Şcoala Postliceală Sanitară Carol Davila, Bucureşti

Plan de invățământ aprobat prin O. M.E.N. nr. 3499/29.03.2018

Programă școlară aprobată prin O. M.E.N. nr. 3499/29.03.2018

Modului 28:
Calitatea îngrijirilor
şi siguranţa pacientului

Domeniul de pregătire profesională: Sănătate și asistență pedagogică

Nivel: 5
Calificarea profesională: Asistent medical generalist

Prof. Cenuşă Andreea

Ianuarie 2021
 Cuprins

Conţinuturile învăţării pagina

Conceptul de calitate
 Definiţii, dimensiunile calității îngrijirilor de sănătate: accesibilitatea îngrijirii;
specificitatea îngrijirii; continuitatea îngrijirii; eficacitatea îngrijirii; eficienţa
îngrijirii; respect pentru pacient; siguranţa în îngrijire
 Indicatori de calitate a îngrijirilor: indicatori de performanţă clinică, indicatori
costuri, indicatori administrativi

Participarea la realizarea politicii în domeniul calității pentru instituții care oferă

servicii de îngrijire
 Definirea politicii în domeniul calităţii
 Politică de informare în privinţa obiectivelor şi a rezultatelor managementului
calităţii serviciilor

Managementul calității îngrijirilor

 Principiile de management al calităţii: orientarea către client, leadership,
implicarea personalului, îmbunătățirea continuă.
 Funcţiile managementului calităţii: planificarea calităţii, organizarea activităţilor
referitoare la calitate, coordonarea activităţilor referitoare la calitate, antrenarea
personalului pentru realizarea obiectivelor calităţii, ținerea sub control a calităţii,
asigurarea calităţii, îmbunătățirea calităţii

Sistemele de control a calității îngrijirilor: calitățile unui sistem de control, metode

de control

Analiza SWOT a calității asistenței acordate pentru a-și îmbunătății practica

profesională de asistent medical generalist
Strategii de îmbunătățire continuă a calității îngrijirilor:
 Strategia Kaizen;
 Ciclul PDCA (planifică-execută-verifică–acționează)
 Principiul „zero defecte”

Documente de evidenţă şi monitorizare a calităţii îngrijirilor

 Documentaţia pentru sistemul de management al calităţii conform standardelor
ISO
 Manualul acreditării grupe de standarde specifice nursingului

Legislaţie şi norme de calitate a îngrijirilor

FORMAREA EXPERIENȚEI CLINICE ADECVATE

 Identificarea metodelor de control a calității îngrijirilor medicale
 Analiza SWOT a calității asistenței acordate pentru 1 pacient
 Completarea documente de evidenţă şi monitorizare a calităţii îngrijirilor
 Elaborarea unei plan de îmbunătățire a calității

2
I, Conceptul de calitate
A. Definiţii, dimensiunile calității îngrijirilor de sănătate: accesibilitatea îngrijirii; specificitatea îngrijirii;
continuitatea îngrijirii; eficacitatea îngrijirii; eficienţa îngrijirii; respect pentru pacient; siguranţa în îngrijire
B. Indicatori de calitate a îngrijirilor: indicatori de performanţă clinică, indicatori costuri, indicatori
administrativi

Conţinut teoretic:

A. DEFINITII SI DIMENSIUNI

In contextul actual de restrangere a resurselor financiare si al controlului cheltuielilor pentru sănătate, calitatea
ocupă un loc central in reglarea sistemelor de sănătate, in introducerea de mecanisme pentru alocarea resurselor si
furnizarea serviciilor de sănătate. Interesul pentru calitatea serviciilor de sănătate este foarte mare pentru tot mai mulţi actori
interesaţi de sistemul de ingrijiri de sănătate: profesionisti, unităţi sanitare, pacienţi, plătitori, politicieni.
În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru întreaga
societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sănătate puţin eficace sau
ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de
sănătate, insatisfacţia pacienţilor faţă de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de
sănătate. În aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate,
manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele guvernamentale în aceeaşi măsură.
Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale bine dotate. Pacienţii sunt interesaţi să
primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului
pe care l-au ales ei.
Plătitorii sunt interesaţi să introducă standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub
control costurile. Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaţie care să
favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând munca furnizorului şi apărând pacientul de
deficienţele din sistem.
De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu implicaţii atât la nivel
economic, financiar, tehnologic, cât şi în domeniul resurselor umane şi organizaţionale.

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de dimensiunile pe care
autorii le-au avut în vedere.
Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte “Calitatea sistemului de sănătate” ca ”nivelul atingerii
scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările
generale ale populaţiei”.
Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate
drept “acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul
câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate” (Donabedian, 2003 ).

Oferirea unui serviciu parcurge, de regulă, etapele:

1. Definirea nevoilor cumpărătorilor
2. Proiectarea întregului proces de prestare a serviciului
3. Dezvoltarea de proceduri pentru fiecare etapă
4. Stabilirea acurateţei definirii nevoilor (inclusiv prin discuţii cu clienţii)

În privinţa serviciilor sanitare, calitatea implică, de regulă, o comparaţie între serviciul furnizat şi cel aşteptat
de consumatori.
Având în vedere această comparaţie, Nightingale a propus pentru măsurarea calităţii serviciilor şi referirea la
„standardele de calitate ale clientului” şi „standardele de serviciu ale producătorului”.

Primele corespund percepţiilor despre ce aşteaptă clienţii faţă de fiecare aspect al serviciului oferit, în timp
ce al doilea tip se referă la standardele pe care le gândeşte prestatorul serviciului.
Dacă apare o nepotrivire între ceea ce este oferit şi ceea ce este aşteptat, atunci este puţin probabilă revenirea
clientului.
În ceea ce priveşte evaluarea de către clienţi a calităţii serviciilor, o mare importanţă o au impresiile, ca şi
împrejurările în care sunt prestate serviciile.

1.1. Definiţia si dimensiunile calităţii

3
 Calitatea este o noţiune foarte greu de definit datorită caracterului său multidimensional. De aceea coexistă
numeroase definiţii, modul in care este definită calitatea depinzand de persoana care este intrebată (pacient, medic, asistent,
asigurator sau alt actor din sistemul de ingrijiri de sănătate).

Autori Definiţii ale calităţii

Donabedian Calitatea îngrijirilor constă în aplicarea ştiinţei şi tehologiei medicale, astfel
încât să crească beneficiile îngrijirilor fără a creşte şi riscurile.
Vuori Calitatea se referă la consecinţele dorite şi aşteptate ale serviciile de sănătate,
respectiv la ameliorarea stării de sănătate.
Jain Bruce şi Mensch Prin calitatea se înţelege satisfacerea şi răspunsul la aşteptările populaţiei,
respectiv ale pacienţilor.
Devies şi Ware Calitatea reprezintă gradul de excelenţă al diferitelor atribute ale serviciile de
sănătate.
Lohr Harris şi Wehling Serviciile de bună calitate sunt acele servicii care măresc posibilitatea de apariţie
a rezultatelor dorite şi corespund cunoştinţelor profesionale actuale.
Rachlis şi Kusheer Calitatea se referă la un serviciu bun în măsura mijloacelor avute la dispoziţie,
acordat de un bun practician, în cel mai bun loc şi în cel mai potrivit moment.
Palmer Calitatea este existenţa celei mai bune sănătăţi şi a satisfacţiei populaţiei, ţinând
cont de constrângerile tehnologice, constrângerile resurselor şi de specificul
consumatorilor.
Reoemer şi Montoya Calitatea se referă la realizarea intervenţiilor potrivite (în acord cu normele în
vigoare) cunoscute ca fiind sigure, care pot fi rambursate de societatea
respectivă şi care au capacitatea de a produce un ompact asupra mortalităţii,
morbidităţii, invalidităţii sau malnutriţiei.
OMS Calitatea este caracteristică unui produs sau serviciu care determină nivelul de
excelenţă.

Sintetizand diferitele definiţii disponibile, ingrijirile medicale de calitate ar fi acele ingrijiri care satisfac
nevoile reale ale pacientului, sunt disponibile si accesibile, răspund asteptărilor rezonabile ale pacientului, permit o
coordonare eficace intre personal si organizaţie, se bazează pe un nivel inalt de cunostinţe privind gestiunea serviciilor de
educaţie, prevenire, diagnostic si tratament si se acordă intr-un mediu care conferă siguranţă fizică pacientului.
Asadar, calitatea asistenţei medicale are multiple dimensiuni.

Dimensiunile calităţii îngrijirii

Trebuie avut în vedere şi faptul că asupra serviciilor sanitare se poate crea o aureolă, în sensul că un pacient
mulţumit transmite părerea sa altor 3 persoane, pe când unul nemulţumit la 11.
Prestatorul de servicii sanitare trebuie să sondeze mereu părerea clienţilor.
Pornind de la premisa că medicina este o afacere umană, orice organizaţie din domeniul sănătăţii trebuie să
deţină mereu informaţii despre trebuinţele şi aşteptările oamenilor, dar să le şi ofere acestora informaţii despre activitatea pe
care o desfăşoară. Lipsa informaţiilor generează adesea speculaţie sau false informaţii.
Caracteristicile calitative sunt acelea care permit compararea serviciilor. Mai mult decât în cazul produselor,
clienţii fac comparaţii între servicii similare şi preţul nu mai este argumentul decisiv în alegerea serviciului. Într-un domeniu
incert cum este cel al serviciilor, singurul lucru cert este: clientul evaluează calitatea.

Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost definite nouă dimensiuni ale calităţii,
ce formează baza furnizării serviciilor medicale:

Nr crt Dimensiunea La ce se refera

1 competenţa
profesională
– cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale, ale managerilor şi ale
echipei de suport;
Competenţa profesională presupune pregătirea necesară
personalului din organizaţiile de sănătate (personal medico-sanitar, personal
tehnic si administrativ, personal cu funcţii de conducere) in vederea obţinerii
performanţelor cerute. Din cauza faptului că medicina nu este o stiinţă exactă
si a diferenţelor care există de la un pacient la altul, personalul medicosanitar
trebuie să fie experimentat si documentat asupra cunostinţelor de ultimă oră
in materie de diagnostic si tratament, iar personalul de conducere trebuie să
domine si să se străduiască să aplice in practică cele mai noi si mai eficiente
instrumente manageriale pentru a creste performanţa si competitivitatea
organizaţiei.

4
2 accesibilitatea – furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de bariere
geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice;
- uşurinţa cu care pacienţii pot obţine îngrijirea de care au nevoie, atunci
când au nevoie.
- gradul până la care îngrijirea este acordată pacienţilor atunci când este
necesară – orarul ingrijirilor
Accesibilitatea se referă la posibilitatea utilizatorului de a
obţine ingrijirea sau serviciul in locul potrivit, la momentul potrivit, in
funcţie de nevoile resimţite si presupune lipsa obstacolelor de natură
geografică, economică, financiară, socială, culturală, organizaţională sau
lingvistică. Aprecierea cantitativă a accesibilităţii poate fi făcută analizand:
• Timpul pe lista de asteptare
• Timpul necesar deplasării la medic
• Timpul de asteptare pentru consultaţie
• Durata consultaţiei
• Programul de lucru al medicului la cabinet

3 eficacitatea – procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor dorite;

- gradul până la care îngrijirea este abordată într-o manieră corectă, fără
erori, în funcţie de starea curentă a activităţii.
- specificitatea îngrijirii- gradul până la care se asigură îngrijire corectă,
dată de starea curentă a activităţii.
Eficacitatea este capacitatea organizaţiei sau sistemului de a
atinge cele mai bune rezultate in imbunătăţirea stării de sănătate prin
acordarea celor mai bune ingrijiri.

4 eficienţa – acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici;

- gradul până la care îngrijirea primită are efectul dorit cu un minimum de
efort, cheltuieli ssau risipă.

Eficienţa este inţeleasă ca o capacitate a organizaţiei de a

obţine cele mai bune rezultate, prin intermediul celor mai bune ingrijiri, dar
cu costuri cat mai scăzute.

5 relaţiile – interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi (clienţi), dintre

interpersonale manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa de îngrijri şi
comunitate;
Acceptabilitatea corespunde conceptului de „satisfacţie a
pacientului”, fiind considerat un element care aparţine domeniului „relaţii
publice” in cadrul organizaţiilor de sănătate.

Principalele componente ale acestei dimensiuni sunt:

• Convenabilitatea
• Comunicarea cu claritate
• Transparenţa
• Promptitudinea
• Confortul

6 continuitatea – pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are

nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea
procedurilor de diagnostic şi tratament;
- gradul până la care îngrijirea necesitată de pacienţi este coordonată între
practicieni şi între organizaţii, în timp
Continuitatea îngrijirilor reprezintă coordonarea in timp intre
pacient si organizaţiile de ingrijiri cu care vine in contact si evitarea riscului
de fragmentare a procesului global de ingrijiri, apărut ca urmare a
supraspecializării profesiei medicale si a cresterii ofertei de servicii de
sănătate in comunităţile locale, concomitent cresterii prevalenţei bolilor
cronice.

7 siguranţa – risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse ale
tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;
- gradul până la care mediul este lipsit de hazard sau pericol.

5
 Siguranţa ingrijirilor se referă la evitarea sau reducerea
riscului potenţial al unei intervenţii sau al unei activităţi, pentru pacient sau
pentru personal.
Siguranţa presupune aspecte precum:
• Respectarea tehnicii pentru efectuarea unor manopere
(transfuzii etc)
• Eliminarea in condiţii de siguranţă a materialelor contaminate
cu deseuri biologice sau nucleare
• Calibrarea corectă si intreţinerea continuă a echipamentelor
potenţial periculoase
Legitimitatea inseamnă acordarea de ingrijiri de sănătate in
conformitate cu principiile sociale exprimate prin norme, reglementări, legi
si valori.
Echitatea este inţeleasă ca acordarea ingrijirilor de sănătate
fiecărui membru al societăţii in funcţie de nevoile sale.

8 infrastructura – curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte importante pentru pacienţi;

fizică şi confortul Adecvarea se referă la locul (spital, spital de zi, ambulatoriu
etc) unde se desfăsoară procesul de ingrijiri. Se poate obţine evitand
acordarea serviciilor cu eficacitate nedorită demonstrată si recurgand la
utilizarea corespunzătoare a serviciilor cu eficacitatea dorită.

9 alegerea
– pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau
tratamentul.
- orientarea spre pacient - gradul până la care pacienţii şi familiile lor sunt
implicaţi în procesul de luare a deciziiilor în problemele ce ţin de de
sănătatea lor şi gradul în care ei sunt satisfăcuţi de îngrijirea primită.
- orientarea către client - organizaţia este dependentă de clienţi ® trebuie
să le cunoască necesităţile (actuale, potenţiale) pentru satisfacerea lor şi chiar
depăşirea aşteptărilor lor

B. INDICATORI

Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie de experienţa şi pregătirea
fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a
produce aceste servicii. În acest sens, un bun management al calităţii constă în planificarea, aplicarea practică, controlul şi
revizuirea măsurilor necesare modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent tuturor nevoilor
principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesionisti si

observabil de către populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).
Ele descriu sisteme, funcţii, procese si activităţi, stabilind ţinte de atins pentru furnizorul de servicii medicale.
Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului medical, stau la baza creării ghidurilor de practică
medicală si sunt concepute de către comisii de experţi.
În mod normal, standardele reprezintă asteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor, terţului plătitor si ale
organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură si performanţă asteptate din partea furnizorilor.

Un loc aparte ocupă aici ghidurile de practică medicală care sunt: "specificaţii standardizate pentru îngrijirea
medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi stiinţifice ale eficacităţii cu opinia
experţilor".
Nu trebuie uitate aici standardele ISO de calitate care au avut drept scop realizarea standardizării în domeniul
generic al managementului calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii, tehnologiile de suport generice.
Evident, se vor lua în calcul și standardele ce ghidează aplicabilitatea acestora.
Măsurarea standardelor si stabilirea faptului că au fost atinse sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite
tot de experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul înregistrărilor, observarea directă,
sondarea opiniei pacienţilor.
Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune accentul pe documentaţie,
uneori creând un sistem birocratic poate prea complex, si că deseori asigurarea complianţei personalului la sistemul calităţii
este lăsată integral la latitudinea conducerii, crează puncte slabe în relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor

6
putea fi depăsite în momentul în care conducerea spitalelor va înţelege obligativitatea standardizării si necesitatea
introducerii sistemelor de calitate.
Este nevoie ca si în spitale să se implementeze sisteme de management al calităţii. Desi actul medical propriu-
zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, mai degrabă ţine de activitatea de evaluare a personalului si acreditarea unităţii,
sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.
Reamintim ca in România, se aplica standardelor ISO în unităţile sanitare la nivel de laborator, sterilizare si imagistică
medicală, însă se poate extinde si la serviciile auxiliare tip curăţenie, bucătărie etc. și că prin Ordinul comun CNAS - MSF -
CMR nr.559/874/ 4017 /2001 s-au înfiinţat nucleele de calitate, în spitalele din ţară.
Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie activităţile si procesele
din organizaţie, alocarea responsabilităţilor si documentaţia însoţitoare.
Pentru realizarea si măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente descriptive ale
performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care
Organization). Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calităţii.

Criteriile se clasifică astfel:

- criterii de structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii de suport, farmacie,
laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză, abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);
- criterii de proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic si tratament, documentare, relaţie medic-
pacient etc);
- criterii de rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, raportate la o anumită procedură etc).

Primul pas în procesul de măsurare a calităţii constă din identificarea ariilor de îmbunătăţire. Activităţile de
asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:
- evaluarea internă a calităţii,
- monitorizarea calităţii,
- evaluarea externă a calităţii.

În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, atât managerii cât si personalul din subordine vor fi confruntaţi
cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acestia pot utiliza diferite tehnici si instrumente concretizate în
indicatori, dar înainte de toate trebuie ierarhizate problemele si apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru
definirea problemelor este necesară înţelegerea modului în care aceasta afectează desfăsurarea procesului.
Măsurarea calităţii, care se realizează cu diferite tipuri de indicatori, reprezintă identificarea
sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de o unitate sau un sistem si constă în cuantificarea nivelului de
performanţă conform standardelor prevăzute.

 Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul, amploarea, gravitatea
etc. unei probleme.
Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumită problemă; este
operaţionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.

În general indicatorii sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de evaluare dar si pentru cercetare.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara două populaţii sau procese
având aceeasi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp si spaţiu a două sau mai multe caracteristici.

Indicatorul se defineste printr-un raport numărător-numitor.

Numărătorul reprezintă fenomenele observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreste
compararea (standardul, populaţia generală, valoarea de referinţă).

De exemplu:
proporţia de cazuri de explorări radiologice la pacienţii cu diabet, într-o lună de zile, în spitalul X:
a = număr explorări radiologice la pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,
b = număr pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,
P = proporţia/indicatorul.

Fenomenul este măsurat în timp si spaţiu si permite cuantificarea unor nevoi pentru îmbunătăţirea calităţii unui
serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii
timpului de asteptare, achiziţia de materiale etc).

7
 Implementarea unui sistem de monitorizare este esenţială pentru realizarea unui program de îmbunătăţire a
calităţii. Chiar şi în cazul resurselor limitate se pot folosi metodele sistematice pentru a monitoriza în mod regulat calitatea
îngrijirilor.
Monitorizarea calităţii îngrijirilor este procesul colectării regulate şi analizei unui set de indicatori de calitate,
şi se axează mai degrabă pe măsurarea şi analiza proceselor. Acest proces permite furnizorilor de sănătate să evalueze
măsura în care sunt atinse obiectivele unui program sau performanţa globală.

Indicatorii de calitate
Monitorizarea implică selectarea indicatorilor care vor permite evaluarea performanţei, în raport, sau nu, cu
standarde definite.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte indicatorii ca “variabile care ne ajută la măsurarea
schimbării”. Un bun sistem de monitorizare trebuie să se adapteze situaţiei existente în organizaţia în care se
implementează programul; el trebuie să pornească de la definirea celor mai importanţi indicatori pentru a ajunge treptat la
stabilirea unui set cât mai complet. Este foarte important ca datele colectate să fie complete, clare şi să nu dea naştere unor
interpretări greşite.
Indicatorul trebuie să îndeplinească câteva atribute fundamentale (OMS):
să fie valid – să măsoare ceea ce trebuie să măsoare;
să fie relevant – pentru necesităţile comunităţii sau pentru problema definită;
să fie reproductibil – să măsoare de fiecare dată ceea ce trebuie să măsoare;
să fie realist, aplicabil, fezabil şi uşor de utilizat în practică;
să fie măsurabil şi observabil – sub formă de frecvenţe, medii, rate;
să fie cunoscut şi agreat de echipa a cărei performanţă se măsoară;
să fie folosit în evaluare în mod continuu în timp.

Pentru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:

- descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se doreşte măsurat;
- identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul descris;
- descrierea indicatorului;
- stabilirea formulei de calcul;
- determinarea sursei de informaţii pentru numărător şi numitor;
- definirea limitelor superioară şi inferioară pentru indicatorul construit.
După descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi trebuie să răspundă la întrebări de tipul:
cât de frecvent este fenomenul, când, unde se produce şi pe cine afectează. Astfel, indicatorii de calitate pot măsura aspecte
ale procesului, structurii sau rezultatelor. În cazul serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra
accesului, rezultatelor, experienţei pacienţilor şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.
Odată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi stabilind modul de exprimare
(număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalenţă etc.). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care
pot fi culese datele (surse directe, documente, informaţii, statistici, observaţia directă, cercetarea consensului). Informaţia
obţinută trebuie prelucrată matematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc.) şi exprimată în manieră grafică prin tabele,
histograme, grafice.

Pentru ca un indicator construit să-şi demonstreze utilitatea, este nevoie să fie comparat cu un termen de
referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o normă tehnică, performanţa istorică a unei activităţi,
nivel minim sau maxim, funcţie de posibilităţile de intervenţie.

Există mai multe tipuri de indicatori.

Indicatorii de acces care evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate corespunzătoare si la
timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaţii
distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei materiale necesare acordării de îngrijiri medicale adecvate situaţiei medicale si
de variaţiile de practică medicală.
Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au fost acordate îngrijiri de
sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc). Acesti indicatori pot sugera
ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori
de structură si de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare a numărului mic
de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare,
statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesionistii din
sănătate.
Experienţa pacienţilor poate fi cuantificată în urma chestionării acestora sau a observaţiei directe. De multe ori
rezultatele depind de regiunea geografică, aspecto culturale.
Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. De obicei se referă la complianţa
pacienţilor la medicaţie sau recomandări, putând identifica si mai bine nivelul la care sunt necesare intervenţiile (de ex:
procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, nasteri prin
cezariană fără indicaţie etc).

8
 Indicatorii de rezultat si de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului de clasificare în
grupe de diagnostice si a clasificării procedurilor. Datele administrative obţinute astfel relativ usor, prin raportări obligatorii
lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaţia
generală.
Acesti indicatori pot furniza informaţii screening privind potenţiale probleme de siguranţa pacienţilor, efecte
adverse, evaluarea riscului de erori medicale, în special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse
în orice sistem de sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu
rate scăzute de rezultate.
De exemplu, un spital la care se determină rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate
ridica suspiciuni de utilizare inadecvată a acestor proceduri.

Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:

 datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz
 definirea în sine a unor diagnostice/proceduri este vagă şi poate genera gruparea mai multor cazuri
eterogene
 raportarea incompletă cauzată fie de greşeli, fie de teama de consecinţe, oprobriu public, generează
suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor

Cum se selectează un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie presupune selectarea unui
set de indicatori specifici. În ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de indicatori de calitate, în principal din
cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor. Totuşi, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja
dezvoltaţi sau generarea unora noi trebuie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:
 colectarea de date trebuie să fie uşoară;
 datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;
 datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;
 datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;
 să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;
 să fie uşor de interpretat;
 să fie sensibili la modificări mici ale datelor;
 să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
 să fie aplicabili la populaţia generală;
 să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri sociale, grupuri etnice etc.), fără
să aibă nevoie de modificări, ajustări;
 să poată fi integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi;
 să aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;
 să permită modificări.

Cum se utilizează indicatorii de calitate?

În general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de evaluare şi pentru
cercetare.
 Îmbunătăţirea calităţii
Indicatorii de calitate pot servi la îmbunătăţirea calităţii atât la nivelul unei organizaţii cât şi la nivelul unui
sistem furnizor de îngrijiri de sănătate.
Pentru a îmbunătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii paşi: identificarea problemelor ce pot
fi îmbunătăţite, selectarea măsurilor adecvate şi utilizarea lor în vederea obţinerii unei evaluări de bază a practicii
medicale, utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor şi eforturilor de îmbunătăţire a performanţei.
Rezultatele unui indicator de calitate de bază pot fi utilizate pentru mai buna înţelegere a unei probleme de
calitate, furnizează motivaţia pentru schimbare şi stabilesc o bază pentru comparaţii între organizaţii sau în timp.
Rezultatele de bază permit utilizatorului să prioritizeze ariile ce necesită îmbunătăţiri. Rezultatele obţinute
în urma măsurătorilor repetate ale performanţelor clinice pot fi utilizate în programele de îmbunătăţire internă a calităţii
şi evaluarea îmbunătăţirii performanţei în urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări externe, la nivel naţional sau regional, pentru stimularea
organizaţiilor ce furnizează servicii de sănătate de a adopta măsuri interne de creştere a calităţii. De obicei, beneficiarii
unor astfel de evaluări externe sunt chiar organizaţiile participante sau instituţii finanţatoare.
Astfel de evaluări sunt realizate de instituţii care colectează date periodic, le verifică validitatea şi întocmesc
rapoarte privind calitatea serviciilor de sănătate furnizate, în formate ce permit, pe de o parte, comparaţii directe între
furnizori, dar şi clasificări ale acestora.
 Evaluarea performanţelor
Utilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării performanţelor include luarea deciziilor de către
cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare externă a calităţii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru

9
evaluarea performanţelor poate fi similară cazului îmbunătăţirii externe a calităţii, aceeaşi organizaţie putând să
utilizeze măsurarea calităţii în ambele scopuri, dar, în acest caz, validitatea şi recunoaşterea generală a indicatorilor
trebuie să fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii corecte şi asigură realizarea indicatorilor de
performanţă predefiniţi.
Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de servicii de sănătate
(finanţatorii sau pacienţii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea
de beneficii financiare în vederea recunoaşterii performanţelor.
Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performanţă permite clasificarea acestora pe arii
clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sănătate obişnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de
evaluări ale performanţelor pentru beneficiari.
În ultimii ani, există numeroase exemple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe baza
analizelor de calitate.
Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi beneficiarii unor astfel de evaluări pentru
implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea acreditării.
 Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaţii privind
sistemul de sănătate ce pot fi generalizate la un număr mare de organizaţii şi determină baza de dezvoltare a politicilor de
sănătate. Cercetarea calităţii este adesea necesară în evaluarea programelor, a impactului schimbărilor generate de
diferitele politici de sănătate asupra calităţii îngrijirilor de sănătate.
Utilizarea indicatorilor de calitate în scop de cercetare, în comparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri, necesită
obţinerea de date pe loturi mari şi analize complexe. Totuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru alte scopuri devine
extrem de utilă şi pentru cercetare.

10
II. Participarea la realizarea politicii în domeniul calității pentru instituții care oferă servicii de îngrijire
A. Definirea politicii în domeniul calităţii
B. Politică de informare în privinţa obiectivelor şi a rezultatelor managementului calităţii serviciilor

Conţinut teoretic:

Managementul strategic este definit ca o abordare sistematică ce are ca scop fundamentarea şi realizarea
obiectivelor unei organizaţii.
Realizarea managementului strategic se face prin activităţile sale, din care un rol important îl au planificarea
strategică şi controlul strategic, fără a fi uitate organizarea, direcţionarea (leadership) sau coordonarea.
Structurarea filosofiei manageriale, inclusiv cea a calităţii, se face în funcţie de răspunsurile pe care
organizaţia trebuie să le dea în viziune, misiune, politică şi strategie.
Pe baza acestor răspunsuri se poate trece la definirea tacticii ce va fi urmată, dar aceasta constituie deja
domeniul managementului operativ.

Viziunea este un ideal către care tinde organizaţia, materializat într-o imagine slab structurată a viitorului,
creată prin intuiţie sau din dorinţe. Formarea viziunii se bazează pe analiza trecutului, a prezentului, a viitorului,
analiza referindu-se la oameni, cunoştinţe, afaceri.

Exemplu:
„Vrem să devenim cel mai mare ansamblu de policlinici din Europa de Est“

Misiunea reprezintă raţiunea de a fi a organizaţiei, scopul pentru care există.

