C1

1. Fundamentele teoretice ale

managementului calită ţii
Conceptul de calitate
În contextul economic prezent se pune accentul din ce în ce mai mult pe calitatea produselor și
serviciilor, dar și pe practicarea unui management al calității eficient și eficace. Pionul principal al acestui
demers îl reprezintă clientul. El este cel care simte dacă un anumit produs sau serviciu îi satisface sau nu
necesitățile.

Definiţii

Calitate

Termenul provine din limba latină, de la cuvântul „qualis”, care poate fi tradus prin expresia „fel
de a fi”.

Juran, unul dintre marile personalităţi mondiale în domeniu, în 1993 defineşte calitatea astfel:

“Calitatea este ansamblul de caracteristici ale unui produs care satisfac necesitatile
clientilor si, în consecinta, fac ca produsul sa fie satisfacator.”

Conform variantei actualizate a standardului, SR EN ISO 9000/2001:

Calitatea reprezintă „măsura în care un ansamblu de caracteristici intrinseci îndeplinesc

cerinţele”.

Clientul devine, așadar, pionul principal în acest demers al calității produselor și serviciilor.
Pentru o companie producătoare sau furnizoare de bunuri și/sau servicii, clientul este factorul principal
în menținerea sau îmbunătățirea calității, el furnizând feedback-ul, pozitiv sau negativ, necesar pentru a
ști asupra cărora factori trebuie să se intervină pentru a oferi exact ceea ce clientul are nevoie.

Management

J.J. Serven Screiber apreciază că „Managementul este cea mai nouă dintre ştiinţe şi cea mai
veche dintre arte”. Deci, managementul poate fi considerat ca fiind cea mai veche artă întrucât reclamă
din partea conducătorilor talentul de a fixa obiective, a organiza şi a coordona eforturile individuale în
vederea realizării obiectivelor.

David Gustafson ne oferă o definiţie a managementului, simplă şi la obiect, care se

concentrează pe rezultate şi se referă la un proces la care participă oamenii.

1
“Managementul este procesul prin care munca este făcută prin intermediul altora - făcută bine, la timp
şi în limita bugetului.”

Managementul calităţii (MC)

Pentru definirea MC, vom apela mai întâi la punctele de vedere ale specialiştilor, exprimate în
literatura de specialitate, iar în final la formulările din standardul ISO 9000/2000.

J. Kèlada defineşte MC ca: ,,un ansamblu de activităţi desfăşurate în scopul realizării unor obiective, prin
folosirea optimă a resurselor”. Activităţile la care se referă Kèlada sunt: planificarea, coordonarea,
organizarea, controlul şi asigurarea calităţii.

Definiţia cu circulaţia cea mai mare în rândul specialiştilor, şi pe care o vom reţine şi noi dat fiind
caracterul ei oficial, este prezentată destandardul ISO 9000/2000.

Managementul Calităţii reprezintă ansamblul activităţilor funcţiei generale de

management, care determină politica în domeniul calităţii, obiectivele, responsabilităţile şi le
implementează în sistemul calităţii prin mijloace cum sunt planificarea, ţinerea sub control,
asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii.

C2

2. Definiţia şi componentele calităţii îngrijirilor de sănătate

Calitatea ingrijirilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate,
manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele guvernamentale în aceeaşi măsură.

Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în organizatii de sanatate bine dotate.
Pacienţii sunt interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel
mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să introducă
standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile. Deasupra tuturor,
guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaţie care să favorizeze
aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând munca furnizorului şi apărând
pacientul de deficienţele din sistem.

Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii în
domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:

1. calitatea profesională – produsul/serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de

profesioniştii de top ai domeniului medical (standarde de practică);
2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) – ce aşteaptă
pacientul să obţină de la un anumit serviciu;
3. managementul calităţii totale – cea mai eficientă şi mai productivă modalitate de utilizare

2
 De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de dimensiunile
pe care autorii le-au avut în vedere.

Părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate

drept “acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în
considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor
de sănătate” (Donabedian, 2003 ).

