REZUMAT..........................................................................................................................................

ABSTRACT........................................................................................................................................2
INTRODUCERE................................................................................................................................3
CAPITOLUL I....................................................................................................................................5
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.....................................5
1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL.....................................................5
1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE................................................9
1.3. INDICATORI DE CALITATE........................................................................................22
CAPITOLUL II................................................................................................................................27
INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ.....................................27
2.1. CADRU GENERAL..........................................................................................................27
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE...............................31
CAPITOLUL III...............................................................................................................................35
APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN
SECŢIA DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ.............................................................................35
3.1.NORME GENERALE.......................................................................................................35
3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ.............................50
3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE
SANITARE CONTAMINATE................................................................................................62
3.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR...............................................................68

CONCLUZII.....................................................................................................................................70
BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................71
LISTA FORMELOR GRAFICE....................................................................................................73
LISTA ABREVIERILOR................................................................................................................73
LISTA CUVINTELOR CHEIE......................................................................................................73

REZUMAT

Capitolul I este structurat în trei părţi : definire conceptului de calitate , definirea calităţii
serviciilor medicale si indicatorii de calitate. Acest capitol reprezintă o introducere în
managementul calităţii cu definirea termenului de calitate în general, note despre sistemele de
management al calităţii şi cele opt principii ale sale: leadership, implicarea angajaţilor, abordarea
bazată pe proces; abordare sistemică a managementului; îmbunătăţirea continuă; luarea deciziilor pe
baza faptelor; relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii. A doua parte a capitolului cuprinde definiţia
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a calităţii serviciilor medicale, noţiuni despre calitatea îngrijirilor
medicale(calitatea tehnică/profesională, calitatea interpersonală/percepută de pacient/client, calitatea
totală), câteva modele de îmbunătăţirea calităţii cu cele patru principii ce stau la baza
acestora(focalizarea pe necesităţile pacientului,focalizarea pe sisteme şi proces, focalizarea pe
crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei, focalizarea pe participare şi lucrul în
echipă în îmbunătăţirea calităţii), noţiuni despre ghidurile de practică medicală. Partea a treia a
acestui capitol conţine definiţia indicatorilor de calitate, cum se construiesc aceştia, cum se
selectează şi cum se utilizează aceşti indicatori.
Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infecţiilor nosocomiale, obiectivele principale ale
epidemiologiei într-o secţie de spital, respectiv de chirurgie oncologică, enumerarea celor mai
frecvente localizări ale infecţiilor nosocomiale şi cei mai importanţi factori de risc intrinseci şi
extrinseci pentru apariţia infecţiilor.
Capitolul III ne prezintă modurile prin care se respectă obiectivul principal al programului
de control al infecţiilor nosocomiale, evitarea/eliminarea infecţiilor. Adică: responsabilităţile şi
atribuţiile instituţionale şi individuale în activitatea de prevenire a infecţiilor nosocomiale,
asigurarea curăţeniei, dezinfecţiei, efectuarea şi păstrarea sterilităţii obiectelor în unităţile sanitare.
Capitolul IV este un protocol de prevenire a infecţiilor nosocomiale în secţia de chirurgie
oncologică cu referiri la: circulaţia personalului în spital echipamente de protecţie, igiena
pacienţilor şi a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecţia şi curăţenia, atitudini în cazul infecţiilor
cu punct de intrare tegumentar şi a celor infecţiilor căilor aeriene, profilaxia antibiotică în chirurgia
oncologică, proceduri pentru evitarea infecţiilor prin materiale sanitare contaminate şi atribuţiile
personalului sanitar în cadrul acestui protocol.
Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de tratament în cazul infecţiilor tratate la
capitolul IV şi un protocol de tehnică de nursing .

ABSTRACT

Chapter I is structured in three main parts: defining the concept of quality, defining the
quality of medical services and defining the quality indicators. This chapter is in fact an
introduction in quality management starting from the definition of the term ”quality”in general,
continuing with notes on the quality management systems and its eight principles: leadership,
employee involvement, process-oriented approach, management systemic approach, continuous
1
improvement, decision making based on facts, mutually beneficial relationship with the suppliers.
The second part of the chapter includes the definition of the World Health Organization, notions on
the quality of medical care (technical/professional care, interpersonal quality, perceived by the
patient, total quality), a few models on quality improvement, including the four basic principles:
focus on the patients’ needs, focus on systems and process, focus on creating a data system to
support the decision making process and focus on participation and teamwork in quality
improvement, and finally, some notions on medical practice guides. The third part of the chapter
includes the definition of quality indicators, issues concerning the structure, selection and use of
these indicators.
Chapter II focuses on the brief history of nosocomial infections and the major objectives of
epidemiology and onchologic surgery in a hospital ward, it enumerates the most frequent locations
of nosocomial infections and the main inner and outer risk factors in the appearance of infections.
Chapter III presents the ways to ensure the achievement of the main objective of the
program for nosocomial infections’ control, namely avoiding/eliminating of infections.
More specifically: the institutional and individual responsabilities and attributions in the prevention
of nosocomial infections, ensuring clean conditions, disinfection, achieving and maintaining
sterilization of objects in sanitary units.
Chapter IV is a protocol for the prevention of nosocomial infections in the onchologic
surgery ward with specific reference to: mobility of staff in the hospital, protection equipment,
patients hygiene, tehnical norms regarding disinfection and cleaning, atitudes in cases of skin
infection and infection of the air ways, antibyotic profilaxy in onchologic surgery, procedures for
avoiding infection through contamintated sanitary materials and attributions of the medical staff
within this protocol.
The Annexes include protocols of antibyoprofilaxy, treatment in case of infections presented
in Chapter IV and a protocol for nursing techniques.

INTRODUCERE

Calitatea ca şi concept a fost abordată în diferite domenii de specialitate de către specialişti

de-a lungul istoriei.
În definirea conceptuală a acesteia există încă păreri contradictorii. Raţiunea percepţiei
diferenţiate sau chiar diferite în zona nivelurilor de calitate rezidă din varietatea multiplă a
beneficiarului acestuia respectiv clientul(în mod specific, pacientul).

2
 Organizaţiile sunt rezultatul menţinerii unei stări de echilibru în condiţiile constrângerilor
interne şi externe pentru obţinerea profitului. Organizaţiile îşi concentrează strategiile manageriale
astfel încât eforturile să fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinţelor şi nevoilor acestora în
condiţiile în care încrederea actorilor interesaţi în realizarea produsului să fie demonstrată de
asigurarea calităţii.
Tot mai multe organizaţii şi un număr mereu în creştere de produse/servicii sunt în
competiţie pentru a câştiga o poziţie pe piaţa europeană. Pe pieţele Europei vor avea succes numai
cei care implementează în cadrul organizaţiei sisteme de managementul calităţii având ca referinţă
standardul ISO 9001-2000.
Datorită legii Uniunii Europene de responsabilitate juridică pentru produs / serviciu care
deja a fost adoptată ca lege naţională în multe state membre ale Uniunii, organizaţiile prestatoare de
servicii sunt mai mult sau mai puţin obligate să asigure sisteme de Managementul Calităţii cu
înregistrări corespunzătoare, probatorii cu caracter obiectiv în scopul de a putea furniza în justiţie
dovezile necesare examinării dacă este cazul. Managerii vor fi obligaţi să implementeze , să
menţină şi să îmbunătăţească continuu sistemele de managementul calităţii fiind obligaţi să-şi
certifice sistemul implementat.
Realizarea calităţii presupune folosirea de standarde în toate cele teri componente descrise
de Donabedian:standarde privind resursele, procesul, procedurile şi cele legate de îngrijire şi
standardele de rezultat. Standardele traduc calitatea în termeni operaţionali. Ele stabilesc nivele
minime, de excelenţă sau intervale de compatibilitate a performanţei.
Sistemul de sănătate este un ansamblu de elemente şi relaţii care influenţează starea de
sănătate a indivizilor şi comunităţii.
Sistemele de îngrijiri de sănătate reprezintă doar un subsistem al sistemului de sănătate şi
cuprinde subansamble utilizate în combinaţii variabile pentru a produce îngrijiri şi servicii care au
drept scop îmbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate.
Nevoia îngrijiri de sănătate reprezintă diferenţa dintre starea de sănătate prezentă şi cea
ideală, dezirabilă. După constituţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii "fiecare individ are dreptul la
cea mai bună sănătate posibilă".
Colaborarea între Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi alte organizaţii a dus la realizarea unor
concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru
elaborarea strategiilor proprii de control şi asigurarea a serviciilor medicale. Datorită valorilor
sociale şi a consumului de servicii de sănătate apare importanţa asigurării calităţii serviciilor
medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calităţii
în sănătate publică.

3
 În mod punctual, în cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate în
cadrul standardului de rezultat prin analiza infecţiilor nosocomiale.

4
 CAPITOLUL I

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este străveche, începuturile înfiripării în

conştiinţa oamenilor a semnificaţiei utilităţii obiectelor utilizate datând din perioada timpurie a
epocii primitive.
Odată cu apariţia comunităţilor umane şi cu diversificarea relaţiilor dintre oameni, se
dezvoltă şi semnificaţiile conceptului de calitate iar modul de şedere a acesteia se face în cadrul
relaţiei producător - piaţă de desfacere -utilizator direct.
Apariţia aşezărilor construite (case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc), şi a mijloacelor de
transport, diversificarea rapidă a mărfurilor şi relaţiile de schimb ale acestora, apariţia apoi a
structurilor organizate de producţie a mărfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) şi a căilor
comerciale de transport şi desfacere a mărfurilor, fac ca treptat să apară reglementări, tehnici şi
metodologii specifice (de multe ori confidenţiale) de realizare şi comercializare a produselor .
Aprecierea calităţii în acest context se făcea prin utilizarea diverselor mijloace de
verificare şi măsurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi gradul de
conformitate al produselor realizate cu mărimile, instrucţiunile sau reglementările stabilite. Este
apreciată şi măiestria artizanală i meseriaşilor.
Trecerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversificarea extrem
de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lărgirii conceptului de calitate. La obţinerea
calităţii în acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct şi menţinerea proceselor şi
modul de ambalare şi livrare al produselor. Terminologia şi semnificaţia calităţii se dimensionează
acum în raport cu toate aceste aspecte. Se diferenţiază o calitate proiectată, o calitate fabricată şi o
calitate livrată. Noţiunea de calitate devine din ce în ce mai complexă iar preocuparea pentru
definirea ei, considerabilă. Se impun treptat diverse definiţii (fără a se ajunge la un punct de vedere
unitar) cum ar fi :
- satisfacerea unei necesităţi;
- conformitatea faţă de specificaţie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dată;
- capacitatea de a îndeplini o trebuinţă;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
5
 - respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaţie;
- satisfacerea în totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mărcii fabricii în ansamblul necesităţilor beneficiarilor;
- corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe;
- expresia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface nevoia
pentru care a fost creat şi în care respectă restricţiile şi reglementările sociale în
contextul unei eficiente economice.
Un moment de referinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al apariţiei standardului
ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaţional în ceea ce priveşte termenii, definiţiile şi
conceptele aplicabile calităţii.
În conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezintă: ansamblul de proprietăţi şi caracteristici
ale unei entităţi care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface necesităţile exprimate şi
implicite.
Standardul ISO 9000:2000 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifice calităţii.
Calitatea este definită aici ca: măsura în care un ansamblu de caracteristici implicite satisface
cerinţele.
Prin cerinţă se înţelege nevoia sau aşteptarea care este declarată, implicită sau obligatorie,
iar caracteristica este o trăsătură distinctivă de natură: fizică, senzorială, comportamentală,
temporală sau funcţională.
Se remarcă în ultimul timp o redimensionare a noţiunilor referitoare la calitatea produselor
şi serviciilor în relaţie directă cu preocupările, reglementările şi normele sociale referitoare la
protecţia omului, a mediului înconjurător şi a naturii. Trebuie să se ţină seama de redefinirea
răspunderii juridice ce revine producătorului şi de contextul concurenţial acerb de astăzi de pe
piaţă şi că în adevăratul sens al conceptului de produs trebuie să înţelegem produsele de tip
material (tangibil) şi produsele de tip imaterial (netangibile) în care categorie intră serviciile.

Sisteme de management al calităţii

Managementul calităţii - coordonează activităţile pentru a direcţiona ii controla o

organizaţie cu privire la calitate.
NOTĂ Coordonare şi control cu privire la calitate include în general sobilirea politicii în
domeniul calităţii şi a obiectivelor calităţii, planificarea calităţii, controlul calităţii, asigurarea
calităţii şi îmbunătăţirea calităţii.
ISO 9000:2000

6
 Sistemele de management al calităţii (denumire asupra căreia nu există încă un acord
unanim la nivel internaţional, fiind utilizaţi următorii termeni: controlul total al calităţii [TQC -
Total Quality Control], controlul calităţii la nivelul tuturor activităţilor companiei [CWQC -
Company Wide Ouality Control], calitatea totală, managementul total al calităţii sau
managementul calităţii totale [TQM - Total Quality Management], în general toţi cu semnificaţii
apropiate, reunesc în proporţia cea mai mare experienţa şi conceptele mondiale ale caliticienilor
de vârf şi ale organizaţiilor care au înregistrat succese în domeniul calităţii, căpătând o largă
extindere în ultimul timp (după 1990).
Încercări de definire a conceptului de management al calităţii au evidenţiat următoarele
aspecte:
- este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii;
- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaţiei în domeniul calităţii;
- reprezintă o strategie globală a calităţii;
- reprezintă ansamblul de principii şi metode organizate într-o strategie globală vizând
mobilizarea întregii organizaţii pentru a obţine o mai bună satisfacere a clientului la un
cost cât mai mic;
- reprezintă politica organizaţiei prin care aceasta tinde să-şi mobilizeze toţi membrii pentru
îmbunătăţirea calităţii produselor şi serviciilor precum şi calitatea funcţionării şi a
obiectivelor sale în relaţie cu mediul;
- reprezintă satisfacerea nevoilor clienţilor în ceea ce priveşte calitatea produsului, livrarea
cantităţii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost cât mai mic pentru client, în
condiţiile unei relaţii agreabile şi eficiente cu acesta şi ale unui sistem administrativ fără
erori, începând cu elaborarea comenzii şi până la plata facturii în condiţii de rentabilitate
pentru organizaţie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind să stârnească încântarea,
entuziasmul clientului):
- sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor
membrilor săi, prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin
satisfacerea clientului şi obţinerea de avantaje pentru toţi membrii organizaţiei şi pentru
societate.
Definiţiile date sistemelor de management al calităţii evidenţiază câteva principii
călăuzitoare care stau la baza construirii, a funcţionalităţii şi a eficienţei acestor sisteme şi anume:
- clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor organizaţiei
(toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematică a cerinţelor acestuia);
- activităţile organizaţiei sunt organizate într-o viziune sistemică, calitatea
reprezentând punctul central al tuturor activităţilor;

7
 - toate compartimentele, întregul personal al organizaţiei au importanţă şi participă
efectiv la realizarea calităţii, fiecare reprezentând câte o verigă care poate întări
sau slăbi lanţul calităţii, fiecare fiind pe rând client şi furnizor al unui serviciu în
acest lanţ;
- toţi furnizorii externi participă activ la realizarea calităţii produselor organizaţiei;
- orice activitate cu repercursiuni în obţinerea calităţii poate fi continuu ameliorată,
iar lucrătorii individuali implicaţi trebuie antrenaţi, trebuie trezit spiritul lor de
participare şi de iniţiativă, trebuie ascultaţi, motivaţi, continuu instruiţi-formaţi,
trebuie dezvoltată participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a
problemelor şi în fine, trebuie sensibilizaţi corespunzător;
- activităţile şi realizările obţinute trebuie argumentate cu date concrete; activităţile
şi dezvoltarea acestora trebuie să se facă urmărindu-se constant rentabilitatea şi
eficienţa organizaţiei, iar pe termen lung, avantaje pentru întregul personal al
organizaţiei şi pentru societate, prestigiul şi succesul acesteia.
Abordarea largă a conceptelor sistemelor de management al calităţii a permis accesul, şi
ulterior succesul, pe piaţă a unei game largi de produse japoneze (ulterior şi a produselor din
Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calităţii - KAIZEN - abordat
de aceştia, se bazează pe o serie de principii şi tehnici aplicate sistematic, cu curaj şi hotărâre şi
au în vedere următoarele aspecte:
- orientarea spre client;
- conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
- automatizarea;
- deschiderea la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la propunerile
cercurilor pentru calitate;
- îmbunătăţirea productivităţii, utilizarea tehnicilor de mentenanţă totală;
- relaţii de management participativ.

Principii ale managementului calităţii

Pentru asigurarea unei abordări unitare a calităţii este importantă formularea unor principii
de bază, care să fie luate în considerare în elaborarea politicii calităţii. O importanţă deosebită se
acordă stabilirii unor asemenea principii de bază, în cazul implementării unui sistem de
management al calităţii.
In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de bază ale
managementului calităţii.

8
 Chonberger, de exemplu, pune accentul pe îmbunătăţirea continuă şi asigurarea calităţii
proceselor . Merii, delimitează următoarele principii de bază: satisfacerea clientului, calitatea pe
primul plan, îmbunătăţirea continuă, implicarea întregului personal. Stora şi Montaige consideră ca
principii de bază ale managementului calităţii: angajarea conducerii, adeziunea întregului personal,
îmbunătăţirea raţională a calităţii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi următoarele: orientarea
spre client, promovarea principiului „zero defecte", îmbunătăţire continuă, accentul pe prevenire.
Juran consideră că, în „managementul calităţii la nivelul întregii organizaţii", este deosebit de
importantă formularea unei politici a calităţii, cu luarea în considerare a următoarelor principii de
bază: orientare spre client, competitivitate, îmbunătăţirea continuă a calităţii, internalizarea relaţiei
client - furnizor, iar operaţionalizarea acestor principii este posibilă numai prin implicarea puternică
a conducerii de vârf a organizaţiei .
In urma unei anchete organizate de ISO, în care au fost implicate peste 1000 de organizaţii,
şi care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate în considerare în procesul
îmbunătăţirii continue a performanţelor unei organizaţii, în vederea satisfacerii cerinţelor clienţilor
şi a tuturor părţilor interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calităţii:
- Focalizare către client;
- Leadership;
- Implicarea angajaţilor;
- Abordarea bazată pe proces;
- Abordare sistemică a anagementului;
- Îmbunătăţirea continuă;
- Luarea deciziilor pe baza faptelor;
- Relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii.

