germeni
rezistenţi (ex. stafilococul aureu meticilino-rezistent). În acest caz soluţia dezinfectantă recomandată
este clorhexidina.
- dezinfecţia pielii cu Povidone-iodine 10% (Betadină).
2. Reducerea aero florei
- echipament de protecţie, masca acoperă nasul;
- curăţirea şi sterilizarea sălilor de operaţie;
- reducerea circulaţiei persoanelor;
- asigurarea unui curent de aer filtrat.
3. Spălatul mâinilor chirurgului 2 minute cu soluţie dezinfectantă, portul mănuşilor de cauciuc.
4. Antibioterapia profilactică
Scopul acesteia constă în reducerea numărului de microorganisme cu cel mai
probabil potenţial de contaminare pentru intervenţia respectivă, până la un nivel la care mecanismele biologic
e ale pacientului devin efective.
Antibioterapia profilactică nu are ca scop sterilizarea mediului plăgii de toate microorganismele
potenţial contaminante. Profilaxia antibiotică este justificată numai în cazul în care riscul de infecţie la plagă
este semnificativ sau în care consecinţele unei eventuale infecţii sunt grave.
Antibioterapia profilactică se recomandă în următoarele situaţii:
1. Chirurgia digestivă şi a căilor respiratorii considerată a produce plăgi contaminate;
2. Bolnavi cu două sau mai multe afecţiuni asociate;
3. Bolnavi imuno incompetenţi;
4. Bolnavi cu valvulopatie sau plastie de valvă;
5. Chirurgia ortopedică;
6. Bolnavi cu tulburări de coagulare
Antibioterapia profilactică nu este indicată în următoarele situaţii:
- Bolnavii cu risc redus de infecţie (bolnavii fără afecţiuni asociate şi cu operaţii aseptice);
- Chirurgia capului şi a gâtului, fără soluţii de continuitate ale tractului digestiv sau ale căilor aeriene;
- Chirurgia stomacului şi a căilor biliare, cu excepţia unor anumite situaţii:
- Hemoragie
- Obstrucţie a căii digestive
- Ulceraţii
- Tumori maligne
- Tratament prelungit cu anti H2
- Icter obstructiv
- Colecistită
- Litiază coledociană
- Vârsta peste 70 de ani
Situaţii în care profilaxia antibiotică este obligatorie:
- Chirurgia colonului şi a rectului. Se recomandă curăţirea mecanică a colonului şi rectului şi antibioterapie
profilactică cu cefalosporine de generaţia a doua (cu activitate pe germeni anaerobi).
Cefalosporinele de generaţia a treia nu sunt recomandate în profilaxie în cazul chirurgiei colo-rectale
din cauza activităţii reduse pe germenii gram-pozitivi şi anaerobi, a costului mare şi a riscului   de a produce
rezistenţă  microbiană. 
Asocierea antibioterapiei per orale în pregătirea preoperatorie, cu cea profilactică nu s-a dovedit a fi
superioară antibioterapiei profilactice singure.
- Chirurgia ginecologică. Antibioterapia profilactică se face cu cefalosporine de generaţia a doua.
- Chirurgia ortopedică aseptică cu implant de proteze sau fixare internă.
- Antibioterapia profilactică se face cu agenţi antistafilococici.
- Cranitomia. Antibioterapia profilactică se adresează tot stafilococilor.
Modul de administrare al antibioterapiei profilactice:
- doză de antibiotic la inducţia anestezică sau în intervalul de 2 ore preoperator

34
- a doua administrare se face la un interval dublu faţă de semiviaţa plasmatică a antibioticului utilizat.
- administrarea antibioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a dovedit mai eficientă.
In serviciul nostru, majoritatea germenilor izolaţi din aerofloră, suprafeţe şi din colecţii purulente de la
bolnavi au fost stafilococi (30%), E. coli (30%), streptococi (23%), restul fiind alte tulpini. Predominând infecţiile
cu stafilococ şi E. coli, antibioticul preferat în profilaxie, este unul al cărui spectru să acopere ambii germeni. O
clasă de antibiotice a cărui spectru cuprinde ambii germeni este ce a cefalosporinelor de generaţia a doua.
Această clasă de antibiotice prezintă câteva avantaje: nu interferează cu medicația anestezică, are acţiune pe
germenii anaerobi. Pentru bolnavii cu alergie la cefalosporine se recomandă administrarea profilactică de
amoxicilină, al căror spectru de acţiune este superpozabil .
Riscul antibioterapiei profilactice:
- Reacţiile alergice;
- Colita membranoasă;
- Dezechilibre ale florei microbiene;
- Selectarea unor tulpini rezistente.

PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ SPECIFICĂ PENTRU SPECIALITĂTI CHIRURGICALE

A. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA COLORECTALĂ

1 PREGĂTIREA COLONULUI PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU CHIRURGIE  ELECTIVĂ
- Pregătirea mecanică a colonului nu distruge bacteriile, dar îndepărtează o parte dintre produşii
metabolici toxici ai acestora.
- Pentru profilaxia infecţiei, flora bacteriană trebuie suprimată. Tratamentul profilactic antibiotic trebuie
să fie activ împotriva E. coli, enterobacteriilor şi bacteriilor anaerobe.
Pregătirea mecanică
Variante:
1. lavajul întregului intestin, cu o zi înainte de intervenţie, cu una dintre următoarele soluţiile:soluţie
electrolitică, soluţie de Manitol 10% sau polietilen glicol.
2. Curăţire mecanică standard care presupune: regim hidric, purgative şi clisme, pe o perioadă de 48 ore
preoperator.
Cele două procedee pot fi combinate.
Profilaxia antibiotică per orală - două zile preoperator, (la domiciliul bolnavului)
1. Restricţie alimentară, dietă cu reziduu redus.
2. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 şi 18.
3. Clisme până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului seara.
- o zi preoperator
1. Internare dimineaţa
2. Restricţie alimentară, regim hidric, hidratare parenterală la nevoie.
3. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml la ora 10 şi 14. sau Lavajul întregului intestin cusoluţie Golytely (11/2-
4 ore până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului) înainte deadministrarea antibioticului p.o., care începe
la ora 9.
4.  Nu se face clismă
5.  Neomicină şi Eritromicină câte 1 g p.o. la orele 13, 14 şi 23.
- în ziua operaţiei
1. Intervenţia începe la ora 8
2. Opţional: o doză de antibiotic cu spectru larg, administrată i.v. administrată în inducţia anestezică, înainte
de incizie.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PER ORALĂ

Caracteristicile antibioterapiei per orale:

1. efect bactericid rapid şi puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale
2. toxicitate locală şi sistemică redusă
35
3. absorbţie limitată din lumenul intestinal.
Regimuri de antibioterapie profilactică per orală:
1. asocierea unui aminoglicozid cu Eritromicină;
2. asocierea unui aminoglicozid cu Metronidazol;
3. asocierea unui aminoglicozid cu Tetraciclină.