Misiunea calităţii este asigurarea competitivităţii, care a devenit o condiţie de supravieţuire, dar şi un
obiectiv care asigură mobilizarea forţelor din organizaţie.
În funcţie de sfera de cuprindere, misiunea poate fi îngustă sau largă.

Exemplu:

- misiune îngustă: „prestăm servicii de pediatrie de înaltă calitate pentru populaţia din oraşul nostru”
- misiune largă: „Ne menţinem clienţii în cea mai bună stare de sănătate” (Misiunea Medicover Ltd)

POLITICA este un ghid, un concept sau o paradigmă care indică ce se urmăreşte într-o organizaţie, într-o
anumită perioadă de timp, ce o distinge de alte organizaţii din domeniul sănătăţii sau ce aspiră să fie.

Prin politică se relevă imaginea pe care organizaţia încearcă să o proiecteze despre ea.
Politica pentru calitate este un set de reguli care indică comportamentul organizaţiei în această direcţie.

Rolul politicii calităţii este să aducă o schimbare în mentalitatea salariaţilor, să le menţină acestora trează
atenţia asupra problemelor calităţii şi să indice valorile promovate în acea perioadă. Prin ea se încearcă implicarea
personalului, având atât rol de restricţie, cât şi de indicator al căii de urmat.
Elaborarea politicii calităţii este o problemă internă a oricărei organizaţii şi revine în sarcina managerilor.
Controlul politicii este procesul de actualizare a acesteia, care trebuie să se desfăşoare anual.
Revizuirea politicii se bazează pe evaluarea rezultatelor şi este o operaţiune efectuată tot de manageri.

Se recomandă schimbarea politicii în următoarele situaţii:

-când se recunoaşte nevoia unei schimbări
-când se clarifică viziunea asupra viitorului
-când apare un sistem nou prin care poate fi realizată viziunea

După 1990, unele state au început să-şi definească o politică naţională pentru calitate, de regulă aceasta fiind
legată de politica de modernizare.
Astfel, s-a ajuns ca Japonia să declare calitatea o strategie de redresare, marea Britanie a definit-o strategie
naţională, Belgia a numit-o politică naţională, iar SUA prioritate naţională.
Din 1995 există o politică pentru calitate la nivelul Uniunii Europene.

Strategia arată modul cum acţionează organizaţia, cum foloseşte resursele pentru a-şi îndeplini misiunea
respectând politica pe care a definit-o.
Strategia calităţii este o strategie concurenţială, scopul calităţii fiind competitivitatea.

11
 Formularea strategiei pentru calitate trebuie să răspundă implicit sau explicit la unele aspecte:
 -ce succesiune de activităţi contribuie la realizarea calităţii serviciilor
 -ce elemente ale sistemului calităţii se pot ataşa fiecărei activităţi (proceduri, specialişti,
informaţii, echipamente)
 -ce funcţii ale asigurării calităţii trebuie dezvoltate (construire, verificare, îmbunătăţire,
garantare, instruire, direcţionare, coordonare, control)
 -ce grad de severitate se impune

Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii în domeniu
evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:
1. calitatea profesională – produsul/serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de profesioniştii de top ai
domeniului medical (standarde de practică);
Calitatea profesională a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa tehnică, respectarea
protocoalelor clinice si a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control ale infecţiilor, informarea si consilierea,
integrarea serviciilor de sănătate. Existenţa calității profesionale conduce către un mediu de muncă/lucru eficient/performant
și către rezultate pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera atât satisfacţia pacientului cât și satisfacţia furnizorului.
Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă si din condiţiile în care îsi
desfăsoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la cresterea performanţei. În concluzie, acesta este un factor ce poate fi
folosit drept criteriu de evaluare a calităţii muncii prestate de acesta.

2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) – ce aşteaptă pacientul să obţină de
la un anumit serviciu;
În mod obisnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunostinţele necesare evaluării competenţei tehnice a
furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de control ale infecţiilor, dar stiu cum se simt, cum au fost trataţi si
dacă, asteptările le-au fost îndeplinite. Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări si pot aprecia un serviciu
medical ca fiind convenabil sau nu.
Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea pacientului
(acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului, etc.), imagine pozitivă a
serviciului de îngrijire la nivel social si cel mai important, satisfacţia clientului/pacientului. Uneori, clientul asteaptă de la
medic mai mult decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă si tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră
drept o imixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o consecinţă
decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.
Privită de specialisti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice care influenţează
rezultatele îngrijirilor si impactul lor. Un pacient satisfăcut și informat tinde să coopereze cu medicul si să accepte mai usor
recomandările acestuia. Satisfacţia pacientului influenţează accesul la serviciile medicale - un client satisfăcut va reveni la
medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. Ne putem astepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului să
fie diferite de cele ale evaluării medicilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe relaţiile
interpersonale pe care le percepe si le poate evalua mai usor, desi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de
specialitate pe care le poate evalua mai greu.
Rezultă evident că evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în întâmpinarea
valorilor si asteptărilor pacienţilor.

3. managementul calităţii totale – cea mai eficientă şi mai productivă modalitate de utilizare a resurselor în
cadrul limitelor stabilite de autorităţi/ cumpărători (eficienţa).
Conceptul Managementul Calităţii Totale (MCT), nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor
medicale. Prin „calitate totală" se înţelege astazi atât calitatea serviciilor cât si calitatea sistemului.
Managementul calităţii totale extinde conceptul managementului calităţii, înglobând atât participarea cât si
motivarea tuturor membrilor organizaţiei.
Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare generală în vederea
planificării si implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii ce depăseste asteptările clienţilor. Acest model
pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Trei principii guvernează
conceptul calităţii totale:
- focalizarea pe client
- îmbunătăţirea continuă a calităţii
- lucrul în echipă.

Politica privind calitatea reprezintă orientarea şi obiectivele unei organizaţii referitoare la calitate, declarate în
mod oficial de către Conducerea acesteia
Managementul calităţii se referă la punerea în practică a tuturor activităţilor care determină politica,
obiectivele, responsabilităţile privind calitatea într-o organizaţie, prin intermediul mecanismelor de planificare, control,
asigurare şi îmbunătăţire a calităţii.

12
 Sistemul Calitate se defineşte ca fiind ansamblul de structuri, responsabilităţi, proceduri şi resurse necesare
pentru managementul calităţii.
Fiecare organizaţie de sănătate dispune de un astfel de sistem, mai mult sau mai puţin complex. Acesta este
caracteristic acelei organizaţii, întrucât el trebuie să fie proiectat în aşa fel încât să corespundă viziunii (orizontul către care
se îndreaptă organizaţia) şi misiunii acesteia (raţiunea pentru care există organizaţia). Totodată, el este un sistem dinamic,
care se modifică în timp, odată cu organizaţia însăşi. Manualul calităţii este documentul scris care defineşte politica
organizaţiei privind calitatea şi descrie Sistemul Calitate. Acesta reflectă cel mai bine modul în care se leagă diferitele
funcţii şi roluri pentru atingerea unor obiective precise, în cadrul managementului calităţii.

Calitatea ingrijirilor medicale rămâne o preocuparea permanentă a spitalului. De nivelul lor (ridicat sau scazut)
depinde accesarea servicilor medicale ale spitalului și în ultimă instanță sumele ce ajung la dispoziția spitalului pentru a-și
asigura diverse cheltuieli. Percepția pacientului supra calității servciilor medicale este o altă preocupare a instituției
deoarece această percepție poate balansa serios bugetul de venituri și chetuieli al instituției spitalicești. Este de accea
importantă o preocuparea permanentă pentru acordarea de îngrijiri pacienților la nivel ridicat, pentru explicarea pacienților a
necesități acestor îngrijiri și a limitelor lor dar și actiunea de pormovare a activității ce se desfășoara într-o unitate
spitalicească.
Marketing medical este absolut necesar în condițiile unor economii de piață în care spitalele își desfășoara
activitatea.
Evident că în acest caz rolul de certificare a calității serviciului medical intr-un spital pe care îl are un
evaluator devine important deoarce de multe ori personalul implicat în acordarea îngrijirilor de sănătate nu pot obține o
pirvire generală, din afară, echidistanța asupra acitivității desfășurate și se pot raporta la nivele de performanță nu
întotdeauna reale.
Evindent că rolul și de îndrumator al evaluatorului rezultat dintr-o experință cumulativă nu trebuie negliajat,
interesul evaluatorului ca și al decidenților din sanatate fiind creșterea nivelului de ingrijire al pacinetului și satisfacția
inlusiv psihilogica a acestuia.

Indicatori utilizaţi pentru evaluarea îngrijirilor de sănătate în spital

A) Politica instituţiei faţă de pacient se bazează pe un plan strategic
1) MIS3
· nr. mediu de consultaţii interdisciplinare / pacient examinat;
· nr. mediu investigaţii paraclinice / pacient examinat;
· indice de concordanţă între diagnostic la internare si diagnostic la 72 ore;
· nr. de mici intervenţii chirurgicale la camera de gardă/nr. total pacienţi examinaţi;
· nr. examenelor paraclinice costisitoare /nr. total pacienţi;
· rata pozitivităţii investigaţiilor paraclinice pe pacienţi esantion;
· nr. pacienţi internaţi care pot aproxima data externării/nr. total pacienţi esantion;
· nr. pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire pentru ziua următoare/nr. total pacienţi
chestionaţi;
· indice concordanţă diagnostic internare - diagnostic la 48 ore si 72 ore;
2) MIS4
· interval de timp de la consultul iniţial până la instituirea unui tratament simptomatic (antialgic,
antivertij, antiemetic etc.) ;
· nr. pacienţi care au dezvoltat escare/nr. pacienţi terminali internaţi în
ultimele 6 luni ;
· frecvenţa afiselor promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism, alimentaţie sănătoasă si
echilibrată, anti-sedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc.) ;
3) MIS5
· nr. consulturi de specialitate în raport cu diagnosticele secundare;
· nr. specialităţi medicale esenţiale, acoperite prin personalul existent în spital;
· nr. de medici având contract de colaborare cu spitalul pentru activitate pe timp de zi, raportat la nr.
total medici din spital cu contract de muncă pe perioadă nedeterminată;
· nr. mediu consulturi de specialitate / pacient;
· nr. paturi cu dotări specifice (exemple – pentru poziţionare bolnav, pentru tracţiuni ortopedice etc.)/
nr. total paturi spital;
· nr. paturi cu instalaţie de oxigen/nr. paturi spital;
· nr. paturi prevăzute cu sistem de iluminare/nr. total paturi;
4) MIS6
· nr. mediu ore gardă / medic;
· nr. asistente medicale / tură de gardă;
· nr. contracte pentru gărzi cu medici externi/nr total medici care fac gărzi;
· nr. secţii cu program de contravizită/nr. total secţii;
· nr. săli tratamente / secţie;
· nr. săli pansamente/secţie;

13
 · nr. cabinete consultatie/secţie;
· nr. rezerve septice/ nr. saloane ale sectiei;
· nr. camere de zi pentru activităţi scolare copii scolari;
· nr. rezerve pentru copii internaţi cu mame/nr. total saloane;
· aria salon copii/nr. paturi;
· nr. cabinete/nr. paturi pediatrie;
· nr. cabinete/nr. paturi obstetrică ginecologie ;
· nr. cabinete/nr. paturi secţii adulţi ;
· nr. truse de urgenţă în raport cu nr. mediu urgenţe pe zi;
· nr. decese/nr. de urgenţe vitale survenite la pacienţii internaţi;
· nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie si susţinerea funcţiilor vitale,
asigurate de spital pentru personalul propriu, în ultimii 2 ani;
· nr. persoane instruite pentru urgenţe vitale/nr. total personal de îngrijire;
· nr. de tărgi/nr. paturi din secţie;
· nr. de cărucioare/nr. paturi din secţie;
· nr. brancardieri/nr. de secţii;
· nr. brancardieri/tură gardă;
· indice concordanţa între diagnosticul de internare si cel după 72 de ore;
5) PGR 1
· nr. personal implicat în simulări;
· nr. simulări pe anul în curs;
· nr. cursuri privind prevenirea riscurilor si a evenimentelor nedorite pe ultimele 12 luni;
· nr. boli profesionale declarate pe ulimele 24 luni ;
6) MIN1
· ponderea cheltuielilor pentru combaterea IN în bugetul unităţii
· cheltuieli cu materialele de protecţie a personalului/lună
7) STT1
· nr. servicii minimale acordate pacienţilor de unitatea de dializă ;
· nr. personal participant la sesiuni de informare, ateliere de lucru,
comunicări stiinţifice etc. ;
B) Evidenţa pacienţilor si nevoile nemedicale ale acestuia sunt asigurate
1) MIS1
· timp mediu necesar până la administrarea tratamentului iniţial, de la momentul prezentării;
· rata medie de ocupare a paturilor pe secţii;
· rulaj pe pat pe secţii;
· indicele de ocupare a paturilor pe spital si secţii;
· durata medie de spitalizare pe secţii;
· nr. paturi de spitalizare de zi/nr. total paturi pentru pacienţi internaţi;
· nr. paturi de spitalizare de o zi/nr. total paturi pentru pacienţi internaţi;
· nr. lavoare/nr. saloane si rezerve;
· nr. saloane cu mai mult de 6 paturi/nr. total saloane;
· suprafaţă salon/nr. paturi;
· nr. prize de oxigen/nr. paturi;
· nr. paturi prevăzute cu corp de iluminat/ nr. total paturi;
· nr. paturi prevăzute cu priză/nr. total paturi;
· nr. paturi prevăzute cu sistem de alarmare individuală/nr. total paturi
· nr. noptiere/nr. paturi;
· nr. baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu robinet manevrabil cu cotul/nr. saloane si
rezerve;
· nr. rezervoare de săpun lichid/nr. saloane si rezerve;
· nr. de suporturi cu prosoape de hârtie /nr. saloane si rezerve;
· nr. rezervoare de loţiune pentru îngrijirea mâinilor personalului (dacă nu
este distribuită în flacoane individuale) /nr. saloane si rezerve;
2) MIS2
· timp mediu de asteptare de la prezentare până la întâlnirea cu medicul de gardă în intervalul orar
15:00-07:30 ;
· nr. mediu consultaţii solicitate după program;
· nr. mediu de internări în zilele libere;
· nr. cabinete primiri urgente/nr paturi in functie de tipuld e sectie;
· nr. paturi spitalizare provizorie/nr total paturi spital;
· nr. mediu porţii de hrană neutilizate pe zi (nr. porţii/nr. existenţi pentru 3 zile alese aleatoriu) ;
· nr. truse de urgenţă disponibile în oricare moment;
· timp de la prescrierea a unei investigaţii până la efectuarea ei;

14
 · grad mediu urgenţe pe ultimele 7 zile;
· nr. afecţiuni cronice neacutizate admise la internare după program;
· nr. specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă;
· pondere pacienţi dirijaţi în total prezentaţi;
· nr. minute de la prezentare până la întocmirea FOCG pe secţie;
· nr. minute de la prezentare până la începerea primelor intervenţii de urgenţă;
· nr. minute de asteptare pentru consultaţie;
· nr. mediu chitanţe eliberate lunar pentru cazare;
3) MIS12
· durata medie de spitalizare (DMS) pe tipuri de afecţiuni/DMS la nivel naţional;
· nr. ajustări tratament în funcţie de evoluţia individuală/nr. total pacienţi din esantion;
· nr. complicaţii survenite pe perioada spitalizării pacienţilor la suta de pacienţi internaţi;
· nr. decese analizate de comisia de decese/nr. total decese pe ultimele 6 luni;
· nr. scrisori medicale către medicul de familie/nr. total pacienţi externaţi;
· nr. zile afebrilitate /nr. total zile spitalizare pacienţi esantionaţi;
· nr. mediu zile spitalizare până la intervenţia chirurgicală pe secţii profil chirurgical;
4) MIS13
· nr. cereri de scutire autopsiere/nr. total cereri pe ultimele 12 luni;
· nr. frigidere funcţionale depozitare cadavre/ mortalitatea medie pe zi;
C) Nevoile medicale ale pacientului sunt asigurate
1) MIS 6
· probele pentru examenele paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau sistem codificare
oarecare) ;
· redactarea rezultatele examenelor paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau sistem
codificare oarecare) ;
· forma fizică a investigaţiilor paraclinice pe hârtie milimetrică sau film, permit identificarea
pacientului (nume sau sistem codificare) ;
· tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în saloane, existent;
· metodologia de administrare a tratamentului medicamentos, conţine etape de identificare a
pacientului;
· metodologia de pregătire preoperatorie si de acces în sala de operaţii, conţine etape succesive de
identificare a pacientului;
· pacientului în sala de operaţii, însoţit de dosarul său;
· brăţări de identificare nou-născuţi si copii mici;
· timpul de muncă, organizarea si efectuarea gărzilor, prevăzut în RI si/sau ROF;
· programul (grafic) gărzi, aprobat si afisat anticipat;
· linii de gardă complete;
· sistem organizare ture pentru personalul medical mediu si auxiliar, existent;
· nr. mediu ore gardă / medic;
· nr. asistente medicale / tură de gardă;
· nr. contracte pentru gărzi cu medici externi/nr total medici care fac gărzi;
· permanenţă serviciul radiologie, asigurat;
· program de contravizită aprobat de comitetul director;
· nr. secţii cu program de contravizită/nr. total secţii;
· nr. săli tratamente / secţie;
· nr. săli pansamente/secţie;
· nr. cabinete consultatie/secţie;
· nr. rezerve septice/ nr. saloane ale sectiei;
· nr. camere de zi pentru activităţi scolare copii scolari;
· nr. rezerve pentru copii internaţi cu mame/nr. total saloane;
· mobilier adaptat vârstei copilului ;
· spaţiu de joacă pentru copii;
· aria salon copii/nr. paturi;
· nr. cabinete/nr. paturi pediatrie;
· nr. cabinete/nr. paturi obstetrică ginecologie;
· nr. cabinete/nr. paturi secţii adulţi;
· sistem de alertă, existent;
· sistem de transport;
· proceduri si protocoale de susţinere a funcţiilor vitale si resuscitare, existente;
· echipamente si dispozitive medicale mobilizabile pentru situaţii de urgenţă (defibrilator,
electrocardiograf, aparatură imagistică trusă de urgenţă), existente;
· nr. truse de urgenţă în raport cu nr. mediu urgenţe pe zi;
· aparate pentru menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, existente;

15
· balon Ruben, pipă Guedel si mască pentru ventilaţie manuală, existente;
· statistică privind urgenţe externe;
· statistică privind urgenţele interne, existentă;
· nr. decese/nr. de urgenţe vitale survenite la pacienţii internaţi;
· nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie si susţinerea funcţiilor vitale,
asigurate de spital pentru personalul propriu, în ultimii 2 ani;
· nr. persoane instruite pentru urgenţe vitale/nr. total personal de îngrijire
· nr. de tărgi/nr. paturi din secţie;
· nr. de cărucioare/nr. paturi din secţie;
· lifturi transportul pacienţilor, existente;
· nr. brancardieri/nr. de secţii;
· nr. brancardieri/tură gardă;
· indice concordanţa între diagnosticul de internare si cel după 72 de ore;
· evoluţia pacientului, evidenţiată zilnic FOCG;
2) MIS7
· nr. leziuni de decubit/nr. pacienţi operaţi pe ultimele 6 luni;
· nr. infecţii plagă operatorie/nr. pacienţi operaţi pe ultimele 6 luni;
· nr. infecţii urinare/nr. pacienţi sondaţi;
· nr. histerectomii/nr. total nasteri în ultimele 6 luni;
· nr. săli de operaţie;
· procentul pacienţilor cu intervenţii chirurgicale – nr. pacienţi secţie chirurgicale;
3) MIS8
· costul mediu lunar al materialele de unică folosinţă / spital si / fiecare secţie medicală;
· cheltuiala medie lunară cu instrumente si dispozitive de unică folosinţă /spital si / fiecare secţie
medicală;
4) MIS9
· nr. mediu intervenţii chirurgicale/sală operaţii pe ultimele 6 luni;
· nr. intervenţii chirurgicale/nr. total pacienţi secţii chirurgicale pe ultimele 6 luni;
· sisteme optice chirurgicale (microscopie, fibroscopie etc.)/nr. mese de
operaţie
· nr. negatoscoape pe fiecare sală de operaţii ;
· ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital;
· aparate pentru asistarea automată a respiraţiei/nr. paturi ATI
· nr. medici specialisti ATI/nr. paturi ATI; ;
· nr. asistente medicale ATI/nr. paturi ATI;
· nr. personal auxiliar de îngrijire ATI/nr. paturi ATI;
· nr. mediu pacienţi /medic specialist ATI;
· nr. mediu pacienţi /asistentă medicală ATI;
· nr. mediu pacienţi /personal auxiliar de îngrijire în serviciul ATI ;
· - sistem monitorizare gaze sanguine/nr. paturi ATI ;
· nr. secţii chirurgicale care au salon postoperator / nr. total de secţii chirurgicale;
· nr. specialisti ATI/nr. mese de operaţie;
· nr. de săli cu sisteme de sterilizare a aerului prin radiaţii ultraviolete/ nr. total de săli de operaţie ;
5) MIS10
· ponderea testelor de laborator complementare (prescrise după primele 48 ore de la internare) din
total teste pe pacient internat;
· nr. mediu teste biochimice/pacient internat;
· cost mediu teste/pacient;
· nr. rezultate pozitive/nr. teste costisitoare;
6)MIS11
· nr. persoane controlate medical periodic din radiodiagnostic, radioterapie, medicină nucleară/ nr.
persoane care lucrează în aceste secţii;
· nr. sedinţe ale consiliului etic ce analizează expunerile medicale;
· nr. de investigaţii /pacient internat;
· cost investigaţii/pacient;
· cost investigaţii/medic;
· nr. teste costisitoare/nr. total pacienţi pe ultimele 6 luni;
· nr. rezultate pozitive/nr. teste scumpe;
· concordanţa între modul de exploatare si specificaţiile din fisele tehnice ale aparatelor;
· nr. investigaţii /zi/ pe tip aparat (radiologic, RMN, TC scan) ;
· cheltuieli cu examene radiologice/secţii;
· cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari/secţii;
7)MIS14

16
 · nr. consulturi de altă specialitate / pacient internat si esantionat;
D) Instituţia are o politică de prevenire a riscurilor tehnico-medicale
1) PGR2
· nr. de instructaje privind utilizarea instrumentelor medicale cu risc în utilizare pe ultimele 12 luni;
· nr. de instructaje privind utilizarea aparate si dispozitive medicale cu risc în utilizare pe ultimele 12
luni;
· nr. sugestii ale utilizatorilor puse în practică /nr. total sugestii;
· nr. zile nefuncţionare pe tip de cauză;
· nr. incidente cu echipamentele medicale consemnate;
· nr. contracte de service/nr. tipuri de echipamente medicale;
2) PGR3
· sume cheltuite pentru echipament de protecţie pentru lucrătorii ce manipulează substanţe toxice /
sume total cheltuite;
3) MIN 4
· sectoarele de activitate cu risc crescut, identificate;
· frecvenţa controalelor pe sectoarele cu zone de risc;
· ponderea sumelor alocate pe sectoarelede activitate pentru prevenirea IN;
· proiect de plan pentru combaterea IN înaintat comisiei de specialitate a
MSP;
· evoluţia ratei infecţiilor nozocomiale pe ultimele 24 de luni;
· investigaţii paraclinice pentru diagnosticul IN, standardizate;
· protocoale privind antibioprofilaxia, existente;
· protocoale privind antibioterapia, existente;
· protocoale de sterilizare, aplicate;
· dotarea laboratorului pentru diagnostic rapid al IN;
· echipament de protecţie pentru vizitatori, pe fiecare secţie;
· reguli pentru utilizarea lifturilor, existente;
· reguli de igienă primară afisate si/sau comunicate;
· facilităţi pentru dezinfectarea mâinilor, existente în incinta spitalului;
· buget pentru substanţele dezinfectante utilizate de pacienţi si vizitatori, prevăzut în structura
cheltuielilor;
· pacienţii sunt informaţii în privinţa riscului infecţios al manevrelor medico-chirurgicale;
· afise de educaţie pentru sănătate (pe saloane, secţii), existente;
· rezervă de un pat grup sanitar pentru cazuri care necesită izolare epidemiologică severă, existentă
în secţiile de boli infecţioase;
4) MIN8
· timpul de închidere zilnică a blocurilor operatorii pentru sterilizare;
5) MIN9
· nr. controale la nivelul blocului alimentar în ultimele 6 luni;
· nr. de toxiinfecţii alimentare în istoria ultimelor 36 de luni;
· nr. toxiinfecţii în secţia neonatologie în ultimele 36 luni;
6) STT 2
· consum mediu lunar de sânge si produse din sânge, evaluat;
· formulare tipizate pentru comanda de sânge si produse de sânge, existente;
· evidenţă bonuri cerere sânge, existentă;
· normele de hemovigilenţă, respectate pe secţii;
· fisele de post ale personalului din cadrul unităţii de transfuzie, completate cu atribuţii caracteristice
serviciului;
· evidenţa stocului de sânge, existentă;
· evidenţa testărilor grupului sanguin, ABO/Rh, existentă;
· evidenţa probelor de compatibilitate si rezultatelor cu procedurilor transfuzionale si reacţiilor
secundare, existentă;
· repertoar cu pacienţii testaţi ABO/Rh si depistaj specificitate anticorpi, existent
· evidenţa stocului de reactivi, existentă;
· evidenţa specială pentru transfuzie autologă si etichetare specială, existentă
· dosar de trasabilitate a sângelui pacientului, existent;
· etichetarea pungilor cu sânge, plasmă, masă eritrocitară etc., constant efectuată
· protocol de teste pretransfuzionale, existent;
· teste de pretransfuzie, consemnate în FOCG;
· protocoale pentru anemii, imunodepresaţi, leucemici etc., existente;
· controale posttransfuzionale, evidenţiate în FOCG;
· evidenţa probelor de compatibilitate, existente;
· protocoale pentru condiţiile de administrare si cantitatea administrată pe pacient, existente;

17
 · protocol de informare a pacientului privind riscurile transfuziilor, existent;
· termometrizare constantă a pacientului, consemnată în FOCG;
· transfuzie, produsul transfuzat si cantitatea, consemnate în biletul de externare;
· transfuzie, produsul transfuzat si cantitatea, consemnate în scrisoarea medicală;
7) STT3
· nr. de comunicări cu privire la reacţii adverse pe ultimele 12 luni;
· nr. mediu de unităţi utilizate pe pacient transfuzat;
8) STT 4
· recomandări privind stilul de viaţă postprelevare, consemnate în biletul de externare;
· rezultatele testelor paracline, interpretate explicit;
· fise ale donatorilor, existente si asigurate;
· informaţii asupra destinaţiei finale a ţesuturilor sau celule umane, prelevate, consemnate în
registru;
· formulare de raportare specifice, existente;
· întâlniri ale consiliului etic având ca subiect activităţile de prelevare, pe ultimele 12 luni;
· protocoale teste prelevare, existente;
· protocol de prelevare celule, ţesuturi si organe, existente;
· procedura pentru transplant autolog, existentă;
9) STT5
· nr. de consimţăminte pentru prelevare organe de la pacienţii aflaţi în moarte cerebrală;
· Cost mediu pentru menţinere condiţii fiziologice donatori în moarte cerebrală;
· Cost mediu testare donatori;
· Cost mediu testare receptori;
· Cost mediu testare compatibilitate Cross-Match;
E) Institutia are o politica de securitate faţă de riscurile tehnico-medicale
1) PGR4
· nr. accidente de muncă (intoxicaţii) ;
· nr. vătămări ale pacienţilor datorate infrastructurii (tavan căzut, pat rupt);
· nr. de măsuri aplicate legate de aceste evenimente nedorite petrecute;
2) PGR5
· nr. incendii în ultimele 12 luni;
· nr. furturi în ultimele 12 luni;
· nr. obiective cu regim prioritar stabilite în contractele de pază;
3) MIN2
· nr. de comunicări, note interne, circulare, mail pe tema IN ale conducerii către departamente pe
ultimele 6 luni;
· nr. instructaje semnate în privinţa IN/nr. total personal;
· nr. instructaje semnate de personalul nou-angajat/nr. personal nou angajat;
4) MIN3
· nr. de întâlniri comitet director în care s-a discutat despre IN/nr. Total întâlniri;
· rata infecţiilor nozocomiale/ spital / fiecare secţie;
· nr. anchete epidemiologice pe ultimele 6 luni;
· nr. anchetele epidemiologice cu concluzii si recomandări/nr. total anchete epidemiologice efectuate
în ultimele 12 luni;
· nr. expertize externe pe ultimele 24 luni;
· nr. de avize SSCIN/nr. total de avize solicitate;
· nr. de accidente infecţioase pe ultimele 6 luni;
· nr. mediu de carantine instituite pe an;
· nr. de plăgi operatorii infectate/nr. total de intervenţii chirurgicale;
· nr. de flegmoane/nr. total pacienţi internaţi pe o perioadă de timp definită;
· nr. de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor sondaţi /total pacineţi sondaţi (pe
an) ;
· nr. de tratamente cu antibiotice fără antibiogramă (în FOCG) cu excepţia urgenţelor si a
antibioprofilaxiei;
6) MIN5
· cheltuieli cu antibioticele într-o lună /secţie;
· rezultatele antibiogramei, existente în FOCG;
· nr. multiterapii/nr. total tratamente;
7) MIN6
· ponderea cheltuielilor lunare cu echipamente de protecţie ;
· nr. de vaccinări preventive a personalului expus riscurilor de contaminare pe ultimele 12 luni;
· nr. vaccinări/nr. total angajaţi;
· nr. de persoane din blocul operator echipate corespunzător;