3. Dimensiunile calitatii ingrijirilor de sanatate

Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost definite nouă
dimensiuni ale calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:

1. accesibilitatea– reprezinta uşurinţa cu care pacienţii pot obţine îngrijirea de care au

nevoie, atunci când au nevoie, adica furnizarea serviciilor de sănătate nu este
restricţionată de bariere geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice;
2. eficacitatea– procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor
dorite;îngrijirea este abordată într-o manieră corectă, rare erori, în funcţie de starea
curentă a activităţii
3. eficienţa–acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici;
îngrijirea primită are efectul dorit cu un minimum de efort, cheltuieli sau risipă.
4. continuitatea– pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are
nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor de
diagnostic şi tratament; gradul, până la care îngrijirea necesitată de pacienţi este
coordonată între practicieni şi între organizaţii în timp.
5. siguranţa– risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse ale tratamentului
ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;
6. infrastructura fizică şi confortul– curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte importante
pentru pacienţi;
7. alegerea– pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.
8. competenţa profesională– cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale, ale
managerilor şi ale echipei de suport;
9. relaţiile interpersonale– interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi
(clienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa de îngrijri şi
comunitate;

Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate în
introducere, calitatea îngrijirilor medicale are următoarele componente:

1. calitatea profesională,
2. satisfacţia pacientului

3
 3. managementul calităţii totale.

Primul care a subliniat natura complexă a calităţii îngrijirilor medicale a fost Donabedian, care
însă a indicat existenţa a două componente: tehnică şi interpersonală (Donabedian, 1980).

1. Calitatea tehnică/profesională este raportată de obicei la competenţa tehnică, respectarea

protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecţiilor, informare şi
consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient. Existenţa acesteia conduce către un
mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacţia
pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului.

Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă şi din
condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. În
concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi folosit
drept criteriu de evaluare a calităţii acestora.

2. Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

În mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluării competenţei
tehnice a asistentei medicale sau a felului în care au fost folosite măsurile de control al infecţiilor, dar
ştiu cum se simt, cum au fost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite. Ei se raportează
adeseori la posibilitatea de a pune întrebări şi pot aprecia un serviciu de ingrijire ca fiind convenabil sau
nu.

Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea trata-
mentului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc.), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel
mai important, satisfacţia clientului/pacientului. Uneori, clientul aşteaptă de la asistenta medicala mai
mult decât aceasta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce
el consideră drept o imixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii
este mai degrabă o consecinţă decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.

Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice care

influenţează rezultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu asistenta şi
să accepte mai uşor recomandările acesteia. Satisfacţia pacientului influenţează accesul la serviciile
medicale– un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. Ne
putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului să fie diferite de cele ale evaluării
profesioniştilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe relaţiile interpersonale
pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice
sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.

3. Calitatea totală

Managementul Calităţii Totale (MCT), a treia dimensiune a calităţii, nu este un concept nou, dar
nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilorde ingrijire. Prin„calitate totală” se înţelege atât

4
calitatea serviciilor cât şi calitatea sistemului.Managementul calităţii totale extinde conceptul
managementului calităţii, înglobând atât participarea cât şi motivarea tuturor membrilor organizaţiei.

Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare generală în
vederea planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii ce depăşeşte
aşteptările clienţilor. Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate de
proces, nu de personal.

Cele trei principii ale calităţii totale sunt:

1. focalizarea pe client,
2. îmbunătăţirea continuă a calităţii,
3. lucrul în echipă.