ORARUL DE ADMINISTRARE PARE SĂ FIE DETERMINANTUL EFICIENŢEI
-ora 13, 14 şi 23 în ziua dinaintea operaţiei, operaţia programată la ora 8.Dacă operaţia începe la altă oră, se
menţine intervalul de 19 ore de pregătire. 
NU SUNT INDICATE MAI MULTE DOZE DE ANTIBIOTIC DEOARECE INDUCREZISTENŢĂ MICROBIANĂ.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PARENTERALĂ

Antibiotice eficiente în profilaxia parenterală, singure sau în asociere cu un aminoglicozid,sunt:
CEFOXITIN, CEFOTETAN, METRONIDAZOL, DOXICICLINA.
Variante (în funcţie de particularităţile serviciului):
1. Un studiu al Grupului Norvegian de Chirurgie Colorectală propune pregătire mecanică asociată  cu o
singură doză i.v. preoperatorie de DOXICICLiNĂ pentru activitatea pe germeni aerobi şi TINIDAZOL
pentru spectrul anaerob.
2. O singură doză de CEFOTETAN, la fel de eficientă ca CEFOXITIN, mai multe doze.
Majoritatea autorilor consideră limitarea antibioterapiei profilactice la una până la cinci doze,
administrate în primele 24 de ore postoperator.
COMBINAŢII DE ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN PROFILAXIA PARENTERALĂ
Antibiotice cu activitate pe bacterii aerobe (se asociază cu cele cu activitate pe bacterii anaerobe)
Amikacina Ceftriaxonă Aztreonam Gentamicină Cefoperazona Tobramicină
Antibiotice cu activitate pe bacterii anaerobe (se asociază cu cele cu activitate pe bacterii aerobe)
Clindamicină Mezloclimă Metronidazol Ticarcilină Cloramfenicol
MONOTERAPIE ANTIBIOTICĂ PROFILACTICĂ
Cefoxitină Imipenem –cilastatin Cefuroximă Piperacilina Cefotetan
1.
Asocierea unui antibiotic cu spectru larg (aerob şi anaerob) - CEFOXITIN,CEFONICID, CEFTRIAXONĂ - cu antibiot
erapia p.o. a fost urmată de mai puţine infecţii postoperatorii.
2. Asocierea s-a dovedit eficientă în următoarele situaţii:
a). intervenţii cu durată de peste 215 minute - în cazul în care nu s-a respectat orarul de pregătire
preoperatorie, situaţie în care antibioticul parenteral acoperă perioada critică.

PREGĂTIREA COLONULUI ÎN URGENŢĂ
1. Lavajul intraoperator 
2. Antibioterapia parenterală : aceleaşi antibiotice administrate preoperator. În funcţie de situaţia locală poate
fi continuată cu antibioterapie curativă timp de 7 zile postoperator 
3. Tratament antimicrobian local (topic) cu antibiotice aplicate pe plaga chirurgicală sau dezinfecţie prin
spălarea plăgii cu Povidon-viodin.

PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU INTERVENŢIILE PE ALTE ORGANEABDOMINALE
1. Curăţirea mecanică prin clismă
2. Lavajul intestinal total cu o zi înainte de operaţie, printr-o tehnică modificată a procedurii din chirurgia
colorectală.
3. Antibioterapia profilactică per orală nu este indicată decât pentru anumite intervenţii extra colice în care e
posibilă transocaţia microflorei colice:rezecţia anevrismelor aortice, rezecţii ileale segmentare pentru
obstrucţie. Rolul acesteia nu a fost confirmat.

36
 B.ANTIBIOPROFILAXIA ÎN INTERVENŢIILECHIRURGICALE GINECOLOGICE
1.Măsuri generale de pregătire preoperatorie
Cu 3-4 zile înainte de intervenţia chirurgicală se face aseptizarea vaginului cu:
- Irigaţie vaginală cu POVIDONE – IODINE
- Comprimat vaginal TRICOMICON sau MECLOZOL
La femei în postmenopauză
Pregătirea vaginului atrofie cu 4-6 săptămâni preoperator cu UNGVENT CU ESTROGENI - OVESTIN.
Pregătirea colonului - clismă în seara premergătoare operaţiei şi în dimineaţa zilei operaţiei.

2.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
Scopul antibioterapiei preoperatorii
Scade incidenţa morbidităţii febrile la 5-10%Mod de administrare: cu 2 ore înaintea operaţiei, la
inducţia anestezică sau în timpul intervenţiei.
Următoarele doze se administrează la intervalele de 6 ore, în total 3 doze.
Antibioticele utilizate:
-Cefalosporine de generaţia a doua: CEFUROXIMĂ l,5g în inducţia anestezică, urmată de 2 doze de
0,750g la interval de 6 ore
ALTERNATIVE
- Peniciline semisintetice B lactamaze semisintetice cu spectru larg
Administrarea antibioterapiei profilactice pe durată de 24 de ore (trei doze) are aceeaşi eficienţă ca şi
administrarea antibioterapiei profilactice timp de 5-7 zile.
Tehnică chirurgicală corectă.
C.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA MAMARĂ
Principii:
•Nu se indică în operaţiile de mică amploare (sectorectomie, biopsie incizională în scop diagnostic)
•Cu excepţia tumorilor exulcerate, intervenţiile chirurgicale pe glanda mamară sunt considerate operaţii
curate la care antibioterapia profilactică este justificată de factorii de teren şi de particularităţile de tehnică
chirurgicală.
Indicaţii:
•Radioterapie preoperatorie : CEFUROXIM 1,5 g în inducţia anestezică, urmat de 2doze postoperatorii de
0,750 g la interval de 6 ore.
•Chimioterapie neoadjuvantă: bolnave cu leucopenie: CEFUROXIM 1,5 g îninducţia anestezică, urmată de 2
doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore
Intervenţii chirurgicale pentru tumori exulcerate:
•Recoltarea de secreţie din plagă, efectuarea culturii bacteriene din secreţie şi aantibiogramei -Tratament
dezinfectant local al leziunii septice
•Tratament antibiotic preoperator, timp de 2 zile cu antibioticul eficient identificat la antibiogramă
•Tratament antibiotic postoperator pe perioadă de 5-7 zile cu antibioticul identificat eficient la antibiogramă

D.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE UROLOGICE

1.  Nu se recomandă bolnavilor cu urină sterilă.
2. Indicaţii:
♦ Penru bolnavii cu urocultură pozitivă se recomandă: 
CEFAZOLIN lg i.m., 1-3 doze preoperator (eficient pentru Streptococi, Stafilococi, Neisseria, Proteu sp),  urmată
de administrarea orală de chimioterapie (NITROFURANTOIN sau TMX/SMX) pe perioada cât este
menţinut cateterul vezical sau pentru o perioadă de 10 zile.
♦Pentru puncţia transrectală a prostatei: 
 CIPROFLOXACIN 0,5g cu 12 oreînainte de efectuare, doză repetată la 12 ore postmanoperă (argument:CIPROF
LOXACINA reduce bacteriemia de la 37% la 7%).
- OFLOXACINĂ 0,2g, doză unică.
♦Pentru rezecţia endoscopică, nefrectomie, prostatectomie (cu urină sterilă)

37
-CEFAMANDOL l,5g în inducţie, apoi 0,750 g la 6 ore - CEFOTAXIM lg în inducţie, apoi lg la 8 ore.
- Alternativă: OFLOXACIN 200 mg, doză unică
♦Pentru cistectomie: se aplică protocolul standard al chirurgiei abdominale cu:
-CEFOXITIN 2g (trebuie readministrat dacă intervenţia depăşeşte 2 ore)(activ pentru Enterococi, Pseudomonas,
Proteu, Bacteroides)-Alternativă: DALACIN 0,6g la 12 ore.
-METRONIDAZOL lg +GENTAMICINĂ 4 mg, doză unică.
♦Pentru chirurgia scrotului, incontinenţa urinară, uretrotomie, cistoscopie: se efectuează profilaxia
endocarditei bacteriene dacă e necesar, conform indicaţiilor.

E.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE SFEREI O.R.L.
Operaţii pe laringe
a. Biopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 24-48 ore)
b. Laringoscopie directă (durata tratamentului 24 ore)
c. Laringectomie parţială (durata tratamentului 8-10 zile)
d. Laringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)
e. Faringolaringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
Cefalosporine:- FORTUM 2g/zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v. la 8 ore
Aminoglicozid- NETILMICINĂ 2x200mg/zi
METRONIDAZOL - (Soluţie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /zi
ALTERNATIVĂ
a). AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore.
b). CIPROFLOXACINĂ - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY)
c). Operaţii pe căi bucale-orofaringe
i. BPTM (durata 10-14 zile)
ii. Glosectomii (durata 7 zile)
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. Aminoglicozid NETILMICINĂ 2x200mg/zi
c. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare)
d. SPĂLATURI CU BETADINĂ
ALTERNATIVĂ
CIPROFLOXACINĂ 2x200mg i.v. /zi.