18
 · nr. de asistente care prelevează sânge echipate corespunzător;
· nr. de personal de la laborator care lucrează cu produse cu risc potenţial de contaminare, echipat
corespunzător;
8) MIN7
· cheltuieli aferente echipamentului de protecţie nesterilpe trimestru;
· cheltuieli cu soluţii de sterilizare ;
· nr. camere de spălare-sterilizare plosti si alte recipiente/ nr. de paturi;
· nr. persoane care au fost instruite/ nr. de persoane care se ocupă de curăţirea echipamentelor;
· nr. persoane utilizând echipamentele de folosinţă multiplă/nr. Total personal angajat;

F)Institutia evaluează activitatea sa

Evaluarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feedbackului, formarea si motivarea
personalului si crearea de soluţii de îmbunătăţire a calităţii.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
- observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer review),
- evaluarea satisfacţiei pacientului,
- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
- revederea datelor înregistrate,
- testări ale personalului medical,
- ancheta personalului medical,
- ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie către nerealizarea ei sub
observaţie directă. De asemenea, performanţa individuală poate varia de la o zi la alta datorită factorilor de natură personală,
ai medicului si pacientului.
Utilizarea indicatorilor în scopul evaluării performanţelor include luarea deciziilor de către cumpărătorul de
servicii medicale sau consumator, acreditare si evaluare externă a calităţii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru
evaluarea performanţelor poate fi similară cazului îmbunătăţirii externe a calităţii, aceeasi organizaţie putând să utilizeze
măsurarea calităţii în ambele scopuri, dar, în acest caz, validitatea si recunoasterea generală a indicatorilor trebuie să fie
foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii corecte si asigură realizarea indicatorilor de performanţă
predefiniţi.
Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de servicii de sănătate
(finanţatorii sau pacienţii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea
de beneficii financiare în vederea recunoasterii performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de
performanţă permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sănătate
obisnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale performanţelor pentru beneficiari. în ultimii ani, există
numeroase exemple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe baza analizelor de calitate.
Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei însisi beneficiarii unor astfel de evaluări pentru
implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea acreditării.
1) MIS 15
· analize ale indicatorilor de performanţă, realizate cu o frecvenţă cel puţin anuală;
· comparaţii ale rezultatelor si valorilor indicatorilor de performanţă cu cei ai unor secţii similare din
alte spitale comparabile, existente;
· demersuri pentru înscrierea în programe naţionale de sănătate;
· obiective si indicatori de atins ai programelor naţionale de sănătate, evaluate(-i) ;
· rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale, elaborate;
· bază de date cu indicatori de calitate si de eficienţă ai secţiilor proprii, existentă;
· obiective pentru ameliorarea practicilor din spital, consemnate în planul de management;
· obiective pentru ameliorarea practicilor secţiei, consemnate în contractul de administrare;
· incidente, erori de diagnostic si de terapie, consemnate;
· rapoarte de investigaţii pentru evenimente santinelă (deces subit, complicaţii majore, reintervenţie
chirurgicală, apariţia unor infecţii nosocomiale, externări fără sfaturi medicale, transfuzii si perfuzii
accidentale, confuzii de pacienţi), disponibile pentru consultare;
2) PGR6
· analize ale indicatorilor de performanţă, realizate cu o frecvenţă cel puţin anuală;
· comparaţii ale rezultatelor si valorilor indicatorilor de performanţă cu cei ai unor secţii similare din
alte spitale comparabile, existente;
· demersuri pentru înscrierea în programe naţionale de sănătate;
· obiective si indicatori de atins ai programelor naţionale de sănătate, evaluate (-i) ;
· rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale, elaborate;
· bază de date cu indicatori de calitate si de eficienţă ai secţiilor proprii, existentă;
· obiective pentru ameliorarea practicilor din spital, consemnate în planul de management;
· obiective pentru ameliorarea practicilor secţiei, consemnate în contractul de administrare;
· incidente, erori de diagnostic si de terapie, consemnate;

19
· rapoarte de investigaţii pentru evenimente santinelă (deces subit, complicaţii majore, reintervenţie
chirurgicală, apariţia unor infecţii nosocomiale, externări fără sfaturi medicale, transfuzii si perfuzii
accidentale, confuzii de pacienţi), disponibile pentru consultare;
· nr. simulări în caz de incendiu în ultimele 36 de luni;
3) MIN10
· nr. circulare sau note interne transmise de SSCIN/24 luni;
· nr. de sedinţe comitet director care analizează incidenţa si prevalenţa
IN/12 luni;
· nr. personal cunoscând rata IN din sectorul său de activitate/nr. Personal chestionat;
· nr. sefi de secţie declarând cel puţin un obiectiv sau acţiune specifice prevenirii IN/nr. total sefi de
secţie chestionaţi;
4) STT6
· procent de pacienţi recuperaţi/tip transplant;
· nr. de respingeri/ nr. total transplante si grefe;
· nr. mediu de ani supravieţuire în funcţie de tipul de transplant, raportat la
media europeană pentru acelasi tip de transplant;

20
III. Managementul calității îngrijirilor

A. Principiile de management al calităţii: orientarea către client, leadership, implicarea personalului,

îmbunătățirea continuă.
B. Funcţiile managementului calităţii: planificarea calităţii, organizarea activităţilor referitoare la calitate,
coordonarea activităţilor referitoare la calitate, antrenarea personalului pentru realizarea obiectivelor calităţii,
ținerea sub control a calităţii, asigurarea calităţii, îmbunătățirea calităţii

Conţinut teoretic:

A. Conceptul de calitate

Calitatea reprezinta un ansamblu de caracteristici ale unui bun care satisfac cerintele unui consumator si fac in
consecinta ca bunul respectiv sa fie satisfacator.
Aspecte ale managementului calităţii în serviciile de sănătate
Caracteristicile serviciilor de ocrotire a sănătăţii

În prezent se poate vorbi de o „societate a serviciilor”, afirmaţie argumentată de expansiunea serviciilor şi de creşterea rolului
acestora în viaţa societăţii.
Aceste servicii au ca obiectiv
- asigurarea sănătăţii populaţiei,
- menţinerea şi refacerea capacităţii forţei de muncă,
fiind astfel profund implicate în
- crearea condiţiilor materiale de existenţă a omului,
- în ridicarea calităţii vieţii.

CONCEPTUL DE SISTEM DE CALITATE

Elementele sistemului de management al calităţii, definite de standardul ISO

9001/ 2000, sunt structurate conform ciclului PEVA
(Planifică, Execută, Verifică, Acţioneaza)
21
Cerinţele privind sistemul de management al calităţii au fost structurate pe următoarele secţiuni
 Sistemul de management al calităţii
 Responsabilitatea conducerii
 Managementul resurselor
 Realizarea produsului
 Măsurare, analiză şi îmbunătăţire

 elementele care ţin de responsabilitatea conducerii pot fi considerate ca reprezentând “elemente de conducere a
sistemului de management al calităţii”, în timp ce elementele corespunzătoare celorlalte secţiuni reprezintă
“elemente de desfăşurare a sistemului de management al calităţii”

22
RESPONSABILITATEA CONDUCERII
 angajamentul conducerii
 orientarea spre client
 politica în domeniul calităţii
 planificare
obiectivele referitoare la calitate
planificarea sistemului de management al calităţii
 responsabilitate, autoritate şi comunicare
responsabilitate şi autoritate
reprezentantul conducerii
comunicare internă
 analiza efectuată de conducere
aspecte generale
date de intrare ale analizei
date de ieşire ale analizei

SISTEM DE MANAGEMENT AL CALITĂŢII – sistem de management prin care se orientează şi se controlează o

organizaţie în ceea ce priveşte calitatea

Factorii cheie şi principiile Sistemelor de Management ale calităţii sunt:

 Orientarea către client
 Leadership.Politica şi obiectivele în domeniul calităţii
 Implicarea personalului. Motive, instruire şi conştientizare
 Abordarea bazată pe proces.Identificări şi interacţiuni
 Abordarea managementului ca sistem
 Îmbunătăţirea continuă.Orientarea spre rezultat
 Abordarea pe baze de fapte în luarea deciziilor
 Relaţii reciproc avantajoase cu furnizorul

23
 Beneficiile introducerii sistemelor de management ale calităţii sunt
 Conştientizarea calităţii îmbunătăţite
 Claritatea responsabilităţilor din firmă
 Implicarea crescută a angajatilor
 Eficienţă internă
 Îmbunătăţirea imaginii
 Atragerea de noi clienţi
 Calitatea acţiunilor corective
 Uniformitatea în îndeplinirea sarcinilor

1. Orientarea catre client

Organizatiile care vizeaza practicarea unui management al calitatii trebuie sa inteleaga si sa satisfaca nevoile
curente si viitoare ale clientilor, urmarind mereu depasirea asteptarilor lor.
Acest principiu implica:
-intelegerea tuturor nevoilor si asteptarilor clientilor;
-abordarea echitabila a nevoilor tuturor partilor interesate – stakeholders – clienti, furnizori, proprietari, personalul
organizatiei, concurentii, comunitatea locala, societatea in general;
-comunicarea nevoilor si asteptarilor identificate in intreaga organizatie;
-evaluarea gradului de satisfacere a clientilor astfel incat rezultatele sa fie imbunatatite continuu;
-management al relatiilor cu clientii.
Organizatia trebuie sa cunoasca pe langa nevoile clentilor si propria capacitate de satisfacere a acestora.
Utilizareaa capacitatii organizatiei in vederea obtinerii unui beneficiu maxim presupune o colaborare a tuturor
compartimentelor, nu doar a celor responsabile cu realizarea bunului respectiv.

2. Leadership

Vizeaza asigurarea unui unitati intre obiectivele organizatiei si mediul inetrn al acesteia.
Acest principiu implica:
-atitudine proactiva si conducere prin exemple;
-intelegerea schimbarilor din mediul extern;
-viziune clara privind viitorul organizatiei;
-stabilirea unui sistem de valori si norme etice care sa fie respectate in intreaga organizatie;
-climat de incredere;
-asigurarea resurselor si a libertatii de actiune necesare pentru intreg personalul => cresterea responsabilitatii;
-incurajarea si recunoasterea contributiei angajatilor;
-promovarea unei comunicari oneste si deschise;
-educarea, instruirea si antrenarea intregului personal;
-stabilirea obiectivelor organizatiei;
-implementarea strategieide realizare a obiectivelor propuse.

24
 Leadershipul necesita:
-existenta unui grup de persone care sa accepte coordonarea de catre un superior;
-distributie inegala a puterii intre grup si lider;
-abilitate in utilizarea puterii astfel incat liderul sa poata dirija comportamentul grupului.
Conditii pentru practicarea unui leadership eficient:
-stabilirea misiunii si a obiectivelor organizatiei;
-strategii eficiente si clare pentru realizarea misiunii si a obiectivelor organizatiei;
-identificarea factorilor de succes si a proceselor critice;
-analiza structurii manageriale;
-incurajarea parrticiparii angajatilor la luarea deciziilor.

3. Implicarea personalului

Oamenii devin cea mai importanta resursa a organizatiilor intrucat acestia detin cunostintele.
Implicarea tuturor angajatilor asigura valorificarea abilitatilor acestora prin obtinerea unui benefiuciu maxim la nivelul
organizatiei.
Acest principiu implica:
-asumarea responsabilitatii pentru rezolvarea problemelor;
-implicarea activa pentru identificarea oportunitatilor de imnbunatatire;
-valorificarea competentelor, cunostintelor si experientei angajatilor;
-impartasirea cunostintelor si a experientei, pentru sporirea valorii acestora;
-concentrarea asupra satisfacerii nevoilor clientilor;
-spirit creativ pentru definirea viitoareleor obiective ale organizatiei;
-o mai buna reprezentare a organizatiei in relatia cu clientii, furnizorii si cu alte parti ineteresate;
-obtinerea unor satisfactii in urma muncii desfasurate;
-dezvoltarea sentimentului de mandrie de a face parte din organizatia respectiva.

4. Abordarea ca un proces

Tratarea tuturor activitatilor unei organizatii ca un proces asigura derularea lor in conditii mult mai eficiente.
Aplicarea acestui principiu implica:
-definirea proceselor pentru obtinerea rezultatelor dorite;
-identificarea si evaluarea datelor de intrare si de iesire ale proceselor;
-identificarea punctelor de intrepatrundere a proceselor cu entitatile functionale ale organizatiei;
-evaluarea riscurilor posibile, a consecintelor si a impactului proceselor asupra clientilor, furnizorilor si altor parti
interesate;
-stabilirea clara si responsabilitatilor si autoritatilor privind managementul proceselor;
-identificarea clientilor interni si externi, a furnizorilor si altor parti interesate;
-in proiectarea procesului vor fi luate in considerare:
 Succesiunea etapelor procesului;
 Activitatile si succesiunea lor;
 Masurile de tinere sub control;
 Nevoile de instruire a personalului;
 Echipamente, metode, materiale, informatii, etc.
Procesul=transformare care adauga valoare.
Fiecare proces are intrari si iesire. Acestea se refera la :
 Produs: materii prime, produse intermediare si finite;
 Informatii: cerinte referitoare la produs, informatii privind caracteristicile si starea produsului, feedback
informational referitor la nevoi si la utilizarea produsului.
Managementul calitatii se realizeaza prin administrarea proceselor organizatiei sub doua aspecte:
 Din punct de vedere al structurii si functionarii proceselor;
 Din perspectiva calitatii proceselor;
In scopul evaluarii sistemului de management al calitatii trebuie luate in considerare urmatoarele aspecte:
 Daca procesele sunt definite si procedurile lor sunt documentate;
 Daca procesele se desfasoara conform procedurilor documentate;
 Daca procesele sunt eficiente, astfel incat sa permita obtinerea rezultatelor asteptate.
Fiecare activitate de realizare a unui produs sau serviciu trebuie abordata procesual, adica in legatura cu
activitatile desfasurate inainte si dupa ea.
In fiecare faza de realizare a produselor trebuie respectata o serie de cerinte, iar masura in care acestea sunt
indeplinite se reflecta in etapele urmatoare.
Personalul organizatiei trebuie sa cunoasca efectele unei muncii necorespunzatoare.
Functionarea corecta a sistemului depinde de om, el este punctul central al proceselor de realizare a calitatii.
Angajatul trebuie fie competent=pregatirea continua a acestuia.

25
 Personalul trebuie sa fie dispus sa isi valorifice intreaga capacitate si sa aiba spirit de echipa, in vederea
colaborarii pentru realizarea obiectivelor organizationale.

5. Abordarea sistemului de catre management

Identificarea, intelegerea si conducerea sistemului de procese ale organizatiei destinate realizarii obiectivelor
stabilite, contribuie la asigurarea eficacitatii si eficientei acesteia.
Aplicarea acestui principiu presupune:
-definirea sistemului de procese, prin identificarea si dezvoltarea proceselor cu impact asupra realizarii obiectivelor definite;
-structurarea sistemului de procese pentru realizarea obiectivelor in modul cel mai eficient;
-imbunatirea continua a sistemului de procese, luand in considerare rezultatelor evaluarilor;
-stabilirea resurselor critice pentru desfasurarea activitatilor.
Abordarea sistemica a proceselor unei organizatii presupune corelarea proceselor specifice relatiei cu clientii si cu
celelalte parti ineteresate, cu procesele din interiorul organizatiei, precum: stabilirea necesarului de resurse, realizarea
produsului, evaluarea si analiza rezultatelor, etc.
Puncte cheie in sistemul unei organizatii:
 Sistemele de intrare: cuprind organizatiile si persoanele de la care o anumita organizatie primeste produse si
informatii;
 Intrarile: cuprind resursele necesare obtinerii rezultatelor dorite;
 Procesele de transformare a intrarilor in iesiri: trebuie sa fie eficiente, eficace si sa respecte cerintele de
calitate;
 Iesirile: cuprind produsele si serviciile obtinute de organizatie;
 Sistemele de iesire: cuprind organizatiile si persoanele care primesc produsele si serviciile.

6. Imbunatatirea continua

Aplicarea acestu principiu presupune:

-imbunatatirea continua a produselor si proceselor trebuie sa reprezinte o precuparea permanenta a tuturor angajatilor;
-aplicarea principiilor de baza specifice imbunatatirii continue;
-evaluarea periodica a criteriilor de excelenta pentru identificarea zonele care necesita imbunatatiri in perspectiva;
-imbunatatirea continua a eficacitatii si eficientei proceselor organizatiei;
-activitati bazate pe prevenire;
- educarea si instruirea fiecarui angajat astfel incat sa poata utiliza tehnici si instrumente specifice imbunatatirii continue, -
benchmarking, ciclul Deming, reengineering, etc;
-stabilirea obiectivelor referitoare la imbunatatirea continua si a masurilor necesare pentru realizarea lor;
-recunoasterea rezultatelor obtinute de personalul organizatiei in ceea ce priveste imbunatatirea continua.
Imbunatatirea continua produselor si serviciilor = imbunatirea continua a proceselor din fiecare etapa a ciclului de
viata al produsului, incepand cu studiile de marketing si terminand cu asigurarea utilizarii corespunzatoare a produselor.

7. Abordare concreta in luarea deciziilor

Aplicarea acestui principiu implica:

-colectarea datelor si informatiilor, cu privire la obiectivele stabilite;
-datele si informatiile trebuie sa fie suficient de clare, accesibile si diponibile;
-analiza datelor si informatiilor utilizand metode corespunzatoare;
-intelegerea rolului metodelor statistice in analiza datelor si informatiilor;
-luarea deciziilor si intreprinderea masurilor trebuie sa aiba la baza atat analize logic argumentate dar si experienta si
intuitia.
Se recomanda ca inainte de a fi utilizate pentru luarea deciziilor si rezolvarea problemelor, datele si informatiile sa
fie riguros verificate. Aceste date sunt colectate incepand cu studiile de marketing si terminand cu evaluarea gradului de
satisfacere a clientului, de accea ele trebuie actualizate continuu.
Procesul de luarea unei decizii presupune parcurgerea urmatoarele etape:
 Identificarea si definirea problemei;
 Stabilirea intereselor si obiectivelor decizionale;
 Stabilirea variantelor optime;
 Alegerea variantei optime;
 Aplicarea variantei optime;
 Evaluarea rezultatelor.
Criteriile avute in vedere la luarea unei decizii:
 Profitul;
 Calitatea;
 Pretul;
 Termede de plata;

26
  Modalitati de plata; etc.

Caracteristicile unei decizii:

 Trebuie sa fie conforma realiatii organizationale;
 Trebuie sa fie luata de managerul in carui competenta se incdreaza problema respectiva;
 Trebuie sa fie clara si concisa, astfel incat sa fie inteleasa de catre toate persoanele participante la aplicarea
ei;
 Trebuie sa fie oportuna;
 Trebuie sa fie completa, (obiectiv, modalitate de aplicare, persoana responsabila);
 Trebuie sa fie eficienta.

8. Relatii reciproc avantajoase

Stabilirea unor relatii benefice intre organizatie si furnizorii acesteia are ca efect cresterea capacitatii de satisfacere
a cerintelor clientilor.
Aplicarea acestui principiu presupune:
-identificarea si selectarea furnizorilor principali;
-corelarea obtinerii unui castig pe termen scurt cu necesitatea asigurarii de avantaje pe termen lung;
-sistem de comunicare deschis si clar intre organizatie si furnizori;
-comunicarea planurilor viitoare ale organizatiei, furnizorilor sai;
-recunoasterea rezultatelor si progreselor inregistrate de furnizori.
Prin politica in domeniul calitatii organizatia defineste principiile pe care le promoveaza in relatia cu clientii,
furnizorii si cu celelalte parti ineteresate.

27
 B. Funcţiile managementului calităţii

1 Planificarea calitatii
Planificarea sistematică este o cerinţa de bază pentru un management de calitate eficient în toate organizaţiile.
Funcţia de planificare a calităţii se refera la ansamblul proceselor prin intermediul cărora se determină
principalele obiective ale firmei în domeniul calităţii, precum şi resursele şi mijloacele necesare realizării lor.
Potrivit standardului ISO 8402, planificarea calităţii cuprinde activităţile prin care se stabilesc obiectivele şi
cerinţele referitoare la calitate, precum şi cerinţele privind implementarea elementelor sistemului calităţii.
Procesul de planificare se desfăşoară într-o ordine cronologică, ordine ce începe printr-un diagnostic privind
calitatea şi se termină cu un plan de acţiune. Fiecare etapă este controlată permanent pentru a se verifică dacă se respectă tot
ce s-a planificat. În realitate procesul cunoaşte mai multe reveniri pentru efectuarea din mers a unor corecturi. Procesul de
planificare se aplică nu numai la nivelul întreprinderii, ci şi la fiecare sector şi serviciu.

1.1 Diagnosticul calităţii

După identificarea clienţilor şi a nevoilor acestora se continuă cu cercetarea evoluţiei problemelor calităţii în
interiorul şi în exteriorul întreprinderii, în vederea stabilirii diagnosticului calităţii. Diagnosticul constă în evaluarea
performanţelor întreprinderii privind elementele specifice calităţii totale.
Aceste performanţe sunt comparate cu obiectivele fixate şi cu realizările din perioada anterioară (luna, semestru,
an), precum şi cu ale concurenţei.
Analiza performanţelor întreprinderii privind calitatea se realizează cu ajutorul unor indicatori, precum :
-proporţia produselor refuzate de clienţi sau returnate de către distribuitori;
- numărul reclamaţiilor clienţilor pe o perioadă data;
-nivelul defectelor interne : număr defecte identificate înainte de livrare şi numărul de defecte după livrare;
-costurile non-calităţii şi supra-calităţii;
-proporţia defectelor datorate concepţiei, specificaţiilor, depozitării, etc.
-vânzarea pieselor de schimb care indică fiabilitate şi gradul de uzură;
-cheltuielile pentru repararea produselor în garanţie;
-frecvenţă defecţiunilor şi reparaţiilor produselor;
-criticile în mass-media;
-nivelul de rebuturi, deşeuri;
-performanţele reale ale produselor în raport cu cele estimate.

1.2 Cercetarea previzională

După studierea situaţiei actuale,trebuie să cercetăm situaţia previzionala, să facem un pronostic. Anumite fapte
cunoscute dinainte, trebuie luate în considerare, cum ar fi:
-efectul unei legi apărute;
-apariţia unor contracte cu clienţi noi sau vechi;
-lansarea unui produs similar cu al firmei, care poate fi un substituient important;
-schimbări importante în organizare;
-apariţia unor tehnologii pe piaţă;

28
 -evoluţia situaţiei economice şi sociale pe termen scurt, mediu şi lung.
Impactul acestor probleme, fapte prevenite cu un anumit grad de certitudine, asupra performanţelor întreprinderii,
trebuie studiate pentru a stabili un pronostic cât mai bun.

1.3 Obiectivele calităţii ( unde dorim să ajungem?)

Stabilirea obiectivelor calităţii trebuie să se facă de către conducerea întreprinderii, împreună cu toţi responsabilii
serviciilor, iar aceştia, la rândul lor, stabilesc obiective cu subordonaţii lor, în funcţie de obiectivele globale ale firmei.
Obiectivele se pot stabili astfel : ameliorarea performanţelor în raport cu rezultatele anterioare sau cu performanţele
concurenţei.
Acestea trebuie să fie reexaminate mereu în funcţie de evoluţia nevoilor, pentru că ele nu sunt constante. Ele trebuie
să fie cunoscute permanent de toţi angajaţii.

1.4 Strategia (ce să facem petru a realiza obiectivele dorite?)

Strategia constă în identificară mijloacelor necesare pentru realizarea obiectivelor stbilite. Acestea trebuie să fie
urmărite în cele patru faze ale ciclului calităţii: creare - pregătire - fabricaţie şi menţinerea calităţii.
1.5 Tactică evaluării (cum să facem pentru realizarea obiectivelor?)
Tactica semnifica operaţionalizarea strategiei aleasă, este planul de acţiune, care cuprinde:
-principalele acţiuni specifice de întreprins;
-persoanele responsabile de fiecare acţiune prevăzută;
-termenele relative ale acestor acţiuni;
-bugetele necesare fiecărei activităţi, proiecte, programe care se întreprind;
-metode şi proceduri ce trebuie urmărite pe toată durată realizării acţiunilor pentru calitate.
Planul de acţiune trebuie să indice punctele de control şi de evaluare pentru urmărirea permanentă a realizării
planului în toate etapele sale. Se stabilesc responsabilii cu controlul şi cu evaluarea planului în punctele indicate, precum şi
documentele care trebuie să le întocmească.

2.Organizarea activităţilor referitoare la calitate

Funcţia de organizare a managementului calităţii defineşte ansamblul activităţilor desfăşurate în întreprindere
pentru realizarea obiectivelor stabilite în domeniul calităţii.
Kelada defineşte într-o formă mult mai cuprinzătoare această funcţie, fiind de părere că organizarea constă în
“determinarea structurilor administrative, afectarea resurselor cât şi în aplicarea sistemelor şi metodelor care vor permite
realizarea calităţii propuse.”
Pentru realizarea obiectivelor în domeniul calităţii, trebuie să se creeze structură organizatorică care să stabilească
liniile directoare ale autorităţii şi responsabilităţilor.
Organizarea activităţilor referitoare la calitate este influenţată de mărimea unităţii, natura produselor, posibilităţile
de comunicare etc. De regulă, structurile organizatorice sunt reprezentate grafic prin organigrame care pot fi de atribuţii, de
personal etc.
Persoanele responsabile pentru asigurarea şi controlul calităţii prezintă periodic rapoarte către manager asupra
stadiului în care se află cele două componente ale proiectului.
Pentru participarea muncitorilor în asigurarea calităţii, s-au introdus unele metode noi, precum:
- echipa de muncă cu autoconducere;
- cercurile calităţii.

Echipa de muncă cu autoconducere este formată dintr-un grup de muncitori care îşi planifică, execută şi
controlează lucrările efectuate. Pentru aceasta:
- fiecare muncitor trebuie să fie competent în realizarea unei varietăţi de sarcină pentru a se putea efectua rotirea
acestora;
- echipa trebuie să aibă autoritatea, formală, de a efectua planificarea şi supervizarea sarcinilor.

Cercurile calităţii sunt constituite dintr-un grup de persoane (operatori, supraveghetori, manageri etc.) care se
întâlnesc periodic în vederea analizei problemelor referitoare la calitate.
Prin acest adevărat brainstorming în domeniul calităţii se pot obţine unele avantaje, precum:
- îmbunătăţirea calităţii pentru clienţii interni şi externi;
- economie la pretul de cost al produselor;
- imbunatatirea atitudinii personalului in raport cu unitatea in care lucreaza;
- maresc respectul supraveghetorilor fata de muncitori;
- determina o mai buna intelegere a muncitorilor despre problemele productiei;
- o mai buna intelegere despre importanta calitatii.

3 Coordonarea activitatilor referitoare la calitate

Functia de coordonare consta in ansamblul proceselor de munca prin care se armonizeaza deciziile si actiunile
personalului firmei si ale subsistemelor sale,in cadrul previziunilor si sistemului organizatoric stabilite anterior.

29
 Asigurarea unei coordonări eficiente este condiţionată de existenţa unei comunicări adecvate în toate procesele
(fară bariere de comunicaţie).
Comunicarea poate fi bilaterală şi multilaterală (conferinţe, întalniri, reuniuni).
Coordonarea activităţii depinde de calitatea managerilor.