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari
pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau
servicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi
rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia pacienţilor faţă
de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de sănătate. în
aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de
sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele guvernamentale în aceeaşi măsură.

Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale bine dotate. Pacienţii sunt
interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt
timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să introducă

9
standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile. Deasupra
tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaţie care să
favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând munca furnizorului şi
apărând pacientul de deficienţele din sistem.

De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu

implicaţii atât la nivel economic, financiar, tehnologic, cât şi în domeniul resurselor umane şi
organizaţionale.

Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie de

experienţa şi pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea continuă a
calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a produce aceste servicii. în acest sens, un bun
management al calităţii constă în planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor
necesare modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent tuturor nevoilor
principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).

Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii în
domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:

1. calitatea profesională - produsul/serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de

profesioniştii de top ai domeniului medical (standarde de practică);

2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) - ce aşteaptă

pacientul să obţină de la un anumit serviciu;

3. managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă modalitate de

utilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorităţi/ cumpărători (eficienţa).

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere.Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte
"Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de
sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările generale ale populaţiei".

Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea

îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării
pacienţilor, luând în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate
etapele procesului îngrijirilor de sănătate'" (Donabedian, 2003 ).

10
 Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost definite nouă
dimensiuni ale calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:

- competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale, ale

managerilor şi ale echipei de suport;

- accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de bariere

geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice;

- eficacitatea - procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor

dorite;

- eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici;

- relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi

(clienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa de îngrijri şi
comunitate;

- continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care

are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor
de diagnostic şi tratament;

- siguranţa - risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse ale
tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;

- infrastructura fizică şi confortul - curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte

importante pentru pacienţi;

- alegerea - pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau
tratamentul.

ASPECTE ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate în
capitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale are următoarele componente: calitatea
profesională, satisfacţia pacientului şi managementul calităţii totale.

Primul care a subliniat natura complexă a calităţii îngrijirilor medicale a fost Donabedian, care însă a
indicat existenţa a două componente: tehnică şi interpersonală (Donabedian, 1980).

Calitatea îngrijirilor medicale

Calitatea tehnică/profesională
11
 Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa tehnică, respectarea
protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecţiilor, informare şi
consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient. Existenţa acesteia conduce către un
mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacţia pacientului
şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului.

Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă şi din
condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. în
concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi
folosit drept criteriu de evaluare a calităţii acestora.

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

In mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluării

competenţei tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de control al
infecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au fost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite.
Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu medical ca
fiind convenabil sau nu.

Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului,
scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel mai
important, satisfacţia clientului/pacientului. Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta
poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o
imixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o
consecinţă decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.

Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice care

influenţează rezultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu
medicul şi să accepte mai uşor recomandările acestuia. Satisfacţia pacientului influenţează accesul la
serviciile medicale - un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară
respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului să fie diferite de
cele ale evaluării profesioniştilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe
relaţiile interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt subiective, spre
deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.

In concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în

întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.

Calitatea totală

12
 Managementul Calităţii Totale (MCT), a treia dimensiune a calităţii, nu este un concept nou,
dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se înţelege
atât calitatea serviciilor cât şi calitatea sistemului.

Managementul calităţii totale extinde conceptul managementului calităţii,

înglobând atât participarea cât şi motivarea tuturor membrilor organizaţiei.

Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare generală
în vederea planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii ce depăşeşte
aşteptările clienţilor. Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate
de proces, nu de personal.
Cele trei principii ale calităţii totale sunt:
- focalizarea pe client
- îmbunătăţirea continuă a calităţii
- lucrul în echipă.

Modelul calităţii

După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model

tridimensional al calităţii - modelul structură-proces-rezultat (Figura VI. 1), în acelaşi timp dând şi
definiţia următoarelor componente:

- „structură"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor,

instrumentelor şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şi
infrastructurii unde munceşte;

- „proces"- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi pacient;
elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a
fost stabilită o relaţie cu starea de sănătate dorită.

- „rezultat"- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi

atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.

Modele de îmbunătăţire a calităţii

Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătăţire a calităţii,
rezumate în:

13
 - focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului) — îmbunătăţirea
calităţii începe cu definirea noţiunii de client şi înţelegerea necesităţilor/
aşteptărilor acestuia; în cadrul noţiunii de "client", fiecare angajat joacă roluri
complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de client pe care el însuşi îl are în
cadrul organizaţiei;

- focalizarea pe sisteme şi procese - problemele apărute în domeniul calităţii se

datorează adeseori deficienţelor existente în cadrul proceselor derulate în cadrul
sistemului, sau eşecului în coordonarea proceselor aflate în interrelaţie; dacă
procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe măsură; îmbunătăţirea calităţii
necesită înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor acceptabile de variaţie în
cadrul acestora;

- focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei —
îmbunătăţirea proceselor necesită existenţa informaţiei privitoare la modul de
funcţionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante
pentru realizarea analizei;

- focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii -pentru

îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe în procesele de schimbare
iniţiate la nivelul sistemelor şi al proceselor.
In procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi utilizate de manageri.
Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming), modelul în 10 paşi (Joint
Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITĂŢII

Definiţie

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de

profesionişti şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of
Health Care Organization).

Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru
furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului
medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de
experţi.

14
 In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor,
terţului plătitor şi organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanţă
aşteptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:

- să fie măsurabil şi monitorizabil, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge obiectivul

propus; nu este necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată evalua dacă obiectivul
propus a fost îndeplinit sau nu;

- să fie exprimat clar, pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;

- să fie realistic şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit iniţial nu

coincide cu ce se cere de către plătitor, acest standard poate fi treptat îmbunătăţit (ex.
diminuarea treptată a timpului de aşteptare a pacienţilor la serviciul de radiologie);
- să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;
- să fie concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei;
- să fie practic şi aplicabil, uşor de evaluat.

Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care să
definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.

De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului
unde se află organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia, şi la atingerea
scopului propus utilizând resursele existente.

Criteriile

Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente

descriptive ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commission
of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit
drept indicator al calităţii.
Caracteristicile unui criteriu:
- să fie măsurabil, concret;
- să fie specific standardului pe care îl ilustrează;

- să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau

dorit;
- să fie uşor de identificat;

15
 - să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;
- să fie realist, posibil de atins;
- să fie clar, uşor de înţeles;
- să suporte o eventuală modificare periodică.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:

- structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii de

suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză,
abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);

- proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament,

documentare, relaţie medic-pacient etc);

- rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumită

procedură etc).

Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe
metode, stabilite tot de experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul
înregistrărilor, observarea directă, ancheta pacienţilor.

Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune accentul

pe documentaţie, uneori creând un sistem birocratic, şi faptul că deseori asigurarea complianţei
personalului la sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii, crează puncte slabe în
relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depăşite în momentul în care
conducerea spitalelor va înţelege obligativitatea standardizării şi necesitatea introducerii sistemelor
de calitate.

Ghidurile de practică medicală

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre
subiectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui
fapt este reprezentată de lipsa de consens între specialişti, privind indicaţiile corespunzătoare pentru
multe forme de conduită terapeutică. în aceste circumstanţe, au apărut ghidurile de practică
medicală.

16
 Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: "specificaţii standardizate pentru îngrijirea
medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi ştiinţifice ale
eficacităţii cu opinia experţilor".

Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experţilor din domeniu, dar
şi pe studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.

Scopul existenţei ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate şi
crearea unui fundament etic pentru practicieni.

Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea calităţii actului

medical. Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care
conţin recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări comune, valide, clare în
vederea dezvoltării ghidurilor de practică.

Procesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a ghidurilor de practică

este deosebit de costisitor şi de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru afecţiunile care
îndeplinesc anumite condiţii şi anume:
- sunt prezente la un număr mare de pacienţi;
- determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;
- există cercetări (studii) în domeniu;
- prezintă un mare interes pentru medici.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:
- profesionalizarea;
- responsabilizarea;
- eficienţa.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea şi eficienţa -reprezintă

idealul. în practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuşesc să le îndeplinească pe
toate. De aceea, este foarte important să se specifice de la început cine este responsabil de
programul de elaborare. Este evident că programele elaborate de guvern şi/sau casa de asigurări vor
"croi" de la început o imagine diferită de cea produsă de către asociaţiile profesionale sau de
institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaţii se vor
reflecta în natura, şi, posibil, efectul programelor.

Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea ghidurilor de practică

cuprinde următoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;

17
 2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.

Există mai multe modalităţi de utilizare a ghidurilor de practică printre care:

- utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de

practică; standardele conţinute de ghidurile de practică sunt aşa numitele standarde "soft", pe
care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de
impus pentru acreditare;

- utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare certificării

sau acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condiţiile în care standardele
"soft" se transformă în standarde "hard", obligatorii.

- rambursarea serviciilor în funcţie de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai

eficientă metodă de eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii
necorespunzătoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurări din alte ţări folosesc forme ale
ghidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu în România.

Standardele ISO în calitate

Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de
lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în
domeniul generic al managementului calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii,
tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizează ghidarea în selecţia şi utilizarea
acestor standarde. Pentru a se asigura relevanţa
standardelor privind sistemele de management al calităţii, în condiţiile schimbării permanente a
necesităţilor şi aşteptărilor în economia de piaţă, Organizaţia Internaţională pentru Standardizare le
revede şi le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000).

Aceste standarde îşi au originea în industrie, nu au nimic „specific" pentru sănătate, dar
reprezintă cadrul general pentru asigurarea unui management al calităţii.

În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calităţii -linii
directoare pentru îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate.

Organizaţia Internaţională pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru

care existenţa complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică asigurarea unui rezultat de calitate.
18
Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de bază pentru orice sistem de management al calităţii
totale.

Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituţiilor furnizoare
de îngrijiri de sănătate:

- existenţa unui scop bine definit,

- responsabilităţi bine definite pentru angajaţi,

- specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client,
specificaţii înţelese şi acceptate de către aceştia,
- procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor,
- mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,
- evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora,
- rectificare sistematică a erorilor,
- investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,
- mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite,

- întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi

fiabilităţii acestora,

- identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu

demonstrarea aplicării practice a competenţelor individuale,

- înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,

- reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea

organizaţiei.

Este nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al calităţii.

Deşi actul medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de activitatea de
evaluare a personalului şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de
infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.

Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie

activităţile şi procesele din organizaţie, alocarea responsabilităţilor şi documentaţia însoţitoare.

Principiile sistemelor de management al calităţii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face organizaţia

mai eficientă prin cele 8 principii de management al calităţii ce reflectă cele mai bune practici de
management. Aceste principii sunt:
19
 - orientarea către client,
- leadership participativ,
- implicarea angajaţilor,
- abordarea bazată pe proces,
- abordarea managerială bazată pe sistem,
- îmbunătăţirea continuă,
- abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,
- relaţii reciproc avantajoase între clienţi-furnizori-plătitori.

In România, aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de laborator,

sterilizare şi imagistică medicală, însă se poate extinde şi la serviciile auxiliare tip curăţenie,
bucătărie etc.

Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului

Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.559/874/ 4017 /2001 s-
au înfiinţat nucleele de calitate, în unele unităţi spitaliceşti din ţară. Acestea asigură constant şi
permanent monitorizarea internă a calităţii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind
înfiinţarea şi funcţionarea nucleelor de calitate aprobată prin Ordinul comun al preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului
Medicilor din România nr.604/1109/487 /februarie 2002.

Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

 pe termen scurt:

- autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor

medicale furnizate;

- eficientizarea activităţii, urmărind îmbunătăţirea continuă a calităţii;

- modificarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin

creşterea atenţiei acordate pacientului;

- evaluarea satisfacţiei pacienţilor;

 pe termen mediu:

- selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplicabile şi

acceptabile la nivel naţional;

- realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de

calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate părţile;

20
 pe termen lung:

- proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii

conform ISO 9001:2000 în unităţile spitaliceşti;

- plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţinând cont şi de standardele

de calitate atinse de spitalul respectiv.

MĂSURAREA CALITĂŢII

Măsurarea calităţii reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de

o unitate sau un sistem, şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform standardelor
prevăzute.

Primul pas în procesul de măsurare a calităţii constă din identificarea ariilor de îmbunătăţire.
Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:
- evaluarea internă a calităţii,
- monitorizarea calităţii,
- evaluarea externă a calităţii.

Evaluarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feed-backului,
formarea şi motivarea personalului şi crearea de soluţii de îmbunătăţire a calităţii.

Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:

- observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer

review),
- evaluarea satisfacţiei pacientului,
- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
- revederea datelor înregistrate,
- testări ale personalului medical,
- ancheta personalului medical,
- ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie către
nerealizarea ei sub observaţie directă. De asemenea, performanţa individuală poate varia de la o zi la
alta datorită factorilor de natură personală, ai medicului şi pacientului.

21
1.3. INDICATORI DE CALITATE

În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, atât managerii cât şi personalul din subordine
vor fi confruntaţi cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, aceştia pot utiliza diferite
tehnici şi instrumente, dar înainte de toate trebuie ierarhizate problemele şi apoi foarte bine definite
cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesară înţelegerea modului în care
aceasta afectează desfăşurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,

amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei
variabile specifice pentru o anumită problemă; este operaţionalizarea variabilei/variabilelor care
definesc problema.

Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara două
populaţii sau procese având aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp şi spaţiu a
două sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).

Indicatorul se defineşte printr-un raport numărător-numitor. Numărătorul reprezintă

fenomenele observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte compararea (standardul,
populaţia generală, valoarea de referinţă). De exemplu: proporţia de cazuri de explorări radiologice
la pacienţii cu diabet, într-o lună de zile, în spitalul X:
a = număr explorări radiologice la pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,
b = număr pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,
P = proporţia/indicatorul.
Numărător: a
------ =P
Numitor: b

Fenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentru
îmbunătăţirea calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea
serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de aşteptare, achiziţia de materiale
etc).

Cum se construieşte un indicator de calitate?

22
 Pentru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:
- descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se doreşte măsurat;
- identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul descris;
- descrierea indicatorului;
- stabilirea formulei de calcul;
- determinarea sursei de informaţii pentru numărător şi numitor;
- definirea limitelor superioară şi inferioară pentru indicatorul construit.

După descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi trebuie să răspundă la

întrebări de tipul: cât de frecvent este fenomenul, când, unde se produce şi pe cine afectează. Astfel,
indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. în cazul
serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului, rezultatelor,
experienţei pacienţilor şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.

Odată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi stabilind modul de
exprimare (număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie
ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaţii,
statistici, observaţia directă, cercetarea consensului). Informaţia obţinută trebuie prelucrată
matematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc) şi exprimată în manieră grafică prin tabele,
histograme, grafice.

Pentru ca un indicator construit să-şi demonstreze utilitatea, este nevoie să fie comparat cu
un termen de referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o normă tehnică,
performanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau maxim, funcţie de posibilităţile de intervenţie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate

corespunzătoare şi la timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc).
Astfel de indicatori pot genera informaţii distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei materiale
necesare acordării de îngrijiri medicale adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile de practică
medicală.

Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au fost
acordate îngrijiri de sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de
pacienţi cu recidive etc). Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru
focalizarea adecvată a intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de
proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare a

23
 numărului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte
externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc.
Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din sănătate.

Experienţa pacienţilor poate fi cuantificată în urma chestionării acestora sau a observaţiei

directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografică, aspecte culturale.

Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. De obicei se

referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, putând identifica şi mai bine nivelul
la care sunt necesare intervenţiile (de ex: procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de
pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, naşteri prin cezariană fără indicaţie etc).

Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului
de clasificare în grupe de diagnostice şi a clasificării procedurilor. Datele administrative obţinute
astfel relativ uşor, prin raportări obligatorii lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis
dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaţia generală. Aceşti
indicatori pot furniza informaţii screening privind potenţiale probleme de siguranţa pacienţilor,
efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, în special la nivel de spital, structurile cele mai
mari consumatoare de resurse în orice sistem de sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta
analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu rate scăzute de rezultate. De exemplu, un
spital la care se determină rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica
suspiciuni de utilizare inadecvată a acestor proceduri.

Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:

- datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz

- definirea în sine a unor diagnostice/proceduri este vagă şi poate genera gruparea

mai multor cazuri eterogene

- raportarea incompletă cauzată fie de greşeli, fie de teama de consecinţe, oprobriu

public, generează suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor

Cum se selectează un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie presupune

selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de
indicatori de calitate, în principal din cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor. Totuşi,
indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltaţi sau generarea unora
noi trebuie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:
- colectarea de date trebuie să fie uşoară;

24
 - datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;
- datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;
- datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;
- să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;
- să fie uşor de interpretat;
- să fie sensibili la modificări mici ale datelor;
- să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
- să fie aplicabili la populaţia generală;
- să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri sociale,
grupuri etnice etc), fără să aibă nevoie de modificări, ajustări;
- să
poată fi integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi;
- să
aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;
- să permită modificări.
Cum se utilizează indicatorii de calitate?

În general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de

evaluare şi pentru cercetare.

Îmbunătăţirea calităţii

Indicatorii de calitate pot servi la îmbunătăţirea calităţii atât la nivelul unei organizaţii cât şi
la nivelul unui sistem furnizor de îngrijiri de sănătate.

Pentru a îmbunătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii paşi: identificarea
problemelor ce pot fi îmbunătăţite, selectarea măsurilor adecvate şi utilizarea lor în vederea obţinerii
unei evaluări de bază a practicii medicale, utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea
efectelor şi eforturilor de îmbunătăţire a performanţei. Rezultatele unui indicator de calitate de bază
pot fi utilizate pentru mai buna înţelegere a unei probleme de calitate, furnizează motivaţia pentru
schimbare şi stabilesc o bază pentru comparaţii între organizaţii sau în timp. Rezultatele de bază
permit utilizatorului să prioritizeze ariile ce necesită îmbunătăţiri. Rezultatele obţinute în urma
măsurătorilor repetate ale performanţelor clinice pot fi utilizate în programele de îmbunătăţire
internă a calităţii şi evaluarea îmbunătăţirii performanţei în urma eforturilor de schimbare.

Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări externe, la nivel naţional sau regional,
pentru stimularea organizaţiilor ce furnizează servicii de sănătate de a adopta măsuri interne de

25
creştere a calităţii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluări externe sunt chiar organizaţiile
participante sau instituţii finanţatoare. Astfel de evaluări sunt realizate de instituţii care colectează
date periodic, le verifică validitatea şi întocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sănătate
furnizate, în formate ce permit, pe de o parte, comparaţii directe între furnizori, dar şi clasificări ale
acestora.

Evaluarea performanţelor

Utilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării performanţelor include luarea deciziilor

de către cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare externă a calităţii. De asemenea,
utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanţelor poate fi similară cazului îmbunătăţirii externe
a calităţii, aceeaşi organizaţie putând să utilizeze măsurarea calităţii în ambele scopuri, dar, în acest
caz, validitatea şi recunoaşterea generală a indicatorilor trebuie să fie foarte mare. Aceasta permite
asigurarea unor comparaţii corecte şi asigură realizarea indicatorilor de performanţă predefiniţi.

Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de servicii de
sănătate (finanţatorii sau pacienţii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru
selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare în vederea recunoaşterii
performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performanţă permite
clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sănătate
obişnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale performanţelor pentru beneficiari.
în ultimii ani, există numeroase exemple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe
baza analizelor de calitate.

Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi beneficiarii unor astfel de evaluări
pentru implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea acreditării.
Cercetare

Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi
informaţii privind sistemul de sănătate ce pot fi generalizate la un număr mare de organizaţii şi
determină baza de dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea calităţii este adesea necesară în
evaluarea programelor, a impactului schimbărilor generate de diferitele politici de sănătate asupra
calităţii îngrijirilor de sănătate. Utilizarea indicatorilor de calitate în scop de cercetare, în
comparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri, necesită obţinerea de date pe loturi mari şi analize
complexe. Totuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru alte scopuri devine extrem de utilă şi
pentru cercetare.

26
CAPITOLUL II

INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

2.1. CADRU GENERAL

Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale
contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum
impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor de
servicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun
adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri
de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei
a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare –cu pierderi umane
insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat
endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate
(sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C, infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna a

27
acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din
populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei in
colectivitate / comunitate / populatie. In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli
transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace
importante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea
preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli
infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate teritorial
(poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta)
cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de
investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti
etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati
sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc
serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind
eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc
ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult
sau mai putin accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale,
proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor
infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital,
tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii
ingrijirilor medicale.
Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004,
defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia
contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata
microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie
bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in
tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele
bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'. Pentru ca o infectie sa fie dovedita
ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie
in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o
complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la
nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor de
ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii. In

28
paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa si
continua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de
prevenire / evitare a infectiei. Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,
recunoscute ca riscuri pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectiei
nozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora:
- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,
fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii
invazive recente, implanturi si proteze in antecedente, etc.);
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie,
respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-
gastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind
utilizarea antibioticelor, etc.;
- -pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor,
durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,
comportamentul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea /
decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe,
dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea economico-
financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului
precautiunilor universale.
In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale
se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile
nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o
treime sunt doar partial evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc,
respectiv comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiile
furnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul
respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un
sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea
infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila
pentru o crestere in continuare.
In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila pentru
infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sau

29
raportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei
asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate
tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poate
constitui intr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementul
serviciilor de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit o
adevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologie
clinica.
Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:
- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor
infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc in
spectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitia
unor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente
modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la
personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente,
etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete
ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase
clinic manifeste din unitate;
- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduri
inglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele
cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei
infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale,
fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia de
caz standardizata si specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;

30
 8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentala
sau prin actiuni intentionale.
Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o
complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia
dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie
dovedita anterior admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt
identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza,
rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posibila
transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei
sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul
inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu
frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite
in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri
sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea
infectiei la locul de munca.

2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:
- Infectia urinara:
- Patologie de baza cronica si grava
- Sexul feminin
- Varsta inaintata
- Retentie urinara sau disurie
- Pneumonie:
- Varsta inaintata
- Alcoolism cronic
- Boli cronice cardio-vasculare
31
 - Boli cronice pulmonare
- Infectie virala respiratorie recenta
- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
- Imunosupresie
- Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
 Varsta inaintata
 Obezitatea sau subponderalitatea
 Traumatisme
 Diabet
 Afectiuni oncologice
 Psoriazis
 Focar de infectie in afara campului operator
 Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
 Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
 Subnutritie
 Alimentare parenterala
 Afectiune oncologica
 Ciroza hepatica
 Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
 Paralizii / pareze ale membrelor
 Imunosupresie
 Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi
incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si
strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin
activitatea porfesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei;
- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;

32
- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;
- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;
- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe
igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;
- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.
In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat in
functie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:
- interventii diagnostice invazive;
- tehnici operatorii cu risc recunoscut;
- respiratie asistata, tracheostomie;
- interventii chirurgicale in urgenta;
- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
- cateterisme, intubatii, drenaje;
- sutura si toaleta plagii operatorii;
- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei;

33
 - absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;
- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul
prevenirii infectiilor nozocomiale;
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;
- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia
nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului
Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativi
privind: incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi de infectii
nozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in
acelasi interval de timp; prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o
unitate de timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata din
spital / sectie (existenti in sectie).
Indicatorii calitativi se refera la numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate
si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru
etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate; procentul probelor biologice pozitive in raport
cu cele investrigate pentru identificare etiologica; numarul probelor microbiologice pozitive la care
a fost testata sensibilitatea la antibiotice; rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul
cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp; densitatea
incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata la
numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de
timp; respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri
si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de
spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.

34
CAPITOLUL III

APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR

NOSOCOMIALE ÎN SECŢIA DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ
3.1.NORME GENERALE

Se consideră că o treime din totalul infecţiilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea
concomitentă a următoarelor măsuri:
1. Supravegherea locală şi naţională a infecţiilor nozocomiale. Trebuie evaluată
sensibilitatea şi specificitatea măsurilor de supraveghere, mai ales în cazul unor infecţii
dificil de diagnosticat, cum este pneumonia la bolnavii asistaţi sau ventilaţi mecanic. în
plus, trebuie dezvoltat un sistem de evaluare şi supraveghere a infecţiilor nozocomiale
care apar la bolnavii îngrijiţi la domiciliu.
1. Asigurarea că metodele de supraveghere a infecţiilor nozocomiale sunt corespunzătoare.
Sunt necesare dispoziţii de la autoritatea care acreditează unităţile sanitare şi metode de
supraveghere a evenimentelor individual.
2. O sursă de succes în profilaxia infecţiilor nozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de
monitorizare şi tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne, menite să reducă
riscul infecţiilor nozocomiale este recomandată. între modificarea comportamentului
uman (măsuri de asepsie) şi ameliorarea dispozitivelor,
3. ultimul aspect s-a dovedit întotdeauna mai fezabil şi mai eficient. în acelaşi sens,
progresul metodelor neinvazive de monitorizare reduce riscul infecţiilor nozocomiale
prin respectarea barierelor naturale de apărare a pacientului (piele, mucoase).
4. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaţiei, al
antibioticului şi duratei tratamentului). Se speră că în viitor vor fi disponibile noi metode
de tratament: vaccinarea şi flora competitivă.
5. Introducerea pe scară tot mai largă a xenotransplantelor ridică problema apariţiei unor
zoonoze, nemaiîntîlnite până în prezent. Rolul microbiologiei în acest context este
crucial.
6. Acolo unde tuberculoza a fost stăpânită, s-a demonstrat că limitarea unei îmbolnăviri
infecţioase este posibilă prin colaborarea între factorii medicali, comunitari şi organizaţii
cu rol de control. Dar pe lângă bolile infecţioase, se prevede că în viitorul foarte apropiat

35
 va fi necesar şi controlul afecţiunilor provocate de noxele specifice epocii noastre:
polimeri, unde magnetice, contaminarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAŢIA PERSONALULUI ÎN SPITAL

a) Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de îngrijire pe compartimente septice şi

aseptice în toate turele.
b) În cazul în care necesităţile serviciului, gărzi, urgenţe, impun medicului de a trece de la un
sector septic la unui aseptic, acesta are obligaţia de a-şi spăla şi dezinfecta mâinile şi de a
schimba echipamentul de protecţie.
c) Interzicerea circulaţiei personalului de la secţiile septice la cele aseptice şi invers, cu
excepţia medicilor.
d) Interzicerea accesului în sălile de operaţie şi sălile de naştere a personalului care nu face
parte din echipa de intervenţie, cu excepţia persoanelor cu drept de control stabilite prin
norme. Acestea pot intra în sală odată cu echipa sau între intervenţii, dar nu în timpul
intervenţiilor
e) Interzicerea accesului altui personal decât cel destinat pentru lucru în locurile respective în
blocul alimentar, laboratorul de soluţii perfuzabile şi în staţiile de sterilizare.

ECHIPAMENTUL DE PROTECŢIE
a) Portul echipamentului de protecţie prevăzut de normele MS, pe tot timpul prestaţiei în
unitate, de către personalul medico-sanitar cât şi de persoanele care prestează o activitate
ocazională sau dirijată (elevi, studenţi, personal de întreţinere).
b) Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenţii chirurgicale de către personalul care
lucrează în intervenţii în sălile de operaţii şi de naşteri.
c) Schimbarea obligatorie a echipamentului de către personalul dare lucrează în secţii de boli
contagioase şi secţii cu compartimente septice la ieşirea din salonul respectiv.
d) Personalul care lucrează în saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi cu
transplanturi, etc.) este obligat să pună echipament steril la intrarea în salon, insistându-se
asupra portului corect al măştii (masca din 4 straturi de tifon, purtată pe nas, schimbată după
30 minute de folosire).
e) Personalul care lucrează în secţii septice precum şi în secţii cu receptivitate mare (anestezie
terapie-intensivă) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomandă culoarea galbenă
pentru personalul din secţiile septice şi culoarea albastră pentru personalul din secţiile cu
receptivitate mare.1.2.2.6 Interzicerea accesului în spital a personalului retribuit sau a celui
ocazional sau dirijat cu haine şi încălţăminte de stradă în secţiile de nou-născuţi, prematuri,

36
 distrofici, anestezie terapie-intensivă, blocuri operatorii, blocuri de naştere.

OBLIGAŢII PRIVIND ACTUL MEDICAL

a) Efectuarea anamnezei şi a examenului clinic complet la internare, în scopul depistării

oricărei infecţii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boală transmisibilă) şi în caz de
suspiciune, recoltarea imediată a probelor pentru examene microbiologice.
b) Urmărirea în cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor şi simptomelor caracteristice
stării de infecţie respiratorie (coriză, tuse, strănut), boală diareică (scaune diareice, vărsături,
pierdere în greutate la copil, etc), infecţie cutanată, urinară, genitală, infecţie la plagă,
sindrom febril, etc.
c) Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariţia primelor semne
de infecţie, înainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.
d) Recoltarea probelor de laborator la contacţi pentru depistarea purtătorilor, la orice
suspiciune epidemiologică.
e) Tratamentul cu antibiotice şi chimioterapice orientat în funcţie de antibiogramă şi evoluţia
clinică a bolnavului, a metodelor şi tehnicilor celor mai adecvate în efectuarea intervenţiilor
chirurgicale, exploratorii şi terapeutice, pentru evitarea complicaţiilor septice.
f) Respectarea cu stricteţe a regulilor de tehnică aseptică specifice fiecărei proceduri medico-
chirurgicale, în scopul eliminării contaminării sterilelor şi evitării introducerii
microorganismelor în ţesuturile şi mucoasele organismului în timpul efectării acestor
proceduri.
g) Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticluţe, borcane) folosite pentru diagnostic de
laborator, după fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, înainte de spălare, iar după
spălare vor fi din nou sterilizate la autoclav.
h) Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii
decedaţi în spital cu diagnostic de infecţie (cauză principală sau asociată).
i) Menţionarea în foaia de observaţie a oricărei stări de infecţie (simptome, semne) a probelor
pentru diagnostic microbiologic şi a datei recoltărilor, a rezultatelor examenelor de
laborator, diagnosticului şi tratamentului antiinfecţios.
j) Menţionarea în foaia de observaţie a diagnosticului de infecţie intraspitalicească, ori de câte
ori sunt elemente clinice şi epidemiologice care dovedesc că infecţia a fost contractată în
timpul şi din cauza spitalizării.
k) Înscrierea zilnică în registrul de infecţii interioare existent în secţie a tuturor cazurilor

37
 diagnosticate ca infecţii intraspitaliceşti şi raportarea către forul ierarhic superior conform
reglementărilor legale.
l) Asigurarea izolării prin amplasare şi izolării funcţionale a bolnavilor receptivi.
m) Aplicarea măsurilor antiepidemice la orice caz de infecţie; transferul imediat de boli
contagioase a cazurilor sau suspecţilor de boli transmisibile, carantinarea contacţilor
receptivi în saloane separate, pe perioadă egală cu incubaţia maximă de la ultimul contact;
izolarea bolnavilor septici în saloane sau compartimente prevăzute pentru aceasta, luând
toate măsurile de izolare funcţională, măsuri privind personalul, efectuarea examenelor
microbiologice, dezinfecţia obiectelor şi a echipamentului, curăţenia generală şi dezinfecţia
încăperilor şi a mobilierului, efectuarea dezinfecţiei salonului din care a fost evacuat
bolnavul septic sau contagios, dezinfecţia mijloacelor de transport (salvări, autoturisme)
care au transportat bolnavi contagioşi

IGIENA BOLNAVILOR ŞI ASISTAŢILOR

a) Prelucrarea igienică a bolnavului la internare (îmbăiere prin duş, tăierea
unghiilor, la nevoie deparazitare). Dacă starea bolnavului nu permite îmbăierea, se asigură
spălarea prin ştergere umedă.
b) Cabinetele de consultaţii, la internare vor fi dotate cu:termometre
dezinfectate, de utilizare individuală
c) Valve şi specule sterile de utilizare individuală în cabinete de obstetrică şi cele de
ginecologie.
d) Aleze curate de utilizare individuală
e) Truse individuale sterile (aparate şi lame de ras) pentru toaleta locală
f) Apăsătoare de limbă, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g) Înscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate în spital din teren sau prin transfer, într-
un caiet special şi anunţarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.

h) Consultarea, trierea şi repartizarea bolnavilor de la internare şi conducerea lui de către

infirmieră la salonul la care a fost repartizat.

i) Asigurarea de lenjerie curată pentru fiecare bolnav nou internat şi schimbarea acesteia ori de
câte ori e nevoie şi cel puţin o dată pe săptămână.
j) La bolnavii care prezintă incontinenţă de urină sau fecale, la cei care au vărsături, supuraţii
precum şi la copii mici salteaua se acoperă cu o muşama sau husă de plastic care se spală şi
se va şterge cu soluţie dezinfectantă zilnic, precum şi ori de câte ori e nevoie.
k) Asigurarea spălării paturilor, huselor (dosurilor) de pernă şi de saltea ori de câte ori e nevoie

38
 şi cel puţin semestrial.
l) Asigurarea în timpul internării a toaletei zilnice a bolnavilor şi îmbăierea acestora cel puţin
odată pe săptămână şi de câte ori e nevoie. îmbăierea obligatorie în ziua dinaintea operaţiei a
bolnavilor ce se supun intervenţiilor chirurgicale (excepţie urgenţele).
m) Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuală, pentru fiecare bolnav.
n) Asigurarea asistaţilor la care este necesar, cu ploscă, oliţă sau urinar, dezinfectat şi uscat,
înainte de fiecare utilizare.
o) Interzicerea purtării în spital, de către bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale
bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
p) Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitaţi.
q) Dezinfecţia efectelor personale ale bolnavilor internaţi în secţiile de boli contagioase.
r) Reglementarea circulaţiei bolnavilor în special (în aşa fel încât să fie respectate izolările
stabilite) şi programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerări şi
întâlnirea bolnavilor septici şi potenţial septici cu cei receptivi.
s) Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau cană pentru băut apă, săpun prosoape şi hârtie
igienică) şi asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat şi de corp conform
haremurilor şi schimbarea acesteia cel puţin săptămânal şi ori de câte ori e nevoie.

t) Instruirea bolnavilor (şi familiei) să-şi procure pastă şi perie de dinţi, batiste şi pieptene.
u) Educarea permanentă a bolnavilor asupra comportamentului igienic în spital.

IGIENA LENJERIEI
a) Colectarea lenjeriei de pat şi de corp utilizate va fi făcută în saci de doc curaţi care se închid
la gură imediat după colectare. Lenjeria cu umiditate excesivă se colectează în saci de
material plastic sau impermeabilizaţi. Sacii care s-au folosit pentru colectarea şi
transportarea lenjeriei se dezinfectează chimic după fiecare transport. După dezinfectare
sacii se spală odată cu lenjeria.
b) Efectuarea spălării mecanice a rufăriei după prescripţiile producătorului aparaturii privind
procesul de spălare şi respectarea timpului de spălare cu apă la cel puţin 80°C timp de 30 de
minute sau 60° timp de 60 de minute.
c) Rufăria de pat şi corp provenită de la secţiile de nou-născuţi, pediatrie, contagioase,
dermato-venerice şi tuberculoză şi de la bolnavii septici, precum şi cea murdărită cu sânge
sau produse patologice va fi colectată separat şi transportată la spălătorie unde se supune
dezinfecţiei chimice înainte de spălare. Această lenjerie se spală separat.
d) Sterilizarea înainte de spălare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.
e) Spălarea în program separat a rufăriei provenite de la secţiile (compartimentele) de nou-
39
 născuţi, prematuri şi obstetrică.
f) Călcatul obligatoriu al întregii lenjerii folosite în spital în afara celei supuse sterilizării.
g) Asigurarea depozitării separate a lenjeriei curate, în spaţii separate ferite de praf şi umezeală
şi de posibilităţi de contaminare prin insecte sau rozătoare.