Operaţii pe nas, sinusuri, maxilar (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a. FORTUM 2g i.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. METRONIDAZOL l,5g /zi (oral sau supozitoare)
ALTERNATIVĂ
a. STANDACILIN2xlg/zi,i.m.
Evidări ganglionare pe teren iradiat (durata 5-7 zile)
evidări ganglionare radicale (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a). FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore
b). KEFUROXl,5g/zi la 8ore 
c). METRONIDAZOL l,5g/zi (oral sau supozitoare)

38
ALTERNATIVĂ
CLINDAMICINĂ 600-800mg i.v./zi
GENTAMICINĂ 1,5 mg/kg corp/zi.

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE

Gestiunea internă a deşeurilor

Pentru gestiunea internă a deşeurilor este necesar să se desemneze o persoană responsabilă
cu problema deşeurilor, care va colabora direct cu Secţia de Prevenire şi Control a Infecţiilor  Nozocomiale şi
cu toţi factorii componenţi ai sistemului de eliminare a deşeurilor.
Pentru organizarea sistemului de gestionare a deşeurilor într-o unitate existentă se impune un studiu
prealabil al producţiei şi al fluxurilor (tipuri, cantităţi produse, locuri de producere, etc),adică un audit de
mediu cu componenta de efect asupra sănătăţii.
Pentru unităţile noi, aflate în faza de proiectare şi construcţie, în studiul de impact asupra meciului cu
componenta de impact asupra sănătăţii, se vor trata şi problemele legate de gestionarea deşeurilor.
Se vor elabora proceduri scrise ca parte integrantă în regulamentul de funcţionare a unităţii sanitare,
care să cuprindă:
- Separarea şi colectarea la sursă
- Ambalarea şi condiţionarea
- Depozitarea intermediară
- Persoanele responsabile pe fiecare operaţiune şi secţie, cabinet, etc, după caz.
- Modul de înregistrare al datelor.
Abordarea economică a problemei deşeurilor
Scăderea cantităţii produse: va trebui găsit un raport convenabil între costul şi beneficiile legate de
utilizarea materialelor de unică folosinţă. Jumătate din costul total al eliminării deşeurilor  de spital revine
colectării interne şi ambalării.
Se recomandă să se evite acceptarea unei soluţii tehnice de îndepărtare foarte scumpe care ar face să nu
mai rămână fonduri disponibile pentru gestionarea internă (saci, containere, cheltuieli de depozitare
intermediară). Echivalenţa definiţiilor deşeurilor cu denumirile din catalogul european al deşeurilor 
Deşeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deşeuri ale căror colectare şi evacuare nu fac
obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (cum ar fi: îmbrăcăminte, lenjerie,aparate gipsate,
scutece);
Deşeuri anatomo - patologice corespund codului 10 01 02, fragmente şi organe umane, incluzând
recipienţii de sânge şi sânge conservat.
Deşeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deşeuri ale căror colectare şi evacuare fac obiectul
unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (de exemplu, siringi folosite);
Deşeuri chimice şi farmaceutice corespund codului 10 01 05, substanţe chimice şi medicamente expirate.
Deşeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate-radiografii neutilizate-resturi alimentare provenite de la
blocurile alimentare ( cu excepţia unităţilor care au secţii de boli infecţioase) – hârtie – cartoane - fier vechi ,
etc. Materialele care sunt reutilizate trebuie să prezinte garanţii sigure că nu sunt contaminate. Stocarea lor
trebuie făcută separat de deşeurile periculoase, în locuri special destinate acestui scop.
COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ
Colectarea reprezintă o etapă esenţială în managementul deşeurilor de spital şi este legată de trierea
pe categorii de deşeuri.
Existenţa unei clasificări necorespunzătoare a deşeurilor duce la o colectare defectuoasă a acestora. In
acest sene se poate aminti cazul deşeurilor întepătoare – tăietoare care sunt colectate în recipiente improprii
din punct de vedere al rezistenţei mecanice (prin perforare prezentând un potenţial infecţios major).
 Ambalajul este prima măsură de protecţieîmpotriva expunerii la risc. Deşeurile întepătoare - tăietoare
se depun în recipiente etanşe şi cu pereţi rezistenţi. Ambalajul care vine în contact direct cu deşeurile
periculoase trebuie să fie de unică folosinţă şi se neutralizează odată cu conţinutul.
Colectarea deşeurilor trebuie făcută în ambalaj dublu:

39
 - Primul ambalaj (cel care vine în contact direct du deşeurile) este un sac de polietilenă sau o cutie
cu pereţi rezistenţi pentru colectarea deşeurilor întepătoare-tăietoare. Cutia sedepune în al doilea
ambalaj, după umplere şi închidere. Sacul de polietilenă este pus într-o pubelă cu capac şi pedală; când
se umple la două treimi din volumul său, sacul se închide prin legare şi se depune în cel de-al doilea
ambalaj.
- Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etanş, prevăzut cu sistem de închidere şi de
prindere adaptat; sacii şi cutiile se depun, în funcţie de marcaj, în acest container,din care nu se mai
scot decât când ajung la locul neutralizării. Pentru a uşura colectarea pe categorii de deşeuri este
necesară folosirea de containere dimensionate după volumele produse, marcate vizibil cu culori
distincte, uşor de recunoscut şi etichete specifice tipului de deşeu..
Se recomandă folosirea următorului cod de culori pentru containerele din unităţile de îngrijire
medicală (Conform OMS):
- Container galben pentru deşeuri infecţioase
- Container verde pentru deşeuri anatomo-patologice
- Container roşu pentru deşeuri cu risc infecţios major şi pentru cele întepătoare-tăietoare
- Container negru pentru deşeuri nepericuloase (cele fără risc infecţios şi cele asimilabile cu cele
menajere)

DEPOZITAREA INTERMEDIARĂ
Depozitarea intermediară se referă la păstrarea pe o perioadă limitată de timp a deşeurilor ambalate, 
până  la preluarea şi transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.
Depozitarea intermediară trebuie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri colectate. Se interzice
accesul persoanelor neautorizate în încăperile destinate acestei etape. Durata depozitării intermediare va fi cât
mai scurtă, iar condiţiile de depozitare vor respecta normele de igienă referitoare la această etapă.
O filieră ideală de neutralizare nu trebuie să depăşească 72 de ore; în incinta unităţii se depozitează
maxim 48 de ore, iar transportul şi neutralizarea se vor realiza în maxim 24 de ore. Spaţiul de depozitare
intermediară trebuie să existe obligatoriu în fiecare unitate de îngrijire medicală. în unităţile în care acest
spaţiu nu a fost prevăzut în proiectul de construcţie este necesar ca acesta să fie amenajat ulterior pentru a
permite desfăşurarea în condiţii optime a filierei de eliminare a deşeurilor.
Spaţiul de depozitare trebuie să aibă două compartimente: unul destinat deşeurilor periculoase,
prevăzut cu dispozitiv de închidere, în aşa fel încât să permită numai accesul persoanelor autorizate, şi un
compartiment pentru deşeurile asimilabile cu cele menajere, amenajat conform cerinţelor Normelor de
Igienă. Condiţiile spaţiului de depozitare a deşeurilor periculoase:
- Să permită depozitarea temporară a deşeurilor din interiorul unităţii în condiţii conforme cu normele
de igienă;
- Să ofere o funcţionare a instalaţiei de incinerare prin asigurarea unui volum corespunzător de
deşeuri;
Fiind o zonă cu potenţial septic, spaţiul de depozitare intermediară a deşeurilor  periculoase trebuie
separat funcţional de restul construcţiei şi asigurat prin încuiere. Încăperea trebuie prevăzută cu sifon în
pardoseală pentru evacuarea apelor uzate în reţeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate în
urma curăţiriişi a dezinfectării, precum şi posibilitatea de a asigura ventilaţiacorespunzătoare şi evitarea
temperaturilor prea ridicate în interiorul spaţiului de depozitare.
 Deşeurile asimilabile cu cele menajere nu necesită încăperi special amenajate pentru depozitarea
intermediară. Ele se depozitează şi se evacuează conform prevederilor din Normele de Igienă privind modul de
viaţă al populaţiei.