FIXAREA CUNOSTINTELOR

1. Calitatea reprezinta:

a. Ansamblu de caracteristici intrinseci care îndeplinesc cerinţele

b. Ansamblu de caracteristici care fac ca produsul/serviciul sa fie satisfacator

c. Demersul care are in centrul sau clientul

d. Toate raspunsurile sunt corecte

2. David Gustafson afirma despre management:

„Managementul este procesul prin care munca este făcută prin intermediul altora”

a. Bine si la timp

b. La timp

c. In limita bugetului

d. Bine, la timp si in limita bugetului

3. Mijloacele prin care este implementată calitea sunt:

a. Realizarea cooperării persoanelor şi nu a individualismului haotic

5
 b. Planificarea, tinerea sub control, asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii

c. Previziune, organizare, coordonare, antrenare si control-evaluare

4. Dimensiunile fundamentale ale calitatii sunt:

a. Îngrijirea eficienta, tratamentul adecvat, rezultate dorite

b. Ingrijiri corespunzatoare, calitate prevazuta, satisfactia pacientului

c. Calitatea profesională, satisfacţia pacientului, managementul calităţii totale

5. Eficienţa ingrijirilor reprezinta:

a. Acordarea îngrijirilor necesare cu obtinerea efectului dorit

b. Acordarea îngrijirilor necesare la costurile cele mai mici

c. Toate raspunsurile sunt corecte

6. Calitatea interpersonală intr-o organizatie de sanatate face referire la:

a. Cum se simt pacientii in organizatia de sanatate

b. Cum sunt tratati pacientii in organizatia de sanatate

c. Nevoile si aşteptările pacientilor au fost îndeplinite in organizatia de sanatate

7. Prin calitatea totală a serviciilor de ingrijire se înţelege:

a. Calitatea serviciilor si calitatea sistemului de ingrijire

b. Managementului calităţii serviciilor de ingrijire cu participarea şi motivarea tuturor membrilor

organizaţiei

c. Calitatea ingrijirilor acordate pacientilor

6
c

8. Principiile calităţii totale sunt:

a. Focalizarea pe client

b. Managementul calitatii totale

c. Îmbunătăţirea continuă a calităţii

d. Lucrul în echipă

C3

4. Functiile managemetului calitătii serviciilor de îngrijire

Dacă ne referim la conceptul lui Juran, MC are trei funcţii principale: planificare, ţinere sub
control, îmbunătăţire.

a. Procesele funcţiei de planificare au ca obiectiv realizarea serviciilor în conformitate cu

cerinţele pacienţilor.

b. Ţinerea sub control, cea de a doua funcţie, presupune asigurarea unor toleranţe minime de
abatere de la nivelul calitativ precizat în documentaţii. Pentru a le menţine se intervine pe
tot parcursul procesului de prestare a ingrijirilor, verificări, etc. luându-se, dacă este cazul,
măsuri de corectare.

c. Funcţia îmbunătăţirea calităţii este, în concepţia lui Juran, cea mai importantă şi prin
procesele sale specifice trebuie să asigure obţinerea unor performanţe superioare nivelurilor
prevăzute în standarde, adică un nivel efectiv superior celui planificat.
PLANIFICAREA CALITĂŢII
CONTROLUL CALITĂŢII
ÎMBUNĂTĂŢIREA CALITĂŢII

În concepţia lui Kelada managementul calităţii are următoarele funcţii:

7
  Planificarea calităţii,

 Organizarea calităţii,

 Coordonarea calităţii,

 Controlul calităţii,

 Asigurarea calităţii

În cursul nostru vom trata funcţiile MC de pe poziţia standardelor ISO 9000/2000.

Ţinând seama de succesiunea etapelor corespunzătoare procesului managerial în general şi de specificul

MC, considerăm că funcţiile acestuia sunt:

 planificare,

 organizare,

 coordonare,

 antrenarea,

 ţinerea sub control,

 asigurarea,

 îmbunătăţirea calităţii.

a. Planificarea calităţii serviciilor de nursing

Funcţia de planificare a calităţii constă din procesele prin intermediul cărora se determină
principalele obiective ale organizatiei în domeniul calităţii serviciilor de nursing, precum şi resursele şi
mijloacele realizării lor.

8
 Planificarea obiectivelor şi acţiunilor ce vor fi întreprinse pe linia calităţii poate fi, în funcţie de
nivelul la care sunt stabilite obiectivele, strategică şi operativă.