IGIENA BLOCULUI OPERATOR

a) Organizarea blocului operator astfel încât să cuprindă o zonă aseptică destinată operaţiilor
aseptice şi o zonă septică, destinată intervenţiilor septice. Este recomandabil ca fiecare zonă
să aibă sală de spălare chirurgicală şi îmbrăcare a echipamentului steril, cameră de colectare
a instrumentelor utilizate, spaţiu separat pentru depozitul de sterile.
b) Programarea întâi a operaţiilor aseptice şi apoi a celor septice în unităţile în care nu există
decât o singură sală de operaţie.
c) Sălile de operaţie se debarasează şi se curăţă după fiecare operaţie. La sfârşitul programului
operator se face curăţenia şi dezinfecţia sălilor de operaţie şi a anexelor.
d) Sălile de operaţie se curăţă şi se dezinfectează cupă fiecare operaţie.
e) Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii).
f) în operaţiile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie cât şi
sălile de spălare a instrumentelor, spălare chirurgicală şi îmbrăcare sterilă.
g) Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează ori de câte ori e nevoie şi
obligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia blocului operator.
h) Limitarea la maximum a circulaţiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea ventilaţiei
sau aerisirii regulate a acestora.
i) Limitarea la maximum a circulaţiei, intrărilor şi ieşirilor în sălile de operaţie în timpul
programului operator printr-o bună pregătire a materialelor necesare pentru intervenţii şi
stabilirea măsurilor de împiedicare a pătrunderii persoanelor care nu fac parte din echipa
operatorie.
j) La sălile prevăzute cu sisteme de ventilaţie se va urmări eficienţa instalaţiilor de
filtrare/sterilizare a aerului. Sălile fără asemenea sisteme se aerisesc după programul
operator, în timpul efectuării curăţeniei şi înainte de dezinfecţie.

CONTROLUL MICROBIOLOGIC
a) Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar şi a asistaţilor
b) Personalul medico-sanitar, bolnavii şi asistaţii se controlează microbiologic (probe de pe
tegumente, din secreţii nazale şi faringe, materii fecale şi altele) ori de câte ori este nevoie,
la apariţia cazului (suspectului) de infecţie intraspitalicească.. Examenele se efectuează

40
 pentru bolnavii şi asistaţii contacţi cu cazul respectiv (sau expuşi la acelaşi focar de risc) şi
personalul care a participat la îngrijirea lui. Aceste controale nu înlocuiesc examenele
medicale la angajare şi controalele medicale periodice prevăzute prin Ordinul MS
nr.15/1982.
c) Controlul microbiologic al sterilizării se efectuează pentru stabilirea modalităţilor de
încărcarea aparatelor după intervenţiile de întreţinere şi lunar, pentru fiecare aparat.
Controlul microbiologic al sterilităţii materialelor sanitare se efectuează lunar iar controlul
apei sterile de la sălile de operaţie, săptămânal.
d) Controlul microbiologic al condiţiilor de igienă (aeromicrofloră, suprafeţe şi inventar moale,
utilaje din blocurile alimentare) se efectuează în următoarele împrejurări:
- în maternităţi, secţii de nou-născuţi, prematuri, distrofici, secţii de pediatrie (pentru
copii 0-3 ani), la apariţia oricărui caz de infecţie interioară.
- în celelalte secţii, la apariţia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecţii
intraspitaliceşti şi ori de câte ori frecvenţa crescută a cazurilor de infecţie ridică
ipoteza unor greşeli de tehnică aspetică sau a unor surse sau căi de transmisie din
mediul spitalicesc.
e) Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectuează potrivit Ordinului MS
nr. 120/1980 pentru stabilirea normelor tehnice privind prepararea,
f) manipularea şi administrarea medicamentelor injectabile elaborate în farmaciile de spital
g) Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectuează pentru verificarea
modului de preparare, păstrare şi administrare
h) Controlul microbiologic al condiţiilor de transport, depozitare, preparare şi distribuire a
alimentelor se efectuează conform normelor în vigoare.
i) Controlul curăţeniei de rutină se face prin observare directă. Controlul eficienţei metodelor
de curăţenie şi dezinfecţie se face în următoarele împrejurări:
- verificarea eficienţei metodelor folosite, periodic planificate în cadrul
autocontroalelor
- la introducerea de noi metode, aparate, substanţe sau produse de curăţenie şi
dezinfecţie;
- în izbucniri epidemice, când se presupune că frecvenţa îmbolnăvirilor este legtă de
ficienţa de dezinfecţie

41
NORME TEHNICE SPECIALE PRIVIND CURĂŢENIA ŞI DEZINFECŢIA
SALOANELOR, BLOCURILOR DE OPERAŢII, SĂLILOR DE TRATAMENTE,
SPĂLATUL ŞI DEZINFECTATUL MÂINILOR
a. Curăţenia generală şi dezinfecţia ciclică a saloanelor : curăţenie generală (spălare cu
apă caldă şi detergenţi soluţie1-2% aferestrelor, uşilor, lambriurilor, mobilierului şi
pavimentelor; dezinfecţia prin pulverizare (stropire) a suprafeţelor, mobilierului,
saltelelor,pernelor şi păturilor cu o soluţie de aldehidă formică 3-5% şi un timp de expunere
de 6-12 ore urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac.
Curăţenia şi dezinfecţia curentă-îndepărtarea prafului şi a reziduurilor solide se va face
prin metode care evită impurificarea aerului (spălare, ştergere umedă) spălarea pavimentelor
se efectuează cu apă caldă şi carbonat de sodiu sol.l-2% sau detergenţi sol. 1-2% folosind
găleţi, una în care se ţine cârpa de curăţat şi una în care se descarcă (se stoarce) cârpa cât mai
frecvent. Spălarea pavimentelor se face ori de câte ori este nevoie şi cel puţin de două ori pe
zi.
Mobilierul se curăţă cu cârpe curate, umezite în soluţii dezinfectante care vor fi
schimbate la fiecare salon. Este interzisă folosirea pentru curăţirea mobilierului a cârpelor şi
a recipientelor întrebuinţate la curăţirea pavimentelor. După efectuarea curăţeniei, găleţile
folosite se spală, se dezinfectează prin ştergere cu soluţii clorigene (0,5g % clor activ) şi se
menţin uscate până la utilizarea următoare: cârpele, periile, teurile folosite se spală, se
dezinfectează prin submersare ăn soluţii ciori gene (0,5 g % clor activ) timp de 30 de
minute, după care se usucă şi se menţin uscate până la utilizarea următoare.
Chiuvetele şi lavoarele se întreţin în permanenţă curate prin spălare cu apă şi soluţii
de detergent 1-2%.
Pavimentele din saloane şi săli de tratament se dezinfectează cu soluţii de cloramină
2% (0,5g % clor activ) sau hidrod.
Pavimentele spaţiilor de circulaţie se dezinfectează cu hidrod sau soluţii clorigene în
concentraţie de 0,5g% clor activ.
b. Curăţenia şi dezinfecţia blocurilor operatorii
La sfârşitul programului operatori se face:
- Ştergerea lămpii scialitice cu o bucată de pânză curată şi înmuiată în soluţie
dezinfectantă.
- Curăţirea mobilierului prin spălare cu soluţii de detergenţi 2% în apă călduţă. După
spălarea şi clătirea mobilierului (mese de instrumente, masa de operaţie, etc) se

42
 dezinfectează prin ştergere cu o pânză curată înmuiată în alcool sanitar sau
detergenţi amfolitici (ex. TEGO 103 S, soluţie 2%).
- Suprafeţele plane (pervazuri, ferestre, uşi, etc.) şi pereţii se curăţă prin ştergere cu o
soluţie de cloramină 1% iar în cazul în care sunt murdărite cu produse patologice se
spală cu apă caldă li detergenţi sol. 2%, se dezinfectează în acelaşi mod.
- Pavimentul se spală începând de la extremitatea opusă ieşirii din cameră, cu o soluţie
de detergenţi 2% în apă caldă şi se dezinfectează cu o sol. Cloramină 1%.

SĂLILE DE OPERAŢIE SE CURĂŢĂ ŞI SE DEZINFECTEAZĂ DUPĂ FIECARE

OPERAŢIE.
Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii) prin
formolizare (vaporizare cu formol) sau stropire cu formol în concentraţii de 3-5% aldehidă formică
şi o expunere de 6-12-ore, urmată de aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac sau nebulizare
cu sol. Vesfene 10% asigurând lg Vesfene/m3, cu o expunere de 2-3 ore, urmată de aerisire.
În acţiunile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie cât şi sălile
de spălare instrumente şi spălare chirurgicală şi echipare sterilă.
Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează prin ştergere umedă ori de
câte ori este nevoie şi obligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia blocului.
Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensivă, etc.) se decontaminează prin
demontare şi curăţire minuţioasă şi dezinfecţie, potrivit recomandărilor producătorului. Orice piesă
suportă sterilizarea va fi supusă sterilizării.
Tubulatura, sondele endotraheale, măştile de oxigen vor fi de preferinţă sterilizate prin
autoclavare sau dezinfectare prin fierbere, dacă prin instrucţiunile de utilizare date de producător nu
se contraindică aceste metode, recomandându-se altele.
În cazul utilizării altor metode, aparate sau instalaţii de sterilizare sau dezinfecţie, se
recomandă testarea eficienţei acestora dă către institutele de igienă şi sănătate publică.

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MÂINILOR

Spălarea mâinilor
Spălatul mâinilor se face sub jet de apă potabilă curgătoare, săpunindu-se cel puţin de ouă ori
sau ori de câte ori este nevoie, pentru curăţirea completă a tegumentelor.
În secţiile de nou-născuţi, obstetrică ginecologie, secţiile cu profil chirurgical, în sălile de
tratamente de orice fel se recomandă utilizarea săpunului lichid în recipiente care pot fi acţionate cu
cotul sau cu pedală.
43
 Săpunul solid se va păstra în condiţii care să permită uscarea după fiecare folosire.
Ştergerea mâinilor în secţiile menţionate mai sus se face pe şerveţele pentru unică utilizare
(tifon, pânză).
Este interzisă folosirea periilor nesterile pentru spălarea mâinilor în spital.
Pentru spălare chirurgicală se foloseşte numai apă sterilă şi săpun lichid steril sau lufe
impregnate cu săpun de ras, sterilizate.

Dezinfecţia mâinilor
Se utilizează antisepticele aprobate de Ministerul S. Antisepticele se aplică numai după
spălarea mâinilor prin turnare, într-o cantitate suficientă pentru a umecta tegumentele, timpul de
contact fiind până la uscarea mâinilor. Mâinile nu se şterg după aplicare de antiseptice.
Soluţiile antiseptice se prepară în cantităţi mici şi se ţin în flacoane cu etichetă şi cu data
preparării.

Nu se admite utilizarea dopurilor de plută pentru flacoanele cu soluţii antiseptice.

INFECŢII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR

1. CATETERE VENOASE PERIFERICE

Cateterizarea venoasă este cea mai frecventă manoperă medicală efectutaă la bolnavii din
secţia ATI şi chirurgie oncologică.
Riscul de infecţie la locul de cateterizare este dependent de mai mulţi factori: aplicarea
aseptică, terenul bolnavului, modul şi durata de menţinere a cateterului. Terenul bolnavului nu
poate fi modificat, dar toţi ceilalţi factori sunt dependenţi de personalul medical. Cel mai frecvent,
flebitele asociate cateterelor venoase periferice se datoresc ignorării regulilor de aplicare şi
menţinere aseptică, precum şi menţinerii în poziţie timp prea îndelungat.

Profilaxia flebiţelor asociate cu catetere periferice

1. Tehnica aseptică de inserţie:
- Personalul va purta mănuşi de protecţie sterile, de unică folosinţă
- Locul unde urmează să fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadină timp de 1 minut
(efectul preparatului de iodină este dependent de timpul de aplicare), după care se va spăla cu
alcool sau ser fiziologic steril.
- Cateterul se fixează strâns cu bandă adezivă, pe locul de puncţie se aplică un ungvent cu
antibiotic, apoi un pansament steril.
2. .Menţinerea

44
 - Cateterul se pansează zilnic, după acelaşi protocol.
- Cateterul venos periferic se menţine de regulă 48 de ore. Pe banda cu care este menţinut în
poziţie se notează data inserţiei şi data pansamentului.
- În cazul în care este necesară menţinerea lui mai îndelungată, se verifică zilnic starea locului
de inserţie şi se evaluează simptomatologia locală a bolnavului (durere, jenă, etc).
3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puţin frecvente în
cazul utilizării fluturaşilor (ace de puncţie epicraniană), dar şi aceştia trebuie întreţinuţi
conform aceluiaşi protocol şi menţinuţi în mod normal numai 48 de ore.

Tratamentul flebitelor superficiale de cateter

1. Simptomatologie locală, fără colecţie purulentă: fenomene celsiene localizate: tratament

local cu ungvent cu antibiotice, antiinflamatorii, măsuri fizice (comprese)
2. Simptomatologie regională: flebită extinsă, eventual limfangită regională, cu flegmon
sau colecţie purulentă: tratament local (identic cu situaţia anterioară), recoltare de
secreţie şi antibiogramă de la locul de puncţie, tratament sistemic antbiotic. Deoarece în
serviciul nostru, cei mai frecent izolaţi germeni au fost stafilococii şi E.coli, iar infecţia
la locul de puncţie venoasă este în marea majoritate a cazurilor datorată însămânţării de
pe mâinile personalului medical, tratamentul antibiotic empiric (până la identificarea
tulpinii şi a sensibilităţii la antibiotice) se face cu un antibiotic a cărui spectru de acţiune
cuprinde ambii germeni. Cel mai bun profil în acest sens îl au Cefalosporinele de
generaţia a doua şi Aminoglicozidele.

2. CATETERE VENOASE CENTRALE

Cateterizarea venelor centrale poate fi făcută cu sisteme închise sau deschise. Sistemele
închise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puţin expuse infecţiilor nozocomiale, deoarece
bariera cutanată este perturbată numai pentru perioade scurte, cu ocazia utilizării sistemului, accesul
se face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace subţiri.
Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infecţiilor nozocomiale prin
mai multe mecanisme:
- Infecţia de la locul de puncţie la vârful cateterului - este foarte rară. Semnele celsiene
la locul de puncţie sunt elemente care obligă la abandonarea căii venoase centrale şi
abordul altei vene.
- Infectarea vârfului cateterului - situaţie care pare să fie cea mai frecventă, datorată în
principal infectării de-a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia
manipulării capătului distal.

45
 - Infecţia hematogenă - mai greu de documentat, posibilă la bolnavii cu bacteriemie sau
septicemie.
Profilaxie
1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor
periferice).
2. Menţinerea sterilă a locului de puncţie cutanată (la fel cu menţinerea
cateterelor periferice).
3. Adaptarea truselor de perfuzie în condiţii de sterilitate (mănuşi sterile, truse
schimbate la ănceperea programului de perfuzie, sau zilnic ăn cazul perfuziei
continue, sau imediat după transfuzie).
4. Monitorizarea PVC se face în condiţii aseptice.
Se menţine cateterul în poziţie cât mai puţin posibil. Se schimbă poziţia la maximum 14
zile, sau, dacă nu este posibil, se supraveghează semnele generale şi locale de infecţie, în special
flebita de venă profundă abordată (subclavie, jugulară internă, femurală).
Tratament
1. Se suprimă cateterul, se însămânţează vârful
2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infecţiile
cateterlor venoase centrale s-au dovedit a fi în marea majoritate a cazurilor
datorate acestui germen. Tratamentul iniţial (empiric) este diferenţiat în
funcţie de tipul de cateter şi motivul care a determinat abordul căii venoase
centrale. (Tabel 5, Anexa1.)
3. Tratament antibiotic în continuare, conform antibiogramei.

3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARE

CATETERE NAZO-GASTRICE
Dacă cavitatea bucală şi faringele sunt în mod normal colonizate cu germeni saprofiti,
esofagul şi stomacul sunt în mod normal sterile. Ascensiunea florei intestinale în căile digestive
superioare este de cele mai multe ori consecutivă obstrucţiei luminale la diferite nivele sau în
prezenţa sângelui în lumen (mediu de cultură foarte bun). Infecţii digestive se pot produce prin
administrarea pe sondă a alimentelor contaminate cu germeni (gastrite, enterite, etc.)
Prezenţa cateterului nazo-gastric (la fel ca şi sonda de intubaţie nazo-traheală) poate induce o
infecţie nozocomială prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu obstrucţia ostiumurilor sinusale, care
are ca şi consecinţă blocarea sinusurilor maxilare sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind
sinuzita sau otita. Gradul la care pot ajunge aceste afecţiuni este dependent atât de starea bolnavului

46
(starea de conştientă şi astfel capacitatea de a comunica simptomele) cât şi de germenele
însămânţat.
Profilaxie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, după lubrifierea cu gel hidrosolubil a
cateterului
2. Menţinerea permeabilităţii căii respiratorii prin toaletă şi soluţii
decongestionante.
3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul nazo-
gastric.
De reţinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sondă nazo-gastrică, în prezenţa febrei de etiologie
neexplicată de alte focare septice, se recomandă efectuarea unei radiografii de sinusuri maxilare.
Etiologie: Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale s-au
izolat cel mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter, E.coli)(47% din cazuri)
şi mai rar germeni Gram-pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din cazuri), iar 18% din cazuri se
datoresc fungilor. De menţionat că 80% dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt
polibacteriene.
Tratament:
1. Se suprimă cateterul nazal, se recoltează secreţie pentru cultură şi
antibiogramă înainte de a începe tratamentul antibiotic empiric. Dacă sinusul
nu se drenează se recurge la puncţie-aspiraţie.
2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore
3. Alternative ale administrării carbapenemilor sunt următoarele regimuri:
Penicilină antipseudomonas (Carbenicilină, Mezlocilină, Ticarcilină,
Azlocilină, Piperacilină)

4. Ceftazidime +Vancomicină, Cefepime 2g IV la 12 ore.

4. CATETERE VEZICALE

Cauzele infecţiilor urinare datorate cateterelor vezicale

1. Absenţa "spălării" normale a uretrei prin fluxul urinar micţional
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al joncţiunii cu punga
3. colectoare
4. Refluxul retrograd de urină infectată în vezică , provenită din sistemul de
colectare
Profilaxie
1. Manoperă aseptică de inserţie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare)

47
 2. Sistem închis, steril de colectare
3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supapă)
4. Menţinerea corectă a cateterului.
Tratament
Tratamentul infecţiei urinare, conform antibiogramei.

INFECŢII NOSOCOMIALE ALE CĂILOR AERIENE

Pneumonia
Pneumonia este considerată a doua cea mai frecventă cauză de infecţie nozocomială, fiind
asocitată cu morbiditate şi mortalitate semnificativă.