TRANSPORTUL DEŞEURILOR (MATERIALELOR DE UNICĂ FOLOSINŢĂ) INFECTATE
Transportul deşeurilor periculoase până la locul de neutralizare se face în condiţii speciale de igienă şi
securitate, în scopul de a proteja personalul şi populaţia în general.
Transportul deşeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de neutralizare se face pe rute
autorizate de către structurile teritoriale ale MS şi ale MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul trebuie conceput şi

40
amenajat special pentru transportul deşeurilor periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul deşeurilor
periculoase. Conducătorul auto trebuie format profesional şi informat cu privire la natura încărcăturii.
Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie prevăzut cu:
- Compartiment destinat containerelor, separat de cabina şoferului şi realizat din materialerezistente la
agenţi chimici folosiţi la dezinfecţie, imputrescibile şi uşor lavabile.
- Dispozitive de fixare a containerelor în timpul transportului
- Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea lor 
- Sisteme etanşe de închidere a uşilor, pentru a evita pierderile de orice fel în timpul transportului
- Sisteme de asigurare împotriva răspândirii deşeurilor periculoase în mediu în caz de accident.
După ce se golesc, containerele se vor spăla şi dezinfecta la locul neutralizării deşeurilor. Dezinfecţia se
realizează în cadrul unităţii sanitare numai dacă există dubii asupra calităţii serviciului făcut de unitatea
prestatoare de servicii.

ÎNREGISTRAREA DATELOR

Controlul filierei producere - transport – neutralizare se realizează prin înregistrarea datelor

referitoare la cantităţile, calitatea deşeurilor, data prelucrării şi neutralizării acestora. Aceste înregistrări vor fi
păstrate în registre sau în bănci de date, la nivelul unităţii producătoare. Bazele de date vor putea fi accesate
de persoanele interesate şi autorizate dinafara unităţii producătoare.
Baza de date trebuie să conţină informaţii referitoare la:
- cantităţile de deşeuri, pe categorii, generate în fiecare secţie;
- cantităţile de deşeuri produse în întreaga unitate;
- cantităţile directe pentru furnituri şi materiale utilizate pentru colectare,depozitare, tratament,
transport şi eliminare;
- costurile făcute de unitate pentru educarea şi formarea personalului;
- costurile pentru asigurarea protecţiei muncii pentru personalul expus la risc şi a măsurilor de
combatere a incidentelor şi a accidentelor de muncă;
- costurile pentru repararea şi întreţinerea incineratoarelor şi a altor tehnologii de neutralizare, dacă
instalaţiile sunt în posesia unităţii medicale-costurile pentru serviciile contractate, etc.
O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de însoţire a deşeurilor
periculoase. Acest borderou se completează de către persoanele autorizate la predarea deşeurilor către
agenţii economici contractaţi pentru servicii de transport şi neutralizare. Borderoul este vizat succesiv de către
fiecare persoană care intervine în filieră.
După neutralizarea deşeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unităţii producătoare, care va
avea astfel o evidenţă clară asupra cantităţilor de deşeuri produse, precum şi a întregii filiere de eliminare.
Borderoul va conţine:
- cantităţile, pe tipuri, de deşeuri periculoase;
- data predării pentru transport şi data neutralizării;
- agenţii economici prestatori de servicii, de transport şi neutralizare;
- tratamentul aplicat deşeurilor;
- numele şi semnăturile persoanelor responsabile cu activităţile de transport şi neutralizare.
Cantităţile reduse de deşeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie să suporte un
tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete trebuie să încheie un contract cu o
societate care să preia deşeurile ambalate conform normelor şi să ţină evidenţa serviciilor efectuate. Fiecare
producător are dreptul şi obligaţia de a cere câte o copie a borderoului pentru a justifica neutralizarea
deşeurilor sale.

DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ

Metodele de neutralizare se diferenţiază în funcţie de categoriile de deşeuri ce urmează a  fi

neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deşeurilor medicale şi care vizează în special
eliminarea efectelor negative produse asupra mediului înconjurător şi asupra sănătăţii oamenilor.
41
 Deşeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesită tratament special şi pot fi incluse în
ciclul de eliminare al deşeurilor municipale. Excepţie fac resturile alimentare provenite din. unităţi de boli
contagioase, care necesită autoclavare înainte de a fi prelucrate deserviciile de salubritate.
Tratamentul deşeurilor periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
- dezinfecţie, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
- incinerare
- depozitare controlată sanitar pe rampa specială de deşeuri.
In general, filiera de tratare este dictată de tipul deşeurilor.
Tabelul de mai jos prezintă modalităţile de tratament pentru fiecare categorie de deşeuri.
Categoria Prevenire Pretratament Reutilizare Combustie cu Incinerare Depozitare
recuperare medicala
Anatomia * *
patologica
Intepatoare * * * * * *
Chimice * * * * *
Infectioase * * * * *
Radioactiv * *
Tabel 3. 6. Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

Sterilizarea este procedeul prin care se obţine distrugerea tuturor microorganismelor saprofite şi

patogene, fie că sunt în stare vegetativă, fie că sunt sub formă de spori.
Principalii agenţi fizici utilizaţi pentru realizarea sterilizării sunt: căldura, fierberea,centrifugarea,
radiaţiile ultraviolete şi mai rar, ultrasunetele.
Materialele folosite în practica medicală, care se pretează la recuperare, refolosire şireciclare se supun
procesului de sterilizare. Exemple: sticlărie de laborator, recipiente de sticlă în care au fost produse biologice,
instrumentar.

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MATERIALELOR DE SANITARE DE FOLOSINŢĂ ÎNDELUNGATĂ

Dezinfecţia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fără a fi însă necesară
distrugerea germenilor saprofiţi. în practică, tehnicile de dezinfecţie care folosesc în general substanţe chimice
dezinfectante realizează cel mai adesea o sterilizare.
Metodele folosite pentru dezinfecţie pot fi metode fizice sau chimice. Ca agenţi fizici se folosesc
microundele şi radiaţiile ionizante de tip gama. Dintre substanţele chimice utilizate sunt cele pe bază de clor
activ.
Un dezinfectant bun trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
- să acţioneze asupra unui număr t mai mare de agenţi patogeni;
- să producă inactivarea ireversibilă a germenilor într-un timp cât mai scurt şi să acţioneze cât mai
independent de condiţiile mediului în care se desfăşoară activitatea sa;
- să fie cât mai puţin toxic pentru om şi animale;
- să nu aibă miros neplăcut;
- să fie cât mai stabil şi să-şi păstreze calităţile cât mai mult timp în condiţii obişnuite;
- să fie uşor manevrabil şi să nu fie inflamabil sau explozibil.
Pentru neutralizarea deşeurilor cu risc infecţios există procedee care se bazează pe prelucrarea
mecanică, urmată de dezinfecţie sau sterilizare, întregul proces fiind complet automatizat. Prelucrarea
mecanică constă în mărunţirea lor, în urma acestui proces obţinându-se o reducere a volumului deşeurilor cu
80%.

3.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR 
42
Directorul Unităţii sanitare:
1. Prevede fonduri pentru asigurarea condiţiilor de igienă şi pentru activităţile de prevenire şi control a
infecţiilor nozocomiale.
2. Urmăreşte realizarea clauzelor autorizaţiei de funcţionare şi a recomandărilor tehnice ale Direcţiei de
Sănătate Publică şi Inspectoratului de Poliţie Sanitară şi Medicină Preventivă şi asigură baza materială
pentru aducerea lor la îndeplinire.
3. Controlează starea de curăţenie, comportamentul igienic şi respectarea tehnicilor aseptice de către
personal, starea de igienă a bolnavilor, a încăperilor, a însoţitorilor, efectuarea curăţeniei şi a
dezinfecţiei curente şi periodice, aerisirea şi încălzirea saloanelor de bolnavi.