Prin planificarea strategică sunt formulate principiile de bază, orientările generale în domeniul
calităţii, care se vor regăsi în politicile calităţii pe care le adoptă conducerea superioară, iar concretizarea
acestora se realizează la nivel operativ prin planificarea operaţională.

În linii mari, această planificare va trebui să cuprindă etapele următoare:

1. stabilirea clienţilor/pacientilor;
2. determinarea necesităţilor clienţilor;
3. desfăşurarea caracteristicilor serviciului care să satisfacă necesităţile şi expectativele
detectate;
4. proiectarea şi desfăşurarea proceselor capabile să producă aceste caracteristici;
5. transferul planurilor rezultate la departamente şi la personalul operativ.

În Sistemul ingrijirilor de sanatate, planificarea calităţii înseamnă stabilirea politicilor, a

procedeelor, a acţiunilor şi, în definitiv, a sistemului care să permită satisfacerea necesităţilor şi
expectativelor clientilor/pacientilor.

b. Organizarea activităţilor care asigură calitatea ingrijirilor nursing

Funcţia de organizare a managementului calităţii defineşte ansamblul activităţilor desfăşurate

pentru îndeplinirea obiectivelor stabilite în domeniul calităţii ingrijirilor.

Kelada formulează o definiţie mai cuprinzătoare pentru această funcţie. El consideră că

organizarea constă în determinarea structurilor administrative, alocarea resurselor şi aplicarea
sistemelor şi metodelor care vor permite realizarea calităţii propuse.

c. Coordonarea activităţilor prin care se asigură calitatea ingrijirilor nursing

Funcţia de coordonare este determinată de procesele prin care se armonizează deciziile şi

acţiunile sistemului de management şi ale subsistemelor sale referitoare la calitate, în scopul realizării
obiectivelor definite prin sistemul calităţii.

Asigurarea unei coordonări eficiente este condiţionată de existenţa unei comunicări bilaterale şi
multilaterale adecvate în toate procesele care vizează MC.

Necesitatea comunicării în MC derivă, in primul rănd, din faptul ca obiectivele calităţii, pe baza
carora se desfăşoară toate activităţile in acest domeniu, trebuie comunicate in intreaga organizaţie, dar
şi in exteriorul acesteia.

C4

d. Antrenarea personalului pentru realizarea obiectivelor calităţiiingrijirilor nursing

9
 Functia de antrenare se refera la totalitatea proceselor prin care personalul unei organizatii este
atras si determinat sa participe la realizarea obiectivelor planificate in domeniul calitatii, luand in
considerare factorii motivationali.

Antrenarea salariaţilor se face prin motivare, pentru care, potrivit lui Juran, managerii pot
adopta una dintre cele două teorii x şi y, pe care el le consideră specifice domeniului calităţii.

 Adepţii teoriei x consideră că realizarea obiectivelor calităţii este posibilă prin

constrângerea salariaţilor,

 în timp ce adepţii teoriei y se bazează pe conştiinţa salariaţilor.

Dat fiind rolul hotărâtor al acestei funcţii în realizarea celorlalte funcţii ale MC, specialiştii
apreciază că este mai indicat să se opteze pentru tehnicile de motivare pozitivă a salariaţilor, printre
care primele şi evidenţierile pentru propunerile de îmbunătăţire a calităţii sunt cele mai utilizate.