4 Antrenarea personalului pentru realizarea obiectivelor referitoare la calitate

Antrenarea are un pronunţat caracter operaţional, baza ei reprezentând-o motivarea. În management, prin motivare
se înţelege corelarea satisfacerii necesităţilor şi interesele personalului cu realizarea obiectivelor şi sarcinilor atribuite.
Această funcţie reprezintă totalitatea procedeelor prin care personalul inteprinderii este atras şi determinat să
participe la realizarea obiectivelor planificate în domeniul calităţii, luând în considerare factorii motivaţionali.
Celelalte funcţii ale managementului sunt condiţionate de antrenarea personalului, fiind foarte uşor de înţeles de ce
se preferă motivarea pozitivă a acestuia printre care se număra premiile şi evidenţierile pentru propunerile de imbunatarire a
calităţii, perfecţionarea pregătirii profesionale în acest domeniu, etc.
Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un angajat pentru efectuarea unei activităţii de calitate sunt: să ştie, să
poată şi să vrea să o facă.
Pentru a face faţă competiţiei mondiale, instruirea în domeniul calităţii a devenit o necesitate. Competenţa
personalului este un element fundamental al oricărui sistem al calităţii, din această cauza instruirea personalului este, în
acelaşi timp:
-o condiţie importantă pentru asigurarea calităţii;
-o recomandare esenţială pentru o abordare voluntară a managementului calităţii.
Instruirea personalului este unul dintre punctele de plecare ale unui demers orientat spre progres.
Într-o primă etapă, trebuie că fiecare membru al unei organizaţii să fie făcut să înţeleagă importantă unei munci
bine pregătite şi bine executate şi consecinţele care decurg din această în ceea ce priveşte satisfacerea clientului, controlul
costurilor şi prosperitatea organizaţiei.

5 Ţinerea sub control a calităţii

Funcţia de tinere sub control al calităţii se referă la ansamblul activităţilor de supraveghere a desfăşurării
proceselor şi de evaluare a rezultatelor în domeniul calităţii, în fiecare din etapele traiectoriei produsului, în raport cu
obiectivele şi standardele prestabilite, în scopul eliminării deficienţelor şi prevenirii apariţiei lor în procesele ulterioare.
Standardul ISO 8402 defineşte evaluarea calităţii că reprezentând examinarea sistematică, efectuată pentru a
determină în ce măsură o entitate este capabilă să satisfacă cerinţele specificate.
Inspecţia calităţii (quality inspection) reprezintă activităţile prin care se măsoară, examinarea, încearcă una sau mai
multe caracteristici ale unei entităţi şi se compară rezultatul cu cerinţele specificate, în scopul determinării conformităţii
acestor caracteristici.
Un rol important în ţinerea sub control a activităţilor revine auditului calităţii.
Auditul este o examinare sistematică şi independenţa, efectuată pentru a determină dacă activităţile şi rezultatele
lor, referitoare la calitate, corespund dispoziţiilor prestabilite, dacă aceste dispoziţii sunt efectiv implementate şi
corespunzătoare pentru realizarea obiectivelor1.
Etapele principale de efectuare a auditului sunt:
-evaluarea calităţii produsului/ serviciului în raport cu documentele de referinţă, urmărindu-se operaţiile de
obţinere, precum şi materiile prime şi materialele folosite;
-întocmirea raportului de examinare în care se specifică neconformităţile constatate şi cauzele acestora;
-stabilirea măsurilor corective sau de îmbunătăţire a calităţii şi supravegherea acestora.
O activitate eficientă de auditare necesită o abordare oficială, dar şi prietenească şi diplomaţie din partea auditorilor
pentru a asigură o bună comunicare între ambele părţi implicate.
În timpul auditului, auditorul trebuie să fie flexibil în alternarea diferitelor tipuri de întrebări pentru a se adapta
nevoilor din gama largă de situaţii pe care le intamplină.
În situaţia în care se găsesc aspecte neconforme, auditorul nu trebuie să emită critici la adresă nimănui, dar trebuie
să înregistreze detaliile semnificative pe care le găseşte, să le semnalizeze auditatilor şi să obţină confirmarea persoanei care
îl însoţeşte în audit asupra neconformităţilor găsite.

6 Asigurarea calităţii
Asigurarea calităţii reprezintă ansamblul activităţilor preventive, prin care se urmăreşte, în mod sistematic, să se
asigure eficacitatea activităţilor de planificare, organizare, coordonare, antrenare şi ţinere sub control, în scopul de a
garanta obţinerea rezultatelor la nivelul calitativ dorit.
Asigurarea calităţii vizează, concomitent, realizarea unor obiective interne şi externe. În mod corespunzător putem
vorbiu de ,,asigurarea internă” şi ,,asigurarea externă” a calităţii.
Asigurarea internă a calităţii reprezintă activităţile desfăşurate pentru a da încredere conducerii întreprinderii că
va fi obţinută calitatea propusă.
Asigurarea externă a calităţii reprezintă activităţile desfăşurate în scopul de a da încredere clienţilor că sistemul
calităţii furnizorului permite obţinerea calităţii cerute.

30
 7 Îmbunătăţirea calităţii
Îmbunătăţirea calităţii reprezintă activităţile desfăşurate în fiecare din etapele traiectoriei produsului, în vederea
îmbunătăţirii performanţelor tuturor proceselor şi rezultatelor acestor procese, pentru a asigură satisfacerea mai bună a
cerinţelor clienţilor, în condiţii de eficientă.
După cum se ştie ,,Kaizen” înseamnă îmbunătăţirea continuă a calităţii adoptată de angajaţii unei organizaţii, astfel
încât ei îşi îndeplinesc sarcinile de serviciu mai bine pe zi ce trece. Această este asemănată cu o călătorie fără sfârşit care are
la bază principiul, potrivit căruia, metodele pot fi întotdeauna îmbunătăţite.
Un moment important este formarea echipelor de îmbunătăţire a calităţii în componenţa cărora trebuie atrase
persoane care au cunoştinţe solide în experienţă în soluţionarea problemelor pentru care s-a constituit echipă.
Liderul echipei are întreagă răspundere pentru selectarea şi pregătirea membrilor, de aceea el trebuie să aibă
aptitudini de manager şi să fie preocupat de realizarea obiectivelor, proiectelor şi de satisfacerea nevoilor membrilor
echipei.
La fiecare şedinţa se întocmeşte un document în care se consemnează deciziile, planurile de acţiune, saricinile
membrilor echipei. El este înmânat membrilor echipei la sfârşitul întâlnirii şi constituie o parte importantă a sistemului de
comunicare şi pentru alte echipe sau pentru conducerea la vârf care se interesează de rezultatele şedinţelor de lucru.

7.1 Formarea echipei

1)Prima fază, numită ,,forming echipa” constă în identificarea angajaţilor care au preocupări cu probleme din afară
sferei echipei.
2)Etapa a două, numită ,,storming” apare atunci când formarea echipei avansează şi nu se destrăma. Această etapă
este mai dificilă pentru că membrii echipei realizează mărimea sarcinilor viitoare şi pot reacţiona negativ.
3)Etapă a treia, numita ,,norming” este aceea în care echipă decide propriile metode de lucru, reguli, stabileşte
rolurile pe care membrii echipei trebie să le aibă.
4)Cea de-a patra etapă, ,,performing”, începe atunci când membrii echipei şi-au rezolvat neînţelegerile dintre ei şi
stabilesc metodele pentru rezolvarea efectivă a problemelor.

Programele (proiectele) de îmbunătăţire a calităţii cuprind obiective, strategii şi acţiuni concrete pentru creşterea
nivelului calitativ.

Elaborarea programelor de îmbunătăţire au la bază politica calităţii detaliată în acţiuni şi sarcini concrete, măsurile
propuse de cercul calităţii, analiză defectelor şi a cauzelor lor, cerinţele pieţei actuale şi potenţiale, propunerile făcute de
personalul firmei.
Stabilirea unui proiect de îmbunătăţire a calităţii începe prin selectarea variantelor de proiecte, prin definirea
criteriilor obiective. Aceste criterii sunt:
-satisfacerea clienţilor;
-ameninţările concurenţei;
-obiectivele social economice.

Etapele unui proiect de îmbunătăţire a calităţii sunt:

-identificarea problemei;
-analizarea ei;
-rezolvarea ei;
-urmărirea derulării procesului.
Identificarea constă în formularea preliminară a problemei care trebuie să fie concentrată asupra unui punct-cheie a
acestuia. În această etapă se prelimina efectele, stabilindu-se decalajul dintre situaţia actuală şi cea preconizată.
Analizarea problemei constă în cercetarea cauzalor adevărate, a rădăcinilor adânci ale acestora, parcurgând pe rând
cauzele posibile (principale, secundare, minore), eliminându-se cele care nu sunt confirmate până se ajunge la una dintre
ele. Se utilizează diagrama Ishikawa (,,cauza-efect”), prin răspunsuri succesive la întrebarea ,,de ce?”.
Primele două etape se desfăşoară, de regulă, pe o perioadă care ocupă aproximativ 80% din timpul total afectat unui
proiect.
Rezolvarea problemei este etapa în care se aleg contramăsurile şi posibilităţile de aplicare.
În acest sens, se schiţează un plan de implementare şi se face analiză cost-beneficiu pentru evaluarea investiţiei în
perioadă posibilă de recuperare.
Urmărirea derulării procesului de realizare a proiectului se face prin stabilirea unui sistem de monitorizare a
rezultatelor obţinute, în urmă modificărilor efectuate de către membrii echipei.

Exemplu practic:
Firma Danone doreşte scăderea procentului de grăsime din produsele sale. Acest fapt se datorează feedback-urilor
provenite din partea clienţilor.
S-a realizat un sondaj pentru a afla părerea clienţilor despre gama de produse Danone şi în urma acestuia într-o
proporţie de 80 % clienţii şi-au exprimat dorinţa de a se reduce concentraţia de grăsime. În urma unei şedinţe staff-ul
administrativ a decis să asculte dorinţele clienţilor.
Pentru realizarea obiectivului decid abordarea altor tactici de recoltare şi procesare a laptelui.

31
 Se informează echipele despre schimbările ce vor avea loc, fiecare membru al personalului având o sarcină bine
definită.
Personalul este motivat prin sporuri şi este bine antrenat de către specialişti.
Respectarea sarcinilor sunt asigurate de către auditori, aceştia având o conduită amicală,dar în acelaşi timp şi
oficială.
În consecinţă s-a dovedit a fi un lucru benefic, rezultând o creştere a vânzărilor, implicit a profitului firmei.

Concluzie
După cum rezultă din cele prezentate anterior, managementul calităţii, prin funcţiile sale, asigură oricărei societăţi
ingredientele necesare pentru atingerea scopului sau ca agent economic - nu numai obţinerea profitului, ci şi satisfacerea
clientului. În prezent, pe pieţele caracterizate de concurenţa internaţională, clienţii se îndreaptă spre furnizorul de bunuri sau
servicii cu standarde calitative ridicate, ceea ce influenţează în mod direct cifră de afaceri şi, implicit, profitul întreprinderii.
Pe de altă parte, atingerea şi monitorizarea calităţii rimează, de cele mai multe ori, cu minimizarea pierderilor şi
eficientizarea ansamblului de procese la nivelul firmei.
Conştientizarea importanţei managementului calităţii este necesară pentru atingerea obiectivelor unitatii sanitare.
Aceasta trebuie, ulterior, dublată de punerea în aplicare a unor strategii - procese bine definite şi atent planificate - care
vizează identificarea, analizarea şi soluţionarea problemelor referitoare la calitate.
Nu în ultimul rând, este necesară asigurarea continuităţii în monitorizarea performatelor unitatii sanitare, precum şi
armonizarea politicii acesteia cu funcţiile managementului calităţii, în scopul de a-şi atinge obiectivele, în calitate de agent
economic - obţinerea profitului, în contextul satisfacerii eficiente a nevoilor pacientilor.

32
IV. Sistemele de control a calității îngrijirilor:
calitățile unui sistem de control, metode de control

Conţinut teoretic:

CERINŢE PENTRU IMPLEMENTAREA UNUI SISTEM DE ASIGURAREA CALITĂŢII

CONTROLUL CALITĂŢII

1. Necesitatea şi rolul controlului calităţii

În serviciile medicale, un element- cheie este Calitatea.

„calitate” – lat. „qualis” - „fel de a fi”.

- nu se lucrează cu întreaga realitate, ci cu aspectele semnificative ale acesteia,
- aspecte semnificative sunt tocmai caracteristicile de calitate.

Standardul ISO 8402 „Terminologia calităţii”

- defineşte calitatea ca reprezentând
ansamblul de proprietăţi şi caracteristici ale unui produs sau serviciu,
 care îi conferă acestuia capacitatea de a satisface nevoi explicite sau implicite.

Standardul ISO 9004 consideră că statul trebuie să se implice în calitate,

- deoarece prin ea
 se promovează libertatea,
 se dă un sens responsabilităţii,
 fiind în acelaşi timp un factor de edificare a societăţii şi civilizaţiei.

Teoria calităţii se aplică integral şi serviciilor sanitare, dar sunt de observat câteva particularităţi.

Cele trei perioade din viaţa unui serviciu şi anume prestarea, vânzarea şi utilizarea lui, prin faptul că se desfăşoară simultan şi în
prezenţa furnizorului, determină o legătură directă între acesta şi client.
Astfel, clientul are posibilitatea să analizeze imediat calitatea.

Foarte mare importanţă au relaţiile care se stabilesc între prestatorii de servicii şi clienţii lor, pe termen lung. Acest lucru face
să apară caracteristici ale serviciilor precum:
- gentileţe,
- curtoazie,
- onestitate,
- respect.

Calitatea serviciilor depinde şi de comportamentul clienţilor.

Gusturile fiind împărţite, trebuie să existe posibilitatea oferirii unei game de servicii pentru a le satisface pe toate.

Trebuie acordată asistenţă în cazul în care clientul este ignorant, trebuie să-i fie date informaţii suplimentare, sfaturi.

Datorită nestocabilităţii serviciilor, punctualitatea, promptitudinea în prestare reprezintă caracteristici calitative ale acestora,
deoarece clientul nu doreşte să-şi consume mult timp.
Se pot identifica astfel drept caracteristici
- timpul de acces,
- timpul de aşteptare,
- timpul de servire.

Intangibilitatea serviciilor generează estomparea mai rapidă în timp a serviciilor, în mintea beneficiarului rămânând doar
anumite aspecte. Impresia de ansamblu este cea care domină. La formarea impresiei de ansamblu a pacientului asupra calităţii
serviciului medical care i s-a oferit, concură mai mulţi factori:
- calitatea actului medical, care este determinată de
 pregătirea şi specializarea personalului medical, dar şi de
 dotările unităţii sanitare cu aparatură de performanţă ridicata
- calitatea condiţiilor hoteliere pe care le oferă unitatea sanitară (hrană, curăţenie)

A ţine sub control o activitate presupune a o descompune în elemente ale căror rezultate pot fi cuantificate şi
măsurate. Ce nu poate fi măsurat, poate fi planificat, realizat în conformitate, verificat remediat, îmbunătăţit. Ce nu
poate fi verificat obiectiv ridica semne de întrebare iar acestea nu atrag clientii.Controlul tehnic al calitatii este operaţia
independentă de operaţia de execuţie propriu-zisa prin care se verifică dacă baza tehnico-materiala are caracteristicile
de calitate prevazute în standarde, norme şi alte reglementări.

33
Controlul calităţii reprezintă o funcţiune managerială prin care se verifică dacă standardele privind serviciile, materialele,
procesele de prelucrare şi producţie pot asigura prevenirea apariţiei defectelor.O organizaţie trebuie să folosească toate
mijloacele practice pentru a preveni, detecta şi corecta erorile care apar în diferitele etape de operare. Pentru a se realiza un
control real al calităţii, trebuie ţinute sub control variabilele care pot afecta calitatea şi care sunt rezultatul acţiunii
oamenilor, al naturii materialelor sau al performanţelor echipamentelor.
Controlul calităţii (în engleză ,,quality control”) este definit după cum urmează: „Tehnici şi activităţi cu caracter
operaţional utilizate pentru satisfacerea condiţiilor referitoare la calitate”.Este vorba de acţiunile operaţionale care permit
atât monitorizarea unui proces (derularea unei fabricaţii, faze succesive ale unei prestări de serviciu), cât şi eliminarea
neconformităţilor sau deviaţiilor faţă de ceea ce a fost prevăzut, de-a lungul întregului proces.
Inspecţia este o operaţie de ţinere sub control a calităţii la un anumit stadiu al procesului luat în considerare, care are drept
scop de a determina dacă rezultatele obţinute la acest stadiu sunt conforme cu cerinţele specificate.Operaţiile de ţinere sub
control a calităţii se referă la ordinea operaţiilor care are responsabilitatea obţinerii calităţii pe tot parcursul acestui
proces.Eficacitatea controlului depinde de metodele de control adoptate, care trebuie să fie adecvate proceselor verificate şi
să evidenţieze conformitatea cu cerinţele.
Calitatea produselor lansate pe piaţă trebuie în permanenţă menţinută şi îmbunătăţită, fiind necesar un proces
permanent de evaluare a căilor şi metodelor de continuă modernizare a acesteia şi adaptare la nevoile beneficiarilor.
Însuşirile unui serviciu sunt numeroase. Proprietăţile serviciului care îi conferă calitate acestuia poartă numele de
caracteristici de calitate şi pot fi:
Serviciile de ocrotire a sănătăţii se caracterizează prin :
Caracteristicile serviciilor de
sanatate
1.Forma nematerială - munca prestatoare de servicii din domenuil sănătăţii nu se
concretizează , de regulă, în bunuri cu existenţă materială, ci se
manifestă sub forma unor activităţi sau faze ale unor procese.
 Într-adevăr, unele servicii de sănătate au o expresie materială, dar de
o formă specifică (suport material) şi corespunzător, o existenţă de sine
stătătoare (de exemplu : filme de la radiologie, suportul de hârtie pe care
se imprimă rezultatele analizelor de laborator).
 Este de menţionat însă, că valoarea intrinsecă a formei materiale a
serviciilor este, în general, mult inferioară informaţiilor pe care le
vehiculează.
2. Nestocatibilitatea - serviciile nu pot fi păstrate în vederea unui consum ulterior
 Această caracteristică prezintă numeroase avantaje, în sensul că
asigură o eficienţă ridicată, prin eliminarea dificultăţilor legate de

34

3. Intangibilitatea
4. Inseparabilitatea producţiei şi
consumului - Coincidenţa, în timp
sau spaţiu a producţiei şi consumului
lor
5. Nesincronizarea cererii de
servicii de ocrotire a sănătăţii a
populaţiei dintr-o anumită regiune
cu oferta unităţii sanitare care
deserveşte zona respectivă
6. Inseparabilitatea de persoana
prestatorului
7. Eterogenitatea sau variabilitatea
distribuţia fizică, de manipulare, depozitare sau păstrare.
 În schimb, determină şi o serie de neajunsuri, ami ales în asigurarea
echilibrului cerere-ofertă şi realizarea efectivă a serviciului. Serviciile
de sănătate, odată oferite, dar neutilizate reprezintă pierderi de mijloace
materiale şi umane (exemplu : oferta unui cabinet de asistenţă medicală)
- serviciile nu pot fi percepute, evaluate, utilizând simţurile fizice
 Absenţa unor proprietăţi tangibile face imposibilă aprecierea şi
verificarea calităţii unui serviciu înainte de prestarea sau consumul
acestuia (pacientul nu poate şti, în momentul în care este internat, în ce
măsură prestaţia care i se va oferi va corespunde aşteptărilor sale).
- faptul că serviciile sanitare se exteriorizează sub forma unor activităţi,
impune, pentru realizarea propriu-zisă a lor, prezenţa în acelaşi loc a
prestatorului şi beneficiarului.
 Orice neconcordanţă de timp sau de loc se soldează cu pierderi de
ofertă şi/sau cu cereri neacoperite.
se poate reflecta, fie într-o utilizare insuficientă a paturilor, deci oferta
nerealizată, fie în suprautilizare, deci cerere nesatisfăcută.
 Consecinţe asemănătoare sunt generate şi de neasigurarea
echilibrului spaţial, adică o distribuţie în profil teritorial a reţelei
unităţilor prestatoare de servicii sanitare necorelată cu cererea populaţiei
de astfel de servicii.
- serviciile sanitare încetează să mai existe din momentul încheierii
acţiunii prestatorului (serviciul pe care îl prestează medicul nu are o
existenţă de sine stătătoare, separată de persoana acestuia).
- înţeleasă atăt în raport cu sectorul serviciilor privit în ansamblu
(constituit din activităţi cu caracter diferit), cât şi cu fiecare serviciu în
parte.
 Variaţia este dependentă de specificul prestatorului şi/sau
beneficiarului.

Aşadar, într-o altă formulare, calitatea reprezintă totalitatea caracteristicilor unui produs sau serviciu a căror
evaluare permite să se determine măsura în care acesta corespunde la un moment dat necesităţilor societăţii, în condiţii date
de exploatare sau utilizare.
Calitatea prezintă un dublu aspect: industrial şi comercial. Aspectul industrial se referă la caracterisiticile fizice,
chimice, electrice, climatice etc. ale produsului, iar aspectul comercial se referă la satisfacerea beneficiarului (gama
sortimentală, finisaj şi ambalaj corespunzător, lipsa defecţiunilor etc.).
Numai integrând într-un tot unitar gradul de utilitate, economicitatea, estetica şi ergonomia produselor se va obţine
o imagine completă a nivelului calitativ al produselor.

Măsura calităţii
Importanţă practică are nu numai definirea noţiunii de calitate, ci şi aprecierea ei obiectivă, adică cuantificarea
calităţii. Caracterul concret, complex şi dinamic al calităţii impune, în mod necesar, elaborarea unor criterii de apreciere,
diferenţiate în funcţie de natura produsului, care să reflecte nivelul tehnic, rezultatele în exploatare şi gradul de
competitivitate.
Caracteristicile calitative ale produselor pot fi determinate:
1.prin măsurare directă (exemple: grosimea tablei, greutatea ţesăturii, conţinutul de grăsime al laptelui, fluxul
luminos al unei lămpi electrice, lungimea unui ax de transmisie etc.);
2.prin măsurare indirectă (exemplu: puterea unui electromotor prin măsurarea încălzirii conductorilor, fiabilitatea
unui utilaj cu ajutorul probelor de rezistenţă la uzură, calitatea unei acoperiri galvanice prin grosimea stratului depunerii
etc.);

35
 3.prin compararea obiectivă cu mostra etalon (exemple: gradul de alb al unei ţesături, numărul de defecte pe cm2
la tablă etc.);
4.prin comparare subiectivă cu mostra etalon (exemple: grad de cromare, grad de vopsire, finisajul unei confecţii
etc.).
De asemenea, sunt caracteristici determinabile organoleptic (o lampă electrică funcţionează sau nu, gradul de
coacere al roşiilor etc.) sau numărabile (număr de nasturi pe o confecţie, număr de chibrituri într-un pachet etc.).
Calitatea unei transmisii de telecomunicaţii, de exemplu, se estimează prin fidelitatea semnalului transmis şi se
poate determina pe baza caracteristicilor: bandă de frecvenţă, zgomot de fond, nivel maxim de modulaţie, distorsiuni şi
senzaţia de audiţie plăcută.
În cazurile în care caracteristicile se pot măsura şi înregistra, se instituie controlul calităţii prin măsurarea
variabilelor.
De multe ori, factorii care determină defectele sunt dificil sau imposibil de măsurat (de exemplu, „fire scăpate” într-
un tricotaj, „ochi de peşte” într-o folie de polietilenă,”bule de aer” într-o piesă turnată,”corpuri străine” într-o soluţie etc.).
În asemenea cazuri – în mod convenţional – defectul se numeşte atribut şi se instituie controlul calităţii prin atribute. Pentru
a economisi timp şi cheltuieli, se foloseşte adesea sistemul de control prin atribute, chiar şi în cazul în care caracteristicile
(variabilele) sunt măsurabile.
Marea varietate a caracteristicilor de calitate, a condiţiilor de fabricaţie şi de utilizare ale unui anumit produs, fac
însă extrem de dificilă aprecierea globală a calităţii printr-un singur indicator sintetic. Încercări în acest sens există în
literatura de specialitate, însă soluţionarea completă a problemei necesită cercetări aprofundate care să permită evaluarea
obiectivă, atât a parametrilor de calitate, cât şi a coeficienţilor de importanţă care se acordă acestora.
Pentru caracterizarea corectă a calităţii pe această bază, trebuie îndeplinite anumite cerinţe cum ar fi, de pildă:
•caracteristicile principale de calitate să fie cele cerute de către consumatori, măsurate şi apreciate obiectiv, cu
mijloacele tehnice existente;
•nivelul maxim sau minim – în funcţie de natura caracteristicii – să reflecte realizările cele mai înalte atât din ţară,
cât şi de peste hotare, negăsindu-se în nici un caz sub nivelul admis de cei direct interesaţi, consumatorii;
•exprimarea să fie unitară, astfel încât să facă posibilă comparabilitatea în timp, caracterizarea evoluţiei calităţii.

Criterii de alegere a metodei de control:

Recepţia loturilor de produse de la furnizori şi recepţia finală a loturilor fabricate se poate efectua pe următoarele
căi:
 control 100%;
 control statistic (prin eşantionare);
 verificarea documentelor de calitate însoţitoare lotului, în baza informaţiilor de calitate furnizate de către
producător.
Alegerea căii (metodei) prin care se face recepţia este în funcţie de implicaţiile defectării, a rolului funcţional şi a
garanţiilor de fabricaţie dacă nu este prevăzut altfel. În cazurile în care beneficiarul unui produs nu are garanţii obiective
asupra calităţii fabricaţiei, respectiv furnizorul nu le poate produce, controlul se efectuează conform regulilor specifice
acestei situaţii.

Rol funcţional Direct Indirect Fără

Garanţii de fabricaţie NU DA NU DA
Clase defecte Control 100% sau control
statistic dacă
Critic verificarea este destructivă
Major Control statistico - matematic
Minor A Verificare documente
Minor B control statistico - matematic
Alegerea metodei de control de recepţie

Pentru controlul de recepţie a caracteristicilor critice ale produselor se poate aplica controlul statistico-matematic,
cu condiţia ca furnizorul de componente sau de subansambluri să aplice control final 100% şi componenţa să fie verificată
funcţional 100% în cursul procesului de montaj.
Pentru ca în toate cazurile rezultatele verificărilor la furnizor şi beneficiar să fie reproductibile, este necesar ca
inspecţia să se efectueze pe acelaşi principiu de măsurare şi ca erorile de măsurare specifice mijloacelor de control folosite
de furnizor să fie mai mici sau cel mult egale acelora folosite de controlul de recepţie al beneficiarului.

Control 100%
Controlul 100% înseamnă examinarea tuturor produselor dintr-un lot, unele după altele, clasarea lor în piese bune
sau rele, cercetarea eventualelor defecte, stabilirea proporţiei defectelor, analiza cauzelor care le-au produs şi întreprinderea
măsurilor de eliminare a acestora.
Un factor esenţial în prevenirea repetării defectelor este capacitatea de a determina ce s-a întâmplat şi din ce cauză.
Adeseori, cauza unui defect este subtilă şi greu de pus în evidenţă. Analiza defectului se desfăşoară astfel încât să cuprindă
toate aspectele cauzale care l-ar putea produce şi pe baza cărora se pot întreprinde măsurile de corectare.
36
 Controlul 100% este costisitor şi este recomandat în cazul produselor foarte pretenţioase din domeniul nuclear,
tehnologiilor spaţiale, echipamentelor militare complexe, sistemelor de siguranţă a circulaţiei montate pe autovehicule,
domeniul aviatic etc. La toate aceste produse, producerea unei defecţiuni în funcţionare datorită unei piese sau subansamblu
necontrolate poate antrena mari pagube materiale, pierderi de vieţi omeneşti, acţiuni distructive asupra mediului ambiant.
Sunt fabricaţii la care controlul bucată cu bucată nu are sens. Este vorba de produsele la care verificarea este
distructivă (chibrituri, cartuşe de vânătoare etc.), produsele executate automat (bile de rulmenţi, şuruburi etc.), produsele
care provin din procese continue (hârtie, ţesături, laminate, ciment) sau produse în vrac (îngrăşăminte, cărbune, minereuri).
Pentru aceste produse se recurge la un control parţial, prin eşantionare. Mărimea eşantionului extras dintr-un lot de produse,
în vederea măsurării şi aprecierii pe baza acestei măsurări a calităţii întregului lot, este stabilită potrivit unor analize
statistico-matematice.
Datorită abaterilor inerente ale metodelor şi mijloacelor de măsurare, eficacitatea oricărei inspecţii este în mod
natural de numai 50 - 70% faţă de eficacitatea ideală de 100%. Din această cauză, alegerea metodei şi aparaturii de control
rămâne o problemă foarte complicată, întrucât de ea depinde în mare măsură de centrarea şi/sau dispersia procesului
tehnologic al furnizorului. Trebuie să se conteze că în fapt chiar prin control 100%, nivelul calităţii acceptate (AQL-ul)
rezultat pentru loturile promovate trebuie să fie mai mare decât valorile prescrise.
Datorită acestor efecte, care nu pot fi evitate, este necesar să se adopte, după caz, una din următoarele atitudini:
a) incertitudinea de măsurare a metodelor şi mijloacelor de verificare control / recepţie să fie concordantă cu
prevederile Sistemului de Asigurare a Calităţii.
Incertitudinea de măsurare este estimatorul ce caracterizează intervalul de valori în care se situează valoarea reală a
unei măsurători. Incertitudinea de măsurare cuprinde în general mai mulţi termeni. O parte pot fi estimaţi pe baza
distribuţiei statistice a rezultatelor unei serii de măsurători şi pot fi caracterizaţi printr-o abatere medie pătratică
experimentală. Estimarea altor termeni nu poate fi făcută decât prin intermediul unor experienţe sau informaţii suplimentare
de altă natură.
b) în procesele de montaj, acolo unde este posibil, să se folosească metode de montaj selectiv, compensând pe
această cale abaterile dimensionale ale pieselor, folosind câmpuri de toleranţe mai mari, realizând costuri de prelucrare mai
reduse.
c) pentru caracteristicile cu rol funcţional direct care pot genera defecte critice, este de dorit să se folosească numai
repere, subansambluri, produse, provenind din procese tehnologice prezentând garanţia realizării valorilor AQL prescrise.