Directorul Adjunct Economic:

1. Asigură şi răspunde de aprovizionarea unităţii cu materiale necesare în întreţinerea stării de igienă a
unităţii şi prevenirea infecţiilor nozocomiale.
2. Asigură şi răspunde de starea de funcţionare a instalaţiei de alimentare cu apă, de încălzire, a staţiei
centrale de sterilizare, a staţiei de oxigen, a instalaţiilor electrice, evacuarea reziduurilor  solide şi
lichide, a instalaţiilor sanitare, incineratoarelor spălătoriei, blocului alimentar şi ia toate măsurile
pentru remedierea imediată a defecţiunilor ivite.
3. Asigură şi răspunde de curăţenie, salubrizare şi măsurile DDD.

Medicul şef de secţie:

1. Controlează obligatoriu în cadrul vizitei condiţiile de igienă din secţie, igiena grupurilor sanitare, igiena
oficiului.
2. Semnalează imediat Directorului adjunct economic al spitalului defecţiunile serviciilor centrale ale
unităţii dare afectează starea de igienă a secţiei (blocul alimentar farmacie, staţie centrală de
sterilizare, spălătorie, etc.) cât şi defecţiunile în evacuarea deşeurilor.

Medicul de specialitate:
1. Supraveghează permanent starea de curăţenie şi ventilaţie a încăperilor.
2. Supraveghează, instruieşte şi controlează personalul în subordine în ceea ce priveşte comportamentul
igienic şi respectarea normelor de igienă şi tehnică aseptică, păstrarea instrumentelor  sterile.
Controlează  permanent starea de igienă şi efectuarea corectă a dezinfecţiei curente în saloanele de
care răspunde şi în spaţiile aferente.

Asistenta şefă:
1. Răspunde de comportamentul igienic al personalului în subordine şi de respectarea regulilor de
tehnică aseptică de către acesta.
2. Răspunde de starea de curăţenie în secţie, de respectarea normelor de igienă şi antiepidemice.
3. Propune medicului şef de secţie planificarea aprovizionării cu materialele necesare prevenirii infecţiilor
nozocomiale şi menţinerii stării de igienă.
4. Anunţă imediat şeful de secţie asupra deficienţelor în asigurarea condiţiilor de igienă.

Asistenta:
1. Anunţă imediat asistenta şefa asupra deficienţelor de igienă.
2. Răspunde de curăţenia saloanelor, controlează igiena însoţitorilor şi face educaţie sanitară.

Infirmiera
1. Efectuează curăţenia saloanelor, sălilor de tratament, blocurilor operatorii, blocurilor de naştere, etc.
coridoarelor şi a grupurilor sociale.
2. Transportă pe circuitul stabilit reziduurile solide din secţie, la rampa de gunoi sau la incinerator, curăţă
şi dezinfectează recipientele.

43
 3. Îndeplineşte toate indicaţiile asistentei şefe privind întreţinerea curăţeniei,salubrizarea, dezinfecţia şi
dezinsecţia.
4. Poartă în permanenţă echipamentul de protecţie stabilit, pe care îl schimbă de câte ori este nevoie.

CONCLUZII

Analiza calităţii serviciilor de calitate cu trimitere către serviciul de chirurgie oncologică presupune

selectarea unui set de indicatori specifici.
Indicatorii sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii fie în scop de evaluare, fie pentru cercetare.
Indicatori de rezultat şi de proces folosite în cadrul acestui protocol furnizează date administrative obţinute
relativ uşor prin raportări obligatorii iar pe baza lor se pot dezvolta analize ale calităţii la nivelul spitalului.
Utilizarea infecţiilor nosocomiale ca dată de raporatare poate furniza informaţii screening privind
potenţiale probleme de siguranţă a pacienţilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale. 
Necesitatea unei analize complete cu raportare exactă îmbunătăţeşte acest indicator cu trimitere la
scăderea costurilor pe spital şi scăderea numărului de complicaţii grave cu îmbunătăţirea calităţii serviciului.
Selectarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care definesc un indicator
de calitate adică: o colectare uşoară a datelor, date reprezentative pentru populaţia dată, datele sunt
disponibile lunar sau anual, pot fi prelucrate din sursă sigură, verificabile, avertizează
asupra existenţei unei probleme în serviciul dat, este uşor de interpretat, are utilităţi pentru dezvoltarea
politicilor de sănătate, permite modificări în sistem.
Analiza infecţiilor nosocomiale ca indicator de calitate se răsfrînge asupra tuturor etapelor de îngrijire
ale pacientului şi a întregului sistem de organizare al secţiei de chirurgie oncologică. Astfel cuprinde locaţia în
sine a spitalului cu gradul de curăţenie şi de organizare a circuitelor, tipul de urmărire epidemiologică,
îngrijirea postoperatorie atât medicală cât şi de nursing cu răsfrîngere directă asupra gradului de satisfacţie al
pacientului şi asupra costurilor finale ale fiecărui caz în parte.
Stabilirea iniţial al unui protocol de depistare a infecţiilor nosocomiale cu
determinareagermenilor prevalenţi la nivelul secţiei de chirurgie impune o antibioprofilaxie adoptată atât
germenilor existenţi cât şi patologiei secţiei iar tratamentul până la obţinerea antibiogramelor este ţintit.
În ceea ce priveşte prevenirea infecţiilor nosocomiale metodele de dezinfecţie, dezinsecţie, de stabilire a
circuitelor , de control a măsurilor de nursing sunt cele care scad numărul acestora şi în acelaşi timp sunt
verificate de scăderea incidenţei lor.

BIBLIOGRAFIE

1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureşti,2004

2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureşti,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. vanden Bos.
Quality of rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective. International Journal for Quality in Health Care,
2004; 16 (1): 73-81.
4. Druguş,L.Managementul sănătăţii.Editura Sedcom Libris,Iaşi,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. InternationalJournal for
Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7. Jaradat,M.Managementul unităţilor sanitare,Editura Universităţii Bogdan Vodă, Cluj- Napoca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calităţii şi planificarea strategică în managementul organizaţional din
sănătatea publică. Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003
10.Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,
Bucureşti,2004
11. Oprean, C. Managementul calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,2004.
44
12.Oprean, ş.a. Managementul integrat al calităţii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,Bucureşti, 2006.
14. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004.
15. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Camelia, Studii de caz în managementul strategic. EdituraULBS, Sibiu, 2004.
16. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calităţii mediului. Editura Academiei, Bucureşti, 2004.
17. Oprean, C., Ţîţu, M. Managementul inovaţional şi al calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu,
Sibiu, 2000.
18. Oprean, C., ş.a., Metode şi tehnici ale cunoaşterii ştiinţifice, Editura Universităţii„Lucian Blaga” din Sibiu,
Sibiu, 2006.
19.Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,
Bucureşti,2004
20. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere şi control a infecţiilor nosocomiale
21. Petru Armean. Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi, Bucureşti,2002.
22. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sănătăţii 950/26.07.2004
23. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Qualityin Health Care,
1999; 11 (1): 73-79.
24. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring qualityof care: a
perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care,2000; 12 (4): 281-295.
25. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality  Book. Vision,Strategy
and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington,D.C., 2005.
26. Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar. Managementul Spitalului.
Editura Public H Press,Bucureşti,2006
27. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Qualityand continuity  of care
in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. InternationalJournal for Quality in Health Care,
2000; 12 (2): 89-95.
28. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul calităţii. Curs universitar. Editura Universităţii din Piteşti,Piteşti, 2007.
29. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul strategic şi al dezvoltării durabile. Curs universitar. Editura Universităţii
din Piteşti, Piteşti, 2007.
30. Ţîţu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic şi al dezvoltării durabile în organizaţia
bazată pe cunoştinţe, Editura AGIR, Bucureşti, 2007.
31. Ţîţu, M., Oprean, C., Tomuţă, I., Cercetarea experimentală şi prelucrarea datelor. Studii de caz,  Editura
Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2007.
32. Vlădescu,C.Managementul serviciilor de sănătate. Editura Expert,Bucureşti,2000