e. Ţinerea sub control a calităţii ingrijirilor nursing- este asigurată prin activităţile de supraveghere
a desfăşurării proceselor de ingrijire şi de evaluare a rezultatelor în domeniul calităţii, în fiecare fază a
procesului de prestare a serviciului de ingrijire nursing, în scopul eliminării eventualelor deficienţe şi
prevenirii apariţiei acestora în fazele următoare ale procesului de ingrijire.
f. Asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii ingrijirilor nursing
O problemă în calitatea serviciilor de ingrijire a sanatatii poate fi definită ca diferenţa între ceea
ce există şi ceea ce se doreşte. În cazurile în care nu există diferenţe majore între performanţa
obţinută şi rezultatele aşteptate, se poate spune că nu există probleme sau că procesul de furnizare a
serviciului de ingrijire se desfăşoară fără deficienţe majore. Modelul tridimensional al calităţii descris de
Donabedian permite identificarea oportunităţilor de îmbunătăţire a calităţii la orice nivel al sistemului
de sănătate. Însă, rezolvarea problemei şi îmbunătăţirea procesului funcţionează cel mai bine atunci
când metodologia este parte a unui program de asigurare a calităţii, în care se dezvoltă standarde şi se
monitorizează indicatori de calitate.

Un program de asigurare a calităţii reprezintă un set de activităţi desfăşurate pentru

monitorizarea şi îmbunătăţirea performanţei, în aşa fel ca îngrijirile furnizate să fie cât se poate de
sigure şi de eficiente (Quality Assurance Project, 1993).

Asigurarea calităţii într-o unitate de servicii medicale se va baza pe următoarele:

 misiune, viziune şi valori bine stabilite,

 program solid de îmbunătăţire a calităţii,
 evaluarea externă a calităţii,
 reglementări guvernamentale,
 standarde profesionale

Astfel, asigurarea calităţii implică eliminarea defectelor, în scopul oferirii unor servicii de
sănătate de calitate (ex. reducerea timpului de aşteptare de la internare pana la prima manevra de
ingrijire, scăderea numărului erorilor de laborator, etc).

10
 Îmbunătăţirea continuă a calităţii ca parte integrantă a unui program de asigurare a calităţii este
un proces ciclic, care nu se finalizează niciodată, datorită faptului că rezolvarea unei probleme implică
focalizarea pe altă problemă şi începerea altui ciclu de îmbunătăţire.

Metode de îmbunătăţire a calităţii

1. Ciclul PDCA (Shewart şi Deming)

2. Modelul celor 10 paşi (SUA)

Ciclul PDCA
Este un instrument important pentru managementul calitatii, ideal pentru spiritul de
imbunatatire continua a calitatii si reprezintă succesiunea activităţilor pentru îmbunătăţire.
Poate fi utilizat ca instrument de ghidare pe intreg parcursul proiectului de imbunatatire
sau pentru dezvoltarea unor proiecte specifice atunci cand s-au identificat ariile ce necesita
imbunatatiri.
 Plan – planificare (identificare clienţi şi evaluare nevoi de îngrijire; evaluarea situaţiei
existente; monitorizarea şi analiza datelor; identificarea cauzelor problemelor; alegerea
soluţiilor care sunt potrivite. Recunoasteti o oportunitate si planificati o schimbare.)
 Do – executarea (elaborarea unui plan de acţiune şi implementarea soluţiilor; treceti la
fapte si realizati schimbarea propriu-zis)
 Ceck – verificarea (evaluarea rezultatelor, stabilirea concluziilor; Ce s-a realizat prin
schimbarea facuta? Ce a mers rau?)
 Act – acţionează (elaborarea planului de schimbare, standardizarea schimbării,
implementarea schimbării, evaluarea rezultatelor. Adopta schimbarea definitiv,
abandoneaz-o sau ia ciclul de la inceput.

11
Modelul celor 10 paşi (SUA)
1. Stabilirea de responsabilităţi
2. Stabilirea scopului îngrijirii şi al serviciilor
3. Identificarea aspectelor importante ale îngrijirii şi serviciului
4. Identificarea indicatorilor
5. Stabilirea momentului de începere a evaluării şi a duratei de evaluare, pe baza
indicatorilor
6. Culegerea şi ordonarea datelor
7. Evaluarea datelor
8. Desfăşurarea acţiunii de îmbunătăţire pentru îngrijire/ serviciu
9. Evaluarea eficacităţii acţiunii şi asigurarea faptului că îmbunătăţirea poate fi menţinută
10. Comunicarea rezultatelor acelor persoane şi grupurilor care sunt relevante

12