Factori de risc:
- Factori care ţin de bolnav: extreme de vârstă, boala de bază de gravitate mare,
imunosupresia
- Factori care favorizează colonizarea orofaringelui şi/sau a stomacului cu microorganisme
(administrare de antibiotice, tratament antiacid, internare în secţii de terapie intensivă, boli
cronice pulmonare, comă)
- Condiţii care favorizează aspiraţia sau refluxul (intubaţia endotraheală, catetere nazo-
gastrice, poziţie în decubit dorsal)
- Condiţii care necesită ventilaţie mecanică prelungită cu expunere potenţială la echipamentul
de ventilaţie contaminat sau colonizarea de pe mâinile personalului sanitar
- Factori care alterează toaleta pulmonară normală (procedee chirurgicale care implică capul
şi gâtul, toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungită ca urmare a traumatismelor
sau a bolilor cronice).
- Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic şi tratament a pneumoniei în secţiile de
terapie intensivă este prezentată în anexa 2.

INFECŢII SISTEMICE

Infecţiile cu fungi
Candida sp. este considerată în prezent ca fiind a patra cauză de infecţie generalizată în
secţiile de chirurgie. Candida sp. este responsabilă de cea mai mare rată de mortalitate datorată
infecţiilor generlaizate. în Europa se consideră că 17% dintre infecţiile dovedite microbiologic din
secţiile de Chirurgie Oncologică sunt datorate Candidei sp. Mai puţin de jumătate dintre aceste
infecţii sunt datorate Candidei albicans, restul fiind datorate altor specii de Candida, ceea ce
ilustrează modificarea spectrului infecţiilor profunde cu fungi.

48
Factori de risc pentru infecţii sistemice cu fungi, în principal Candida albicans, la bolnavii din
secţiile de Chirurgie Oncologică:
- bolnavul neutropenic febril
- menţinerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg
- toate formele de cateterisme vasculare
- ventilaţia mecanică
- transfuzia sangvină
- hemodializa
- diabetul zaharat
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaţia parenterală totală (în special administrarea lipidelor)
- prezenţa cateterelor urinare.
Factori de risc independenţi pentru infecţia nozocomială cu Candida:
- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior
- severitatea afecţiunii pentru care necesită terapie intensivă (măsurată prin scorul
APACHE II)
- intensitatea colonizării cu Candida (măsurată prin numărul de locuri colonizate la
nivelul organismului)
Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favorabil
de 100%, adică bolnavii la care nu s-a evidenţiat nici o localizare a infecţiei cu Candida nu va face
infecţie sistemică cu acest germen.

Profilaxie
- Măsurile generale de profilaxie
- Administrarea profilactică de antimicotic, adjuvantă tratamentului antibiotic, are eficienţă
discutabilă.

Tratament
Majoritatea (75%) bolnavilor din secţiile de Chirurgie Oncologică care prezintă infecţie
sistemică cu Candida sunt purtători de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomandă
scoaterea acestora. Tratamentul medicamentos se face cu medicamente antifungice.

49
3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

PLĂGI CHIRURGICALE
Profilaxia infecţiilor nozocomiale ale plăgilor chirurgicale revine în principal chirurgului.
Tehnica chirurgicală aseptică şi profilaxia antibiotcă sunt elementele cheie de prevenire a infecţiilor
plăgilor operatorii.
Definiţie: Infecţia constituită a plăgii chirurgicale este caracterizată de eliminarea de puroi din
plagă. In aceeaşi categorie se înscriu însă şi plăgile la care chirurgul consideră necesară
redeschiderea plăgii din cauza suspiciunii de infecţie.
Plaga posibil infectată este acea plagă operatorie care prezintă semne celsiene şi care
prezintă o secreţie seroasă. Aceseori acest tip de plăgi necesită tratament antibiotic înainte de
confirmarea microbiologică a prezenţei unui anumit germen şi antibiograma aferentă.

Factorii de risc pentru infecţia plăgii chirurgicale:

- Statusul biologic al pacientului
- Mediul local
- Natura inoculului

Statusul biologic al pacientului este determinat de:

- Boli asociate care alterează răspunsul organismului la contaminarea microbiană: boli de
nutriţie - diabet zaharat, caşexie, boli vasculare, insuficienţe de organ şi sistem - ciroza
hepatică, etc, SIDA
- Tratamente cortizonice
- Chimioterapia
- Stresul

- Vârsta extremă (sub un an şi peste 60 de ani)

Un indicator mai fidel al riscului de infecţie la plagă îl constituie evaluarea concomitentă a
statusului biologic al bolnavului şi caracteristicile actului chirurgical. Prin această prismă se definesc
următoarele situaţii cu risc crescut de infecţie a plăgii chirurgicale:
- Chirurgie abdominală
- Durata actului chirurgical mai mare de 2 ore
- Plagă contaminată
- Prezenţa a trei sau mai multe boli asociate
Alţi factori care ţin de tehnica operatorie: tipul de sutură, drenajul, hemostaza, profilaxia
antibiotică. Evaluarea preoperatorie a imunocompetenţei pacientului
50
 In final, toate afecţiunile asociate influenţează riscul de producere al infecţiilor la plaga
operatorie prin acelaşi mecanism: supresia sistemului imunitar. Cei mai importanţi mediatori
aiimunodepresiei sunt prostaglendma E-2 (PgE-2), factorul de necroză tumorală (TNF),
endotoxinele bacteriene, interleukina-1 şi peptidul activ supresiv (SAP).
Calitativ: Imunocompetenţa mediată celular se identifică cel mai simplu prin reacţia de
hipersensibilitate tadrivă, prin intradermoreacţie la tuberculină. Tehnicile de determinare cantitativă
a riscului de infecţie la plagă sunt în curs de esperimentare.

Mediul local al plăgii

Mediul local este determinat direct de tehnica operatorie care influenţează
contaminarea plăgii. Contaminarea plăgii este urmată la un intervall de 3 - 6 ore de proliferare
bacteriană. Această perioadă este definită ca "perioada decisivă precoce".
Cauze care alterează mediul local al plăgii:
1. Acumularea de exudat în grosimea plăgii alterează răspunsul leucocitelor la
infecţie, cel mai probabil prin diluarea opsoninelor, a conmplementului şi a
altor elemente umorale care sunt necesare apărării celulare. Evacuarea
colecţiei remediază chemotactismul, fagocitoza şi bacterioliza.
2. În cazul colecţiilor sangvinolente, ionul de fier, liber şi legat susţine
creşterea bacteriană, ceea ce explică de ce în prezenţa hematoamelor este
redusă rezistenţa la infecţie a plăgilor chirurgicale.
3. Spaţiul mort excesiv favorizează de asemenea apariţia infecţiei. La bolnavii
obezi cu intervenţii colo-rectale, riscul de infecţie la plagă este de 20% în
cazul în care profunzimea inciziei depăşeşte 3,5 cm, comparativ cu 10,6%
la bolnavii normoponderali. Aceste date implică obezitatea ca focator
predispozant al infecţiei la plaga operatorie.
4. Drenajul subcutanat menţine plaga uscată, dar prin soluţia de continuitate
pe care o crează favorizează colonizarea plăgii, De aceea se recomandă
utilizarea unui sistem de drenaj aspirativ închis sau drenajul chirurgical la
nevoie.
5. Oxigenarea tisulara este un alt factor decisiv în profilaxia infecţieil
Hipotensiunea intraoperatorie, insuficienţa circulatorie, vasoconstricţia
indusă de administrarea locală de adrenalină şi ischemia prin presiune
alterează atât eliberarea oxigenului la nivelul plăgii cât şi penetrarea locală
a componentelor umorale ale sistemului de apărare. Oxigenoterapia cu o
presiune parţială a oxigenului în aerul inspirator de 45% favorizează

51
 activitatea leucocitelor şi oferă protecţie împotriva germenilor gram
negativi. Asocierea oxigenoterapiei cu antibioterapie profilactică
acţionează cumulativ asupra reducerii riscului de infecţie a plăgii.
6. Alţi factori care influenţează calitatea mediului local al plăgii sunt:
utilizarea excesivă a electrocauterizării, ligaturi masive, alegerea incorectă
a materialului de sutură, delabrare extinsă, debridare incorectă, utilizarea de
materiale heterologe, prelungirea duratei intervenţiei chirurgicale.

Natura inoculului
Clasificarea plăgilor operatorii în funcţie de riscul de infecţie prin posibilitatea contaminării
intraoperatorii:

Plagă curată:
- Caz netraumatic
- Fără inflamaţie
- Fără încălcarea asepsiei şi antisepsiei - Fără soluţii de continuitate cu tractul digestiv,
respirator sau urinar.
- Ex. tumori cutanate, patologia părţilor moi, patologia limfo-ganglionară, tiroidiană,
parotidiană, castrarea.
Plagă curată- contaminată
- Soluţii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, fără contaminare
semnificativă.
- Apendicectomie
- -Deschiderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar (cu urină sterilă), a
tractului biliar (bilă sterilă=
- Încălcarea normelor de asepsie şi antisepsie.
Plagă contaminată
- Încălcarea majoră a normelor de asepsie şi antisepsie
- Contaminarea masivă din tractul gastrointestinal
- Pătrunderea în tractul genito-urinar (urină infectată) şi biliar (bilă infectată). Plagă murdară şi
infectată Inflamaţie acută bacteriană (fără puroi)
- Incizie în ţesut indemn pentru acces la o colecţie purulentă
- Plagă traumatică veche cu ţesuturi devitalizate, corpi străini, contaminare fecală.
- Cantitatea şi caracteristicile germenilor care colonizează plaga şi competenţa imunologică a
pacientului sunt elementele definitorii ale agresivităţii infecţiei. Aşa cum am menţionat

52
 anterior, plăgile chirurgicale sunt clasificate conform riscului de infecţie. Pe lângă acest risc,
anumite proceduri chirurgicale sunt caracterizate de un risc de infectei specific, inerent.
- Contaminarea plăgii chirurgicale se poate produce de la bolnav (tegument, cavităţi septice),
de la personalul medical sau prin aerofloră.

Profilaxia inoculării de microorganisme în timpul actului chirurgical cuprinde:

1. . Dezinfecţia şi pregătirea câmpului preoperator
- Scopul: reducerea încărcăturii bacteriene endogene care poate contribui la
contaminarea plăgii.
- bărbieritul zonei se face imediat preoperator. Leziunile cutanate şi inflamaţia rezultată în
urma depilării în seara dinaintea operaţiei constituie factori predispozanţia ai infecţiei.
- nu este necesară baia cu antispetice decât în cazul bolnavilor cu leziuni cutanate infectate cu
germeni rezistenţi (ex. stafilococul aureu meticilino-rezistent). în acest caz soluţia
dezinfectatnă recomandată este clorhexidina.
- dezinfecţia pielii cu Povidone-iodine 10% (Betadină).
2 Reducerea aero florei
- echipament de protecţie, masca acoperă nasul
- curăţirea şi sterilizarea sălilor de operaţie
- reducerea circulaţiei persoanelor
- asigurarea unui curent de aer filtrat
3. Spălatul mâinilor chirurgului 2 minute cu soluţie dezinfectatnă, portul mănuşilor de
cauciuc.
3. Antibioterapia profilactică
Scopul acesteia constă în reducerea numărului de microorganisme cu cel mai probabil
potenţial de contaminare pentru intervenţia respectivă, până la un nivel la care mecanismele
biologice ale pacientului devin efective. Antibioterapia profilactică nu are ca scop sterilizarea
mediului plăgii de toate microorganismele potenţial contaminante.
Profilaxia antibiotică este justificată numai în cazul în care riscul de infecţie la plagă este
semnificativ sau în care consecinţele unei eventuale infecţii sunt grave.
Antibioterapia profilactică se recomandă în următoarele situaţii:
1. Chirurgia digestivă şi a căilor respiratorii considerată a produce plăgi contaminate
2. Bolnavi cu două sau mai multe afecţiuni asociate
3. Bolnavi imunoincompetenţi
4. Bolnavi cu valvulopatie sau plastie de valvă
5. Chirurgia ortopedică

53
6. Bolnavi cu tulburări de coagulare
Antibioterapia profilactică nu este indicată în următoarele situaţii:
- Bolnavii cu risc redus de infecţie (bolnavii fără afecţiuni asociate şi cu operaţii aseptice)
- Chirurgia capului şi a gâtului, fără soluţii de continuitate ale tractului digestiv sau ale căilor
aeriene
- Chirurgia stomacului şi a căilor biliare, cu excepţia unor anumite situaţii:
- Hemoragie
- Obstrucţie a căii digestive
- Ulceraţii
- Tumori maligne
- Tratament prelungit cu anti H2
- Icter obstructiv
- Colecistită
- Litiază coledociană
- Vârsta peste 70 de ani

Situaţii în care profilaxia antibiotică este obligatorie

- Chirurgia colonului şi a rectului. Se recomandă curăţirea mecanică a colonului şi rectului şi
antibioterapie profilactică cu ceflosporine de generaţia a doua (cu activitate pe germeni
anaerobi). Cefalosporinele de generaţia a treia nu sunt recomandate în profilaxie în cazul
chirurgiei colo-rectale din cauza activităţii reduse pe germenii gram-pozitivi şi anaerobi, a
costului mare şi a riscului de a produce rezistenţă microbiană. Asocierea antibioterapiei per
orale în pregătirea preoperatorie, cu cea profilactică nu s-a dovedit a fi superioară
antibioterapiei profilactice singure.
- Chirurgia ginocologică. Antibioterapia profilactică se face cu cefalosporine de generaţia a
doua.

- Chirurgia ortopedică aseptică cu implant de proteze sau fixare internă.

- Antibioterapia profilactică se face cu agenţi antistafilococici.

- Cranitomia. Antibioterapia profilactică se adresează tot stafilococilor.

Modul de administrare al antibioterapiei profilactice
- doză de antibiotic la inducţia anestezică sau în intervalul de 2 ore preoperator
- a doua administrare se face la un interval dublu faţă de semiviaţa plasmatică a antibioticului
utilizat.
- administrarea antibioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a dovedit
mai eficientă.

54
 In serviciul nostru, majoritatea germenilor izolaţi din aerofloră, suprafeţe şi din colecţii
purulente de la bolnavi au fost stafilococi (30%), E. coli (30%), streptococi (23%), restul fiind alte
tulpini. Predominînd infecţiile cu stafilococ şi E. coli, antibioticul preferat în profilaxie, este unul al
cărui spectru să acopere ambii germeni. O clasă de antibiotice a cărui spectru cuprinde ambii
germeni este ce a cefalosporinelor de generaţia a doua. Această clasă de antibiotice prezintă câteva
avantaje: nu interferează cu medicatia anestezică, are acţiune pe germenii anaerobi. Pentru bolnavii
cu alergie la cefalosporine se recomandă administrarea profilactică de amoxicilină, al căror spectru
de acţiune este superpozabil .
Riscul antibioterapiei profilactice:
- Reacţiile alergice
- Colita membranoasă
- Dezechilibre ale florei microbiene

- Selectarea unor tulpini rezistente

PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ SPECIFICĂ PENTRU SPECIALITĂTI CHIRURGICALE

A. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA

COLORECTALĂ

1 PREGĂTIREA COLONULUI

PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU CHIRURGIE ELECTIVĂ

- Pregătirea mecanică a colonului nu distruge bacteriile, dar îndepărtează o parte dintre produşii
metabolici toxici ai acestora.
- Pentru profilaxia infecţiei, flora bacteriană trebuie suprimată. Tratamentul profilactic antibiotic
trebuie să fie activ împotriva E.coli, enterobacteriilor şi bacteriilor anaerobe.
Pregătirea mecanică
Variante:
1. lavajul întregului intestin, cu o zi înainte de intervenţie, cu una dintre următoarele soluţiile:
soluţie electrolitică, soluţie de Manitol 10% sau polietilen glicol.
2. Curăţire mecanică standard care presupune: regim hidric, purgative şi clisme, pe o perioadă de
48 ore preoperator.
Cele două procedee pot fi combinate.

55
Profilaxia antibiotică per orală
- două zile preoperator, (la domiciliul bolnavului)
1. Restricţie alimentară, dietă cu reziduu redus
2. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 şi 18.
3. Clisme până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului seara.
- o zi preoperator
1. Internare dimineaţa
2. Restricţie alimentară, regim hidric, hidratare parenterală la nevoie.
3. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml la ora 10 şi 14. sau Lavajul întregului intestin cu
soluţie Golytely (11/2-4 ore până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului) înainte de
administrarea antibioticului p.o., care începe la ora 9.
4. Nu se face clismă
5. Neomicină şi Eritromicină câte 1 g p.o. la orele 13, 14 şi 23.
- în ziua operaţiei
1. Intervenţia începe la ora 8
2. Opţional: o doză de antibiotic cu spectru larg, administrată i.v. administrată în inducţia
anestezică, înainte de incizie.
ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PER ORALĂ
Caracteristicile antibioterapiei per orale:
1. efect bactericid rapid şi puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale
2. toxicitate locală şi sistemică redusă
3. absorbţie limitată din lumenul intestinal.
Regimuri de antibioterapie profilactică per orală:
1. asocierea unui aminoglicozid cu Eritromicină
2. asocierea unui aminoglicozid cu Metronidazol
3. asocierea unui aminoglicozid cu Tetraciclină
ORARUL DE ADMINISTRARE PARE SĂ FIE DETERMINANTUL EFICIENŢEI
- ora 13, 14 şi 23 în ziua dinaintea operaţiei, operaţia programată la ora 8.
Dacă operaţia începe la altă oră, se menţine intervalul de 19 ore de pregătire.
NU SUNT INDICATE MAI MULTE DOZE DE ANTIBIOTIC DEOARECE INDUC
REZISTENŢĂ MICROBIANĂ.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PARENTERALĂ

Antibiotice eficiente în profilaxia parenterală, singure sau în asociere cu un aminoglicozid,
sunt: CEFOXITIN, CEFOTETAN, METRONIDAZOL, DOXICICLINA.

56
Variante (în funcţie de particularităţile serviciului):
1. Un studiu al Grupului Norvegian de Chirurgie Colorectală propune pregătire
mecanică
asociată cu o singură doză i.v. preoperatorie de DOXICICLiNĂ pentru activitatea pe
germeni aerobi şi TINIDAZOL pentru spectrul anaerob.
2. O singură doză de CEFOTETAN, la fel de eficientă ca CEFOXITIN, mai multedoze.