LISTA FORMELOR GRAFICE

8 tabele
Tabel 3. 1. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea antimicrobiană
Tabel 3. 2. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea concentaţiilor recomandate de clor
Tabel 4. 1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri de proceduri şi intervenţii chirurgicale
Tabel 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană
Tabel 4.3. Tratamentul infecţiilor asociate cateterelor venoase centrale
Tabel 4.4. Tratamentul infecțiilor iatrogene ale plăgilor operatorii
Tabel 4.5. Tratamentul infecţiilor sistemice cu fungi apărute în chirurgia oncologică
Tabel 4.6 Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

LISTA ABREVIERILOR 
-HIV=virusul imunodeficienţei umane
-HVB= hepatita virala B-ISO=Organizaţia Internaţională pentru Standardizare
-i.v.= injecţie intravenoasă
45
-M.S.=Ministerul Sănătăţii
-Obs= Observaţii
-PVC=presiune venoasă centrală
LISTA CUVINTELOR CHEIE
Calitate
infecţii nosocomiale
indicele de infecţii nosocomiale
îmbunătăţirea continuă a calităţii
managementul calităţii 
prevenire 
protocol
satisfacţia pacientului
servicii sanitare
standarde
Anexa 1. Tabelul 4.1. Profilaxia antibiotica pentru princialele tipuri de proceduri si intervenii chirurgicale
Tipul de chirurgie
Chirurgia capului şi a gâtului
(în cazul în care există soluţii
de continuitate cu calea
digestivă sau
Chirurgia ginecologică
Histerectomia pe cale vaginală
sau abdominală
Chirurgia gastrică, biliară şi a
intestinului gros
Chirurgia gastroduodenala şi
biliară
Hirurgia coloretală,
inclusivapendicectomia
-Chirurgia electivă
-Chirurgia de urgenţ
ă-Ruptură de organ cavitar  Bolnavii fără bacteriurieni
Chirurgia ortopedică
Chirurgia/procedeele urologice
-puncţie-biopsie prostatică
Chirurgia sânului, herniorafla
Profilaxie antibiotica Doza
Cefuriximel 5g IV, doză unică
Clindamicina 600-900 mg IV, doza unica,
± Gentamicina 1,5 mg/kg
corp, IV
Cefuroxime 1,5 g IV, cu 30 minute
înainte de debutul
intervenţiei
Cefotetan 1-2 g IV, cu 30 minute
înainte de debutul
intervenției
Cefoxitin sau Cefazolin 1-2 g IV, cu 30 minute
înainte de debutul
intervenţiei
Cefuroxime  1,5 g IV, cu 30 minute
Neomicina+Eritromicina înainte de intervenţie, o
P.O. singură doză sau 1,5 g IV,
Cefazohn+Metronidazol cu 30 minute înainte de
Cefoxitin intervenţie, repetată la 12
Sau ore pentru 2-3zile
Clindamicin+Gentamicin 1-2 g IV+0,5 g IV (ca
Ceftriaxonă singură doză) 2gIV, apoi lg
IV la 8 ore timp de
Ciprofloxacină minimum 5 zile, în funcţie
Cefuroxime de semnele clinice 600mg
IV la 6 ore+ 1,5 mg/kg IV la
8 ore,timp de minimum 5
zile 2gIV sau IM, ca singură
doză î necesită profilaxie
antibiotica 500 mg PO cu
12 ore înainte de biopsie şi
46
Comentarii
Administrarea se face cu 30
minute înainte de debutul
intervenţiei
Există un studiu care
demonstrează
superioritatea
Cefotetanului fată de
Pentru intervenţii
prelungite se repetă doza la
fiecare 4-8 ore de operaţie.
Factori de risc pentru
infecţieîn chirurgia
gastroduodenala sunt:
obezitatea, obstrucţie ,
hipoaciditatea
gastrică, hipomotilitatea.
Cefalosporinele nu sunt
active împotriva
enterococilor. În cazul
colangitelor se tratează ca
infecţie, nu profilaxie.
Factorii de risc în
chirurgia biliară sunt:
vârsta peste 70 de ani,
colecistita acută, vezica
biliară exclusă, litiaza
coledociană şi icterul
 repetată la 12 obstructiv.
ore după biopsie 1,5 g Pregătire preoperatorie:
IV cu 30 minute înainte de pre-ziua operaţiei: (l)0ra
intervenţie. 10a.m. 41 soluţie
electrolitică de etilen
glicol,ingerată în decurs de
2 ore. (2) ingestie exclusivă
de lichid clar, (3)ora 13, 14
şi 22, lg Neomicină+lg
Eritromicina P:0: (4) după
ora 24 fără ingestie
alimentară. Există şi alte
regimuri, mai puţin
studiate. Regimurile per
orale sunt la fel de eficiente
ca şi cele parenterale. Nu
este necesară asocierea
celor două.
Probabil şi Norfloxacina şi
Levofloxaycina sunt la fel
de eficiente.

Anexa 1. Tabelul 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană

Profilaxia endocarditei este recomandată în:
Afeciuni cardiace asociate cu risc de endocardită bacteriană
Risc crescut:
 proteză de valvă , indiferent de tipendocardite în
antecedente
cardiopatie congenitală cianogenă: ventricol unic,
transpoziţia vaselor mari,tetralogie Fallot
sunt pulmonar chirurgical
Risc moderat:
- alte cardiopatii congenitale cianogene, cardiomiopatie
hipertrofică, prolaps de valvă mitrală cu regurgitare
Proceduri chirurgicale la care este indicată profilaxia în
cazul bolnavilor cu risc crescut şi moderat de endocardită
bacteriană
Stomatologice :
- extracţii dentare, proceduri periodontale
- implanturi, deschiderea canalului, operaţii subgingivale
anestezie intreligamentară
-  proceduri la care se anticipează hemoragie Respirator
 tonsilectomie, adenomectomie
chirurgie pe mucoasa respiratorie  operaţie cezariană, inserţie de cateter uretral (dacă urina e
bronhoscopie cu bronhoscopul rigid Gastro-intestinal
scleroterapie pentru varice esofagiene
dilataţia stricturilor esofagiene
chirurgia căilor biliare în cazul obstrucţiei Genito-urinar  implantare de pacemaker,defibrilator, stent
chirurgia prostatei
cistoscopie
dilataţia uretrei
Profilaxia endocarditei nu este recomandată în:
Risc neglijabil de endocardită (identic cu cel al populaţiei
generale)defect de sept atrial sau ventricular prezent sau
operat duet arterial persistent prolaps mitral, fără infarct
miocardic sufluri cardiace funcţionale şi fiziologice cardită
reumatismală sau boala Kawasaki fără distrucţii de valve
Pacemaker cardiac sau defibrilator implantat
Proceduri chirurgicale la care nu este indicată profilaxia în
cazul bolnavilor cu risc crescut şi moderat de endocardită
bacteriană
Stomatologice: plombe cu anestezie locală scoaterea
firelor, îndepărtarea aparatelor de ortodonţie adjustări
ortodontice, Rx dentar Respirator intubaţie
traheală bronhoscopie cu fibroscopul flexibil Gastro-
intestinale cografie cardiacă transesofagiană gastroscopie
fără biopsie Genito-urinar histerectomia vaginală naştere,
sterilă).,avort terapeutic, chiuretaj, aplicare-îndepărtare de
sterilet
Altele cateterizare cardiacă, angioplastie cu balon,
coronarian biopsie cutanată, circumcizie

Anexa 1. Tabelul 4.3 Tratamentul asociate cateterelor venoase centrale

Tipul cateterului şi Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Comentarii