Control statistic
Se aplică în toate cazurile prevăzute în tabelul de alegere a metodei de control de recepţie. Deoarece alegerea
metodei de control este condiţionată de volumul lotului, mărimea acestuia trebuie să fie cunoscută de tehnologul de control
şi prevăzută în contractele dintre producător şi beneficiar. În caz contrar, este necesar ca în tehnologia de control să fie
specificată pentru fiecare caracteristică în parte iar planurile de control adaptate în funcţie de volumul lotului. O atare
situaţie face însă dificilă evaluarea manoperei de control şi recepţie.
Ideal, o maşină reglată corect ar trebui să de-a produse cu caracteristici identice. Măsurând o piesă din lot, în acest
caz, ar fi suficient să avem o imagine clară asupra calităţii întregului lot. În realitate această structură ideală nu se realizează,
din cauza variabilităţii fabricaţiei, ca rezultat al unui număr de factori cu acţiuni şi caracteristici aleatorii: materiile prime,
materialele, maşinile-unelte, muncitorii, metodele de măsură, procesele tehnologice.
A preleva un eşantion de unitate de produs dintr-o fabricaţie sau lot la întâmplare, este o operaţiune dificilă, cu
influenţe hotărâtoare asupra aprecierii validităţii întregii fabricaţii sau întregului lot.
Condiţiile de prelucrare corectă se înregistrează în situaţia în care:
 toate produsele din lot sunt la fel de accesibile la prelevare;
 se prelevează în acelaşi timp toate unităţile de produs care vor constitui eşantionul supus controlului;
 prelevarea se face din tot lotul, fiind nepreferenţială, în sensul că nu se elimină - la prima vedere -
produsele care par mai puţin bune;
 unităţile de produs extrase trebuie să fi independente între ele, adică să nu se condiţioneze reciproc.
Mărimea eşantionului, respectiv numărul de produse care constituie eşantionul, precum şi frecvenţa prelevării
eşantioanelor dintr-o fabricaţie continuă (baloturi de stofă, bobine, laminate, produse prin laminare continuă etc.) reprezintă
o problemă esenţială a controlului statistic. Această metodă permite obţinerea unui maxim de informaţie asupra calităţii cu
un cost minim, însă în anumite condiţii de risc pentru beneficiar.
Metoda permite de asemenea să se decidă asupra refuzului sau acceptării unui lot, să se analizeze calitatea lotului
şi să se ia deciziile care se impun.
Din cele de mai sus rezultă că un control al loturilor de produse bazat pe eşantionare ca în controlul fabricaţiei nu
oferă certitudini, ci prezumpţii asupra acceptării sau refuzului lotului, existând riscul de a se lua o decizie eronată.
Riscul furnizorului constă în probabilitatea de a i se respinge, în urma verificării prin eşantionare, un lot care la o
verificare riguroasă de 100% ar dovedi că este corespunzător prevederilor contractuale. Ori de câte ori va exista în lot o
fracţiune defectivă acceptabilă conform prevederilor contractuale, sau chiar mai mică, furnizorul va dori să suporte un risc
foarte mic de respingere.
Riscul beneficiarului reprezintă probabilitatea de a accepta în urma verificării prin eşantionare un lot care, la o
verificare riguroasă 100% s-ar dovedi necorespunzător calitativ faţă de prevederile contractuale. Ori de câte ori va exista în
lot o fracţiune defectivă cu o valoare tolerată egală sau mai mare decât prevederile contractuale, beneficiarul va dori să
suporte un risc foarte mic de acceptare a loturilor.

37
 Trebuie făcută distincţia dintre defect şi defectiv.
Defectul este abaterea unei caracteristici sau parametru în afara intervalului de valori stabilit prin documentaţie.
Defectiv este exemplarul de produs defect sau cu defecte. Fracţiunea defectivă p se poate exprima ca probabilitate a
raportului dintre numărul de defective din lot D şi mărimea N a lotului adică p = D / N.
Pentru a înţelege mai bine tipurile de riscuri prezentate mai sus, se va analiza o situaţie concretă. Astfel, dacă dintr-
un lot de 100 de produse, se prelevează 10 unităţi şi lotul are în compunere 10 produse defective, calculul probabilităţilor
arată că în 35% din cazuri nu se depistează nici un defectiv. Dacă în loc de 10 produse, se prelevează 30, procentul de
produse în care nu se găseşte nici un defectiv se reduce la 4%.
Din acest exemplu rezultă că la un acelaşi număr de produse defective din lot, cu cât creşte mărimea eşantionului
prelevat, cu atât scade riscul beneficiarului de a accepta un produs necorespunzător, respectiv creşte protecţia furnizorului
împotriva respingerii unui lot corespunzător.
Statistica matematică şi calcul probabilităţilor permit evaluarea riscurilor (al furnizorului şi al beneficiarului) şi
stabilirea unor planuri de control şi criterii de eşantionare în care valoarea unuia din riscuri sau ale ambelor să fie minimă.
De aceste valori trebuie să se ţină seama la încheierea contractelor economice şi la elaborarea documentelor de verificare a
calităţii loturilor de produse.
Din dorinţa firească de a asigura o eficienţă economică a controlului, privită prin prisma reducerii costului
operaţiunilor şi proceselor de control, sunt situaţii în care se aplică aşa-numitele „condiţii uşurătoare”. Astfel, dacă la mai
multe loturi de produse consecutive se constată o calitate corespunzătoare, rezultanta unei stabilităţi a tehnologiilor de
producţie şi control se pot uşura condiţiile de control prin reducerea numărului de produse prelevate. Dacă dimpotrivă, se
constată o serie de loturi succesive de produse necorespunzătoare, se trece la un control sever prin majorarea numărului de
produse prelevate din lot.
Clasificarea controlului după procedeul aplicat delimitează trei modalităţi de control: măsurarea, încercarea şi
observarea.
Măsurarea constă în folosirea unor aparate care permit obţinerea unor valori referitoare la o mărime fizică, chimică,
mecanică etc. Exemple: masa unui produs este evaluată prin cântărire, iar diametrul sau alt parametru dimensional se poate
măsura cu şablonul micrometrului, calibre, etc.
Încercările sunt determinări ale unor caracteristici în conformitate cu o metodă / procedură. Exemple: rezistenţa la rupere a
unui material, duritatea materialelor, fiabilitatea unui motor se stabilesc prin încercări în anumite condiţii precizate.
Observarea constă in aprecierea calităţii cu ajutorul metodelor organoleptice, utilizând organele de simţ,

2. Metode, tehnici de control, planul de control al calităţii

Metodele de control utilizate de-a lungul fluxului tehnologic pot fi clasificate dupa criteriile:

1.În raport cu procesul de producţie:

-control de recepţie a materiilor prime şi materialelor precum şi a produselor finite la sfârşitul procesului de
producţie;
-control curent desfăşurat pe toate fazele procesului tehnologic.

2.In raport cu numarul produselor controlate:

-control total;
-control prin sondaj.

3.In funcţie de gradul de participare a omului:

-control manual, executat nemijlocit de om;
-control semiautomat executat prin intermediul omului şi aparatelor.

4.In raport cu personalul care execută controlul:

-control executat de personal special pregatit pe tipuri de operaţii de control;
-control executat de fiecare executant (autocontrol).

5.In raport cu caracterul controlului:

-control vizual, prin observarea exterioară a obiectelor controlate;
-control geometric, când se verifică dimensiunile obiectelor cu diferite aparate sau instrumente.

6.In funcţie de parametrii supuşi controlului:

-controlul prelucrării, care urmareşte asigurarea înscrierii în parametri dimensionali şi calitativi ai semifabricatelor
obţinute;
-controlul parametrilor procesului tehnologic care asigură respectarea normalităţii producţiei;
-controlul modului de funcţionare a utilajelor, verificarea parametrilor tehnico-funcţionali ai utilajelor şi
echipamentelor tehnologice.

38
 In practică, pentru măsurarea nivelului calităţii produselor se folosesc urmatoarele metode:

1.Metoda experimentală se foloseşte pentru evaluarea proprietăţilor produselor pe baza unor încercări sau
determinări mecanice, fizico-chimice, efectuate cu ajutorul diferitelor mijloace şi procedee tehnice. Metoda se aplică acelor
caracteristici de calitate a produsului care pot fi măsurate cu ajutorul aparatelor destinate acestui scop.

2.Metoda expertizei se foloseşte în completarea metodei experimentale pentru evaluarea valorilor caracteristicilor
de calitate care nu se pot măsura. In acest caz, nivelul calităţii se evaluează de către experţi, mai ales prin intermediul
organelor de simţ. Exactitatea determinărilor depinde de calificarea, capacitatea si competenţa specialiştilor.

3.Metoda sociologica are la baza rezultate obţinute în urma anchetelor efectuate în rândul beneficiarilor. Părerile
beneficiarilor sunt preluate şi interpretate.

4.Metoda statistică este cea mai laborioasă şi cea mai utilizată în cadrul producţiei de serie. Are la baza teoria
probabilităţilor şi statistica matematica şi foloseşte pentru prelucrare, analiză şi decizie o serie de informaţii primare oferite
de celelalte metode, prelucrate cu tehnici, procedee şi metode specifice.

39
 B. Sisteme de evaluare a calităţii:
Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesionişti şi
corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).
Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru furnizorul de servicii
medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului medical, stau la baza creării ghidurilor de
practică medicală şi sunt concepute de către comisii de experţi.
În mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor, terţului plătitor şi
organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanţă aşteptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:

- să fie măsurabil şi monitorizabil, pentru a se putea şti în ce măsură se atingeo biectivul propus; nu este necesar să
fie măsurabil numeric, ci să se poată evalua dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu;
- să fie exprimat clar, pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;
- să fie realistic şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit iniţial nu coincide cu ce se cere de către
plătitor, acest standard poate fi treptat îmbunătăţit (ex. diminuarea treptată a timpului de aşteptare a pacienţilor la serviciul
de radiologie);
- să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;
- să fie concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei;
- să fie practic şi aplicabil, uşor de evaluat.

Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care să definească un nivel minim
acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.
De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului unde se află organizaţia
din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia, şi la atingerea scopului propus utilizând resursele existente.

Criteriile
Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente descriptive ale
performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care
Organization). Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calităţii.

Caracteristicile unui criteriu:

-să fie măsurabil, concret;
-să fie specific standardului pe care îl ilustrează;
-să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit;
-să fie uşor de identificat;
-să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;
-să fie realist, posibil de atins;
-să fie clar, uşor de înţeles;
-să suporte o eventuală modificare periodică.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:

-structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii de suport, farmacie, laborator, tehnologie,
resurse umane, expertiză, abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);
-proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament, documentare, relaţie medic-pacient etc.);
-rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumită procedură etc.).

Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de
experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul înregistrărilor, observarea directă, ancheta
pacienţilor.
Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune accentul pe documentaţie,
uneori creând un sistem birocratic, şi faptul că deseori asigurarea complianţei personalului la sistemul calităţii este lăsată
integral la latitudinea conducerii, crează puncte slabe în relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi
depăşite în momentul în care conducerea spitalelor va înţelege obligativitatea standardizării şi necesitatea introducerii
sistemelor de calitate.

Ghidurile de practică medicală

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele mai
disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui fapt este reprezentată de lipsa de consens între
specialişti, privind indicaţiile corespunzătoare pentru multe forme de conduită terapeutică. În aceste circumstanţe, au apărut
ghidurile de practică medicală.

40
 Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: “specificaţii standardizate pentru îngrijirea medicală, dezvoltate
printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi ştiinţifice ale eficacităţii cu opinia experţilor”.
Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experţilor din domeniu, dar şi pe studiile
existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenţei ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate şi crearea unui fundament
etic pentru practicieni.
Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea calităţii actului medical. Apar
frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care conţin recomandări contradictorii. Astfel,
apare necesitatea unei abordări comune, valide, clare în vederea dezvoltării ghidurilor de practică.

Procesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a ghidurilor de practică este deosebit de costisitor
şi de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru afecţiunile care îndeplinesc anumite condiţii şi anume:
-sunt prezente la un număr mare de pacienţi;
-determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;
-există cercetări (studii) în domeniu;
-prezintă un mare interes pentru medici.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:

-profesionalizarea;
-responsabilizarea;
-eficienţa.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea şi eficienţa - reprezintă idealul.

În practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuşesc să le îndeplinească pe toate. De aceea, este foarte
important să se specifice de la început cine este responsabil de programul de elaborare. Este evident că programele elaborate
de guvern şi/sau casa de asigurări vor “croi” de la început o imagine diferită de cea produsä de către asociaţiile profesionale
sau de institutele de cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaţii se vor reflecta în natura, şi, posibil, efectul
programelor.

Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea ghidurilor de practică cuprinde următoarele
principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.

Există mai multe modalităţi de utilizare a ghidurilor de practică printre care:

1. utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de practică; standardele
conţinute de ghidurile de practică sunt aşa numitele standarde “soft”, pe care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze,
dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;
2. utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare certificării sau
acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condiţiile în care standardele “soft” se transformă în standarde
“hard”, obligatorii.
3. rambursarea serviciilor în funcţie de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai eficientă metodă de
eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii necorespunzătoare nu ar fi rambursate; unele case de
asigurări din alte ţări folosesc forme ale ghidurilor de practică pentru preatestare, dar nu în România.

Standardele ISO în calitate

Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de lucru format din
aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în domeniul generic al managementului
calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care
furnizează ghidarea în selecţia şi utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevanţa standardelor privind sistemele de
management al calităţii, în condiţiile schimbării permanente a necesităţilor şi aşteptărilor în economia de piaţă, Organizaţia
Internaţională pentru Standardizare le revede şi le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000).

Aceste standarde îşi au originea în industrie, nu au nimic „specific” pentru sănătate, dar reprezintă cadrul general
pentru asigurarea unui management al calităţii.

În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calităţii - linii directoare pentru
îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate.

41
 Organizaţia Internaţională pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existenţa
complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezintă un set de
cerinţe de bază pentru orice sistem de management al calităţii totale.

Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituţiilor furnizoare de îngrijiri de
sănătate:
1. existenţa unui scop bine definit,
2. responsabilităţi bine definite pentru angajaţi,
3. specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client, specificaţii înţelese şi acceptate de către
aceştia,
4. procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor,
5. mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,
6. evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora,
7. rectificare sistematică a erorilor,
8. investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,
9. mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite,
10. întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi fiabilităţii acestora,
11. identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu demonstrarea aplicării practice a
competenţelor individuale,
12. înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,
13. reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea organizaţiei.

Este nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al calităţii. Deşi actul medical
propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de activitatea de evaluare a personalului şi acreditarea unităţii,
sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.

Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie activităţile şi procesele din
organizaţie, alocarea responsabilităţilor şi documentaţia însoţitoare.

Principiile sistemelor de management al calităţii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face organizaţia mai eficientă prin cele 8
principii de management al calităţii ce reflectă cele mai bune practici de management.
Aceste principii sunt:
a) orientarea către client,
b) leadership participativ,
c) implicarea angajaţilor,
d) abordarea bazată pe proces,
e) abordarea managerială bazată pe sistem,
f) îmbunătăţirea continuă,
g) abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,
h) relaţii reciproc avantajoase între clienţi-furnizori-plătitori.

În România, aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de laborator, sterilizare şi imagistică
medicală, însă se poate extinde şi la serviciile auxiliare tip curăţenie, bucătărie etc.
Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi
al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.559/874/ 4017 /2001 s-au înfiinţat nucleele de calitate, în unele unităţi
spitaliceşti din ţară. Acestea asigură constant şi permanent monitorizarea internă a calităţii. Ulterior s-a elaborat
Metodologia de lucru privind înfiinţarea şi funcţionarea nucleelor de calitate aprobată prin Ordinul comun al preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din
România nr.604/1109/487 /februarie 2002.

Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

pe termen scurt:
- autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor medicale furnizate;
- eficientizarea activităţii, urmărind îmbunătăţirea continuă a calităţii;
- modificarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin creşterea atenţiei
acordate pacientului;
- evaluarea satisfacţiei pacienţilor;

pe termen mediu:

- selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplicabile şi acceptabile la
nivel naţional;

42
 - realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate, pe
baza punctajelor acceptate de comun acord de toate părţile;

 pe termen lung:
- proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii conform ISO
9001:2000 în unităţile spitaliceşti;
- plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţinând cont şi de standardele de calitate
atinse de spitalul respectiv.

MĂSURAREA CALITĂŢII

Măsurarea calităţii reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de o unitate sau
un sistem, şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform standardelor prevăzute.

Primul pas în procesul de măsurare a calităţii constă din identificarea ariilor de îmbunătăţire. Activităţile de
asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:
-evaluarea internă a calităţii,
-monitorizarea calităţii,
-evaluarea externă a calităţii.

Evaluarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feedbackului, formarea şi motivarea
personalului şi crearea de soluţii de îmbunătăţire a calităţii.

Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:

-observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer review),
-evaluarea satisfacţiei pacientului,
-tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
-revederea datelor înregistrate,
-testări ale personalului medical,
-ancheta personalului medical,
-ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie către nerealizarea ei sub
observaţie directă. De asemenea, performanţa individuală poate varia de la o zi la alta datorită factorilor de natură personală,
ai medicului şi pacientului.

Evaluarea internă a calităţii

Aceasta reprezintă o măsură a calităţii serviciilor de sănătate, prin relevarea diferenţei dintre performanţa reală şi
cea aşteptată. Performanţa aşteptată măsurată prin standarde, se referă cel mai frecvent la competenţa tehnică, eficienţă,
eficacitate, siguranţă şi acoperirea cu servicii.

Pentru evaluarea internă a calităţii au fost dezvoltate mai multe modele ce pot fi utilizate în funcţie de aspectele ce
doresc a fi evaluate.

 Auditul calităţii
Este un examen metodic şi independent cu scopul de a stabili dacă activităţile şi rezultatele referitoare la calitate
respectă dispoziţiile şi standardele prestabilite, dacă acestea sunt aplicate eficient şi sunt apte să conducă la realizarea
obiectivelor.
Auditul calităţii reprezintă o succesiune de activităţi bazate pe documente scrise ce constau în investigaţii,
verificări, examinări, evaluări ale planurilor, programelor, sistemelor calităţii, pentru a stabili măsura în care acestea au fost
corect elaborate şi implementate, în concordanţă cu cerinţele specificate în domeniu.

Obiectivele auditului calităţii:

1. verifică existenţa unor proceduri şi sisteme de lucru care să asigure realizarea calităţii;
2. verifică dacă procedurile de lucru corespund standardelor existente în domeniu;
3. verifică aplicarea corectă a acestor proceduri;
4. verifică măsura în care realizările efective corespund măsurilor prestabilite.

Această metodă poate fi utilizată atât pentru evaluarea internă a calităţii într-o organizaţie cât şi la evaluarea
externă.
Astfel, există două tipuri de audit:
1. audit intern,
2. audit extern – este realizat către organisme neutre specializate.

43
 Auditul intern
- este realizat de specialişti din cadrul organizaţiei;
-prin el se verifică măsura în care procedurile, tehnicile de lucru au fost corect implementate, însuşite şi aplicate;
-urmăreşte obţinerea unor dovezi privind realizarea activităţilor în concordanţă cu cerinţele specificate;
-se face după introducerea şi aplicarea oricărui program, plan, sistem de calitate nou;
-se reia cu o anumită periodicitate;

Auditul extern
-este realizat de către organisme neutre specializate;
-urmăreşte obţinerea dovezilor care garantează capacitatea furnizorilor de a furniza calitatea cerută şi, în final,
certificarea produsului sau a furnizorilor respectivi.

Auditul extern este de două feluri:

a. efectuat de un “beneficiar” al organizaţiei respective (second-part audit) – prin care acesta analizează sistemul
calităţii pentru a se convinge că va putea obţine serviciile sau produsele cu nivelul de calitate dorit; este eficient în cazul
unui furnizor strategic, cu care se încheie acorduri pe termen lung (în sistemele de sănătate, de exemplu, de către CAS);
b. efectuat de un organism neutru, la solicitare organizaţiei auditate, a beneficiarilor sau a unor organizaţii neutre
(third-part audit); garantează şi verifică posibilităţile organizaţiei auditate de a realiza produse sau servicii care răspund
unor cerinţe sau specificaţii.

Succesiunea şi conţinutul etapelor pot diferi în funcţie de elementele auditate:

-produse,
-servicii,
-procese,
-sisteme ale calităţii.

Auditul calităţii este un instrument de prim rang în evaluarea performanţei.

 Peer Review
Acest mecanism de evaluare este folosit în ţările vestice şi în SUA pentru a evalua calitatea totală a îngrijirilor.
Evaluarea arată cât de bine sunt furnizate serviciile de către personalul medical şi cât de bine acoperă nevoile pacienţilor.
Evaluarea se face de către personal medical cu pregătire similară (peers).

Decizia luată de un medic va fi evaluată de alt medic egal în pregătire. Este totuşi o metodă controversată, datorită
reţinerii unor medici de a fi evaluaţi de alţi medici, prin telefon sau prin înregistrări scrise.

Pe de altă parte, adeseori şi furnizorul şi cel ce evaluează pot avea stimulente financiare care să modifice calitatea
îngrijirilor. Este un instrument de rang secund în evaluarea performanţei îngrijirilor.

Evaluarea externă a calităţii

În procesul de îmbunătăţire a calităţii într-o organizaţie, o etapă importantă o reprezintă evaluarea externă a
calităţii, care furnizează informaţii asupra percepţiei pe care clienţii (pacienţii), terţul plătitor sau alţi furnizori de servicii o
au asupra respectivei organizaţii.
Metodele utilizate mai frecvent sunt
1. evaluarea satisfacţiei pacienţilor,
2. auditul extern şi
3. benchmarking-ul.

1. Evaluarea satisfacţiei pacientului

Satisfacţia pacientului este o componentă a evaluării calităţii îngrijirilor. După OMS, ”Evaluarea calităţii este un
demers care permite fiecărui pacient garantarea actului diagnostic şi terapeutic cu cel mai bun rezultat din punctul de vedere
al sănătăţii conform stării prezente şi dezvoltării actuale a ştiinţei medicale, la cele mai bune costuri pentru cel mai bun
rezultat, cu cel mai mic risc iatrogen şi pentru satisfacţia sa cea mai mare din punctul de vedere al procedurilor, al
rezultatelor şi al contactelor interumane în interiorul sistemului de îngrijiri”.

Satisfacţia pacientului poate fi considerată drept un rezultat al îngrijirilor şi chiar un element de sănătate prin ea
însăşi.
Deşi deseori folosit, rareori termenul de satisfacţie este definit şi presupune suprapunerea domeniului cognitiv (al
cunoştinţelor) peste cel afectiv (reacţia personală faţă de îngrijiri).

44
 Noţiunea de satisfacţie este subiectivă şi predominant calitativă. Ea trebuie să fie interpretată şi asumată ca atare,
fără a fi transmutată în domeniul cantitativ.
După teoria aşteptărilor, satisfacţia reprezintă diferenţa dintre ce se aşteaptă şi ce este perceput.
Ancheta de satisfacţie trebuie să surprindă reacţia pacienţilor în faţa acestei diferenţe, dar pentru aceasta este
necesar să se cunoască bine ce doresc pacienţii.
Aşteptările pacienţilor variază în funcţie de multe variabile precum: vârstă, patologie, caracteristici socioculturale,
demografice şi profesionale.

Există cel puţin trei mari categorii de aşteptări:

1. legate de dotarea tehnico-materială – corespund nevoilor organice primare de securitate, deoarece pacientul,
atins la nivel somatic sau psihic, aşteaptă o rezolvare a suferinţei sale şi o restabilire parţială sau totală a funcţiei normale a
organismului său;
2. psihosociologice – cele ale contactului social cu noul mediu; pacientul este neliniştit datorită rupturii de mediul
său şi aşteaptă informaţii şi relaţii care să îi permită familiarizarea şi integrarea în noul mediu;
3. materiale şi intelectuale – dorinţa de a nu fi devalorizat şi lipsit de stimă, chiar şi, sau mai ales în prezenţa bolii.
Cele nouă elemente ale performanţei îngrijirilor de sănătate, cel mai frecvent citate de pacienţi sunt:
1. eficacitatea îngrijirilor,
2. caracterul adecvat al îngrijirilor,
3. disponibilitatea furnizorului,
4. oportunitatea îngrijirilor,
5. calitatea îngrijirilor,
6. continuitatea îngrijirilor,
7. siguranţa îngrijirilor,
8. eficienţa îngrijirilor,
9. respect şi bunăvoinţă din partea furnizorului.

Aspecte ale satisfacţiei pacientului care trebuie luate în considerare:

1. îngrijirile medicale şi informaţia,
2. facilităţile de hrană şi cazare,
3. atmosfera,
4. îngrijirile asistentelor,
5. cantitatea de hrană,
6. organizarea vizitelor.

Componente ale aspectelor satisfacţiei:

1. umanismul,
2. informaţia,
3. calitatea globală,
4. competenţa,
5. satisfacţia globală,
6. administrarea tratamentului,
7. accesul la îngrijiri,
8. costurile,
9. facilităţile,
10. rezultatele,
11. continuitatea îngrijirilor,
12. atenţia la problemele sociale ale pacientului.

Caracteristicile chestionarului de satisfacţie a pacientului sunt:

1. determinarea precisă a eşantionului,
2. stabilirea datelor indispensabile analizei,
3. selecţia surselor de informare,
4. forma fiecărei întrebări,
5. concizia,
6. alternanţa întrebărilor,
7. existenţa unei introduceri,
8. instrucţiuni precise,
9. plic, acolo unde e cazul,
10. facilitarea birotică,
11. pre-testare.

În general, rezultatele anchetelor de satisfacţie arată că aspectele considerate de către pacienţi ca fiind satisfăcătoare
sunt:

45
  îngrijirile asistentelor,
 îngrijirile medicale,
 relaţia cu alţi membri din serviciul medical,
 relaţia cu alţi pacienţi,
 îngrijirile paramedicale.

Domeniile care mai suferă ameliorări sunt:

1. informarea,
2. curăţenia,
3. hrana,
4. ocupaţia în timpul spitalizării,
5. temperatura din spital,
6. facilităţi,
7. somnul,
8. zgomotul,
9. ambientul,
10. timpul de aşteptare,
11. tratament uneori incorect, prestaţia îngrijitorilor.

Întreg personalul care lucrează în serviciile de sănătate vizează satisfacerea nevoilor pacientului. Serviciile de
sănătate îşi datorează existenţa pacienţilor, şi este logic să încerce satisfacerea în totalitate a nevoilor de sănătate ale
acestora. Cunoaşterea nevoilor pacientului este esenţială pentru a-l satisface.

Există trei tipuri de nevoi:

1. nevoi existente dar care nu sunt recunoscute de către pacient,
2. nevoi resimţite care nu produc cerere,
3. nevoi care produc cerere.

Pacientul va alege serviciile care îi satisfac cel mai bine nevoile, şi va profita de contactul cu furnizorul de îngrijiri
de sănătate pentru a ”cere” şi „consuma” şi alte servicii care îi satisfac nevoi care nu produc cerere, sau care nu sunt
resimţite.
În ciuda multitudinii de servicii, rămâne întotdeauna o parte de nevoi nesatisfăcute, fie datorită faptului că oferta nu
corespunde cererii, fie lipsei calităţii serviciilor.
În aceste cazuri, sistemul informal (familia, rudele, prietenii, vindecătorii etc.) va prelua această cerere şi o va
satisface în afara sistemului.