Majoritatea autorilor consideră limitarea antibioterapiei profilactice la una până la

cinci doze, administrate în primele 24 de ore postoperator.

COMBINAŢII DE ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN PROFILAXIA PARENTERALĂ

Antibiotice cu activitate pe bacterii aerobe (se asociază cu cele cu activitate pe bacterii
anaerobe)
Amikacina Ceftriaxonă

Aztreonam Gentamicină

Cefoperazona Tobramicină

Antibiotice cu activitate pe bacterii anaerobe (se asociază cu cele cu activitate pe bacterii

aerobe)
Clindamicină Mezloclimă

Metronidazol Ticarcilină
Cloramfenicol
MONOTERAPIE ANTIBIOTICĂ PROFILACTICĂ
Cefoxitină Imipenem-cilastatin
Cefuroximă Piperacilina
Cefotetan
1. Asocierea unui antibiotic cu spectru larg (aerob şi anaerob) - CEFOXITIN,
CEFONICID, CEFTRIAXONĂ - cu antibioterapia p.o. a fost urmată de mai puţine
infecţii postoperatorii.
2. Asocierea s-a dovedit eficientă în urătoarele situaţii:
a) intervenţii cu durată de peste 215 minute - în cazul în care nu s-a respectat
orarul de pregătire preoperatorie, situaţie în care antibioticul parenteral acoperă
perioada critică.

57
PREGĂTIREA COLONULUI ÎN URGENŢĂ
1. Lavajul intraoperator
2. Antibioterapia parenterală : aceleaşi antibiotice administrate preoperator.
în funcţie de situaţia locală poate fi continuată cu antibioterapie curativă
timp de 7 zile postoperator
3. Tratament antimicrobian local (topic) cu antibiotice aplicate pe plaga
chirurgicală sau dezinfecţie prin spălarea plăgii cu Povidon-iodin.

PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU INTERVENŢIILE PE ALTE ORGANE

ABDOMINALE

1. curăţirea mecanică prin clismă

2. Lavajul intestinal total cu o zi înainte de operaţie, printr-o tehnică
modificată a procedurii din chirurgia colorectală
3. Antibioterapia profilactică per orală nu este indicată decât pentru anumite
intervenţii estra colice în care e posibilă transocaţia microflorei colice:
rezecţia anevrismelor aortice, rezecţii ileale segmentare pentru obstrucţie.
Rolul acesteia nu a fost confirmat.
B. ANTIBIOPROFILAXIA ÎN INTERVENŢIILE
CHIRURGICALE GINECOLOGICE

1. Măsuri generale de pregătire preoperatorie

Cu 3-4 zile înainte de intervenţia chirurgicală se face aseptizarea vaginului cu:
- Irigaţie vaginală cu POVIDONE-IODINE
- Comprimat vaginal TRICOMICON sau MECLOZOL

La femei în postmenopauză
Pregătirea vaginului atrofie cu 4-6 săptămâni preoperator cu UNGVENT CU
ESTROGENI - OVESTIN.
Pregătirea colonului - clismă în seara premergătoare operaţiei şi în dimineaţa zilei
operaţiei.
2. ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ

Scopul antibioterapiei preoperatorii

Scade incidenţa morbidităţii febrile la 5-10%

Mod de administrare: cu 2 ore înaintea operaţiei, la inducţia anestezică sau în timpul

intervenţiei. Următoarele doze se administrează la intervele de 6 ore, în total 3 doze.
58
 Antibioticele utilizate:
- Cefalosporine de generaţia a doua: CEFUROXIMĂ l,5g în inducţia
anestezică, urmată de 2 doze de 0,750g la interval de 6 ore
ALTERNATIVE
- Peniciline semisintetice
B lactamaze semisintetice cu spectru larg
Administrarea antibioterapiei profilactice pe durată de 24 de ore (trei doze) are aceeaşi
eficienţă ca şi administrarea antibioterapiei profilactice timp de 5-7 zile.
Tehnică chirurgicală corectă.

C. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA MAMARĂ

Principii:
• Nu se indică în operaţiile de mică amploare (sectorectomie, biopsie incizionlă în
scop diagnostic)
• Cu excepţia tumorilor exulcerate, intervenţiile chirurgicale pe glanda mamară sunt
considerate operaţii curate la care antibioterapia profilactică este justificată de factorii de teren şi
de particularităţile de tehnică chirurgicală.
Indicaţii:
• Radioterapie preoperatorie : CEFUROXIM 1,5 g în inducţia anestezică, urmat de 2
doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore.
• Chimioterapie neoadjuvantă: bolnave cu leucopenie: CEFUROXIM 1,5 g în
inducţia anestezică, urmată de 2 doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore
Intervenţii chirurgicale pentru tumori exulcerate:
• Recoltarea de secreţie din plagă, efectuarea culturii bacteriene din secreţie şi a
antibiogramei
- Tratament dezinfectant local al leziunii septice
• Tratament antibiotic preoperator, timp de 2 zile cu antibioticul eficient identificat la
antibiogramă
• Tratament antibiotic postoperator pe perioadă de 5-7 zile cu antibioticul identificat
eficient la antibiogramă

59
D. ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE UROLOGICE
1. Nu se recomandă bolnavilor cu urină sterilă.
2. Indicaţii:
♦ Penru bolnavii cu urocultură pozitivă se recomandă: CEFAZOLIN lg i.m., 1-3 doze
preoperator (eficient pentru Streptococi, Stafilococi, Neisseria, Proteu sp), urmată de
administrarea orală de chimioterapie (NITROFURANTOIN sau
TMX/SMX) pe peropada cât este menţinut cateterul vezical sau pentru o perioadă de 10 zile.
♦ Pentru puncţia transrectală a prostatei: - CIPROFLOXACIN 0,5g cu 12 ore
înainte de efectuare, doză repetată la 12 ore postmanoperă (argument:
CIPROFLOXACINA reduce bacteriemia de la 37% la 7%).
- OFLOXACINĂ 0,2g, doză unică.
♦ Pentru rezecţia endoscopică, nefrectomie, prostatectomie (cu urină sterilă)
-CEFAMANDOL l,5g în inducţie, apoi 0,750 g la 6 ore
-CEFOTAXIM lg în inducţie, apoi lg la 8 ore.
-Alternativă: OFLOXACIN 200 mg, doză unică
♦ Pentru cistectomie: se aplică protocolul standard al chirurgiei abdominale
cu:
- CEFOXITIN 2g (trebuie readministrat dacă intervenţia depăşeşte 2 ore)
(activ pentru Enterococi, Pseudomonas, Proteu, Bacteroides)
- Alternativă: DALACIN 0,6g la 12 ore.
- METRONIDAZOL lg +GENTAMICINĂ 4 mg, doză unică.
♦ Pentru chirurgia scrotului, incontinenţa urinară, uretrotomie, cistoscopie: se
efectuează profilaxia endocarditei bacteriene dacă e necesar, conform indicaţiilor.

E. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE SFEREI O.R.L.

2.5.1 Operaţii pe laringe

a. Biopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 24-48 ore)
b. Laringoscopie directă (durata tratamentului 24 ore)
c. Laringectomie parţială (durata tratamentului 8-10 zile)
d. Laringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)

e. Faringolaringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)

60
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
Cefalosporine: - FORTUM 2g/zi la 12 ore sau
KEFUROX l,5g i.v. la 8 ore
Aminoglicozid - NETILMICINĂ 2x200mg/zi
METRONIDAZOL - (Soluţie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /zi

ALTERNATIVĂ
a) AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore.

b) CIPROFLOXACINĂ - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY)

c) Operaţii pe căi bucale-orofaringe

i. BPTM (durata 10-14 zile)

ii. Glosectomii (durata 7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ

a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore

b. Aminoglicozid
NETILMICINĂ 2x200mg/zi
c. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare)
d. SPĂLATURI CU BETADINĂ

ALTERNATIVĂ

CIPROFLOXACINĂ 2x200mg i.v. /zi.

Operaţii pe nas, sinusuri, maxilar (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a. FORTUM 2g i.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. METRONIDAZOL l,5g /zi (oral sau supozitoare)

ALTERNATIVĂ a. STANDACILIN2xlg/zi,i.m.
Evidări ganglionare pe teren iradiat (durata 5-7 zile)

- evidări ganglionare radicale (durata 5-7 zile)

61
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ

a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau

b. KEFUROXl,5g/zila8ore c. METRONIDAZOL l,5g/zi
(oral sau supozitoare)
ALTERNATIVĂ
CLINDAMICINĂ 600-800mg i.v./zi
GENTAMICINĂ 1,5 mg/kg corp/zi.

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE

SANITARE CONTAMINATE
Gestiunea internă a deşeurilor
Pentru gestiunea internă a deşeurilor este necesar să se desemneze o persoană responsabilă
cu problema deşeurilor, care va colabora direct cu Secţia de Prevenire şi Control a Infecţiilor
Nozocomiale şi cu toţi factorii componenţi ai sistemului de eliminare a deşeurilor.
Pentru organizarea sistemului de gestionare a deşeurilor într-o unitate existentă se impune un
studiu prealabil al producţiei şi al fluxurilor (tipuri, cantităţi produse, locuri de producere, etc),
adică un audit de mediu cu componenta de efect asupra sănătăţii. Pentru unităţile noi, aflate în faza
de proiectare şi construcţie, în studiul de impact asupra meciului cu componenta de impact asupra
sănătăţii, se vor trata şi problemele legate de gestionarea deşeurilor. Se vor elabora proceduri scrise
ca parte integrantă în regulamentul de funcţionare a unităţii sanitare, care să cuprindă:
> Separarea şi colectarea la sursă
> Ambalarea şi condiţionarea
> Depozitarea intermediară
> Persoanele responsabile pe fiecare operaţiune şi secţie, cabinet, etc, după caz.
> Modul de înregistrare al datelor.
Abordarea economică a problemei deşeurilor
Scăderea cantităţii produse: va trebui găsit un raport convenabil între costul şi beneficiile
legate de utilizarea materialelor de unică folosinţă. Jumătate din costul total al eliminării deşeurilor
de spital revine colectării interne şi ambalării. Se recomandă să se evite acceptarea unei soluţii
tehnice de îndepărtare foarte scumpe care ar face să nu mai rămână fonduri disponibile pentru
gestionarea internă (saci, containere, cheltuieli de depozitare intermediară).
Echivalenţa definiţiilor deşeurilor cu denumirile din catalogul european al deşeurilor
Deşeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deşeuri ale căror colectare şi evacuare nu fac
obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (cum ar fi: îmbrăcăminte, lenjerie,
aparate gipsate, scutece);

62
Deşeuri anatomo-patologice corespund codului 10 01 02, fragmente şi organe umane, incluzând
recipienţii de sânge şi sânge conservat.
Deşeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deşeuri ale căror colectare şi evacuare fac
obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (de exemplu, siringi folosite);
Deşeuri chimice şi farmaceutice corespund codului 10 01 05, substanţe chimice şi medicamente
expirate. Deşeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate
- radiografii neutilizate
- resturi alimentare provenite de la blocurile alimentare ( cu excepţia unităţilor care au
secţii de boli infecţioase)
- hârtie
- cartoane
- fier vechi, etc.
Materialele care sunt reutilizate trebuie să prezinte garanţii sigure că nu sunt contaminate.
Stocarea lor trebuie făcută separat de deşeurile periculoase, în locuri special destinate acestui scop.

COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ

Colectarea reprezintă o etapă esenţială în managementul deşeurilor de spital şi este legată de
trierea pe categorii de deşeuri. Existenţa unei clasificări necorespunzătoare a deşeurilor duce la o
colectare defectuoasă a acestora. In acest sene se poate aminti cazul deşeurilor întepătoare-tăietoare
care sunt colectate în recipiente improprii din punct de vedere al rezistenţei mecanice (prin
perforare prezentând un potenţial infecţios major). Ambalajul este prima măsură de protecţie
împotriva expunerii la risc. Deşeurile întepătoare-tăietoare se depun în recipiente etanşe şi cu pereţi
rezistenţi. Ambalajul care vine în contact direct cu deşeurile periculoase trebuie să fie de unică
folosinţă şi se neutralizează odată cu conţinutul. Colectarea deşeurilor trebuie făcută în ambalaj
dublu:
Primul ambalaj (cel care vine în contact direct du deşeurile) este un sac de polietilenă sau o
cutie cu pereţi rezistenţi pentru colectarea deşeurilor întepătoare-tăietoare. Cutia se
depune în al doilea ambalaj, după umplere şi închidere. Sacul de polietilenă este pus într-
o pubelă cu capac şi pedală; când se umple la două treimi din volumul său, sacul se
închide prin legare şi se depune în cel de-al doilea ambalaj.
Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etanş, prevăzut cu sistem de închidere
şi de prindere adaptat; sacii şi cutiile se depun, în funcţie de marcaj, în acest container,
din care nu se mai scot decât când ajung la locul neutralizării. Pentru a uşura colectarea
pe categorii de deşeuri este necesară folosirea de containere dimensionate după volumele
produse, marcate vizibil cu culori distincte, uşor de recunoscut şi etichete specifice

63
 tipului de deşeu.. Se recomandă folosirea următorului cod de culori pentru containerele
din unităţile de îngrijire medicală (Conform OMS):
> Container galben pentru deşeuri infecţioase
> Container verde pentru deşeuri anatomo-patologice
> Container roşu pentru deşeuri cu risc infecţios major şi pentru cele
întepătoare-tăietoare
> Container negru pentru deşeuri nepericuloase (cele fără risc
infecţios şi cele asimilabile cu cele menajere)

DEPOZITAREA INTERMEDIARĂ
Depozitarea intermediară se referă la păstrarea pe o perioadă limitată de timp a deşeurilor
ambalate, până la preluarea şi transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv. Depozitarea
intermediară trebuie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri colectate. Se interzice accesul
persoanelor neautorizate în încăperile destinate acestei etape. Durata depozitării intermediare va fi
cât mai scurtă, iar condiţiile de depozitare vor respecta normele de igienă referitoare la această
etapă. O filieră ideală de neutralizare nu trebuie să depăşească 72 de ore; în incinta unităţii se
depozitează maxim 48 de ore, iar transportul şi neutralizarea se vor realiza în maxim 24 de ore.
Spaţiul de depozitare intermediară trebuie să existe obligatoriu în fiecare unitate de îngrijire
medicală. în unităţile în care acest spaţiu nu a fost prevăzut în proiectul de construcţie este necesar
ca acesta să fie amenajat ulterior pentru a permite desfăşurarea în condiţii optime a filierei de
eliminare a deşeurilor. Spaţiul de depozitare trebuie să aibă două compartimente: unul destinat
deşeurilor periculoase, prevăzut cu dispozitiv de închidere, în aşa fel încât să permită numai accesul
persoanelor autorizate, şi un compartiment pentru deşeurile asimilabile cu cele menajere, amenajat
conform cerinţelor Normelor de Igienă. Condiţiile spaţiului de depozitare a deşeurilor periculoase:
- Să permită depozitarea temporară a deşeurilor din interiorul unităţii în
condiţii
conforme cu normele de igienă
- Să ofere o funcţionare a instalaţiei de incinerare prin asigurarea unui volum
corespunzător de deşeuri.
- Fiind o zonă cu potenţial septic, spaţiul de depozitare intermediară a deşeurilor
periculoase trebuie separat funcţional de restul construcţiei şi asigurat prin
încuiere. încăperea trebuie prevăzută cu sifon în pardoseală pentru evacuarea
apelor uzate în reţeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate în urma curăţirii
şi a dezinfectării, precum şi posibilitatea de a asigura ventilaţia
corespunzătoare şi evitarea temperaturilor prea ridicate în interiorul spaţiului

64
 de depozitare. Deşeurile asimilabile cu cele menajere nu necesită încăperi
special amenajate pentru depozitarea intermediară. Ele se depozitează şi se
evacuează conform prevederilor din Normele de Igienă privind modul de
viaţă al populaţiei.

TRANSPORTUL DEŞEURILOR (MATERIALELOR DE UNICĂ FOLOSINŢĂ)

INFECTATE
Transportul deşeurilor periculoase până la locul de neutralizare se face în condiţii speciale
de igienă şi securitate, în scopul de a proteja personalul şi populaţia în general. Transportul
deşeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de neutralizare se face pe rute autorizate de
către structurile teritoriale ale MS şi ale MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul trebuie conceput şi
amenajat special pentru transportul deşeurilor periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul
deşeurilor periculoase. Conducătorul auto trebuie format profesional şi informat cu privire la natura
încărcăturii. Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie prevăzut cu:
> Compartiment destinat containerelor, separat de cabina şoferului şi realizat din materiale
rezistente la agenţi chimici folosiţi la dezinfecţie, imputrescibile şi uşor lavabile.
> Dispozitive de fixare a containerelor în timpul transportului
> Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea lor
> Sisteme etanşe de închidere a uşilor, pentru a evita pierderile de orice fel în timpul
transportului
> Sisteme de asigurare împotriva răspândirii deşeurilor periculoase în mediu în
caz de accident.
După ce se golesc, containerele se vor spăla şi dezinfecta la locul neutralizării deşeurilor.
Dezinfecţia se realizează în cadrul unităţii sanitare numai dacă există dubii asupra calităţii
serviciului făcut de unitatea prestatoare de servicii.

ÎNREGISTRAREA DATELOR Controlul filierei producere - transport - neutralizare

se realizează prin înregistrarea datelor referitoare la cantităţile, calitatea deşeurilor, data prelucrării
şi neutralizării acestora. Aceste înregistrări vor fi păstrate în registre sau în bănci de date, la nivelul
unităţii producătoare. Bazele de date vor putea fi accesate de persoanele interesate şi autorizate din
afara unităţii producătoare. Baza de date trebuie să conţină informaţii referitoare la:
- cantităţile de deşeuri, pe categorii, generate în fiecare secţie;
- cantităţile de deşeuri produse în întreaga unitate;
- cantităţile directe pentru furnituri şi materiale utilizate pentru colectare,
depozitare, tratament, transport şi eliminare;

65
 - costurile făcute de unitate pentru educarea şi formarea personalului;
- costurile pentru asigurarea protecţiei muncii pentru personalul expus la
risc şi a măsurilor de combatere a incidentelor şi a accidentelor de muncă;
- costurile pentru repararea şi întreţinerea incineratoarelor şi a altor tehnologii de
neutralizare, dacă instalaţiile sunt în posesia unităţii medicale
- costurile pentru serviciile contractate, etc.
O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de însoţire a
deşeurilor periculoase. Acest borderou se completează de către persoanele autorizate la predarea
deşeurilor către agenţii economici contractaţi pentru servicii de transport şi neutralizare.
Borderoul este vizat succesiv de către fiecare persoană care intervine în filieră. După
neutralizarea deşeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unităţii producătoare, care va avea
astfel o evidenţă clară asupra cantităţilor de deşeuri produse, precum şi a întregii filiere de
eliminare. Borderoul va conţine:
- cantităţile, pe tipuri, de deşeuri periculoase;
- data predării pentru transport şi data neutralizării;
- agenţii economici prestatori de servicii, de transport şi neutralizare; - tratamentul
aplicat deşeurilor;
- numele şi semnăturile persoanelor responsabile cu activităţile de
transport şi neutralizare.
Cantităţile reduse de deşeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie să
suporte un tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete
trebuie să încheie un contract cu o societate care să preia deşeurile ambalate conform
normelor şi să ţină evidenţa serviciilor efectuate.
Fiecare producător are dreptul şi obligaţia de a cere câte o copie a borderoului pentru
a justifica neutralizarea deşeurilor sale.

DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ

Metodele de neutralizare se diferenţiază în funcţie de categoriile de deşeuri ce urmează a fi
neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deşeurilor medicale şi care vizează în
special eliminarea efectelor negative produse asupra mediului înconjurător şi asupra sănătăţii
oamenilor. Deşeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesită tratament special şi
pot fi incluse în ciclul de eliminare al deşeurilor municipale. Excepţie fac resturile alimentare
provenite din. unităţi de boli contagioase, care necesită autoclavare înainte de a fi prelucrate de
serviciile de salubritate. Tratamentul deşeurilor periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
66
 - dezinfecţie, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
- incinerare
- depozitare controlată sanitar pe rampa specială de deşeuri. In general, filiera de
tratare este dictată de tipul deşeurilor. Tabelul de mai jos prezintă modalităţile de
tratament pentru fiecare categorie de deşeuri.
Categoria Prevenire Pretratamen Reutilizar Combustie Incinerare Depozitar
de t e cu recuperarea e sanitară
Anatomia
deşeuri Reciclare •energiei •
patologic
înţepătoar • • • • • •
e
Chimice • • • • •
Infecţioase • • • • •
Radioactiv • •

Tabel 3. 6. Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

Sterilizarea este procedeul prin care se obţine distrugerea tuturor microorganismelor

saprofite şi patogene, fie că sunt în stare vegetativă, fie că sunt sub formă de spori.
Principalii agenţi fizici utilizaţi pentru realizarea sterilizării sunt: căldura, fierberea,
centrifugarea, radiaţiile ultraviolete şi mai rar, ultrasunetele.
Materialele folosite în practica medicală, care se pretează la recuperare, refolosire şi
reciclare se supun procesului de sterilizare. Exemple: sticlărie de laborator, recipiente de sticlă în
care au fost produse biologice, instrumentar

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MATERIALELOR DE SANITARE DE

FOLOSINŢĂ ÎNDELUNGATĂ
Dezinfecţia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fără a fi
însă necesară distrugerea germenilor saprofiţi. în practică, tehnicile de dezinfecţie
care folosesc în general substanţe chimice dezinfectante realizează cel mai adesea o
sterilizare.
Metodele folosite pentru dezinfecţie pot fi metode fizice sau chimice. Ca agenţi fizici
se folosesc microundele şi radiaţiile ionizante de tip gama. Dintre substanţele chimice
utilizate sunt cele pe bază de clor activ.
Un dezinfectant bun trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
- să acţioneze asupra unui număr t mai mare de agenţi patogeni;
- să producă inactivarea ireversibilă a germenilor într-un timp cât mai scurt şi să acţioneze cât
mai independent de condiţiile mediului în care se desfăşoară activitatea sa;
67
 - să fie cât mai puţin toxic pentru om şi animale;
- să nu aibă miros neplăcut;
- să fie cât mai stabil şi să-şi păstreze calităţile cât mai mult timp în condiţii obişnuite;
- să fie uşor manevrabil şi să nu fie inflamabil sau explozibil. Pentru neutralizarea deşeurilor
cu risc infecţios există procedee care se bazează pe prelucrarea mecanică, urmată de
dezinfecţie sau sterilizare, întregul proces fiind complet automatizat.
Prelucrarea mecanică constă în mărunţirea lor, în urma acestui proces obţinându-se o
reducere a volumului deşeurilor cu 80%.

4.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR

Directorul Unităţii sanitare
1- Prevede fonduri pentru asigurarea condiţiilor de igienă şi pentru activităţile de prevenire şi
control a infecţiilor nozocomiale.
2- Urmăreşte realizarea clauzelor autorizaţiei de funcţionare şi a recomandărilor tehnice ale
Direcţiei de Sănătate Publică şi Inspectoratului de Poliţie Sanitară şi Medicină Preventivă şi
asigură baza materială pentru aducerea lor la îndeplinire.
3- Controlează starea de curăţenie, comportamentul igienic şi respectarea tehnicilor aseptice de
către personal, starea de igienă a bolnavilor, a încăperilor, a însoţitorilor, efectuarea
curăţeniei şi a dezinfecţiei curente şi periodice, aerisirea şi încălzirea saloanelor de bolnavi.
Directorul Adjunct Economic
1. asigură şi răspunde de aprovizionarea unităţii cu materiale necesare în întreţinerea stării de igienă
a unităţii şi prevenirea infecţiilor nozocomiale.
2. asigură şi răspunde de starea de funcţionare a instalaţiei de alimentare cu apă, de încălzire, a
staţiei centrale de sterilizare, a staţiei de oxigen, a instalaţiilor electrice, evacuarea reziduurilor
solide şi lichide, a instalaţiilor sanitare, incineratoarelor spălătoriei, blocului alimentar şi ia toate
măsurile pentru remedierea imediată a defecţiunilor ivite.
3. asigură şi răspunde de curăţenie, salubrizare şi măsurile DDD.

Medicul şef de secţie

1. Controlează obligatoriu în cadrul vizitei condiţiile de igienă din secţie, igiena grupurilor
sanitare, igiena oficiului.
2. Semnalează imediat Directorului adjunct economic al spitalului defecţiunile serviciilor
centrale ale unităţii dare afectează starea de igienă a secţiei (blocul alimentar farmacie, staţie
centrală de sterilizare, spălătorie, etc.) cât şi defecţiunile în evacuarea deşeurilor.

68
Medicul de specialitate:
1. Supraveghează permanent starea de curăţenie şi ventilaţie a încăperilor.
2. Supraveghează, instruieşte şi controlează personalul în subordine în ceea ce priveşte
comportamentul igienic şi respectarea normelor de igienă şi tehnică aseptică, păstrarea
instrumentelor sterile. Controlează permanent starea de igienă şi efectuarea corectă a
dezinfecţiei curente în saloanele de care răspunde şi în spaţiile aferente.
Asistenta şefă
1. Răspunde de comportamentul igienic al personalului în subordine şi de respectarea regulilor
de tehnică aseptică de către acesta.
2. Răspunde de starea de curăţenie în secţie, de respectarea normelor de igienă şi
antiepidemice.
3. Propune medicului şef de secţie planificarea aprovizionării cu materialele necesare prevenirii
infecţiilor nozocomiale şi menţinerii stării de igienă.
4. Anunţă imediat şeful de secţie asupra deficienţelor în asigurarea condiţiilor de igienă.
Asistenta
1. Anunţă imediat asistenta şefa asupra deficienţelor de igienă.
2. Răspunde de curăţenia saloanelor, controlează igiena însoţitorilor şi face educaţie sanitară.
Infirmiera
1. Efectuează curăţenia saloanelor, sălilor de tratament, blocurilor operatorii, blocurilor
de naştere, etc. coridoarelor şi a grupurilor sociale.
2. Transportă pe circuitul stabilit reziduurile solide din secţie, la rampa de gunoi sau la
incinerator, curăţă şi dezinfectează recipientele.
3. îndeplineşte toate indicaţiile asistentei şefe privind întreţinerea curăţeniei,
salubrizarea, dezinfecţia şi dezinsecţia.
4. Poartă în permanenţă echipamentul de protecţie stabilit, pe care îl schimbă de câte ori este
nevoie.

69
CONCLUZII

Analiza calităţii serviciilor de calitate cu trimitere către serviciul de chirurgie oncologică

presupune selectarea unui set de indicatori specifici. Indicatorii sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea
calităţii fie în scop de evaluare, fie pentru cercetare. Indicatori de rezultat şi de proces folosite în
cadrul acestui protocol furnizează date administrative obţinute relativ uşor prin raportări obligatorii
iar pe baza lor se pot dezvolta analize ale calităţii la nivelul spitalului.
Utilizarea infecţiilor nosocomiale ca dată de raporatare poate furniza informaţii screening
privind potenţiale probleme de siguranţă a pacienţilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori
medicale.
Necesitatea unei analize complete cu raportare exactă îmbunătăţeşte acest indicator cu
trimitere la scăderea costurilor pe spital şi scăderea numărului de complicaţii grave cu îmbunătîţirea
calităţii serviciului.
Selectarea acestui tip de de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care definesc
un indicator de calitate adică: o colectare uşoară a datelor, date reprezentative pentru populaţia dată,
datele sunt disponibile lunar sau anual, pot fiprelucrate din sursă sigură, verificabile, avertizează
asupra existenţei unei probleme în serviciul dat, este uşor de interpretat, are utilităţi pentru
dezvoltarea politicilor de sănătate, permite modificări în sistem.
Analiza infecţiilor nosocomiale ca indicator de calitate se răsfrînge asupra tuturor etapelor
de îngrijire ale pacientului şi a întregului sistem de organizare al secţiei de chirurgie oncologică.
Astfel cuprinde locaţia în sine a spitalului cu gradul de curăţenie şi de organizare a circuitelor, tipul
de urmărire epidemiologică, îngrijirea postoperatorie atît medicală cît şi de nursing cu răsfrîngere
directă asupra gradului de satisfacţie al pacientului şi asupra costurilor finale ale fiecărui caz în
parte.
Stabilirea iniţial al unui protocol de depistare a infecţiilor nosocomiale cu determinarea
germenilor prevalenţi la nivelul secţiei de chirurgie impune o antibioprofilaxie adptată atît
germenilor existenţi cât şi patologiei secţiei iar tratamentul pînă la obţinerea antibiogramelor este

70
ţintit. În ceea ce priveşte prevenirea infecţiilor nosocomiale metodele de dezinfecţie, dezinsecţie, de
stabilire a circuitelor , de control a măsurilor de nursing sunt cele care scad numărul acestora şi în
acelaşi timp sunt verificate de scăderea incidenţei lor.

71
72
BIBLIOGRAFIE

1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureşti,2004

2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureşti,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. van
den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective. International Journal for
Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81.
4. Druguş,L.Managementul sănătăţii.Editura Sedcom Libris,Iaşi,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. International
Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7. Jaradat,M.Managementul unităţilor sanitare,Editura Universităţii Bogdan Vodă, Cluj-
Napoca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calităţii şi planificarea strategică în managementul
organizaţional din sănătatea publică.Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003
10. Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,2004
11. Oprean, C. Managementul calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,
2004.
12. Oprean, ş.a. Managementul integrat al calităţii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,
Bucureşti, 2006.
14. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,
Bucureşti, 2006.
15. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004.
16. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Camelia, Studii de caz în managementul strategic. Editura
ULBS, Sibiu, 2004.
17. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calităţii mediului. Editura Academiei, Bucureşti, 2004.
18. Oprean, C., Ţîţu, M. Managementul inovaţional şi al calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga
din Sibiu, Sibiu, 2000.
19. Oprean, C., ş.a., Metode şi tehnici ale cunoaşterii ştiinţifice, Editura Universităţii „Lucian
Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2006.
20. Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,2004
21. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere şi control a infecţiilor
nosocomiale
22. Petru Armean. Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi, Bucureşti,
2002.
23. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sănătăţii 950/26.07.2004
24. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Quality
in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.
25. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring quality
of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care,
2000; 12 (4): 281-295.
26. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision,
Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington,
D.C., 2005.
27. Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar.Managementul Spitalului.
Editura Public H Press,Bucureşti,2006

73
28. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Quality
and continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. International
Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95.
29. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul calităţii. Curs universitar. Editura Universităţii din Piteşti,
Piteşti, 2007.
30. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul strategic şi al dezvoltării durabile. Curs universitar. Editura
Universităţii din Piteşti, Piteşti, 2007.
31. Ţîţu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic şi al dezvoltării durabile în
organizaţia bazată pe cunoştinţe, Editura AGIR, Bucureşti, 2007.
32. Ţîţu, M., Oprean, C., Tomuţă, I., Cercetarea experimentală şi prelucrarea datelor. Studii de caz,
Editura Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2007.
33. Vlădescu,C.Managementul serviciilor de sănătate.Editura Expert,Bucureşti,2000

74
LISTA FORMELOR GRAFICE

8 tabele
Tabel 3. 1. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea antimicrobiană
Tabel 3. 2. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea concentaţiilor recomandate de clor
Tabel 4. 1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri deproceduri şi intervenţii chirurgicale
Tabel4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană
Tabel 4.3. Tratamentul infecţiilor asociate cateterelor venoase centrale
Tabel 4.4. Tratamentul infecţiilor iatrogene ale plăgilor operatorii

Tabel 4.5. Tratamentul infecţiilor sistemice cu fungi apărute în chirurgia oncologică

Tabel 4.6 Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

LISTA ABREVIERILOR
- HIV=virusul imunodeficienţei umane
- HVB= hepatita virala B
- ISO=Organizaţia Internaţională pentru Satndardizare
- i.v.= injecţie intravenoasă
- M.S.=Ministerul Sănătăţii
- Obs= Observaţii
- PVC=presiune venoasă centrală

LISTA CUVINTELOR CHEIE

calitate
infecţii nosocomiale
indicele de infecţii nosocomiale
îmbunătăţirea continuă a calităţii
managementul calităţii
prevenire
protocol
satisfacţia pacientului
servicii sanitare
standarde

75
Anexa 1. Tabelul 4.1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri deproceduri şi intervenţii chirurgicale
Tipul de chirurgie
Chirurgia capului şi a gâtului (în
cazul în care există soluţii de
continuitate cu calea digestivă sau
Chirurgia ginecologică
Histerectomia pe cale
vaginală sau abdominală
Profilaxie antibiotica Doza Comentarii
Cefurixime l,5g IV, doză unică Administrarea se face cu 30 minute înainte de
debutul intervenţiei
Clindamicina 600-900 mg IV, doza unica, ±
Gentamicina 1,5 mg/kg corp, IV
Cefuroxime 1,5 g IV, cu 30 minute înainte de Există un studiu care demonstrează
debutul intervenţiei superioritatea Cefotetanului fată de
Cefotetan 1-2 g IV, cu 30 minute înainte de Pentru intervenţii prelungite se repetă doza la
debutul intervenţiei fiecare 4-8 ore de operaţie.
Cefoxitin sau 1-2 g IV, cu 30 minute înainte de
Cefazolin debutul intervenţiei
76
Chirurgia gastrică, biliară şi a
intestinului gros
Chirurgia gastroduodenala şi biliară
Hirurgia coloretală, inclusiv
apendicectomia
- Chirurgia electivă
- Chirurgia de urgenţă
- Ruptură de organ cavitar
Chirurgia ortopedică
Chirurgia/procedeele urologice
- puncţie-biopsie prostatică
Chirurgia sânului, herniorafla
Cefuroxime 1,5 g IV, cu 30 minute înainte de Factori de risc pentru infecţieîn chirurgia
Neomicina+ intervenţie, o singură doză gastroduodenala sunt: obezitatea, obstrucţie ,
Eritromicina P.O. sau 1,5 g IV, cu 30 minute înainte de hipoaciditatea gastrică, hipomotilitatea.
Cefazohn+Metronidaz intervenţie, repetată la 12 ore pentru 2-3 Cefalosporinele nu sunt active împotriva
ol zile enterococilor. în cazul colangitelor se tratează ca
1-2 g IV+0,5 g IV (ca singură doză) 2g infecţie, nu profilaxie.
Cefoxitin
Sau IV, apoi lg IV la 8 ore timp de minimum Factorii de risc în chirurgia biliară sunt: vârsta
Clindamicin+Gentami 5 zile, în funcţie de semnele clinice 600 peste 70 de ani, colecistita acută, vezica biliară
cin mg IV la 6 ore+ 1,5 mg/kg IV la 8 ore, exclusă, litiaza coledociană şi icterul obstructiv.
Ceftriaxonă timp de minimum 5 zile 2gIV sau IM, ca Pregătire preoperatorie: pre-ziua operţiei: (l)0ra 10
Bolnavii fără singură doză î necesită profilaxie a.m. 41 soluţie electrolitică de etilen glicol,
bacteriurie ni antibiotica 500 mg PO cu 12 ore înainte ingerată în decurs de 2 ore. (2) ingestie exclusivă
Ciprofloxacină de biopsie şi repetată la 12 ore după de lichid clar, (3)ora 13, 14 şi 22, lg Neomicină
Cefuroxime biopsie 1,5 g IV cu 30 minute înainte de +lg Eritromicina P:0: (4) după ora 24 fără ingestie
intervenţie. alimentară. Există şi alte regimuri, mai puţin
studiate. Regimurile per orale sunt la fel de
eficiente ca şi cele parenterale. Nu este necesară
asocierea celor două.
Probabil şi Norfloxacina şi Levofloxaycina sunt la
fel de eficiente.
77
Anexa 1. Tabelul 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană
.______________________________________________2______________________________________________________________________________________________________________________________________

Profilaxia endocarditei este recomandată în: Profilaxia endocarditei nu este recomandată

Afecţiuni cardiace asociate cu risc de endocardită bacteriană
Risc crescut: Risc neglijabil de endocardită (identic cu cel al populaţiei generale)
proteză de valvă , indiferent de tip defect de sept atrial sau ventricular prezent sau operat duet arterial
endocardite în antecedente persistent prolaps mitral, fără imfarct miocardic sufluri cardiace
cardiopatie congenitală cianogenă: ventricol unic, transpoziţia vaselor mari, funcţionale şi fiziologice
tetralogie Fallot cardită reumatismală sau boala Kawasaki fără distrucţii de valve
sunt pulmonar chirurgical Risc moderat: Pacemaker cardiac sau defibrilator implantat
- alte cardiopatii congenitale cianogene, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de
valvă mitrală cu regurgitare

Proceduri chirurgicale la care este indicată profilaxia în cazul bolnavilor cu risc Proceduri chirurgicale la care nu este indicată profilaxia în cazul bolnavilor cu risc
crescut şi moderat de endocardită bacteriană crescut şi moderat de endocardită bacteriană
Stomatologice : - extracţii dentare, proceduri periodontale Stomatologice: plombe cu anestezie locală
implanturi, deschiderea canalului, operaţii subgingivale scoaterea firelor, îndepărtarea aparatelor de ortodonţie
anestezie intreligamentară adjustări ortodontice, Rx dentar Respirator
proceduri la care se anticipează hemoragie Respirator intubaţie traheală
tonsilectomie, adenomectomie bronhoscopie cu fibroscopul flexibil Gastro-intestinal
chirurgie pe mucoasa respiratorie ecografie cardiacă transesofagiană
bronhoscopie cu bronhoscopul rigid Gastro-intestinal gastroscopie fără biopsie Genito-urinar
scleroterapie pentru varice esofagiene histerectomia vaginală
dilataţia stricturilor esofagiene naştere, operaţie cezariană, inserţie de cateter uretral (dacă urina e sterilă).,
chirurgia căilor biliare în cazul obstrucţiei Genito-urinar avort terapeutic, chiuretaj, aplicare-îndepărtare de sterilet Altele
chirurgia prostatei cateterizare cardiacă, angioplastie cu balon, implantare de pacemaker,
cistoscopie defibrilator, stent coronarian
dilataţia uretrei biopsie cutanată, circumcizie.

