UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ” DIN ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ
DEPARTAMENTUL DE BIOLOGIE

PERSPECTIVE COMUNITARE (UE) PRIVIND ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA

LABORATORULUI CLINIC MEDICAL

Masterand,

Murgoi (Ionescu-Gruia) Valerica Letitia

ARAD
2019
 CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE

INTRODUCERE

Calitatea ca şi concept a fost abordată în diferite domenii de specialitate de către

specialişti de-a lungul istoriei.
În definirea conceptuală a acesteia există încă păreri contradictorii. Raţiunea percepţiei
diferenţiate sau chiar diferite în zona nivelurilor de calitate rezidă din varietatea multiplă a
beneficiarului acestuia respectiv clientul(în mod specific, pacientul).
Organizaţiile sunt rezultatul menţinerii unei stări de echilibru în condiţiile constrângerilor
interne şi externe pentru obţinerea profitului. Organizaţiile îşi concentrează strategiile
manageriale astfel încât eforturile să fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinţelor şi nevoilor
acestora în condiţiile în care încrederea actorilor interesaţi în realizarea produsului să fie
demonstrată de asigurarea calităţii.
Tot mai multe organizaţii şi un număr mereu în creştere de produse/servicii sunt în
competiţie pentru a câştiga o poziţie pe piaţa europeană. Pe pieţele Europei vor avea succes
numai cei care implementează în cadrul organizaţiei sisteme de managementul calităţii având ca
referinţă standardul ISO 9001-2000.
Datorită legii Uniunii Europene de responsabilitate juridică pentru produs / serviciu care
deja a fost adoptată ca lege naţională în multe state membre ale Uniunii, organizaţiile prestatoare
de servicii sunt mai mult sau mai puţin obligate să asigure sisteme de Managementul Calităţii cu
înregistrări corespunzătoare, probatorii cu caracter obiectiv în scopul de a putea furniza în justiţie
dovezile necesare examinării dacă este cazul. Managerii vor fi obligaţi să implementeze , să
menţină şi să îmbunătăţească continuu sistemele de managementul calităţii fiind obligaţi să-şi
certifice sistemul implementat.
Realizarea calităţii presupune folosirea de standarde în toate cele teri componente
descrise de Donabedian:standarde privind resursele, procesul, procedurile şi cele legate de
îngrijire şi standardele de rezultat. Standardele traduc calitatea în termeni operaţionali. Ele
stabilesc nivele minime, de excelenţă sau intervale de compatibilitate a performanţei.
Sistemul de sănătate este un ansamblu de elemente şi relaţii care influenţează starea de
sănătate a indivizilor şi comunităţii.
 Sistemele de îngrijiri de sănătate reprezintă doar un subsistem al sistemului de sănătate şi
cuprinde subansamble utilizate în combinaţii variabile pentru a produce îngrijiri şi servicii care
au drept scop îmbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate.
Nevoia îngrijiri de sănătate reprezintă diferenţa dintre starea de sănătate prezentă şi cea
ideală, dezirabilă. După constituţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii "fiecare individ are dreptul
la cea mai bună sănătate posibilă".
Colaborarea între Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi alte organizaţii a dus la realizarea
unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele
membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control şi asigurarea a serviciilor medicale.
Datorită valorilor sociale şi a consumului de servicii de sănătate apare importanţa asigurării
calităţii serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de
management al calităţii în sănătate publică.
În mod punctual, în cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate
în cadrul standardului de rezultat prin analiza infecţiilor nosocomiale.

CAPITOLUL I

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este străveche, începuturile înfiripării