Costul renunţării la continua creştere a satisfacţiei pacienţilor înseamnă pacienţi pierduţi şi eşec pe piaţa serviciilor:
65-70% din clienţii nesatisfăcuţi nu vor mai allege serviciul din nou dacă au posibilitatea să aleagă; fiecare pacient
nesatisfăcut va influenţa în medie 12-25 de alţi potenţiali clienţi prin împărtăşirea experienţei neplăcute avute.
În România, nucleele de calitate din spitale au rolul să evalueze satisfacţia pacienţilor prin aplicarea chestionarelor
create de către CNAS, însă practica a dovedit, în anumite cazuri, pe de o parte, tratarea cu superficialitate a acestui aspect
(chestionarele sunt completate nu de către pacienţi, ci de către personalul medical mediu, acordându-se calificative maxime,
ceea ce duce la distorsiuni foarte mari în momentul analizei datelor), pe de altă parte, nevoia îmbunătăţirii acestui chestionar
şi adaptării lui la diversele tipuri de secţii spitaliceşti.

2. Auditul extern
Evaluarea internă a calităţii, auditul extern se realizează de către organisme neutre specializate. Cel mai frecvent,
această metodă este utilizată în vederea acreditării organizaţiei furnizoare de servicii de sănătate.
Acreditarea este impusă în general de un finanţator strategic (organism guvernamental) şi conferă credibilitate
organizaţiei acreditate în raport cu ceilalţi furnizori de servicii de sănătate.

3. Benchmarking
În domeniul sanitar, cel mai adesea se realizează benchmarking în ceea ce priveşte condiţiile hoteliere: cazarea
bolnavilor, curăţenia, alimentaţia. Din acest considerent benchmarking-ul este considerat un instrument de rang secund în
evaluarea performanţei îngrijirilor. Totuşi, în ultimii ani, în Statele Unite, s-a încercat o ierarhizare a spitalelor pe baza unor
indicatorilor de calitate cu semnificaţie clinică. Rezultatul a fost criticat de marea majoritate a specialiştilor deoarece
diferenţele între spitale erau extrem de mici, nesemnificative statistic, un spital putând fi în fruntea listei la anumiţi
indicatori şi la mijlocul sau la coada listei pentru alţi indicatori.

46
V. Analiza SWOT a calității asistenței acordate pentru a-și îmbunătății practica profesională de asistent
medical generalist
Strategii de îmbunătățire continuă a calității îngrijirilor:
 Strategia Kaizen;
 Ciclul PDCA (planifică-execută-verifică–acționează)
 Principiul „zero defecte”

Conţinut teoretic:

Analiza SWOT a calitatii asistentei acordate pentru imbunatatirea practicii de AMG

Analiza SWOT este o tehnică utilă pentru a înțelege punctele forte și punctele slabe ale organizației (resursele și
slăbiciunile interne) și pentru a identifica oportunitățile externe existente, dar și amenințările cu care organizația se
confruntă.
Folosit în contextul elaborării strategiei organizației analiza SWOT ne ajută să construim strategia pe baze realiste,
devenind conștienți de atuurile și zonele de îmbunătățire de care trebuie să ținem cont.
Semnificatia termenului SWOT
 In lucrarea sa clasica din 1916, “ Administration industrielle et générale”, unde trata doctrina gestionarii
organizatiilor, si in particular a intreprinderilor economice, Henri Fayol (1841 - 1925) considera planificarea
strategica drept functia manageriala cea mai importanta iar in anii `60-`70 Albert Humphrey a dezvoltat aceasta
metoda de analiza strategica.
 Calitatea deciziilor strategice ale consiliului de administratie (‘board of directors’) dintr-o organizatie este
influentata intelegerea valorilor si amenintarilor mediului sau intern si extern. Si nu este vorba doar despre o
intelegere a situatiei sale statice, la un moment dat, ci si a tendintelor determinate de conditionarile acestor valori si
amenintari asupra evolutiei organizatiei, de asemenea despre intelegerea folosirii optime a datelor respective pentru
generarea si alegerea strategiei organizatiei.
 Denumirea SWOT insasi este un acronim provenind de la initialele unui numar de patru cuvinte in limba
engleza :
Strengths /puncte tari; Weaknesses /puncte slabe Opportunities/ oportunitati; Threats/ amenintari.

Prezentăm mai jos o serie de întrebări care să susțină procesul de realizare a analizei:
Ce avantaje are organizația noastră?
Ce facem noi mai bine decât oricine altcineva?
Strengths Ce resurse unice deținem?
Ce este perceput de către alții ca fiind punctul nostru forte?

Ce ar putea fi îmbunătățit în organizația noastră? Ce ar trebui să

Weaknesses evităm? Ce ne lipsește? Ce fac alții mai bine decât noi?

Cine/ce ne poate ajuta în demersul nostru de a dezvolta organizația? Ce resurse ne stau

la dispozitie in acest sens?
Opportuniti Care sunt conditiile externe care pot facilita dezvoltarea resursei
es umane a organizației noastre?

Threats Ce obstacole ne stau inainte?

Ce schimbări ar afecta negativ calitatea programelor organizației?
Ce piedici externe avem? Cărăr schimbări nu putem face față?
Cum ne afectează schimbările legislative, sociale, tehnologice,etc?

47
1. Punctele forte ale organizatiei: punctele tari sunt acei factori care fac ca o organizatie sa fie mai competitiva decat
concurentii sai de pe piata. Punctele tari pot lua forma unor produse sau servicii pentru care compania are un avantaj
competitiv, sau detinerea strategica a unor resurse in plus fata de concurenta. In esenta, punctele forte sunt resurse,
capacitati si competente de baza pe care organizatia le are in posesie si pe care le poate utiliza in mod eficient pentru a-si
atinge obiectivele de performanta.

2. Slabiciuni: un punct slab reprezinta o limitare, un defect in cadrul organizatiei, care o va impedica in realizarea
obiectivelor sale: capacitati inferioare, resurse insuficiente in comparatie cu concurenta etc.

3. Oportunitati: oportunitatile includ orice perspectiva favorabila in mediul organizatiei, precum o tendinta, o piata, o
schimbare sau o nevoie trecuta cu vederea, care sustine cererea pentru un produs sau serviciu si permite organizatiei sa-si
consolideze pozitia concurentiala.

4. Amenintari: O amenintare include orice situatie nefavorabila, tendinta sau modificare iminenta in mediul organizatiei,
care este daunatoare sau pune in pericol capacitatea companiei de a concura pe piata. Aceasta poate lua forma unei bariere,
a unei constrangeri, sau orice altceva care ar putea cauza probleme, daune, prejudicii organizatiei.

48
49
 Conceptul de îmbunătățire continuă

Pentru implementarea unui sistem de management al calităţii trebuie parcurse etape distincte şi angajat personalul
cu responsabilitate la diferite nivele de decizie.
În primul rând, trebuie identificate obiectivele care trebuie să fie atinse. Acestea pot viza o eficienţă şi o
profitabilitate mai mare, producerea de bunuri şi servicii care să îndeplinească cerinţele consumatorilor şi să conducă la
creşterea satisfacţiei acestora, menţinerea poziţiei pe piaţă a firmei, reducerea costurilor şi creşterea responsabilităţii şi
încrederii în sistemul de producţie.
În al doilea rând, trebuie stabilite aşteptările factorilor implicaţi: acţionarii, clienţi sau utilizatori, angajaţi, furnizori,
societate, faţa de organizaţia productivă.
În al treilea rând, trebuie studiate şi analizate reglementările europene în domeniu, respectiv standardele din seria
ISO 9000, precum şi ghidurile referitoare la aplicarea acestora din seria ISO 10000 (ISO 10006, pentru managementul
proiectului, ISO 10007 pentru configurarea managementului, ISO 10013 pentru documentarea calităţii, ISO/TR 10014
pentru managementul eficienţei economice a calităţii, standardele de audit şi instruire).
În situaţia în care sistemul de management al calităţii implementat si-a demonstrat conformanţa cu prevederile
standardelor, va trebui ca acest lucru să fie validat printr-un audit independent / extern sau de terţă parte. În acest scop, se
apelează la un organism de certificare acreditat care trebuie să certifice ca sistemul de management al calităţii îndeplineşte
cerinţele standardelor din seria ISO 9001 / 2000.
Sistemul de management al calităţii astfel implementat este supus în permanenţa acţiunii de îmbunătăţire, prin
revederea periodică a eficacităţii şi adaptabilităţii.
Strategia imbunatatirii continue, considerata o strategie integratoare, transfunctionala a intreprinderii, are in vedere
imbunatatirea treptata, continua a calitatii produselor si serviciilor, ca si a productivitatii, cu participarea intregului personal.
Managementul calităţii reprezintă acţiunile prin care organizaţia îşi planifică şi controlează calitatea. Există
mai multe teorii cu privire la funcţiile managementului calităţii: în toate este evidenţiată distinct îmbunătăţirea calităţii – ca
funcţie, latură şi responsabilitate a managementului organizaţiei. Îmbunătăţirea continuă – singura cale de a ţine pasul cu
schimbările.
Imbunatatirea calitatii a fost integrata in actiunile privind calitatea: ea apare in standardele ISO din familia
9000 ca latura a managementului calitatii, realizata sistematic prin sistemele de management al calitatii. In ultimul timp se
pune accent pe imbunatatirea continua, care a devenit un principiu de baza al managementului modern.
Managementului calitatii - etapa evoluata de abordare a calitatii asociata anilor '90. In ceea ce priveste
perceptia calitatii, evolutia a fost in sensul extinderii interesului de la caracteristicile tehnice spre aspecte economice, de
mediu, sociale, ceea ce inseamna ca se au in vedere nu doar clientii, ci si alte parti interesate (stakeholders).
Kaizen (cuvânt din limba japoneză care înseamnă "îmbunătățire continuă") este o folosofie japoneză care se
concentrează pe îmbunătățirea continuă în toate aspectele vieții. Ea a început să fie aplicată și în mediul de afaceri, iar
activitățile Kaizen îmbunătățesc în mod continuu toate funcțiile de business, de la producție la management și de la CEO la
muncitorii din liniile de asamblare. Îmbunătățind activitățile și procesele standardizate, Kaizen vizează eliminarea
pierderilor. Kaizen a fost implementat mai întâi în câteva companii japoneze în timpul refacerii țării după cel de-al Doilea
Război Mondial, inclusiv la Toyota, iar de atunci s-a răspândit în companiile din întreaga lume.

Strategii de imbunatatire a calitatii

Strategia Kaizen
Conceptul Kaizen, cel mai important concept al managementului japonez, a fost facut cunoscut de Masaaki Imai,
presedintele Corporatiei Cambridge din Tokio si al Institutului European Kaizen, autorul lucrarii "Kaizen, the key to
Japan"s Competitive Success".
Imbunatatirea continua isi are originea in Japonia: KAIZEN (conceptul ce defineste aceasta strategie
specifica managementului japonez) inseamna imbunatatire continua (KAI - schimbare, ZEN - mai bine) si reprezinta
cheia succesului competitiv al firmelor japoneze.
Aplicarea ei in firmele japoneze, incepand din anii '60 ai secolului trecut, este legata de numele lui Masaaki
Imai - fondatorul institutului KAIZEN.
In opinia lui Massaki, Kaizen reprezinta un concept „umbrela”, care reuneste cea mai mare parte a conceptelor si
practicilor tipic japoneze, cum ar fi: Company Wide Quality Control (CWQC), Kanban, cercurile calitatii, sistemul de
sugestii, imbunatatirea productivitatii etc.
Strategia Keizen reprezinta o alternativa la strategia inovarii. Spre deosebirea de aceasta din urma, care presupune
imbunatatirea proceselor si produselor in salturi mari, prin inovare tehnologica, strategia Keizen adopta principiul
imbunatirii treptate, cu "pasi mici". O asemenea imbunatatire nu implica modificari tehnologice substantiale, ca in cazul
inovarii, putandu-se realiza know-how conventional.
Strategia inovarii este orientata, in principal, spre rezultate, in timp ce in cazul strategiei Kaizen predomina
orientarea spre proces.
Inovarea presupune investitii, uneori apreciabile, pentru a obtine rezultatul dorit, in timp ce prin strategia Keizen se
poate ajunge la acelasi rezultat cu eforturi relativ mici, facute in mod constant. Strategia Kaizen este orientata spre

50
angajat, acesta fiind considerat principalul factor de succes al intreprinderii. Strategia inovarii este, in schimb, orientata
spre tehnologie si aspectele financiare pe care le implica inovarea.
Punctul central al strategiei Kaizen in reprezinta Company Wide Quality Control (varianta japoneza a
managementului total al calitatii).

Principiile sale de baza sunt urmatoarele :

- orientarea spre client (« market in ») ;
- internalizarea relatiei client furnizor ("the next process is your
customer");
- calitatea pe primul plan ("quality first");
- argumentare cu date ("speak with data");
- tinerea sub control a variabilitatii si prevenirea repetarii ("key
quality checkpoints").
Strategia Kaizen se bazeaza pe o serie de metode, tehnici si intrumente: planuri de actiune PEVA, cercurile
calitatii, grupe mici de lucru, sistemul de sugestii, Kanban, mentenanta productiva totala, metoda celor "3S" si "5S" etc.
Cercurile calitatii, in cadrul carora se aplica planuri de actiune PEVA pentru rezolvarea problemelor, reprezinta
forma privilegiata de aplicare a conceptului Kaizen, la nivelul grupului. Mai mult de jumatate din intreprinderile japoneze
au introdus asemenea cercuri ale calitatii.
Principalele dificultati in aplicarea strategiei Kaizen ar putea fi cauzate de:
- reticenta managerilor fata de recunoasterea deschisa a problemelor, ori aceasta recunoastere constituie punctul de
plecare a tuturor demersurilor de imbunatatire;
- caracterul adesea transfunctional al problemelor care trebuie rezolvate;
- rezistenta pe care o manifesta lucratorii fata de schimbari, considerand ca aceasta i-ar putea afecta negativ;
- comunicarea deficitara intre manageri si lucratori.

Kaizen este o activitate zilnică, iar scopul ei este de ajunge dincolo de simpla îmbunătățire a productivității.
Acesta este și un proces care, dacă este făcut corect, umanizează locul de muncă, elimină munca grea și copleșitoare
("muri") și învață oamenii cum să facă experimente la locul de muncă utilizând metode științifice și să identifice și să
elimine pierderile din procesele de business.
La proiectele Kaizen pot participa angajați de la toate nivelurile unei companii, de la CEO în jos, dar și actorii
externi când este cazul. Formatul Kaizen poate fi individual, sub formă de sistem de sugestii, grupuri mici sau grupuri mari.
La Toyota, sunt obișnuite îmbunătățirile locale la un post de lucru sau o arie locală și implică grupuri mici care își
îmbunătățesc mediul lor de lucru sau productivitatea. Acest grup este adesea ghidat în procesul Kaizen de către un
supervizor; uneori, acesta este rolul cheie al supervizorului.
Metodologia Kaizen include executarea de schimbări și monitorizarea rezultatelor, apoi ajustarea. Planificările
pe scară largă și orarele de proiect extensive sunt înlocuite cu experimentele mai mici, care pot fi adaptate rapid, după cum o
cer noile îmbunătățiri.
Toyota este una dintre primele firme care au aplicat Kaizen la nivelul atelierelor şi posturilor de muncă, prin
implicarea unor grupuri mici care caută soluţii pentru creşterea productivităţii muncii, reducerea duratei proceselor, reducerea
rebuturilor, a stocurilor, eliminarea pierderilor de orice fel.
Filozofia Kaizen este una dintre Valorile de baza ale Toyota. Semnifica ‘imbunatatire continua’. Nici un
proces nu poate fi declarat vreodata a fi perfect dar poate fi intotdeauna imbunatatit.
Kaizen in practica inseamna ca toti membrii echipei in toate partile organizatiei cauta in permanenta modalitati
de imbunatatire a operatiilor, si angajatii de la fiecare nivel al companiei se supun acestui proces de imbunatatire.
Kaizen necesita de asemenea stabilirea unor obiective si tinte clare. Depinde foarte mult de o atitudine
pozitiva, concentrandu-se mai degraba pe ce ar trebui facut decat pe ce poate fi facut.

Imbunatatirea continua este sustinuta de trei principii cheie:

TPS - Thinking People System
‘Cei 5 'de ce'?’
‘Cei 5 S’
Toyota este un exemplu clasic de a arăta oportunităţile de succes în aplicarea filosofiei KAIZEN.
Nenumăraţi manageri au încercat de-a lungul ultimelor 2 decade să îmbunătăţească situaţia companiei prin Metode
KAIZEN. Unii au avut succes,Alţii nu. Aici este o prezentare generală a motivelor de succes şi eşec prin metodele
KAIZEN.
Grupurile sunt coordonate de maiştri/ supervizori, adesea acesta fiind principalul lor rol. Ideea generală este
ca fiecare să găsească soluţii de îmbunătăţire a procesului de lucru. Angajaţii angrenaţi astfel în procesul de îmbunătăţire devin
conştienţi de rolul pe care îl joacă în companie şi, implicit, devin mai responsabili şi mai disciplinaţi.
Institutul Kaizen, înfiinţat de Masaaki IMAI în 1986, este o organizaţie care operează în Europa, Africa, Asia-
Pacific şi America. În 2004 a fost creat Institutul Kaizen România, având ca obiect de activitate servicii de consultanţă
pentru implementarea Sistemului de Management KAIZEN. Institutul KAIZEN se adresează tuturor factorilor şi proceselor
cheie care contribuie la succesul întreprinderii, oferă sprijin în implementarea unei culturi de management KAIZEN® prin
dezvoltarea structurii interne de îmbunătăţire continuă.

51
Ciclul Deming
Cea mai raspandita metoda de imbunatatire continua a calitatii o reprezinta mecanismul PDCA, cunoscut şi
sub denumirea de “ciclul Deming” (sau “roata lui Deming”). PDCA (Plan-Do-Check-Act, în limba engleză) sugerează că
pentru a îmbunătăţi calitatea, ciclul Planifică-Execută-Verifică-Acţionează trebuie reluat mereu.

Ciclul PDCA (Roata lui Deming)

„Roata lui Deming” prezintă succesiunea activităţilor pentru îmbunătăţire, evidenţiind faptul că este esenţial să
se evalueze permanent activitatea şi să se intervină pentru eliminarea deficienţelor prin acţiuni corective şi preventive.
Deming a evidentiat importanta colaborarii permanente dintre cercetare-proiectare, productie si desfacere, in
procesul imbunatatirii calitatii, sub forma unei prezentari grafice, care-i poarta numele: cercul lui Deming. Acesta
sugereaza ca, pentru a imbunatati calitatea, circuitul « planifica » - « executa » - « verifica » - « actioneaza » trebuie
permanent reluat.
PEVA reprezinta succesiunea activitatilor pentru imbunatatire, evidentiind faptul ca este esential sa intelegem si sa
evaluam corect consecintele, inainte de a actiona.

În cadrul organizaţiilor care şi-au creat sisteme de management al calităţii, acest mecanism se aplică în toate
domeniile de activitate şi la nivelul organizaţiei, parcurgându-se cele patru faze astfel:
 planificarea acţiunilor, stabilirea obiectivelor şi a indicatorilor de
performanţă (plan);
- Planifica (Plan): se analizeaza situatia data, stabilindu-se ce se doreste in perspectiva (de exemplu, care sunt cerintele
clientilor care trebuie satisfacute). Se evalueaza, apoi, in ce masura poate sistemul sa raspunda cerintelor, ce modificari
sunt necesare in acest scop, care sunt cele mai importante rezultate care trebuie obtinute, daca datele disponibile sunt
suficiente, ce informatii noi sunt necesare. Se stabilesc prioritatile, elaborandu-se un plan de imbunatatire, pe baza
evaluarilor facute.

transformarea planului în acţiuni individuale prin realizarea


acţiunilor planificate (do);
- Executa (Do): se aplica (testeaza) planul de imbunatatire, pentru a obtine primele informatii privind efectele
( rezultatele) posibile ale acestuia.

 monitorizarea acţiunilor, colectarea de informaţii cu privire la

performanţele realizate (check);
- Verifica (Check): se evalueaza rezultatele (efectele) aplicarii sau testarii planului de imbunatatire, identificandu-se
punctele critice.

 analiza abaterilor faţă de indicatorii planificaţi, identificarea

cauzelor şi stabilirea de acţiuni corective/ de îmbunătăţire (act).
- Actioneaza (Act): se studiaza rezultatele si daca au fost realizate imbunatatirile preconizate se iau masuri pentru:
efectuarea modificarilor necesare in proceduri, elaborarea de noi standarde sau modificarea celor existente, pentru a le pune
de acord cu solutiile preconizate. Acestea pot fi, in continuare, imbunatatite printr-un nou plan, reluandu-se astfel ciclul.

Munca în echipă, metodele de analiză şi de creativitate, dar mai ales formarea unei atitudini favorabile
îmbunătăţirii, astfel încât aceasta să devină o stare de spirit a fiecărui operator, sunt elemente specifice managementului
modern de care depinde succesul acestor acţiuni.
 Abordarea activităţilor se bazează pe proces, iar procesele urmează ciclul lui Deming („plan”-„do”- „check”-„act”).
Astfel spitalul:
• stabileste obiectivele, identifică procesele necesare pentru SMC si dispune aplicarea lor
conform cerinţelor clienţilor si politicii organizaţiei („plan”)
• implementează procesele („do”)

52
 • determină criterii si metode pentru funcţionarea si controlul eficace al proceselor;
monitorizează, măsoară si analizează procesele in raport cu politicile, obiectivele si cerinţele pentru
produs/servicii („check”)
• implementează acţiuni pentru analiza rezultatelor si imbunătăţirea continuă a proceselor
(„act”)
Accentul se pune pe calitatea serviciilor si pe satisfacţia clienţilor.

Sistemul de sugestii
Sistemul de sugestii este considerat ca fiind cea mai simpla tehnica utilizata in cadrul strategiei imbunatatirii
continue. El presupune colectarea sugestiilor de imbunatatire facute de personalul intreprinderii.
Implementarea unui sistem de sugestii se realizeaza prin parcurgerea urmatoarelor etape:
- lucratorii sunt incurajati sa formuleze sugestii de imbunatatire a propriei activitati si a grupului din care fac parte ;
- managerii pun accentul pe instruirea lucratorilor, astfel incat sugestiile acestora sa fie pertinente;
- lucratorii analizeaza sugestiile facute, cu ajutorul managerilor, luand in considerare impactul economic al acestora.
Pentru ca sistemul de sugestii sa permita obtinerea rezultatelor scontate, se recomanda ca managerii sa ia in
considerare urmatoarele elemente :
- formularea unoe raspunsuri pozitive la toate sugestiile de imbunatatire;
- sprijinirea lucratorilor in formularea sugestiilor;
- definirea clara in domeniile in care se asteapta sugestiile;
- implementarea operativa a sugestiilor acceptate;
- incurajarea simtului umorului.

Programul de calitate al lui Philip Crosby

Philip Crosby şi-a pronunţat cu succes ideile prin cartea “Quality is free”, fiind şi fondatorul “Quality College
in Winter Florida”. El susţine că o calitate necorespunzătoare costă aproximativ 20% din veniturile unei firme medii, costuri
care pot fi evitate în cea mai mare măsură prin îmbunătăţirea calităţii.
Potrivit concepţiei lui Crosby calitatea înseamnă:
 Adaptarea la cerinţele clienţilor.
 Calitatea se obţine prin prevenirea defectelor şi nu prin verificarea finală.
 Obiectivul de performanţă trebuie să fie “zero defecte” şi nu “un produs bun”.
 Calitatea se măsoară prin preţul non-conformităţii.
Ph. Crosby pune accentul mai mult pe motivare şi programare şi mai puţin pe controlul statistic şi
tehnicile de asigurare a calităţii promovate de Deming şi Juran.
La fel ca Deming, Ph. Crosby defineşte următoarele principii pentru îmbunătăţirea calităţii:

1. Angajamentul managerilor faţă de ideea de calitate.

2. Formarea unei echipe care să promoveze şi să asigure îmbunătăţirea calităţii atât în cadrul
departamentelor cât şi la nivelul întregii organizaţii.
3. Măsurarea calităţii şi identificarea domeniilor în care poate fi îmbunătăţită.
4. Estimarea costurilor calităţii pentru a determina domeniile în care îmbunătăţirea calităţii este
perfectibilă.
5. Conştiinţa calităţii, cultivarea ei la angajaţi.
6. Acţiuni corective de îmbunătăţire a calităţii ca rezultat al punctelor 3 şi 4.
7. Programarea unor produse cu “ zero defecte” compatibil cu cultura organizaţiei.
8. Programe de instruire a celor care conduc procesul de îmbunătăţire a calităţii.
9. Desemnarea unei zile cu “zero defecte” care să definească standardul organizaţiei.
10. Stabilirea de obiective generale şi individuale specifice pentru îmbunătăţirea calităţii.
11. Comunicarea erorilor în muncă de către angajaţi celor care îi conduc.
12. Aprecierea publică, fără recompense financiare a celor care obţin rezultate remarcabile în
îndeplinirea obiectivelor de calitate.
13. Crearea de consilii şi comisii pentru calitate compuse din specialişti, cu scopul de a promova
experienţe şi idei noi.
14. Fă încă o dată, respectiv repetă paşii de la 1 la 13, pentru a asigura

“Zero defecte” este contribuţia majoră a lui Crosby, care a influenţat conceptele despre calitate. Este un
angajament de realizare a succesului şi de eliminare a eşecului. Implică organizarea sistemelor astfel încât lucrurile să
se facă corect de prima dată şi de fiecare dată. Crosby argumentează că scopul conceptului “zero defecte”, într-un
context de afaceri, este acela al creşterii profiturilor prin economii de costuri. Crosby nu crede în nivele statistice
acceptabile ale calităţii, pentru el există un singur standard, iar acela este perfecţiunea. Modelul lui este de prevenire, el
crede că este posibilă realizarea unei munci fără erori. Alţi teoreticieni ca Deming şi Juran nu cred că este posibil acest
lucru, ei cred că este foarte greu să elimini erorile, care sunt multe, pentru a obţine “zero defecte”. Acest concept, în

53
sfera serviciilor este foarte dificil de aplicat, întrucât este foarte greu să se garanteze servicii fără erori, când există
atâtea elemente care determină eroarea umană.
Principiul „zero defecte”
Principiul zero defecte, presupune "ca totul trebuie facut corect de prima data si de fiecare data", deziderat care
se poate realiza numai inlaturand cele doua cauze principale generatoare de rebuturi, respectiv nivelul insuficient de
cunostinte si neatentia.
Conceptul zero defecte trebuie aplicat in practica pe parcursul tuturor etapelor de realizare a unui produs, generand
un ansamblu de cinci zerouri semnificative: zero defecte de fabricatie, zero intarzieri in livrarea produselor, zero stocuri,
zero birocratie informationala, zero pene in functionarea utilajelor, ceea ce in mod normal ar trebui sa conduca la zero
reclamatii si evident zero nemultumiri din partea clientului, aceasta constituind obiectivul principal al calitatii totale.