78
Anexa 1. Tabelul 4.3Tratamentul
Tipul cateterului şi motivul pentru
care a fost inserat
Cateter venos central netunelizat
(subclavie, jugulară internă) sau
inserat periferic, percutanat,
heparinizat
Cateter venos central tunelizat
(Brovlac, Hickman, Groshong,
Quinton) sau catetere tunelizate, cu
dublu lumen, pentru hemodializă.
Organism imunodeprimat
Catetere de alimentaţie parenterală
totală
Administrare de emulsie de lipide
or asociate cateterelor venoase centrale
Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Comentarii
Primă alegere Alternativă
Stafilococus Vancomicină lg IV la 12 ore Se consideră că prezenţa a mai mult
epidermidis S.aureus: se scoate cateterul, antibioterapia variază de de 15 colonii de Stafilococ aureu
Stafilococus aureus la 2-6 sau Stafilococ epidermidis în cultura
săptămâni. vârfului cateterului este sugestivă
S.epidermidis: se poate tenta menţinerea cateterului. pentru infecţie. In caz de infecţie,
Vindecarea la 7-10 zile. S-a raportat vindecare după nu se înlocuieşte cateterul prin
administrarea de concentraţii mari de Vancomicină pe metoda Seldinger, în aceeaşi poziţie.
Stafilococus cateter, Infecţie cu S.epidermidis, cateterul
epidermidis lăsat pe loc, Vancomicină vindecă 80%
Stafilococus aureus din cazurile în care infecţia este
Candida sp. Rar: exclusiv distală, dar numai 25% din
leuconostoc sau cazurile la care există infecţie şi în
lactobacili, ambii tunelul subcutanat. în cazul infecţiei cu
rezistenţi la S.aureus, cateterul lăsat pe loc,
Vancomicină Vancomicină vindecă 10% dintre
infecţiile distale şi 0% dintre infecţiile
tunelului subcutanat. Se recomandă
Aceeaşi ca mai sus,+ -Vancomicină+Cefalosporină gen.3 scoaterea
In generalcateterelor
se asociazădecuhemodializă
Pseudomonas sp., - tromboflebită septică. Se recomandă
Enterobacteriacee, Vancomicină+penicilineantipseudomo biopsia venoasă pentru a detecta
Corinebacterium j nas fungii. In cazul infecţiei fungice se
eikeium, Aspergilius. -Imipenem recomandă: excizie chirurgicală+
Rhizopus. -Cefalosporine gen3 + Aminoglicozide Amfotericină B. Drenajul chirurgical
Aceeaşi ca mai sus + antipseudomonas
Pentru Candida: Amfotericină B 0,6- este adeseori
Dacă necesar.
este posibil se scoate cateterul şi
Candida sp. Şi Candida 0,6 mg/kglV la 6 ore, doza totală de 5 se îtrerupe antibioterapia. Se
sp. rezistente la mg/kg Fluconazole 400 mg/zi IV, recomandă consult oftalmologie. Sunt
tratament timp de 7 zile, apoi PO timp de 14 necesare hemoculturi pentru fungi.
zile după ultima cultură pozitivă Unii autori recomandă o doză de
amfotericină de 3mg/kg, dar cu aceasta
s-au înregistrat eşecuri (abcese
hepatice, endoftalmite). Alţi autori
recomandă doza de 7mg/kg, mai ales la
bolnavii neutropenici. Efectul
Stafilococus epidermidis Vancomicină lg la 8 ore Amfotericinei B este egal cu
Se întrerupe administrarea cel al de
emulsiei
Malassezia furfur Amfotericină B
79
Anexa 1. Tabelul 4.4 Tratamentul infecţiilor iatrogene ale plăgilor operatorii
Tipul de intervenţie şi efectul Etiologie Tratament Comentarii
sistemic al infecţiei
Primă alegere Alternative
Chirurgie, înafara celei Stafilococus Cefalosporine de generaţia 1 Dicloxacilină Se recomandă examenul pe lamă din secreţia din plagă
digestive şi a tractului aureus Sau PO±Fluorochinolo pentru a determina dacă germenele este Gram+ sau
genital feminin. Streptococi Amoxicilină+clavulanat ne -.Drenajul chirurgical, întotdeauna necesar, este uneori
Fără stare septică grup.A suficient. Dacă predomină stafilococii meticilin-
Cu stare septică Enterobacteriacee Ticarcilină+clavulanat Cefalosporine rezistenţi se administrează Vancomicină. Bolnavii fără
sau de generaţia infecţie sistemică pot fi trecuţi pe tratament PO după 72
Piperacilină+tazobactam 1,2,3 de ore de tratament parenteral.
Chirurgia digestivă Ca mai sus + Cefazolin sau Cefotetan sau A se ţine seama de posibilitatea peritonitei asociate
(inclusiv a orofaringelui, Bacteroides sp., Ticarcilină+clavulanat sau
esofagului) şi a tractului alţi anaerobi, Ampicilină+sulbactam sau
genital feminin Enterococi, Cefalosporine gereraţia 2, 3+Metronidazol sau
Streptococi de Imipenem sau Meropenem
grup B ş i C
Fasceita necrozantă Streptococi de Clindamicină 900mg IVla Ceftriaxonă 2g IV Debridarea chirurgicală trebuie efectuată cât mai rapid. Se
post operatorie grup A, C, G., 6 ore+PenicilinG 24 la 12 ore sau recomandă oxigenoterapie hiperbară în cazul infecţiei
Clostridia sp., mil.U IV divizată în prize, Eritromicină lg IV anaerobe, mai ales în cazul unei debridări insuficiente,
Polimicrobiană: administrate la 4-6 ore la 6 ore deşi eficienţa este discutabilă
aerobi+anaerobi,
rareori coliformi
aerobi
Anexa 1. Tabelul 4.5.Tratamentul infecţii or sistemice cu fungi apărute în secţiile de Chirurgie Oncologica
Relaţia gazdă- microorganism Etiologie Tratament Comentarii
Bolnav fără neutropenie, infecţie C. albicans Amfotericină B Majoritatea bolnavilor cu această situaţie au catetere
sistemică Fluoconazole, 400 mg/zi, timp de venoase centrale, care au fost scoase.
Bolnav fără neutropenie, infecţie Candida non-albicans Fluoconazole 800 mg/zi, cel puţinConcentraţia minimă inhibitorie a Fluconazolului este
sistemică (C. glabrata, C. 14 zile mai mare în cazul infecţiilor cu C.non-albicans (16-32
Kruseii, C lipolitica) mcg/ml, în timp ce CMI pentru C. albicans este de
Bolnav fără neutropenie, Candida sp., Aspergillus. Amfotericină B 0,5-0,75mg/kg/zi, lmcg/ml
în instituirea tratamentului trebuie ţinut seama de 4
suspectat de infecţie sistemică timp factori:
fungică de 10-14 zile 1. Bolnavii cu risc de infecţie fungică sistemică:
Fluoconazole 800mg/zi, timp de 10- tratament steroid cronic, HIV/SIDA
14 2. Locul infecţiei: în mod special endoftalmită sau
zikle endocardită
3. Organismul infectant: Candida sp., Aspergillus.
4. Gravitatea
La bolnavii care au urmat tratament antimicotic cu Fluoconazole pot apare reinfectări cu fungi, alte tulpini decât afecţiunii
C. albicans, de bază,
datorită afecţiuni
faptului asociate,
că aceste
specii au CMI pentru Fluoconazole mai mare de 8 mcg/ml.
80
Anexa 2.
PROTOCOL- CATETERIZAREA VEZICII URINARE

Cateterizarea vezicii urinare reprezintă inserarea în vezica urinară a unei piese care
asigură drenajul urinii.
Cateterizarea poate fi intermintentă sau continuă.
Cateterizarea intermitentă a vezicii urinare este recoomandată pentru golirea rezidiului
de urină din vezică rămas după micţiune.Este recomandat fie postoperator, fie în cazul unor
afecţiuni urinare: incontinenţă urinară, strictură uretrală, cistită, obstrucţie de cauză prostatică,
vezică neurogenă sau alte afecţiuni care alterează evacuarea vezicii urinare. Cateterizarea permite
evitarea distensiei vezicale cauzată de obstrucţia uretrei sau disfunctia neurogenă a vezicii,
tranzitorie sau definitivă. Cateterizarea vezici urinare permite monitorizarea diurezei în condiţiile în
care evacuarea vezicii este compromisă.
Pregătirea bolnavului pentru cateterismul vezical
Bolnavul este informat asupra necesităţii cateterizării şi asupra procedurii.
Se menţionează disconfortul potenţial şi faptul că de cele mai multe ori cateterizarea vezici
nu este dureroasă.
De asemenea se asigură bolnavul că în cazul apariţiei unui disconfort major se sistează
procedura.
Se pregătesc materialele necesare.

LITehnica cateterizării vezicii urinare

Procedura de cateterizare a vezicii se desfăşoară într-un loc în care se poate asigura
intimitatea bolnavului.
Este necesară de asemenea o sursă de lumină pentru vizualizarea meatului uretral.

1.1.1 Poziţionarea pacientului

a. Pacientele. Femeile se poziţionează în decubit dorsal, cu picioarele depărtate şi ambii
genunchi flectaţi. în cazul în care bolnava nu poate menţine această poziţie, se flectează numai
un genunche. Celălalt picior se depărtează şi rămâne pe pat.
b. Pacienţii. Bărbaţii se poziţionează în decubit dorsal cu picioarele apropiate, întinse pe pat.
Pacientul este instruit să-şi menţină această poziţie pe tot parcursul procedurii.

81
 1.1.2 Cateterizarea vezicii
Se spală regiunea perineală a bolnavului cu apă şi săpun (dacă este necesar), şi apoi se
usucă. După această manoperă este necesară spălarea mâinilor.
Se plasează o compresă impermeabilă între picioarele pacientului, care se fixează sub
şolduri. Persoana care execută catetrizarea ia mănuşi sterile. Se pune apoi un câmp steril (din trusa
specială pentru cateterizare) care acoperă abdomenul inferior, coapsele şi perineul posterior, în aşa
fel încât se izolează numai organele genitale ale pacientului.
Se verifică sonda urinară iar dacă se insereză o sondă cu balonaş - sondă Foley- se
recomandă verificarea acesteia prin umflarea balonaşului cu 8-10 ml ser fiziologic sau apă sterilă.
Dacă balonaşul este etanş, se goleşte lichidul lăsând siringa plină, ataşată la supapă.
Se lubrifiază vârful cateterului şi următorii 5-7 cm cu un lubrifiant hidrosolubil.
Se îmbibă trei tampoane de vată cu soluţie dezinfectantă. Soluţia dezinfectatnă folosită este
Betadina care trebuie lăsată să acţioneze 1 minut.
1. La femei: se vizualizază meatul urinar prin îndepărtarea labiilor mici cu o
mână, iar cu cealaltă se dezinfectează o labie, apoi labia de cealaltă parte şi în final meatul
urinar, de fiecare dată utilizând un alt tampon de vată îmbibat în dezinfectant şi de fiecare dată
printr-o singură mişcare de sus în jos.
2. Bărbaţi: se prinde penisul cu o mână; la bărbaţii fără circumcizie se
decapează glandul pentru a vizualiza meatul urinar. Cu mâna liberă se dezinfectează meatul
urinar cu un tampon de vată cu dezinfectant prin mişcări circulare, pornind de la meatul urinar
înspre şanţul balană-prepuţial. Se repetă dezinfecţia cu un nou tampon cu dezinfectant.
Se ia cu mâna liberă cateterul prinzându-1 la cea. 7 cm de vârf şi se introduce în meatul urinar.
Pentru a facilita introducerea se cere pacientului să tuşească în momentul introducerii. Se avansează
apoi uşor în uretră (aproximativ 7,6 cm la femeie şi 15-18 cm la bărbat), sau până începe să se
elimine urină. În acest timp se cere pacientului să respire profund şi rar, în acest fel prevenind
spasmul sfmcerului. Pentru a facilita introducerea cateterului la bărbat se crează o tracţiune şi se
îndreaptă penisul la un unghi de 60-90° pentur a îndrepta uretra. După introducerea cateterului se
repune prepuţul în poziţia iniţială pentru a preveni apariţia edemului şi a ischemiei consecutive
acestuia.
Este contraindicată avansarea forţată a cateterului în timpul introducerii, în cazul în care se
întâmpină rezistenţă la avansare, se manevrează cateterul în timp ce bolnavul este rugat să tuşească.
Dacă cateterizarea nu este posibilă nici în aceste condiţii este întreruptă şi se apelează la un medic.
In cazul în care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colectează urina
într-un recipient gradat pentru a putea fi măsurată. După golirea vezicii se retrage cateterul, având
grijă ca menevra să fie făcută înn condiţii de asepsie.
82
 Dacă se introduce o sondă Foley se precedează la fel, dar după ce fluxul urinar a încetat se
umflă balonaşul cu ser fiziologic steril (sau apă sterilă) şi apoi se retrage până la apariţia unei
rezistenţe. Această rezistenţă este semnul că poziţia sondei în vezica urinară este corectă (în cea mai
declivă poziţie).
După montarea cateterului se ataşează punga colectoare, având grijă ca aceasta să fie
poziţionată sub nivelul vezicii; în acest fel este favorizată golirea vezicii şi este prevenit refluxul
urinii din punga colectoare în vezică.

Atenţie: nu se umflă balonaşul înainte de apariţia fluxului de urină pentru a nu poziţiona greşit
capătul sondei în uretră. Dacă în momentul cateterizării vezica este goală, se avansează cateterul
15-18 cm înainte de a umfla balonaşul.

1.2 Monitorizarea şi îngrijirea bolnavului cu cateter vezical

In timpul introducerii sondei se monitorizează bolnavul în ceea ce priveşte durerea, apariţia
transpiraţiei, a palorii şi a apasmelor vezicale. In cazil apariţiei unuia dintre aceste semne se
clampează sonda şi este anunţat medicul.
După introducerea sondei vazicale se consemnează uşurinţa cu care a decurs procedura,
disconfortul bolnavului şi cantitatea şi calitatea urinii drenate. Orice anomalie (durere, miros fetid al
urinii, hematurie) se comunică medicului.
După introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de vedere al
bilanţului hidric 8ingestie şi excreţie, în special volumul urinar). Pacientul este încurajat să ingereze
o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi (în
cazul în care nu este necesară restricţia de lichide), ceea ce favorizează un flux urinar continuu prin
cateter şi reduce riscul infecţiei şi al obstruării sondei.
Pe perioada în care se menţine cateterul vezical este necesară o toaletă riguroasă a regiunii
perineale, cu accent asupra meatului urinar care trebuie curăţat cel puţin o dată pe zi, sau mai des în
cazul apariţiei unei secreţii în jurul cateterului. Apariţia unei secreţii mucoase minime după
introducerea sondei este normală. Apariţia unei secreţii excesive, sangvinolente sau purulente este
anormală şi trebuie imediat raportată medicului.
Pentru profilaxia infecţiei urinare este containdicată detaşarea sondei de tubul pungii
colectoare. Golirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare.
Pe perioada cateterizării se urmăresc semnele infecţiei urinare şi ale obstruării cateterului.
De asemenea se monitorizează fluxul urinar orar. Semne de alertă sunt: reducerea fluxuluiurinar
sub 0,5 ml/kg/oră, spasme vezicale persistente şi severe, pierderea de urină pe lângă cateter şi
globul vezical.

83
1.3 Măsuri de îngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezical
Bolnavul este instruit să consume cel puţin 2l de lichide/zi, cu excepţia cazurilor la care se
recomandă limitarea ingestiei de lichide.
Bolnavul este instruit cum să menţină igiena zilnică a meatului urinar. Se accentuează asupra
necesităţii spălării mâinilor înaintea manevrării sondei vezicale şi a sistemului de colectare.
Se explică bolnavului că poate face duş dar nu baie în timpul în care este menţinut cateterul
vezical.
In cazul în care bolnavul este purtător cronic de cateter vezical cu sistem de colectare ataşat
la picior, se instruieşte bolnavul să schimbe piciorul de care este ataşat acesta la fiecare două zile şi
să menţină permanent sistemul de colectare sub nivelul vezicii urinare.
Se instruieşte bolnavul să golească punga colectoare când este plină pe jumătate şi modul în
care se face golirea.
Se instruieşte bolnavul să raporteze medicului orice anomalie care apare în timpul menţinerii
cateterului (scurgere de urină pe lângă cateter, hematurie, semne de infecţie urinară, urină
purulentă, febră, frisoane, durere, spasme vezicale).

84
OPIS

Număr total pagini 119

Număr capitole parte generală 1
Număr pagini parte generală 23
Număr capitole parte specială 3
Număr pagini parte specială 104
Număr tabele 8
Număr tiluri bibliografice 33
Număr titluri bibliografice din ultimii 5 ani 27
Număr anexe 2
Număr Curiculum Vitae 1

85