în conştiinţa oamenilor a semnificaţiei utilităţii obiectelor utilizate datând din perioada timpurie
a epocii primitive.
Odată cu apariţia comunităţilor umane şi cu diversificarea relaţiilor dintre oameni, se
dezvoltă şi semnificaţiile conceptului de calitate iar modul de şedere a acesteia se face în cadrul
relaţiei producător - piaţă de desfacere -utilizator direct.
Apariţia aşezărilor construite (case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc), şi a mijloacelor de
transport, diversificarea rapidă a mărfurilor şi relaţiile de schimb ale acestora, apariţia apoi a
structurilor organizate de producţie a mărfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) şi a căilor
comerciale de transport şi desfacere a mărfurilor, fac ca treptat să apară reglementări, tehnici şi
metodologii specifice (de multe ori confidenţiale) de realizare şi comercializare a produselor .
 Aprecierea calităţii în acest context se făcea prin utilizarea diverselor mijloace de
verificare şi măsurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi gradul de
conformitate al produselor realizate cu mărimile, instrucţiunile sau reglementările stabilite. Este
apreciată şi măiestria artizanală i meseriaşilor.
Trecerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversificarea
extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lărgirii conceptului de calitate. La
obţinerea calităţii în acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct şi menţinerea
proceselor şi modul de ambalare şi livrare al produselor. Terminologia şi semnificaţia calităţii se
dimensionează acum în raport cu toate aceste aspecte. Se diferenţiază o calitate proiectată, o
calitate fabricată şi o calitate livrată. Noţiunea de calitate devine din ce în ce mai complexă iar
preocuparea pentru definirea ei, considerabilă. Se impun treptat diverse definiţii (fără a se ajunge
la un punct de vedere unitar) cum ar fi :
- satisfacerea unei necesităţi;
- conformitatea faţă de specificaţie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dată;
- capacitatea de a îndeplini o trebuinţă;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaţie;
- satisfacerea în totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mărcii fabricii în ansamblul necesităţilor beneficiarilor;
- corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe;
- expresia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface nevoia
pentru care a fost creat şi în care respectă restricţiile şi reglementările sociale în
contextul unei eficiente economice.
Un moment de referinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al apariţiei
standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaţional în ceea ce priveşte
termenii, definiţiile şi conceptele aplicabile calităţii.
 În conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezintă: ansamblul de proprietăţi şi
caracteristici ale unei entităţi care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface necesităţile
exprimate şi implicite.
Standardul ISO 9000:2000 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifice
calităţii. Calitatea este definită aici ca: măsura în care un ansamblu de caracteristici implicite
satisface cerinţele.
Prin cerinţă se înţelege nevoia sau aşteptarea care este declarată, implicită sau
obligatorie, iar caracteristica este o trăsătură distinctivă de natură: fizică, senzorială,
comportamentală, temporală sau funcţională.
Se remarcă în ultimul timp o redimensionare a noţiunilor referitoare la calitatea
produselor şi serviciilor în relaţie directă cu preocupările, reglementările şi normele sociale
referitoare la protecţia omului, a mediului înconjurător şi a naturii. Trebuie să se ţină seama de
redefinirea răspunderii juridice ce revine producătorului şi de contextul concurenţial acerb de
astăzi de pe piaţă şi că în adevăratul sens al conceptului de produs trebuie să înţelegem
produsele de tip material (tangibil) şi produsele de tip imaterial (netangibile) în care categorie
intră serviciile.

Sisteme de management al calităţii

Managementul calităţii - coordonează activităţile pentru a direcţiona ii controla o

organizaţie cu privire la calitate.
NOTĂ Coordonare şi control cu privire la calitate include în general sobilirea politicii în
domeniul calităţii şi a obiectivelor calităţii, planificarea calităţii, controlul calităţii, asigurarea
calităţii şi îmbunătăţirea calităţii.
ISO 9000:2000

Sistemele de management al calităţii (denumire asupra căreia nu există încă un acord