Aşa cum rezultă din programul lui Crosby, primul pas esenţial al programului calităţii este Angajarea
Managementului. Acest lucru este crucial pentru succes. Iniţiativa calităţii trebuie să fie consfiinţită şi condusă de către
managementul de vârf. Crosby sugerează ca acest angajament să fie comunicat printr-o declaraţie a politicii calităţii, care
trebuie să fie scurtă, clară şi accesibilă. Al doilea pas reprezintă crearea Echipei de Îmbunătăţire a Calităţii. Atâta timp cât
fiecare funcţie din organizaţie este un posibil generator de erori, defecte şi eşecuri în calitate, fiecare parte a organizaţiei
trebuie să participe la efortul de îmbunătăţire. Echipa de Îmbunătăţire a Calităţii are îndatorirea să proiecteze şi să
direcţioneze programul care va fi implementat în întrega organizaţie. Această echipă nu va face toată munca legată de
calitate. Implementarea îmbunătăţirilor este responsabilitatea echipelor din cadrul fiecărui departament. Planul pe care
echipa de îmbunătăţire a calităţii îl proiecteză trebuie acceptat de către managementul de vărf.
O sarcină importantă a echipei de îmbunătăţire a calităţii este cum să scoată în evidenţă eşecul sau
îmbunătăţirea calităţii, iar acest lucru ne conduce către pasul 3, Măsurarea Calităţii. Este important să poţi scoate în
evidenţă elementele curente sau potenţiale neconforme într-o astfel de manieră încât să permită o evaluare obiectivă şi
corectă a acţiunii. Tipurile de măsurare diferă între organizaţiile producătoare şi cele prestatoare de servicii şi acestea includ
date obţinute în urma inspecţiilor şi rapoartelor, date statistice şi feedback de la consumatori. O contribuţie importantă a
măsurării calităţii constă în cuantificarea Costului Calităţii care este pasul numărul 4. Costul calităţii se refră la acele lucruri
cum ar fi costul acţiunilor care se desfăşoară prost, reluarea lucrului, fragmentare, inspecţii şi teste. Este importantă
capacitatea de a identifica costurile calităţii si de a le da o valoare.
Pasul 5 se referă la a construi Conştiinţa Calităţii. Este necesar crearea unei conştiinţe în rândul fiecărui
angajat din organizaţie legată de costurile calităţii şi nevoia de a implementa un program de îmbunătăţire a calităţii. Acest
lucru înseamnă întâlniri regulate între manageri şi angajaţi în care să se discute problemele specifice. Trebuie comunicate
informaţiile despre programul de calitate.
O dată ce conştiinţa calităţii a fost creată este posibil să se continue cu pasul 6, Acţiuni Corective. Supervizorii
trebuie să muncească împreună cu angajaţii pentru a elimina calitatea slabă. Se cere o metodologie sistematică pentru a
putea rezolva problemele. Crosby sugerează crearea unor echipe organizate pe sarcini cu o agendă de acţiune foarte bine
construită. Rapoartele echipelor sunt discutate la întâlniri organizate regulat. Pentru a decide care dintre probleme să fie
abordată prima dată se sugerează aplicarea legii lui Paretto. Aceasta sugerează că 20% din procese cauzează 80% din
probleme. Cea mai importantă problemă trebuie abordată prima dată, apoi următoarea ca importanţă şi aşa mai departe.
O cale de realizare a procesului de îmbunătăţire o reprezintă pasul 7, Zero Defecte. Autorul argumentează
că programul zero defecte trebuie introdus şi condus de către echipa de îmbunătăţire a calităţii care este de asemenea
responsabilă pentru implementarea lui. Crosby sugerează ca toţi angajaţii să semneze un contract formal sau să promită
că lucrează respectând principiul zero defecte.
Demersul lui Crosby în acest sens nu s-a limitat numai la o campanie de motivare a personalului de execuţie, ci
propune inginerilor un nou concept pentru ameliorarea calităţii, intitulat „Zero defecte” sau „Execută perfect de prima dată.
Acesta a fost conceput iniţial din patru etape:
 cunoaşterea de către toţi membrii unei organizaţii a politicii acesteia de a nu accepta nici un
compromis în ceea ce priveşte calitatea;
 măsurarea calităţii;
 lansarea de acţiuni corective;
 recunoaşterea rezultatelor.

Conceptul „Zero defecte” a fost aplicat pentru prima dată de către firma multinaţională „International Telegraph
and Telephone” (I.T.T.), care a identificat 5 etape ale conducerii calităţii:
 calitatea este definită ca o conformitate cu cerinţele din domeniu şi nu ca „bun” sau „elegant”;
 performanţa obişnuită trebuie să fie „zero defecte” iar organizaţia în cauză nu trebuie să accepte nici un compromis
în ceea ce priveşte calitatea;
 sistemul ce conduce la obţinerea calităţii se bazează pe prevenirea defectelor, pe lansarea de acţiuni corective şi nu
pe evaluarea acestora;
 măsurarea calităţii este preţul neconformităţii şi nu un indice;
 nu există nimic altceva decât problema calităţii, etapă identificată în cartea lui Crosby „Quality is Free”.

Ca urmare a acestei noi abordări a calităţii la nivelul organizaţiilor se conturează un obiectiv dublu al asigurării
calităţii:

54
  pentru a câştiga încrederea clienţilor săi, organizaţiile trebuie să le garanteze acestora fiabilitatea
produselor oferite;
 costurile non-calităţii pot fi micşorate în etapele intermediare de producţie, prin intermediul unor acţiuni
preventive.
Asigurarea calităţii se bazează pe dovezi obiective, reale, care să confirme că toate activităţile de la nivelul fiecărei
funcţii au fost desfăşurate în concordanţă cu metodele stabilite de lucru, statuate prin documente numite proceduri.
În perioada de co-existenţă a celor două concepte, acela al „asigurării calităţii” şi cel al „controlului calităţii”, s-au
creat numeroase confuzii la nivel de organizaţiei între activităţile corespunzătoare celor două etape ale evoluţiei calităţii.
Ca urmare, apare necesară delimitarea clară a celor două concepte şi anume:
 controlul calităţii face referire la aspectele tehnice şi operaţionale din cadrul unei organizaţii, având drept scop
satisfacerea cerinţelor referitoare la calitate, respectiv „construirea calităţii”; controlul calităţii implică toate activităţile
referitoare la măsurători, colectări de date şi analize desfăşurate în cadrul planurilor de asigurare a calităţii şi care sunt
proiectate pentru a avertiza din timp asupra tendinţelor negative la nivel de proces, în vederea introducerii unor acţiuni
preventive, anterioare unor activităţi defective;
 asigurarea calităţii face referire la crearea unui climat de încredere atât în interiorul cât şi în mediul extern al
organizaţiei, în ceea ce priveşte eforturile şi rezultatele acesteia în realizarea calităţii.

Pasul 8 accentuează nevoia Pregătirii Supervizorilor. Este important ca toţi managerii să înţeleagă rolul lor în
procesul de îmbunătăţire iar acesta poate fi dus la bun sfârşit prin participarea la un program de pregătire. Acest program
este mai ales important pentru managerii nivel mediu.

Pasul 9 se referă la instituirea Zilei cu Zero Defecte. Aceasta este un eveniment care susţine ideea de zero
defecte şi îi informează pe angajaţi că a avut loc o schimbare. Este o modalitate de a scoate în evidenţă şi a sărbători munca
realizată sub auspiciile calităţii şi de a accentua angajamentul şi interesul managementului. Această aniversare are şi o latură
mai serioasă şi anume dezvoltarea personalului.

Pasul 10 este Stabilirea de Obiective. O dată ce interesul pentru o muncă cu zero defecte a fost creat este
important ca planurile de acţiune individuale să fie realizate. Obiectivele pe care echipele şi le stabilesc singure trebuie să
fie bine specificate şi măsurabile. Stabilirea de obiective ne conduce către pasul 11, Îndepărtarea cauzelor care generează
erori. Este nevoie să existe modalităţi prin care angajaţii să poată comunica managementului situaţiile care fac dificilă
implementarea acţiunilor pentru care s-au angajat. Acest lucru este cel mai indicat prin proiectarea unui formular
standardizat care să ajungă la manageri pe cea mai scurtă cale. Toate aceste formulare trebuie primite şi rezolvate în cel mai
scurt timp.

Este important să apreciem pe aceia care participă la acţiunile de îmbunătăţire, lucru pe care Crosby îl
precizează în pasul 12, Recunoaşterea (apreciere). Autorul spune că oamenii nu lucreză pentru bani şi o dată ce salariul lor
este stabilit ceva mult mai important îi ia locul. Ceea ce doresc angajaţii este recunoaştere, apreciere pentru realizările şi
contribuţia lor. Crosby argumentează că aprecierea trebuie să fie legată de obiectivele de îndeplinit. Recunoaşterile pot fi
sub forma premiilor sau diplomelor. Aprecierea, recunoaşterea este mai importantă decât banii.

Pasul 13 al lui Crosby se referă la stabilirea unui Consiliu al Calităţii. Este important ca specialiştii în calitate
să fie adunaţi împreună pentru a decide cum pot fi rezolvate problemele cel mai bine. O parte a rolului pe care îl are
Consiliul Calităţii este aceea a monitorizării eficienţei programului şi de asigurare că procesul de îmbunătăţire este continuu
– lucru care este scos în evidenţă de pasul 14, Continuitatea Activităţii. Programul de calitate nu se sfârşeşte niciodată. O
dată ce obiectivele au fost atinse programul trebuie să înceapă de la început.

55
VI. Documente de evidenţă şi monitorizare a calităţii îngrijirilor
A. Documentaţia pentru sistemul de management al calităţii conform standardelor ISO
B. Manualul acreditării grupe de standarde specifice nursingului

Conţinut teoretic:

A. DOCUMENTELE NECESARE PLANIFICARII CALITATII

Documentatia „tinuta sub control” prin intermediul diverselor sisteme de management (ISO 9001/ ISO 14001/
OHAS 18001/ HACCP) poate fi grupata, in functie de scopul pentru care a fost creata, in doua categorii de documente:
documente care contin cerinte si documente doveditoare:

1. Documentele care contin cerinte sunt acele inscrisuri, emise de o autoritate, care contin cerinte respectate in
organizatie – acest tip de documente le vom numi, in functie de autoritatea care le-a emis:
      a) „documente interne”;
      b) „documente externe”.
      c) „documente rezultate din intelegerile cu tertii”.
a) Documentele interne - sunt acele documente care contin cerinte (aplicabile la nivelul zonei de lucru sau la
nivelul intregii organizatii) si sunt emise de o autoritate relevanta din organizatie (de un manager care are autoritatea sa
stabileasca cerinte – poate fi de la seful de echipa pana la Directorul General). Exemple de astfel de documente: manualul
calitatii, regulament de organizare si functionare, procedurile documentate ale calitatii, fise de post, instructiuni de
lucru, decizii etc.

b) Documentele externe sunt acele documente emise de o autoritate din afara organizatiei si care contin
cerinte care sunt respectate in organizatie. Aceste documente pot fi de 3 tipuri:
o Documente emise de o autoritate legala (care are autoritate pe o anumita arie geografica – parlament,
guvern, primarie, consiliu local etc.) – aceste documente contin „cerinte legale”. Exemple de astfel de documente: legi,
hotarari de guvern, decizii ale consiliului local etc.
o Documente emise de o autoritate de reglementare pe un anumit domeniu de interes (economic, social etc.),
cum ar fi: ISCIR; Institutul de Metrologie (metrologie), Autoritatea Rutiera Romana (domeniul transporturilor), Autoritatea
Aeronautica Romana (domeniul aeronautic), CNCAN (domeniul nuclear) etc.. – aceste documente contin „cerinte de
reglementare”. Exemple de astfel de documente: decizii ale autoritatii respective, reglementari specifice etc.
o Documente emise de terti şi acceptate de organizatie. Aceste documente pot fi stabilite de terti. Ele contin
cerinte care sunt respectate in organizatie numai atunci cand exista o autoritate relevanta din organizatie care a aprobat
respectarea acestor cerinte - aceste documente contin „alte cerinte respectate de organizatie”. Exemple de astfel de
documente: carti tehnice ale utilajelor sau/ si instructiuni tehnologice emise de furnizori, standardele din familia ISO 9000,
ISO 14000 etc
c) Documente rezultate din intelegerile cu terti (clienti, parteneri etc.). Aceste documente sunt emise prin
negocierea cu tertii si sunt acceptate de o autoritate relevanta din organizatiei - aceste documente contin „cerinte ale
clientilor” sau „alte cerinte respectate in organizatie”. Exemple de documente: contracte semnate cu beneficiari, comenzi ale
clientului acceptate de organizatie, intelegeri intre parti etc

2. Documentele doveditoare sunt acele documente prin intermediul carora se dovedeste/confirma respectarea
cerintelor - pot avea diverse forme: fotografii, inscrisuri pe suport electronic sau pe suport hartie etc. – acest tip de
documente le vom numi „documente doveditoare” sau „inregistrari”. Exemple de astfel de documente: raport de evaluare a
personalului pe luna aprilie, registrul de comenzi nr.34, fisa de mentenanta nr.43, etc.
In concluzie documentatia diverselor sisteme de management (ISO 9001/ ISO 14001/ OHAS 18001/ HACCP)
este alcatuita din:
1. DOCUMENTE care CONTIN CERINTE: interne; legale; de reglementare; ale clientului, alte cerinte
respectate de organizatie.
2. DOCUMENTE DOVEDITOARE sau INREGISTRARI.

ETAPELE DE ELABORARE A DOCUMENTATIEI SMC

56
 Procesul de elaborare a documentaţiei sistemului, în conformitate cu Tema de proiectare formulată de
beneficiar se realizeză prin respectarea unor reguli şi a standardelor care stau la baza sistemului.
Introducerea unui SMC în cadrul unei organizaţii presupune ca pe langă obţinerea de produse şi procese de
calitate, să contribuie şi la creşterea calităţii personalului si la o mai bună colaborare între diferitele compartimente sau
grupuri de lucru. Astfel, introducere SMC-ului presupune:
 Pentru managementul la vîrf: stabilirea politicii calităţii, stabilirea obiectivelor calităţii, analiză efectuată
de management conform planificării, asigurarea resurselor etc.
 Pentru compartimentul de concepţie: îmbunătăţirea continuă a concepţiei produsului, îmbunătăţirea
proiectării constructive şi tehnologice, îmbunătăţirea instrucţiunilor de lucru şi a procedurilor etc.
 Pentru compartimentul de realizare a produselor: creşterea productivităţii, îmbunătăţirea nivelului calităţii
de realizare a produselor, eliminarea noi conformităţilor, reducerea costurilor, optimizarea timpului de
execuţie etc.
 Pentru departamentul de Control: Planificarea bugetului, conducerea procesului, măsurarea şi compararea
dintre situaţia reală şi cea dorită, măsurarea şi compararea cu documentaţiile tehnice a tuturor
caracteristicilor produselor şi a proceselor, stabilirea unor măsuri pentru îmbunătăţirea continuă a
procesului etc.
 Pentru compartimentul Management: reorientarea strategiei şi a viziunii pentru viitor, stabilirea de
obiective, stabilirea unei strategii competitive etc
 Pentru compartimentul Marketing: orientarea mai atentă către piaţă şi către clienţi, comunicarea în cadrul
pieţii, orientarea către societate şi către mediu.

Documentaţia SMC-ului trebuie să cuprindă o hartă a proceselor care să aibă centrul de greutate pe
comercializarea, vînzarea şi distribuirea rezultatelor finale ale activităţilor organizaţiei. Se ştie că., o documentaţie semnifică
o sumă de documente elaborate conform unor reguli convenite unor reglementări existente.Principalele etape ale elaborării
documentaţiei SMC sînt următoarele:
1. Elaborarea structurii şi componenţei documentaţiei;
2. Elaborarea Manualului calităţii;
3. Elaborarea Procedurilor de sistem;
4. Elaborarea Procedurilor operaţionale;
5. Elaborarea Instrucţiunilor de lucru;
6. Conducerea proiectului în etapa de elaborare a documentaţiei

DOCUMENTELE SISTEMULUI CALITĂŢII - niveluri principale conform standardului ISO 10013

Documentele sistemului de asigurarea calităţii pot fi structurate ierarhic pe trei nivele – “Ghid pentru documentaţia
sistemului de management al calităţii”

MANUALUL CALITĂŢII – descrie sistemul de management al calităţii organizaţiei în concordanţă cu

politica şi obiectivele calităţii
PROCEDURILE SISTEMULUI CALITĂŢII - descriu procesele şi activităţile necesare pentru implementarea
sistemului de management al calităţii
DOCUMENTELE CALITĂŢII - reprezintă documente de lucru detaliate
MANUALUL CALITĂŢII este un document care descrie sistemul de management al calităţii unei
întreprinderi, servind ca referinţă permanentă în implementarea şi menţinerea acestui sistem

57
  În general, o firmă are un singur manual al calităţii!
 Responsabilitatatea redactării şi gestionării manualului calităţii îi revine şefului compartimentului de
asigurarea calităţii din firmă!

MANUALUL CALITĂŢII
 Gradul de detaliere şi modul de redactare şi prezentare al unui Manual al Calităţii depinde de nevoile specifice ale
firmei care îl elaboreză
 Pentru elaborarea manualului, cât şi pentru actualizările ulterioare ale acestuia, trebuie consultate toate
departamentele/ compartimentele firmei sau persoanele implicate în activitatea de asigurarea calităţii din cadrul
firmei
 Manualul Calităţii trebuie să ţină cont de condiţiile concrete şi reale ale firmei pentru care se elaborează bazându-se
pe practicile deja existente în domeniul asigurării calităţii
 Manualul Calităţii se poate referi la totalitatea activităţilor firmei sau numai la o parte dintre acestea firmă îsi poate
îşi elabora un manual al calităţii pentru uz intern şi altul utilizat in scopuri externe

Standardul ISO 10013 conţine reglementări privind elaborarea Manualului Calităţii

Manualul Calităţii poate fi structurat:

 titlul, scopul şi domeniul de aplicare al manualului
 cuprinsul manualului
 pagina introductivă referitoare la organizaţie şi manual
 politica în domeniul calităţii şi obiectivele referitoare la calitate
 prezentarea organizaţiei, a responsabilităţilor şi autorităţii
 descrierea elementelor sistemului calităţii şi/ sau indicarea procedurilor sistemului calităţii
 secţiune cu definiţii (terminologie)
 ghid al manualului calităţii
 anexa conţinând date de referinţă

Administrarea Manualului Calităţii se realizează de către compartimentul calitate, prin revizii periodice şi
anuale.
Modificarile/ actualizările ManualuluiCalităţii rezultate în urma reviziilor periodice, aprobate de şeful
compartimentului calitate şi, în final, de conducerea firmei/ organizaţiei, vor fi încorporate în cadrul modificărilor
stabilite cu ocazia reviziei anuale a manualului calităţii.

Documentarea sistemelor de management

Un sistem de management este definit si exista prin intermediul documentelor sale specifice, deci sistemul
presupune elaborarea documentelor si impelementarea efectiva a acestora.
Aceste documente trebuie concepute astfel încât, pentru toate activitatile care pot influenta direct sau indirect
sistemele de management, sa se poata oferi raspunsuri precise la urmatoarele întrebari:
– ce trebuie facut?
– cine face?

58
 – unde face?
– cu ce face?
– când face?
– cum face?
– cum si cine verifica daca s-a facut asa cum este scris (declarat)?
Structura documentelor sistemului de management poate avea o forma piramidala cu sapte nivele de
documente, asa cum este reprezentat în figura 2.

Structura documentatiei sistemului de management

Sistemul de management este documentat în misiune, viziune, declaratii ale politicii referitoare la calitate,
mediu, sanatate si securitate ocupationala (DP), Manualul de management (MM), obiective stabilite pe functii si nivele
relevante (O), programe de management (Pr), Legislata aplicabila, Proceduri documentate (P), Instructiuni de lucru si de
securitate (IL, IS) si înregistrari (Î).

Manualul de management
În Manual (MM) sunt definite :
– politica, structura si schema organizatorica, responsabilitatile pentru sistemul de management, precum si
masuri si reguli pentru documentarea si supravegherea sistemului;
– interactiunea dintre elementele de sistem si descrierea acestora;
– obiectivele.

MM coordoneaza întreaga documentatie formata din obiective, programe, proceduri, instructiuni de lucru,
instructiuni de securitate.
MM poate fi pus la dispozitia clientilor si altor parti externe, la solicitarea acestora, pentru informare, pentru a
cunoaste obiectivele sistemului de management si masurile luate pentru realizarea acestora.
Capitolele şi elementele care trebuie să fie incluse în cuprinsul unui Manual al calităţii, elaborate conform SR
EN ISO 9001:2001 sunt:
 Introducere;
 Referinţe;
 Definiţii, abrevieri, corespondenţa cerinţelor SMC cu standardul SR EN ISO 9001:2001;
 Sistemul de Management al Calităţii (SMC);
 Responsabilitatea managementului;
 Managemantul resurselor;
 Realizarea proectelor si serviciilor;
 Măsurare, analiză şi îmbunătăţire;
Manualul calităţii cuprinde şi referiri la procedurile de sistem şi la înregistrările calităţii.

Proceduri de sistem
Standardul EN ISO 9001:2001 prevede elaborarea unui minim de şase procedeuri de sistem astfel:
- Procedura Controlul documentelor;
- Procedura Controlul înregistrărilor;
- Procedura Audit intern;
- Procedura Controlul produselor neconforme;
- Procedura Acţiuni preventive;
- Procedura Acţiuni corective.

Proceduri operaţionale şi instrucţiuni de lucru

59
 Pe langă Procedurile de sistem, documentaţia SMC cuprinde şi Procedurile operaţionale precum şi Instrucţiuni
de lucru.
Petru acoperirea completă a SMC cu proceduri documentate este necesar să fie procedurate procese precum:
- redactarea şi identificarea documentelor SMC;
- managementul resurselor umane;
- managementul resurselor materiale;
- organizarea si gestionarea activităţilor;
- determinarea şi analiza cerintelor clienţilor;
- tratarea reclamaţiilor/sesizărilor clienţilor;
- aprovizionare;
- planificarea şi raportarea;
- activităţi financiar contabile;
- activităţi de secretariat;
- comunicarea externă;
- comunicarea internă;
- identificarea si trasabilitatea;
- monitirizarea şi măsurarea satisfacţiei clienţilor;
- managementul activităţilor de proiectare;
- monitorizarea şi masurarea proceselor;
- analiza datelor;
- imbunătăţirea sistemului de management al calităţii.

Proceduri
Procedurile documentate (P) definesc cine realizeaza obiectivele trasate în MM, când, cum si unde se
realizeaza acestea si se aplica în toate departamentele care desfasoara activitati ce pot influenta sistemele de management.
Prin procedurile documentate se precizeaza si se descriu masurile luate pentru îndeplinirea obiectivelor
sistemului, precum si competentele, respectiv responsabilitatile necesare. Prin aceaste masuri se evita problemele care pot
aparea la interfata competentelor si responsabilitatilor.
Instructiunile de lucru /instructiuni de securitate
Instructiunile de lucru si de securitate (IL/IS) detaliaza modul de realizare a ctivitatilor prezentate în proceduri
si dau raspunsul întrebarii cum?
IL/IS sunt necesare, de obicei, numai pentru sarcini complexe care nu pot fi descrise corespunzator printr-o
singura fraza sau un paragraf dintr-o procedura. Ele se adreseaza unui grup restrans de persoane, care efectueaza activitatea
descrisa în instructiune si trebuie sa fie disponibile acestora în orice moment

60
 B. Grupe de standarde specifice nursingului
Relatia sistemului de management al calitatii bazat pe standardul ISO 9001 si alte sistem de management al
calitatii
SR ISO IWA 1:2009 - Sisteme de management al calitatii. Linii directoare pentru îmbunatatiri de proces în
organizatiile de servicii de sanatate Standardul este elaborat tot de catre ISO (Organizatia internationala pentru
Standardizare), dar in cadrul unui grup de lucru si prezinta linii directoare suplimentare fata de cerintele din ISO 9001,
luând în considerare atât eficienta, cât si eficacitatea unui sistem de management al calitatii. În comparative cu ISO 9001,
obiectivele „satisfactia clientului” si „calitatea produsului” sunt extinse, pentru a include satisfactia partilor interesate si
performantele organizatiei. Standardul este destinat sa ajute organizatiile din domeniul serviciilor de sanatate pentru
implementarea si îmbunatatirea unui system de management al calitatii, care pune accent pe prevenirea erorilor si a
rezultatelor nedorite, pe reducerea variatiilor si a risipei, de exemplu a activitatilor care nu aduc plus-valoare.
SR CEN/TS 15224:2007 - Servicii de sanatate. Sisteme de management al calitatii. Ghid pentru utilizarea
standardului EN ISO 9001.
Principiile care stau la baza acestui standard sunt:
- orientare catre client;
- implicarea partilor interesate;
- leadership;
- personal si viziune referitoare la ingrijire;
- abordare bazata pe proces;
- indrumare prin informare;
- parteneriat pentru calitate in servicii de sanatate;
- ingrijire orientata catre cerere;
- relatie reciproc avantajoasa cu furnizorul;
- imbunatatire continua;
- armonizare europeana si compatibilitate ISO;
- ghid pentru utilizarea EN ISO 9001:2000 pentru servicii medicale.

CoNAS – Standarde de acreditare a spitalelor din Romania

Cominisa Nationala de Acreditare a Spitalelor a elaborat un set de 11 norme (standarde) ale caror cerinte stau
la baza procesului de acreditare a spitalelor, la care trebuie sa participe toate unitatile sanitare spitalicesti din Romania.
Standardele CoNAS se refera la managementul strategic al organizatiei, managementul operational al
informatiilor, managementul resurselor umane, managementul mediului de îngrijire, managementul calitatii serviciilor,
drepturile pacientului si comunicarea, gestiunea datelor pacientului, managementul îngrijirilor de sanatate, prevenirea si
gestiunea riscurilor, managementul infectiilor nosocomiale, siguranta transfuziei si transplantului.
Modul de indeplinire de catre spitale a criteriilor de evaluare si a indicatorilor stabiliti prin aceste standard
califica sau nu spitalele din Romania ca fiind acreditate.

Acreditarea internaţională realizată de Joint Commission International (JCI)

Acest model măsoară gradul de adeziune al unei organizaţii la un set de standarde internaţionale specificate
intr-un manual actualizat si revizuit periodic de JCI.

Cele 368 standarde au următoarea structură:

• Număr: permite identificarea standardului
• Descriere: defineste nivelul de calitate asteptată, ceea ce inseamnă că, dacă activitatea este desfăsurată
conform descrierii, ea este de calitate
• Justificarea: explică motivul pentru care există standardul
• Elemente măsurabile: explică aspectele care sunt evaluate pentru a aprecia aderenţa la standarde; pot fi
documente scrise, proceduri etc

O parte dintre standarde (197) sunt de primă importanţă pentru acreditare, iar organizaţia trebuie să
dovedească aderenţa maximă la acestea, dacă doreste să fie acreditată. Acestea se referă la:
• drepturile fundamentale ale pacienţilor
• siguranţa pacienţilor, aparţinătorilor si personalului
• reducerea riscului procesului de ingrijiri si tratament

Pentru restul standardelor (171) este admisă o complianţă acceptabilă.

Standardele JCI sunt grupate in două arii principale.
Ariile tematice ale standardelor JCI pentru acreditarea internaţională

1. Standarde care ţin de pacient:

• Acces la continuitatea ingrijirilor
• Drepturile pacienţilor si familiei

61
 • Evaluarea pacientului
• Ingrijirea pacientului
• Educaţia pacientului si a familiei

2. Standarde care ţin de organizaţie:

• Managementul calităţii si siguranţei
pacientului
• Prevenirea si controlul infecţiilor
• Leadership si conducere
• Siguranţa si gestionarea structurilor
• Formarea si calificarea personalului
• Managementul informaţiilor

Acreditarea spitalelor
Termenul „acreditare” are la origine cuvântul „credo”, care în latină înseamnă credinţă, încredere, iar
accredito – încredinţare; acreditarea relevă acordarea de încredere, pe baza unor dovezi, împuternicire.
Acreditarea este cunoscută astăzi ca procedură de evaluare externă prin care un organism de acreditare
recunoscut atestă oficial, în scris, în urma unei analize specifice, solicitate de o organizaţie, competenţa acesteia în
realizarea unor activităţi – bunuri sau servicii – în funcţie de conformitatea cu un referenţial acceptat - standarde, norme
(FRPC, 2006). Obţinerea acreditării conferă organizaţiei credibilitate pe piaţă în faţa celorlalţi actori (clienţi, organizaţii
partenere sau concurente, finanţatori, organisme guvernamentale, consultanţi/evaluatori).
În sănătate, acreditarea răspunde nevoii de evaluare şi de informare obiectivă oficială în privinţa calităţii
serviciilor şi performanţelor furnizorilor de servicii. În sistemul sanitar, spitalele implică cel mai amplu şi minuţios proces
de acreditare. Prin acesta se investighează gradul de complexitate a activităţii spitalului în relaţie cu nivelul resurselor şi
dotărilor disponibile, nivelul calităţii serviciilor şi performanţele spitalului în raport cu un set de standarde agreate – la
nivel naţional sau internaţional. Totodată, spitalul dezvoltă activităţi de autoevaluare, utilizând tehnici şi instrumente
specifice pe parcursul procesului de acreditare. Însă, dincolo de avantajele evidente, acreditarea are limitări în sensul că:
nu produce un efect direct asupra procesului de îngrijire, practicii
medicale şi rezultatelor îngrijirilor (starea de sănătate şi calitatea vieţii
pacienţilor);
pentru asigurarea unui caracter obiectiv al evaluării spitalului
este necesară şi monitorizarea unor indicatori clinici şi benchmarking;
pentru rezultate mai bune sunt necesare măsuri specifice pentru
asigurarea îmbunătăţirii continue a calităţii;
diferenţele dintre principiile, seturile de standarde şi programele
naţionale de acreditare a spitalelor fac dificile comparaţiile dintre ţări.

Dincolo de acreditare, este util ca spitalele să utilizeze instrumente potrivite pentru măsurarea satisfacţiei
pacienţilor, aspect care, în viziunea OMS, reprezintă responsabilitatea managerilor spitalului, nu doar a medicilor curanţi.
Spre deosebire de conformitatea cu standardele ISO privind asigurarea calităţii şi sistemul managementului
calităţii, care conferă valoare de piaţă (Olaru, 2004), acreditarea prezintă mai multe avantaje: este mai puţin formală, mai
specifică şi detaliată, mai flexibilă şi chiar mai creativă, orientată spre pacient.