47
motivul pentru care a
fost inserat
Primă alegere Alternativă
Cateter venos central Stafilococus Vancomicină lg IV la 12 ore Se consideră că prezenţa a
netunelizat (subclavie, Epidermidis S.aureus: se scoate cateterul, antibioterapia mai mult de 15 colonii
jugulară internă) sau Stafilococus aureus variază de la 2-6săptămâni. de Stafilococ aureu sau
inserat periferic, S.epidermidis: se poate tenta Stafilococ epidermidis în
percutanat,heparinizat menţinerea cateterului. cultura vârfului cateterului
Vindecarea la 7-10 zile. S-a raportat vindecare este sugestivă pentru
după administrarea de concentraţii mari infecţie. In caz de infecţie,
de Vancomicină pe nu se înlocuieşte cateterul
prin metoda Seldinger, în
aceeaşi poziţie
Cateter venos central Stafilococusepidermidis Infecție cu S.epidermidis,
tunelizat (Brovlac, Stafilococus aureus cateterul lăsat pe loc,
Hickman, Candida sp. Vancomicină vindecă
Groshong,Quinton) sau Rar:leuconostoc 80%din cazurile în care
catetere tunelizate, cu saulactobacili, ambii infecţia esteexclusiv
dublu lumen, pentru rezistenţi la Vancomicină distală, dar numai 25% din
hemodializă. cazurile la care există
infecţie şi în tunelul
subcutanat. în cazul
infecţiei cuS.aureus,
cateterul lăsat pe
loc,Vancomicină vindecă
10% dintre infeciile distale
şi 0% dintre infeciile
tunelului subcutanat. Se
recomandă
Organism Aceeaşi ca mai sus, -Vancomicină+Cefalosporină In general se asociază cu
imunodeprimat +Pseudomonas gen.3 tromboflebită septică. Se
sp.,Enterobacteriacee,Corine - recomandă iopsia venoasă
bacterium Vancomicină+penicilineantip pentru a detecta fungii. In
jeikeium, Aspergilius.Rhizopu seudomonas cazul infecţiei fungice se
s. -Imipenem recomandă:
-Cefalosporine gen3 + excizie chirurgicală+Amfot
Aminoglicozide ericină B. Drenajul
chirurgical
Catetere de Aceeaşi ca mai sus +Candida Pentru Candida: Dacă este posibil se scoate
alimentaţie sp. Şi Candidasp. rezistente la Amfotericină B 0,6-0,6 cateterul şi se întrerupe
parenterală totală tratament mg/kglV la 6 ore, doza totală antibioterapia. Se
de 5mg/kg Fluconazole 400 recomandă consult
mg/zi IV,timp de 7 zile, apoi oftalmologie. Sunt
PO timp de 14zile după necesare hemoculturi
ultima cultură pozitivă pentru fungi. Unii autori
recomandă o doză de
amfotericină de 3mg/kg,
dar cu aceasta s-au
înregistrat eşecuri
(abcesehepatice,
endoftalmite). Alţi autori
recomandă doza de
7mg/kg, mai ales la
bolnavii neutropenici.
Efectul
Administrare de emulsi Stafilococus eidermidis Vancomicină l la 8 ore Se întrerupe administrarea 
e de lipide emulsiei de
Malassezia furfur Amfotericină B

Anexa 1. Tabelul 4.4 Tratamentul infecţiilor iatrogene ale plăgilor operatorii

Chirurgie, înafara Stafilococusaureus Cefalosporine de generaţia 1 Dicloxacilină Se recomandă examenul

48
celeidigestive şi a Streptococi grup.A Sau PO±Fluorochi pe lamă din secreţia din
tractuluigenital Enterobacteriacee Amoxicilină+clavulanat nolone plagă pentru a determina
feminin. dacă germenele este
F ă r ă s t a r e   s e ti c ă Gram+ sau-. Drenajul
Cu stare septică Ticarcilină+clavulanat Cefalosporine chirurgical, întotdeauna
Sau de necesar, este uneori
Piperacilină+tazobactam generaţia1,2, suficient. Dacă predomină
3 stafilococii meticilin-
rezistenţi se administrează
Vancomicină. Bolnavii fără
infecţie sistemică pot
fi trecuţi pe tratament PO
după 72de ore de
tratament parenteral.
Chirurgia digestivă Ca mai sus +Bacteroides Cefazolin sau Cefotetan A se ţine seama de
(inclusiv a sp.,alţi sauTicarcilină+clavulanat sau posibilitatea peritonitei
orofaringelui,esofagulu anaerobi,Enterococi,Streptoc Ampicilină+sulbactam sau Cefalosporine asociate
i) şi a tractului genital oci de grup B şi C gereraţia 2, 3+Metronidazol sau Imipenem
feminin sau Meropenem
Fasceita Streptococi degrup A, C, Clindamicină 900mg IVla 6 Ceftriaxonă Debridarea chirurgicală
necrozantă post G.,Clostridia ore+PenicilinG 24mil.U IV 2g IVla 12 ore trebuie efectuată cât mai
operatorie sp.,Polimicrobiană:aerobi+an divizată în prize,administrate sauEritromici rapid. Se recomandă
aerobi,rareori coliformi la 4-6 ore nă lg IVla 6 oxigenoterapie hiperbară
ore în cazul infecţiei anaerobe,
mai ales în cazul unei
debridări insuficiente,deşi
eficienţa este discutabilă

Anexa 1. Tabelul 4.5. Tratamentul infecţiior sistemice cu fungi apărute în secţiile de Chirurgie Oncologica

Relaţia gazdă- microorganism Etiologie Tratament Comentarii

Bolnav fără neutropenie, infecţie  C. albicans Amfotericină B  Majoritatea bolnavilor cu această situaţie

sistemica au catetere venoase centrale, care au fost
scoase.
Bolnav fără neutropenie, infecţie Candida non- Fluoconazole 800 Concentraţia minimă inhibitorie a
sistemică albicans (C. mg/zi, cel puţin14 zile Fluconazolului estemai mare în cazul
glabrata, infecțiilor cu C.non-albicans
C.Kruseii, C (16-32mcg/ml, în timp ce CMI pentru C.
lipolitica) albicans este de
Bolnav fără Candida sp., Amfotericină B 0,5- în instituirea tratamentului trebuie ţinut
neutropenie,suspectat de Aspergillus. 0,75mg/kg/zi,timpde seama de 4 factori:1.Bolnavii cu risc de
infecţie sistemică fungică 10-14 zile infecţie fungică sistemică:tratament
Fluoconazole steroid cronic, HIV/SIDA2.Locul infecţiei:
800mg/zi, timp de 10- în mod special
14zile endoftalmită sauendocardită3.Organismul
infectant: Candida sp., Aspergillus. La
bolnavii care au urmat tratament
antimicotic cu Fluoconazole pot apare
reinfectări cu fungi, alte tulpini decât
C. albicans, datorită faptului că aceste
specii au CMI pentru Fluoconazole mai
mare de 8 mcg/ml.