unanim la nivel internaţional, fiind utilizaţi următorii termeni: controlul total al calităţii [TQC -
Total Quality Control], controlul calităţii la nivelul tuturor activităţilor companiei [CWQC -
Company Wide Ouality Control], calitatea totală, managementul total al calităţii sau
managementul calităţii totale [TQM - Total Quality Management], în general toţi cu
semnificaţii apropiate, reunesc în proporţia cea mai mare experienţa şi conceptele mondiale ale
caliticienilor de vârf şi ale organizaţiilor care au înregistrat succese în domeniul calităţii,
căpătând o largă extindere în ultimul timp (după 1990).
Încercări de definire a conceptului de management al calităţii au evidenţiat următoarele
aspecte:
- este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii;
- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaţiei în domeniul calităţii;
- reprezintă o strategie globală a calităţii;
- reprezintă ansamblul de principii şi metode organizate într-o strategie globală vizând
mobilizarea întregii organizaţii pentru a obţine o mai bună satisfacere a clientului la un
cost cât mai mic;
- reprezintă politica organizaţiei prin care aceasta tinde să-şi mobilizeze toţi membrii
pentru îmbunătăţirea calităţii produselor şi serviciilor precum şi calitatea funcţionării şi
a obiectivelor sale în relaţie cu mediul;
- reprezintă satisfacerea nevoilor clienţilor în ceea ce priveşte calitatea produsului,
livrarea cantităţii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost cât mai mic pentru
client, în condiţiile unei relaţii agreabile şi eficiente cu acesta şi ale unui sistem
administrativ fără erori, începând cu elaborarea comenzii şi până la plata facturii în
condiţii de rentabilitate pentru organizaţie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind să
stârnească încântarea, entuziasmul clientului):
- sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor
membrilor săi, prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin
satisfacerea clientului şi obţinerea de avantaje pentru toţi membrii organizaţiei şi
pentru societate.
Definiţiile date sistemelor de management al calităţii evidenţiază câteva principii
călăuzitoare care stau la baza construirii, a funcţionalităţii şi a eficienţei acestor sisteme şi
anume:
- clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor
organizaţiei (toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematică a
cerinţelor acestuia);
- activităţile organizaţiei sunt organizate într-o viziune sistemică, calitatea
reprezentând punctul central al tuturor activităţilor;
 - toate compartimentele, întregul personal al organizaţiei au importanţă şi
participă efectiv la realizarea calităţii, fiecare reprezentând câte o verigă care
poate întări sau slăbi lanţul calităţii, fiecare fiind pe rând client şi furnizor al
unui serviciu în acest lanţ;
- toţi furnizorii externi participă activ la realizarea calităţii produselor
organizaţiei;
- orice activitate cu repercursiuni în obţinerea calităţii poate fi continuu
ameliorată, iar lucrătorii individuali implicaţi trebuie antrenaţi, trebuie trezit
spiritul lor de participare şi de iniţiativă, trebuie ascultaţi, motivaţi, continuu
instruiţi-formaţi, trebuie dezvoltată participarea lor la reuniuni colective de
lucru, de rezolvare a problemelor şi în fine, trebuie sensibilizaţi corespunzător;
- activităţile şi realizările obţinute trebuie argumentate cu date concrete;
activităţile şi dezvoltarea acestora trebuie să se facă urmărindu-se constant
rentabilitatea şi eficienţa organizaţiei, iar pe termen lung, avantaje pentru
întregul personal al organizaţiei şi pentru societate, prestigiul şi succesul
acesteia.
Abordarea largă a conceptelor sistemelor de management al calităţii a permis accesul,
şi ulterior succesul, pe piaţă a unei game largi de produse japoneze (ulterior şi a produselor din
Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calităţii - KAIZEN -
abordat de aceştia, se bazează pe o serie de principii şi tehnici aplicate sistematic, cu curaj şi
hotărâre şi au în vedere următoarele aspecte:
- orientarea spre client;
- conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
- automatizarea;
- deschiderea la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la
propunerile cercurilor pentru calitate;
- îmbunătăţirea productivităţii, utilizarea tehnicilor de mentenanţă totală;
- relaţii de management participativ.

Principii ale managementului calităţii

 Pentru asigurarea unei abordări unitare a calităţii este importantă formularea unor
principii de bază, care să fie luate în considerare în elaborarea politicii calităţii. O importanţă
deosebită se acordă stabilirii unor asemenea principii de bază, în cazul implementării unui
sistem de management al calităţii.
In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de bază ale
managementului calităţii.
Chonberger, de exemplu, pune accentul pe îmbunătăţirea continuă şi asigurarea calităţii
proceselor . Merii, delimitează următoarele principii de bază: satisfacerea clientului, calitatea pe
primul plan, îmbunătăţirea continuă, implicarea întregului personal. Stora şi Montaige consideră
ca principii de bază ale managementului calităţii: angajarea conducerii, adeziunea întregului
personal, îmbunătăţirea raţională a calităţii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi
următoarele: orientarea spre client, promovarea principiului „zero defecte", îmbunătăţire
continuă, accentul pe prevenire. Juran consideră că, în „managementul calităţii la nivelul
întregii organizaţii", este deosebit de importantă formularea unei politici a calităţii, cu luarea în
considerare a următoarelor principii de bază: orientare spre client, competitivitate, îmbunătăţirea
continuă a calităţii, internalizarea relaţiei client - furnizor, iar operaţionalizarea acestor principii
este posibilă numai prin implicarea puternică a conducerii de vârf a organizaţiei .
In urma unei anchete organizate de ISO, în care au fost implicate peste 1000 de
organizaţii, şi care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate în
considerare în procesul îmbunătăţirii continue a performanţelor unei organizaţii, în vederea
satisfacerii cerinţelor clienţilor şi a tuturor părţilor interesate, au fost identificate opt principii ale
managementului calităţii:
- Focalizare către client;
- Leadership; Implicarea angajaţilor;
- Abordarea bazată pe proces;
- Abordare sistemică a anagementului;
- Îmbunătăţirea continuă;
- Luarea deciziilor pe baza faptelor;
- Relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii.
1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari
pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale
sau servicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi
rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia pacienţilor
faţă de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de sănătate.
în aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de
sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele guvernamentale în aceeaşi măsură.

Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale bine dotate. Pacienţii
sunt interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel
mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să
introducă standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile.
Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o
legislaţie care să favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând
munca furnizorului şi apărând pacientul de deficienţele din sistem.

De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu

implicaţii atât la nivel economic, financiar, tehnologic, cât şi în domeniul resurselor umane şi
organizaţionale.

Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie de

experienţa şi pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea continuă a
calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a produce aceste servicii. în acest sens, un bun
management al calităţii constă în planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea
măsurilor necesare modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent
tuturor nevoilor principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).

Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii în
domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:

1. calitatea profesională - produsul/serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de

profesioniştii de top ai domeniului medical (standarde de practică);
 2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) - ce aşteaptă pacientul
să obţină de la un anumit serviciu;

3. managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă modalitate de utilizare
a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorităţi/ cumpărători (eficienţa).

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere.Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii
defineşte "Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale
sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările
generale ale populaţiei".

Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea

îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea
bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care
apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate'" (Donabedian, 2003 ).

Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost definite nouă
dimensiuni ale calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:

- competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei

medicale, ale managerilor şi ale echipei de suport;

- accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de

bariere geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice;

- eficacitatea - procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea

rezultatelor dorite;

- eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele

mai mici;

- relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi

pacienţi (clienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa
de îngrijri şi comunitate;
 - continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate
de care are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau
repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament;

- siguranţa - risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse ale
tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;

- infrastructura fizică şi confortul - curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte

importante pentru pacienţi;

- alegerea - pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau
tratamentul.

ASPECTE ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate
în capitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale are următoarele componente: calitatea
profesională, satisfacţia pacientului şi managementul calităţii totale.

Primul care a subliniat natura complexă a calităţii îngrijirilor medicale a fost Donabedian, care
însă a indicat existenţa a două componente: tehnică şi interpersonală (Donabedian, 1980).

Calitatea îngrijirilor medicale

Calitatea tehnică/profesională

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa tehnică,

respectarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al
infecţiilor, informare şi consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient. Existenţa
acesteia conduce către un mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale tratamentului,
urmate de satisfacţia pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului.

Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă şi din
condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. în
concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi
folosit drept criteriu de evaluare a calităţii acestora.
Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

In mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluării

competenţei tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de control al
infecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au fost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost
îndeplinite. Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu
medical ca fiind convenabil sau nu.

Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului,
scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel mai
important, satisfacţia clientului/pacientului. Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta
poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o
imixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o
consecinţă decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.

Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice care

influenţează rezultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu
medicul şi să accepte mai uşor recomandările acestuia. Satisfacţia pacientului influenţează
accesul la serviciile medicale - un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea
sanitară respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului să fie
diferite de cele ale evaluării profesioniştilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în
special pe relaţiile interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt
subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai
greu.

In concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în

întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.

Modelul calităţii

După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model

tridimensional al calităţii - modelul structură-proces-rezultat (Figura VI. 1), în acelaşi timp dând
şi definiţia următoarelor componente:
 - „structură"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor,
instrumentelor şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şi
infrastructurii unde munceşte;

- „proces"- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi pacient;
elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în
care a fost stabilită o relaţie cu starea de sănătate dorită.

- „rezultat"- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi

atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.

Modele de îmbunătăţire a calităţii

Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătăţire a calităţii,
rezumate în:

- focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului) —

îmbunătăţirea calităţii începe cu definirea noţiunii de client şi înţelegerea
necesităţilor/ aşteptărilor acestuia; în cadrul noţiunii de "client", fiecare
angajat joacă roluri complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de client pe
care el însuşi îl are în cadrul organizaţiei;

- focalizarea pe sisteme şi procese - problemele apărute în domeniul calităţii se

datorează adeseori deficienţelor existente în cadrul proceselor derulate în
cadrul sistemului, sau eşecului în coordonarea proceselor aflate în interrelaţie;
dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe măsură; îmbunătăţirea
calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor acceptabile
de variaţie în cadrul acestora;

- focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei
— îmbunătăţirea proceselor necesită existenţa informaţiei privitoare la modul
de funcţionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor
relevante pentru realizarea analizei;

- focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii -pentru

îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe în procesele de schimbare
 iniţiate la nivelul sistemelor şi al proceselor.
In procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi utilizate de
manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming), modelul în 10
paşi (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITĂŢII

Definiţie

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de

profesionişti şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation
of Health Care Organization).

Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru
furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului
medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de
experţi.

In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor,

terţului plătitor şi organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanţă
aşteptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:

- să fie măsurabil şi monitorizabil, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge

obiectivul propus; nu este necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată evalua
dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu;

- să fie exprimat clar, pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;

- să fie realistic şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit iniţial nu

coincide cu ce se cere de către plătitor, acest standard poate fi treptat îmbunătăţit
(ex. diminuarea treptată a timpului de aşteptare a pacienţilor la serviciul de
radiologie);
- să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;
- să fie concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei;
 - să fie practic şi aplicabil, uşor de evaluat.

Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care să
definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.

De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului
unde se află organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia, şi la
atingerea scopului propus utilizând resursele existente.

Criteriile

Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente

descriptive ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint
Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabilă sau un
număr stabilit drept indicator al calităţii.
Caracteristicile unui criteriu:
- să fie măsurabil, concret;
- să fie specific standardului pe care îl ilustrează;

- să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut

sau dorit;
- să fie uşor de identificat;
- să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;
- să fie realist, posibil de atins;
- să fie clar, uşor de înţeles;
- să suporte o eventuală modificare periodică.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:

- structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii de

suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză,
abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);
 - proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament,
documentare, relaţie medic-pacient etc);

- rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o

anumită procedură etc).

Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai
multe metode, stabilite tot de experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind
controlul înregistrărilor, observarea directă, ancheta pacienţilor.

Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune

accentul pe documentaţie, uneori creând un sistem birocratic, şi faptul că deseori asigurarea
complianţei personalului la sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii, crează
puncte slabe în relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depăşite în
momentul în care conducerea spitalelor va înţelege obligativitatea standardizării şi necesitatea
introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practică medicală

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre
subiectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui
fapt este reprezentată de lipsa de consens între specialişti, privind indicaţiile corespunzătoare
pentru multe forme de conduită terapeutică. în aceste circumstanţe, au apărut ghidurile de
practică medicală.

Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: "specificaţii standardizate pentru

îngrijirea medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi
ştiinţifice ale eficacităţii cu opinia experţilor".

Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experţilor din domeniu,

dar şi pe studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.

Scopul existenţei ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate şi
crearea unui fundament etic pentru practicieni.
 Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea calităţii actului
medical. Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care
conţin recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări comune, valide, clare în
vederea dezvoltării ghidurilor de practică.

Procesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a ghidurilor de practică

este deosebit de costisitor şi de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru afecţiunile care
îndeplinesc anumite condiţii şi anume:
- sunt prezente la un număr mare de pacienţi;
- determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;
- există cercetări (studii) în domeniu;
- prezintă un mare interes pentru medici.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:
- profesionalizarea;
- responsabilizarea;
- eficienţa.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea şi eficienţa -

reprezintă idealul. în practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuşesc să le
îndeplinească pe toate. De aceea, este foarte important să se specifice de la început cine este
responsabil de programul de elaborare. Este evident că programele elaborate de guvern şi/sau
casa de asigurări vor "croi" de la început o imagine diferită de cea produsă de către asociaţiile
profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar
aceste motivaţii se vor reflecta în natura, şi, posibil, efectul programelor.

Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea ghidurilor de practică

cuprinde următoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
 Există mai multe modalităţi de utilizare a ghidurilor de practică printre care:

- utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de

practică; standardele conţinute de ghidurile de practică sunt aşa numitele standarde "soft",
pe care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt
de impus pentru acreditare;

- utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare

certificării sau acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condiţiile în care
standardele "soft" se transformă în standarde "hard", obligatorii.

- rambursarea serviciilor în funcţie de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai

eficientă metodă de eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii
necorespunzătoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurări din alte ţări folosesc forme
ale ghidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu în România.

Standardele ISO în calitate

Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de
lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în
domeniul generic al managementului calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii,
tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizează ghidarea în selecţia şi
utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevanţa
standardelor privind sistemele de management al calităţii, în condiţiile schimbării permanente a
necesităţilor şi aşteptărilor în economia de piaţă, Organizaţia Internaţională pentru Standardizare
le revede şi le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000).

Aceste standarde îşi au originea în industrie, nu au nimic „specific" pentru sănătate, dar
reprezintă cadrul general pentru asigurarea unui management al calităţii.

În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calităţii -linii
directoare pentru îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate.

Organizaţia Internaţională pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru

care existenţa complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică asigurarea unui rezultat de
calitate. Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de bază pentru orice sistem de
management al calităţii totale.

Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituţiilor
furnizoare de îngrijiri de sănătate:

- existenţa unui scop bine definit,

- responsabilităţi bine definite pentru angajaţi,

- specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client,
specificaţii înţelese şi acceptate de către aceştia,
- procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor,
- mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,
- evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora,
- rectificare sistematică a erorilor,
- investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,
- mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite,

- întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi

fiabilităţii acestora,

- identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu

demonstrarea aplicării practice a competenţelor individuale,

- înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,

- reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către

conducerea organizaţiei.

Este nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al

calităţii. Deşi actul medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de
activitatea de evaluare a personalului şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot ce
ţine de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.

Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie

activităţile şi procesele din organizaţie, alocarea responsabilităţilor şi documentaţia însoţitoare.
Principiile sistemelor de management al calităţii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face organizaţia

mai eficientă prin cele 8 principii de management al calităţii ce reflectă cele mai bune practici de
management. Aceste principii sunt:
- orientarea către client,
- leadership participativ,
- implicarea angajaţilor,
- abordarea bazată pe proces,
- abordarea managerială bazată pe sistem,
- îmbunătăţirea continuă,
- abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,
- relaţii reciproc avantajoase între clienţi-furnizori-plătitori.

In România, aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de laborator,

sterilizare şi imagistică medicală, însă se poate extinde şi la serviciile auxiliare tip curăţenie,
bucătărie etc.

Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al

Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România
nr.559/874/ 4017 /2001 s-au înfiinţat nucleele de calitate, în unele unităţi spitaliceşti din ţară.
Acestea asigură constant şi permanent monitorizarea internă a calităţii. Ulterior s-a elaborat
Metodologia de lucru privind înfiinţarea şi funcţionarea nucleelor de calitate aprobată prin
Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii
şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.604/1109/487 /februarie
2002.
BIBLIOGRAFIE

1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureşti,2004

2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureşti,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M.
van den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective. International
Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81.
4. Druguş,L.Managementul sănătăţii.Editura Sedcom Libris,Iaşi,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. International
Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7. Jaradat,M.Managementul unităţilor sanitare,Editura Universităţii Bogdan Vodă, Cluj-
Napoca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calităţii şi planificarea strategică în managementul
organizaţional din sănătatea publică.Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003
10. Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,2004
11. Oprean, C. Managementul calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,
2004.
12. Oprean, ş.a. Managementul integrat al calităţii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,
Bucureşti, 2006.
14. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,
Bucureşti, 2006.
15. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu,
2004.
16. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Camelia, Studii de caz în managementul strategic. Editura
ULBS, Sibiu, 2004.
17. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calităţii mediului. Editura Academiei, Bucureşti, 2004.
18. Oprean, C., Ţîţu, M. Managementul inovaţional şi al calităţii. Editura Universităţii Lucian
Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000.
19. Oprean, C., ş.a., Metode şi tehnici ale cunoaşterii ştiinţifice, Editura Universităţii „Lucian
Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2006.
20. Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,2004
21. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere şi control a infecţiilor
nosocomiale
22. Petru Armean. Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi, Bucureşti,
2002.
23. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sănătăţii
950/26.07.2004
24. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for
Quality in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.
25. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring
quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health
Care, 2000; 12 (4): 281-295.
26. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision,
Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press,
Washington, D.C., 2005.
27. Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar.Managementul Spitalului.
Editura Public H Press,Bucureşti,2006
28. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Quality
and continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. International
Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95.
29. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul calităţii. Curs universitar. Editura Universităţii din
Piteşti, Piteşti, 2007.
30. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul strategic şi al dezvoltării durabile. Curs universitar.
Editura Universităţii din Piteşti, Piteşti, 2007.
31. Ţîţu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic şi al dezvoltării durabile în
organizaţia bazată pe cunoştinţe, Editura AGIR, Bucureşti, 2007.
32. Ţîţu, M., Oprean, C., Tomuţă, I., Cercetarea experimentală şi prelucrarea datelor. Studii de
caz, Editura Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2007.
33. Vlădescu,C.Managementul serviciilor de sănătate.Editura Expert,Bucureşti,2000