Anexa 2.PROTOCOL- CATETERIZAREA VEZICII URINARE

49
 Cateterizarea vezicii urinare reprezintă inserarea în vezica urinară a unei piese care asigură drenajul
urinii. Cateterizarea poate fi intermintentă sau continuă.
Cateterizarea intermitentă a vezicii urinare este recomandată pentru golirea rezidiului de urină din
vezică rămas după micţiune. Este recomandat fie postoperator, fie în cazul unor afecţiuni urinare: incontinenţă
urinară, strictură uretrală, cistită, obstrucţie de cauză prostatică,vezică neurogenă sau alte afecţiuni care
alterează evacuarea vezicii urinare.
Cateterizarea permite evitarea  distensiei  vezicale cauzată  de obstrucţia uretrei  sau disfunctia 
neurogenă  a vezicii,tranzitorie sau definitivă. Cateterizarea vezici urinare permite monitorizarea diurezei
în condiţiile în care evacuarea vezicii este compromisă.
Pregătirea bolnavului pentru cateterismul vezical
Bolnavul este informat asupra necesităţii cateterizării şi asupra procedurii. Se menţionează
disconfortul potenţial şi faptul că de cele mai multe ori cateterizarea vezici nu este dureroasă. De asemenea se
asigură bolnavul că în cazul apariţiei unui disconfort major se sistează procedura. Se pregătesc materialele
necesare.
Tehnica cateterizării vezicii urinare
Procedura de cateterizare a vezicii se desfăşoară într-un loc în care se poate asigura intimitatea
bolnavului. Este necesară de asemenea o sursă de lumină pentru vizualizarea meatului uretral.
1.1.1 Poziţionarea pacientului
a. Pacientele. Femeile se poziţionează în decubit dorsal, cu picioarele depărtate şi ambii genunchi
flectaţi. În cazul în care bolnava nu poate menţine această poziţie, se flectează numai un genunche. Celălalt
picior se depărtează şi rămâne pe pat. 
b. Pacienţii. Bărbaţii se poziţionează în decubit dorsal cu picioarele apropiate, întinse pe pat. Pacientul
este instruit să-şi menţină această poziţie pe tot parcursul procedurii.
1.1.2 Cateterizarea vezicii
Se spală regiunea perineală a bolnavului cu apă şi săpun (dacă este necesar), şi apoi se usucă. După
această manoperă este necesară spălarea mâinilor. Se plasează o compresă impermeabilă între picioarele
pacientului, care se fixează sub şolduri.
Persoana care execută cateterizarea ia mănuşi sterile. Se pune apoi un câmp steril (din trusa specială
pentru cateterizare) care acoperă abdomenul inferior, coapsele şi perineul posterior, în aşa fel încât se izolează
numai organele genitale ale pacientului. Se verifică sonda urinară iar dacă se inserează o sondă cu balonaş -
sondă Foley – se recomandă verificarea acesteia prin umflarea balonaşului cu 8-10 ml ser fiziologic sau apă
sterilă.
Dacă balonaşul este etanş, se goleşte lichidul lăsând siringa plină, ataşată la supapă. Se lubrifiază vârful
cateterului şi următorii 5-7 cm cu un lubrifiant hidrosolubil.S e îmbibă trei tampoane de vată cu soluţie
dezinfectantă. Soluţia dezinfectatnă folosită esteB etadina care trebuie lăsată să acţioneze 1 minut.
1. La femei: se vizualizează meatul urinar prin îndepărtarea labiilor mici cu o mână,  iar cu cealaltă
se dezinfectează o labie, apoi labia de cealaltă parte şi în final meatul urinar, de fiecare dată utilizând un alt
tampon de vată îmbibat în dezinfectant şi de fiecare dată printr-o singură mişcare de sus în jos.
2. Bărbaţi: se prinde penisul cu o mână; la bărbaţii fără circumcizie sedecapează glandul pentru a
vizualiza meatul urinar. Cu mâna liberă se dezinfectează meatul urinar cu un tampon de vată cu dezinfectant
prin mişcări circulare, pornind de la meatul urinar înspre şanţul balană-prepuţial. Se repetă dezinfecţia cu
un nou tampon cu dezinfectant. Se ia cu mâna liberă cateterul prinzându-1 la cea. 7 cm de vârf şi se introduce
în meatul urinar.
Pentru a facilita introducerea se cere pacientului să tuşească în momentul introducerii. Se avansează
apoi uşor în uretră (aproximativ 7,6 cm la femeie şi 15-18 cm la bărbat), sau până începe să se
elimine urină. În acest timp se cere pacientului să respire profund şi rar, în acest fel prevenind spasmul
sfmcerului. Pentru a facilita introducerea cateterului la bărbat se creează o tracţiune şi se îndreaptă penisul la
un unghi de 60-90° pentru a îndrepta uretra. După introducerea cateterului se repune prepuţul în poziţia
iniţială pentru a preveni apariţia edemului şi a ischemiei consecutive acestuia. Este contraindicată avansarea
forţată a cateterului în timpul introducerii, în cazul în care se întâmpină rezistenţă la avansare, se manevrează
cateterul în timp ce bolnavul este rugat să tuşească.

50
 Dacă cateterizarea nu este posibilă nici în aceste condiţii este întreruptă şi se apelează la un medic. In
cazul în care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colectează urina într-un recipient
gradat pentru a putea fi măsurată. După golirea vezicii se retrage cateterul, având grijă ca manevra să fie
făcută în condiţii de asepsie.
Dacă se introduce o sondă Foley se procedează la fel, dar după ce fluxul urinar a încetat se umflă
balonaşul cu ser fiziologic steril (sau apă sterilă) şi apoi se retrage până la apariţia unei rezistenţe. Această
rezistenţă este semnul că poziţia sondei în vezica urinară este corectă (în cea mai de clivă poziţie).După
montarea cateterului se ataşează punga colectoare, având grijă ca aceasta să fie poziţionată sub nivelul vezicii;
în acest fel este favorizată golirea vezicii şi este prevenit refluxul urinii din punga colectoare în vezică.
Atenţie: nu se umflă balonaşul înainte de apariţia fluxului de urină pentru a nu poziţiona greşit capătul
sondei în uretră. Dacă în momentul cateterizării vezica este goală, se avansează cateterul15-18 cm înainte de a
umfla balonaşul.

1.2 Monitorizarea şi îngrijirea bolnavului cu cateter vezical

In timpul introducerii sondei se monitorizează bolnavul în ceea ce priveşte durerea, apariţia
transpiraţiei, a palorii şi a spasmelor vezicale. In cazul apariţiei unuia dintre aceste semne sec lampează sonda
şi este anunţat medicul. După introducerea sondei vezicale se consemnează uşurinţa cu care a decurs
procedura, disconfortul bolnavului şi cantitatea şi calitatea urinii drenate.
Orice anomalie (durere, miros fetid al urinii, hematurie) se comunică
medicului.După introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de vedere al bilanţului hidric
8ingestie şi excreţie, în special volumul urinar).
Pacientul este încurajat să ingereze o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi (în cazul în care nu
este necesară restricţia de lichide), ceea ce favorizează un flux urinar continuu prin cateter şi reduce riscul
infecţiei şi al obstruării sondei.
Pe perioada în care se menţine cateterul vezical este necesară o toaletă riguroasă a regiunii  perineale,
cu accent asupra meatului urinar care trebuie curăţat cel puţin o dată pe zi, sau mai des
încazul apariţiei unei secreţii în jurul cateterului. 
Apariţia unei secreţii mucoase minime după introducerea sondei este normală. Apariţia unei secreţii
excesive, sangvinolente sau purulente este anormală şi trebuie imediat raportată
medicului.Pentru profilaxia infecţiei urinare este containdicată detaşarea sondei de tubul pungiicolectoare.
Golirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare. Pe perioada cateterizării se urmăresc semnele
infecţiei urinare şi ale obstruării cateterului. De asemenea se monitorizează fluxul urinar orar. Semne de alertă
sunt: reducerea fluxului urinar sub 0,5 ml/kg/oră, spasme vezicale persistente şi severe, pierderea de urină pe
lângă cateter şi globul vezical.

1.3. Măsuri de îngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezical

Bolnavul este instruit să consume cel puţin 21 de lichide/zi, cu excepţia cazurilor la care se recomandă
limitarea ingestiei de lichide. Bolnavul este instruit cum să menţină igiena zilnică a meatului urinar. Se
accentuează asupra necesităţii spălării mâinilor înaintea manevrării sondei vezicale şi a sistemului de colectare.
Se explică bolnavului că poate face duş dar nu baie în timpul în care este menţinut cateterul vezical.In cazul în
care bolnavul este purtător cronic de cateter vezical cu sistem de colectare ataşat la picior, se instruieşte
bolnavul să schimbe piciorul de care este ataşat acesta la fiecare două zile şi să menţină permanent sistemul
de colectare sub nivelul vezicii urinare.
Se instruieşte bolnavul să golească punga colectoare când este plină pe jumătate şi modul în care se
face golirea. Se instruieşte bolnavul să raporteze medicului orice anomalie care apare în
timpul menţineriicateterului (scurgere de urină pe lângă cateter, hematurie, semne de infecţie urinară, urină 
purulentă, febră, frisoane, durere, spasme vezicale).

51