Pentru dezvoltarea propriului sistem de acreditare a spitalelor este foarte utilă trecerea în revistă a
programelor naţionale de acreditare ale altor ţări. Un istoric metodologic şi de practică în domeniu relevant îl deţin Statele
Unite, prin sistemul de acreditare format din:
- Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
– Comisia de Acreditare a Organizaţiilor de Îngrijiri de Sănătate; Joint Commission
International, prin Programul ALPHA (Agenda for Leadership in Programs in Healthcare
Accreditation), promovează comparabilitatea internaţională a programelor şi
standardelor de acreditare în sănătate.
- National Committee for Quality Assurance (NCQA) - Comitetul Naţional pentru
Asigurarea Calităţii;
- American Accreditation Health Care Commission Inc. (AAHCC) – Comisia Americană de
Acreditare a Îngrijirilor de Sănătate;
- American Accreditation Program (AAP) – Programul American de Acreditare;
- The Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC) – Asociaţia de
Acreditare a Îngrijirilor de Sănătate Ambulatorii;
- Foundation for Accountability (FACCT).

62
 NCQA defineşte acreditarea ca proces formal prin care un organism recunoscut (neguvernamental şi
nonprofit) evaluează şi recunoaşte că un spital îndeplineşte prevederile standardelor selectate şi publicate în acest scop.
Principiile acreditării:
proces voluntar, independent, corect şi confidenţial;
scopul îl constituie atestarea calităţii serviciilor spitaliceşti după principiile îmbunătăţirii continue
(Continuous Quality Improvement) şi siguranţa pacienţilor;
evaluarea internă, pe secţii şi departamente;
evaluare comprehensivă la nivelul organizaţiei;
standarde;
evaluare externă la faţa locului;
evaluare a egalilor pe specialităţi (peer review);
evaluări/revizuiri periodice.

Cu o experienţă de peste 50 ani în acreditarea spitalelor, JCAHO reprezintă un model pentru numeroase ţări
în construirea propriilor sisteme de acreditare, fiind implicată şi în acreditarea unor spitale internaţionale. Standardele
utilizate de JCAHO în procesul de acreditare a spitalelor vizează următoarele:
accesul la îngrijiri şi continuitatea îngrijirilor,
drepturile pacientului şi aparţinătorilor,
evaluarea pacienţilor,
îngrijirea pacienţilor,
educaţia pentru sănătate a pacientului şi familiei,
îmbunătăţirea calităţii şi siguranţa pacientului,
prevenirea şi controlul infecţiilor,
leadership,
managementul şi siguranţa unităţii,
evaluarea tehnologiei,
managementul resurselor umane – pregătirea şi calificările personalului,
managementul informaţiilor.

Însă, indiferent de modelul şi nivelul de standarde ales, setul de standarde pentru acreditare trebuie să
acopere toate aspectele calităţii îngrijirilor spitaliceşti, după modelul structură-proces-rezultate (Donabedian, 2003).
Construirea unui sistem de acreditare presupune definirea clară a unor coordonate principale:

63
 La sfârşitul anului 2004, în România funcţionau în jur de 450 spitale publice şi nouă spitale private, la
100.000 locuitori revenind în medie 1,9 spitale faţă de 3,1 în Uniunea Europeană (UE) şi 6,6 paturi la 100.000 de locuitori
faţă de 6,1 în medie în UE.
În România, se observă o utilizare mai intensă a serviciilor spitaliceşti, de 21,3 internări la 100, faţă de
numai 17,9 în UE şi o durată generală medie de spitalizare de 8,1 zile comparativ cu 9,5 în UE (WHO, HFA-db; INCDS
2005).
Este important de menţionat că, din anul 2003, toate spitalele din România raportează electronic, în mod
standardizat, setul minim de date clinice la nivel de pacient pentru toţi pacienţii externaţi, iar codificarea diagnosticelor se
face conform Clasificaţiei Internaţionale a Maladiilor CIM versiunea 10, iar a procedurilor medicale - conform Listei
tabelare a procedurilor CIM 10-AM (australiană). Din 2005, toate spitalele pentru îngrijiri pentru afecţiuni acute, în număr
de 276, sunt finanţate pe bază de caz rezolvat (DRG).
Acestea reprezintă premize importante pentru activitatea de evaluare clinică în cadrul procesului de
acreditare.
Ca indicatori globali ai activităţii clinice spitaliceşti, în 2005 s-au înregistrat 4.444.475 pacienţi externaţi din
secţiile de îngrijiri pentru afecţiuni acute, cu o durată medie de spitalizare aferentă de 7 zile şi un indice de complexitate a
cazurilor de 0,7578.
Deşi în cadrul reformei sistemului şi în contextul aderării ţării noastre la Uniunea Europeană, necesitatea
acreditării spitalelor a fost recunoscută şi au fost pregătiţi un număr de specialişti, procesul a fost amânat şi nu există
încă un program de acreditare.
Legea 95/2006 privind Reforma în domeniul sănătăţii, la titlul VII – Spitalele, prevede ca spitalele să intre la
cerere în procedura de acreditare, coordonată de Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor. Această comisie este
responsabilă cu „procedurile, standardele şi metodologia de acreditare”. Termenul maxim până la care spitalele pot obţine
acreditarea este de cinci ani de la obţinerea autorizaţiei sanitare de funcţionare, urmând ca situaţia spitalelor acreditate să
fie făcută publică. Detaliile tehnice operaţionale de acreditare a spitalelor urmează să fie stabilite prin legislaţia
secundară, în cel mai scurt timp.
Dezvoltarea sistemului naţional de acreditare a spitalelor de-abia începe, fiind necesar un organism de
acreditare funcţional, neutru şi independent, format din specialişti cu pregătire specifică şi experienţă de lucru cu
spitalele, motivaţi, care să dezvolte şi să testeze metodologia exactă de acreditare, precum şi un instrument pentru
facilitarea activităţii de evaluare în spital, de tip Ghid de acreditare. Procesul de acreditare ar trebui să vizeze iniţial
procesul de evaluare internă a spitalelor şi colaborarea cu specialiştii şi echipa managerială pentru îmbunătăţirea
aspectelor deficitare, pe ariile şi dimensiunile definite de standarde.

64
 Amintim că, în cadrul unui proiect PHARE, a fost recent elaborat un material comprehensiv pentru
documentarea procesului de acreditare în sănătate în România, ce cuprinde: conceptualizarea şi istoricul acreditării în
diferite sisteme de sănătate, modele, impactul acreditării în lume, recomandări specifice pentru România privind strategia
şi etapele necesare, ţinând cont de contextul actual al reformei.

Experienţa mai multor ţări arată că procesul de acreditare trebuie abordat în manieră consultativă şi nu
coercitivă, aşa încât echipa de experţi să acorde sprijin spitalului pentru cunoaşterea standardelor, înţelegerea procesului,
definirea propriilor obiective pentru acreditare, efectuarea evaluării interne şi stabilirea măsurilor pentru îmbunătăţirea
deficienţelor.
Membrii echipei de acreditare nu vin „în control”, ci răspund unei solicitări a spitalului, în scopul evaluării şi
îmbunătăţirii calităţii serviciilor şi recunoaşterii performanţelor spitalului.

În faza construirii sistemului de acreditare a spitalelor, considerăm interesant de analizat experienţele de

succes ale altor state. Polonia şi-a dezvoltat recent propriul program naţional de acreditare, cu ajutorul expertizei şi
sprijinului financiar al Statelor Unite (USAID). În 1994, Ministerul Sănătăţii din această ţară înfiinţa Centrul pentru
Controlul Calităţii (CCC), care a dezvoltat protocoale şi ghiduri de practică, trasee clinice (engl. clinical pathways), criterii
şi standarde de acreditare.

Pentru realizarea programului naţional au fost parcurse următoarele faze:

feedback de la spitale şi profesionişti în legătură cu standardele propuse de CCC;
revizuirea principalelor sisteme şi programe naţionale de acreditare a spitalelor;
trecerea în revistă a seturilor de standarde utilizate în principalele sisteme;
formarea echipei pentru standardele de acreditare;
recrutarea şi instruirea specialiştilor în evaluare la JCAHO, Chicago;
dezvoltarea şi agearea standardelor;
testare/studii pilot;
elaborarea Manualului de Acreditare pentru Spitale, în 1998;
pregătirea procesului de acreditare, definirea documentaţiei spitalului pentru evaluare, înregistrările
medicale, standardizarea procedurilor, implementarea şi supravegherea.

Funcţionând într-un cadru legislativ bine definit, programul de acreditare este voluntar şi are la bază 210
standarde ce se înscriu în 15 grupe principale :
1. leadership,
2. managementul resurselor umane (MRU),
3. managementul informaţiilor (MI/MSI),
4. controlul infecţiilor,
5. drepturile pacienţilor,
6. evaluarea pacienţilor,
7. îngrijirea pacienţilor,
8. ATI,
9. utilizarea medicamentelor,
10. nutriţia,
11. continuitatea îngrijirilor,
12. asigurarea calităţii,
13. managementul mediului de îngrijire,
14. camera de primire,
15. laboratoarele clinice

Pentru acreditare, spitalul parcurge efectiv următoarele etape :

solicitarea acreditării (completarea unui chestionar şi plata taxei de 300 dolari SUA);
programarea pentru acreditare şi înregistrarea;
evaluarea efectivă pentru acreditare, cu durata de aprox. 6 luni - vizite de lucru ale experţilor la spital,
întâlnirile cu managerii şi cu personalul pe departamente, analiza documentelor şi a datelor spitalului pe categorii de
servicii furnizate, elaborarea raportului iniţial, discuţii cu echipa spitalului;
procesul de autoevaluare (completarea chestionarelor specifice de către personalul spitalului);
elaborarea raportului final de acreditare;
decizia de acreditare, luată de Consiliul de Acreditare pe baza raportului final;
în cazul unei decizii pozitive, are loc eliberarea Certificatului de Acreditare a spitalului, ce poate fi completă
(pe 3 ani) sau condiţionată (pe 1 an, cu recomandări pentru reglarea deficienţelor).

Ariile unde s-au înregistrat cele mai multe deficienţe pe parcursul procesului de
evaluare pentru acreditare a spitalelor, au fost :

65
 - controlul infecţiilor
- drepturile pacienţilor
- fluxul informaţional în spital/ munca în echipă
- fişele pacienţilor internaţi şi managementul informaţiilor la nivel de pacient
- erori în rezultatele analizelor medicale
- mentenanţa, întreţinerea aparaturii medicale.

Pentru abordarea adecvată a acestor probleme, au fost recomandate şi s-au organizat:

- programe anuale de asigurare şi îmbunătăţire a calităţii în spital,
- studii pentru măsurarea satisfacţiei pacienţilor,
- analiza mortalităţii intraspitaliceşti,
- analiza deceselor intraoperatorii,
- planificarea sistematică a întreţinerii şi reviziei aparaturii,
- managementul deşeurilor.

Prezentăm în final câteva recomandări pentru dezvoltarea unui sistem funcţional de acreditare a spitalelor în
România:
proces voluntar, cu stimulente pentru spital;
încurajarea spitalelor să participe la un studiu iniţial de pregătire pentru acreditare
stabilirea legislaţiei după faza de pilotare;
stabilirea procedurii de acreditare a spitalelor şi realizarea studiului pilot cu sprijinul unor consultanţi
externi reputaţi şi ţinând cont de evaluarea etapei pregătitoare;
crearea unui organism tehnic independent de acreditare, cu responsabilităţi şi termene clare, format din
experţi şi specialişti reputaţi cu experienţă de lucru cu spitalele relevantă, care să fie formaţi specific şi motivaţi;
selecţia şi instruirea evaluatorilor să se facă transparent; atitudinea profesionistă şi deschisă a evaluatorilor, de susţinere
la adresa spitalelor, va încuraja abordarea cu realism a problemelor şi cauzelor identificate, în timp ce un comportament
critic sau agresiv poate provoca ascunderea sau negarea problemelor şi rezistenţă la schimbare din partea spitalelor,
conducând la eşuarea în atingerea obiectivelor programului naţional de acreditare;
utilizarea principiilor şi modelelor de acreditare recunoscute;
accent asupra standardelor de proces şi de rezultate, cu luarea în considerare a gradului de satisfacţie a
pacienţilor; în metodologie se va ţine cont de raportarea unitară, standardizată, a setului minim de date clinice la nivel de
pacient (SMDP) pentru toţi pacienţii externaţi, de către toate spitalele, în sistem DRG;
participarea personalului spitalului la completarea formularelor ce vor fi incluse în raportul final, pe
secţiuni;
utilizatorii rezultatelor acreditării vor fi în primul rând spitalele, care învaţă procesul de autoevaluare, îşi
însuşesc principii şi aplicarea instrumentelor pentru îmbunătăţirea calităţii şi colaborează cu evaluatorii externi pentru
acreditare;
acreditarea evaluatorilor şi perfecţionare

66
VIII. FORMAREA EXPERIENȚEI CLINICE ADECVATE
 Identificarea metodelor de control a calității îngrijirilor medicale
 Analiza SWOT a calității asistenței acordate pentru 1 pacient
 Completarea documente de evidenţă şi monitorizare a calităţii îngrijirilor
 Elaborarea unei plan de îmbunătățire a calității

Conţinut teoretic:

În ultimul timp se pune accent pe îmbunătăţirea continuă, care a devenit un principiu de bază al
managementului modern.
Principiul îmbunătăţirii continue se referă la faptul că, pentru a menţine organizaţia în competiţie,
managementul trebuie să abordeze schimbarea ca pe un proces continuu şi să creeze mecanisme eficiente de realizare a
schimbării. Aplicarea principiului se concretizează în acţiuni sistematice, periodice, de analiză a performanţelor, stabilirea
acţiunilor de îmbunătăţire a calităţii - acţiuni corective şi preventive - şi implementarea lor. Un element esenţial de care
depinde finalitatea acestui demers este crearea cadrului pentru antrenarea largă a personalului la îmbunătăţirea activităţii, la
rezolvarea problemelor organizaţiei.
Îmbunătăţirea continuă a produselor şi serviciilor oferite de organizaţie este posibilă numai prin îmbunătăţirea
continuă a proceselor organizaţiei, din fiecare etapă a ciclului de viaţă al produsului, începând cu studiile de marketing
pentru identificarea cerinţelor clienţilor şi până la asigurarea utilizării corespunzătoare a produselor. Rolul esenţial revine, în
acest sens, angajaţilor, care trebuie să se preocupe permanent de îmbunătăţirea activităţilor pe care le desfăşoară.
Pentru facilitarea acestui proces este importantă munca în echipă, promovarea cercurilor calităţii etc. Strategii
de îmbunătăţire a performanţelor organizaţiei: îmbunătăţirea continuă (KAIZEN), îmbunătăţirea prin inovare (KAIRYO)

În concepţia japoneză, îmbunătăţirea continuă apare ca o alternativă la îmbunătăţirea performanţelor prin

inovare (KAIRYO – jap.), caracterizată prin concentrarea eforturilor asupra unor schimbări de amploare, bazate pe invenţii
sau descoperiri susceptibile să conducă la avantaje substanţiale.
Kaizen constă în realizarea unor schimbări mici, incrementale, care asigură reducerea pierderilor, prin acţiuni
sistematice ale celor implicaţi în procese. Aceste acţiuni determină îmbunătăţirea calităţii, a folosirii capitalului, reducerea
fluctuaţiei, folosirea mai bună a capacităţilor de producţie etc. Efectele sunt imediate şi continue.
Îmbunătăţirea continuă aşa cum este realizată de organizaţiile cu management performant include ambele forme
de acţiune: îmbunătăţiri incrementale, permanente, pentru ca activitatea desfăşurată în cadrul organizaţiei să fie din zi în zi
mai bună, dar şi îmbunătăţirea “concentrată” a produselor şi proceselor, prin care se asigură păstrarea avantajelor
concurenţiale pe termen lung, prin trecerea la niveluri noi de performanţă ce nu pot fi realizate prin îmbunătăţiri
incrementale.

Îmbunătăţirea continuă
Aplicarea principiului îmbunătăţirii continue presupune:
1. îmbunătăţirea continuă a proceselor şi produselor, aceasta reprezentând
o preocupare constantă pentru fiecare persoană din cadrul organizaţiei;
2. aplicarea principiilor de bază ale îmbunătăţirii continue pentru a asigura
îmbunătăţiri substanţiale;
3. evaluarea periodică a criteriilor de excelenţă stabilite pentru a identifica
zonele care necesită îmbunătăţiri, în perspectivă;
4. îmbunătăţirea continuă a eficacităţii şi eficienţei tuturor proceselor
organizaţiei;
5. promovarea activităţilor bazate pe prevenire;
6. educarea şi instruirea fiecărui angajat, astfel încât să poată utiliza
tehnicile şi instrumentele specifice îmbunătăţirii continue, cum ar fi:
a. ciclul Deming (planificare – execuţie – verificare – acţiune),
b. tehnicile şi instrumentele managementului calităţii,
c. reengineering-ul proceselor,
d. tehnici de inovare a proceselor etc.;
7. stabilirea obiectivelor referitoare la îmbunătăţire şi a măsurilor necesare
pentru realizarea acestora;

67
 8. recunoaşterea rezultatelor obţinute de personalul organizaţiei în ceea ce
priveşte îmbunătăţirea continuă a proceselor.

Auditul intern
1. Definirea sistemului de audit
Auditul intern reprezintă un ansamblu de actiuni realizate de personal specializat pentru analizarea activitătilor
unei institutii publice din punct de vedere tehnic, managerial si financiar-contabil. Auditul este organizat în cadrul unei
institutii publice (cum ar fi spitalul), sau în cadrul institutiei superioare ierarhic, respectiv Directia de Sănătate Publică sau
Ministerul Sănătătii si Familiei (în functie de nivelul de subordonare.

Auditurile sistemelor calităţii se efectueaza pentru:

1. determinarea conformităţii elementelor sistemului calităţii cu cerinţele
specificate în documentele de referinţă
2. determinarea eficacităţii sistemului calităţii privind realizarea
obiectivelor stabilite în domeniul calităţii
3. îmbunătăţirea sistemului calităţii firmei audiate
4. satisfacerea unor cerinţe reglementare
5. înregistrare/certificarea sistemului calităţii firmei auditate

AUDITUL CALITĂŢII – reprezintă un proces sistematic, independent şi documentat de evaluare obiectivă a

dovezilor de audit pentru a determina în ce măsură sunt îndeplinite criteriile de audit prestabilite.

 În managementul calităţii, termenul de audit este utilizat în sensul de examinare a calităţii produselor,
serviciilor, proceselor unei firme sau a sistemului de management al calităţii.
 Auditurile calităţii reprezintă examinări sistematice ale activităţilor şi rezultatelor acestora, referitoare la
calitate, fiind planificate şi programate în funcţie de natura şi importanţa actvităţilor
 Auditurile calităţii sunt examinări independente, în sensul că trebuie conduse de persoane care nu au
responsabilităţi directe în domeniile auditate
 Auditurile calităţii se realizează în raport cu criteriile de audit prestabilite, pentru a stabili în ce măsura
sunt respectate criteriile de audit. Criteriile de audit sunt: procedurile aplicabile, cerinţele specificate în standarde şi
specificaţii tehnice, politica firmei în domeniul calităţii

Dovezile de audit reprezintă informaţii relevante pentru criteriile de audit stabilite şi care sunt
verificabile
Metode de obţinere a dovezilor de audit:
1. Interviuri cu persoanele implicate în domeniul auditat
2. Examinarea documentelor referitoare la calitatea produselor sau proceselor
3. Observarea directă a activităţilor

68
  Acţiunile corective se vor defini pe baza rezultatelor de la auditurile efectuate
 Identificarea şi eliminarea cauzelor neconformităţilor constate în procesul de audit
 Eficacitatea auditurilor calităţii depinde foarte mult de competenţa auditorilor

AUDITOR IN DOMENIUL CALITĂŢII - persoana care are compenţa necesară pentru a efectua audituri ale
calităţii; el trebuie să fie autorizat pentru efectuarea unui anumit tip de audit
SCOPUL AUDITULUI CALITĂŢII este de a evalua acţiunile corective necesare pentru eliminarea
neconformităţilor şi posibilităţile de îmbunătăţire a sistemului de management al calităţii firmei, a produselor şi serviciilor,
si a proceselor.
Auditurile calităţii evalueaza produsele, serviciile, procesele sau sitemele calităţii unei firme

Există două tipuri de audit:

1. auditul intern, care este organizat în cadrul spitalului si realizat de spital sau de instituTia ierarhic superioară, structuri
ce sunt subordonate managerului spitalului în care este organizat auditul;
2. auditul extern, care este realizat de o structură organizată în afara instituTiei publice auditate

AUDITURILE CALITĂŢII SE POT EFECTUA ÎN SCOPURI INTERNE SAU EXTERNE

Auditurile interne ale calităţii - au ca scop evaluarea acţiunilor corective sau de îmbunătăţire generală în
cadrul propriei firme. Ele sunt efectuate de firma însăşi şi reprezintă o combinaţie între auditul calităţii produsului/
serviciului, procesului şi sistemului calităţii firmei.
Auditurile externe ale calităţii – au ca scop obţinerea unei dovezi privind capacitatea furnizorului de a
asigura obţinerea calităţii cerute. Ele sunt efectuate în general şi in vederea certificării sistemului calităţii al unei firme.

Auditul sistemului calităţii efectuat de o terţa parte, în scopul certificării, poartă denumirea de “audit de certificare”
Auditul care se desfăşoara înaintea auditului de certificare, poartă denumirea de “audit de preevaluare” sau de “preaudit”
Auditul care se desfăşoara după certificarea sistemului calităţii, poartă denumirea de ”audit de supravegere”

Caracteristicile operatiilor ce sunt verificate de auditul intern sunt:

• Conformitatea operatiilor, activitătilor si actiunilor;
− legalitate: sunt observate reglementările legale specifice;
− regularitate: dacă sunt respectate procedurile si modalitătile;
− încuviintarea plafonului valoric: dacă limitele maxime aprobate pe care o operatie, activitate sau actiune nu
sunt depăsite;
• Cost-eficacitatea operatiilor, activitătilor sau actiunilor: aceasta implică faptul că realizarea auditului se va
face cu costuri minime;
Eficacitatea operatiilor, activitătilor sau a actiunilor:
- acestea au fost realizate în cadrul parametrilor stabiliti;
− • Eficientă operatională: rezultatele au fost obTinute cu minim de cheltuieli;
− • Bună sincronizare: momentul ales pentru auditare a fost cel mai oportun;
− • Oportunitate structurală: auditul a fost realizat în conjunctura ce prezintă cel mai înalt nivel de eficientă;
− • Asigurarea riscului intern de managementul sistemului auditat;
− • Rezultatele anticipate.

Baza legală e OG nr.119/1999 care reglementează pe lângă auditul intern, controlul intern si controlul
financiar preventiv la institutiile publice, cu privire la utilizarea fondurilor publice si administrarea patrimoniului public, cât
si raportul dintre aceste activităti.
69
 Termenii cu care actionează activitătile mentionate sunt definiti în acest act normativ.
Auditul intern se exercită în sănătate asupra tuturor activităTilor desfăsurate de instituTia publică sau care sunt
în responsabilitatea acesteia, inclusiv asupra activităTii instituTiilor subordonate si asupra utilizării de către terti, indiferent
de natura juridică a acestora, a fondurilor publice gestionate de acestia din urmă în baza unei finanTări realizate de către
instituTia publică în cauză sau de către o instituTie subordonată acesteia.
Activitătile care sunt supuse în fiecare an auditării se stabilesc de compartimentul de audit intern de comun
acord cu ordonatorul de credite.
Auditul intern trebuie să cuprindă în mod obligatoriu si certificarea bilantului contabil.
Controlul intern, respectiv controlul financiar intern de gestiune care este absorbit de structura de audit intern,
realizează, la nivel corespunzător, atribuTiile instituTiilor publice stabilite în concordant cu propria lor misiune, în condiTii
de regularitate, eficacitate, economicitate, si eficienTă; protejează fondurile publice împotriva pierderilor si respectarea legii
si altor reglementări, etc.
Delimitări de obiect între auditul intern si controlul de management
Controlul intern, ca obiect al auditului intern, cuprinde si controlul de management pe care îl efectuează
conducătorul instituTiei publice în scopul asigurării stabilităTii si coerenTei funcTionale a sistemului auditat în întregul său.
Controlul financiar preventiv propriu sau alte categorii de control intern specific, fac obiectul auditului intern.

DOCUMENTE DE AUDIT - PLANUL DE AUDIT, RAPORTUL DE AUDIT

Planul de audit şi raportul de audit sunt documente de calitate obligatorii în procesul de desfăşurare al
unui audit şi sunt elaborate de către compartimentul de asigurarea calităţii.
Planul de audit trebuie să respecte anumite cerinţe specifice procedurii de auditare şi anume:
a) Obiectivele şi domeniul auditului
b) Identitatea persoanelor care au responsabilităţi directe referitoare la obiectivele şi domeniul auditului
c) Identificarea documentelor de referinţă (standarde ISO, manualul calităţii, proceduri, etc)
d) Identitatea membrilor echipei de audit
e) Limba utilizată în timpul auditului
f) Perioada si locul efectuării auditului
g) Identificarea entităţilor organizatorice care trebuie auditate
h) Data şi durata fiecărei activităţi desfaşurate în cadrul auditului
i) Programul reuniunilor cu conducerea firmei auditate
j) Cerinţe privind confidenţialitatea informaţiilor
k) Lista de difuzare a raportului de audit şi data prevăzută pentru difuzare

Raportul de audit este principalul document cu care se finalizează auditul sistemului calităţii şi trebuie să respecte anumite
cerinţe specifice procedurii de auditare şi anume:
a) Obiectivele şi domeniul auditului
b) Detalii privind: planul de audit, identitatea membrilor ehipei de audit, a reprezentanţilor auditatului, data
efectuării auditului, identificarea întreprinderii auditate
c) Identificarea documentelor de referinţă ale auditului
d) Neconformităţile constatate
e) Aprecierile echipei de audit privind conformitatea sistemului calităţii cu referenţialul stabilit
f) Aprecierile echipei de audit privind eficacitatea sistemului calităţii în realizarea obiectivelor
g) Lista de difuzare a raportului de audit

 Planul de audit trebuie aprobat de către client şi comunicat auditorilor şi celui auditat
 Elaborarea raportului de audit se realizeaza sub conducerea auditorului şef
 Raportul de audit este predat clientului de către auditorul şef
 Clientul este cel care pune la dispoziţia conducerii firmei auditate un exemplar al acestui raport
 Difuzarea raportului către terţi este posibilă numai cu acordul celui auditat
 Păstrarea documentelor se face de comun acord, de către client, organismul auditor şi cel auditat
 Auditul calităţii produsului se efectuează pentru evaluarea conformităţii caracteristicilor de calitate a unui produs
finit sau semifinit cu cerinţele clientului sau cu cerinţele specificate in documentele de referinţă

70
 Gestionarea riscului (risk management)

Unul dintre cele mai importante standarde ce compun Codul controlului intern, aprobat prin Ordinul
ministrului finantelor publice nr. 946/2005, modificat si completat prin OMFP nr. 1389 din 22 august 2006, este standardul
referitor la managementul riscurilor. Conform acestui standard, fiecare entitate publica are obligatia de a analiza sistematic,
cel putin o data pe an, riscurile legate de desfasurarea activitatilor sale, sa elaboreze planuri corespunzatoare în directia
limitarii posibilelor consecinte ale acestor riscuri si sa numeasca responsabili pentru aplicarea planurilor respective.
Gestionarea riscului este mentionata rar ca o componenta a calitatii asistentei, invocând faptul ca
managementul riscului este altceva decât asigurarea calitatii. În realitate, între gestionarea riscului si asigurarea calitatii
exista o suprapunere importanta, deoarece activitatea poate influenta în mod semnificativ eficienta si eficacitatea
asistentei. Asistentei medicale, implicit celei spitaliere, i se asociaza mereu diferite riscuri (de ex. aparitia efectelor
secundare negative ale medicamentelor, uitarea unor instrumente chirurgicale în abdomenul pacientului în urma
interventiilor chirurgicale, caderea pacientului de pe pat).
O parte a riscurilor este cunoscuta, acestea pot fi asociate diferitelor procedee, aceste riscuri sunt bine
documentate în literatura de specialitate. Cealalta parte a riscurilor nu poate fi prevazuta, se asociaza diferitelor procedee în
mod neasteptat, imprevizibil.
Exista si alte riscuri care nu pot fi enumerate, legate direct de cercul competentelor profesionale, care în
primul rând se leaga de activitatea de management a pacientului, cum ar fi de ex. personal inactiv din cauza unor
îmbolnaviri în masa, incendiu, inundatie, etc. Scopul managementului riscului este sa minimizeze eventualele efecte
negative ale aparitiei problemei, prin elaborarea unui plan de actiune.

Spitalul îşi îmbunătăţeşte continuu eficacitatea SMC prin utilizarea politicii referitoare la calitate, a
obiectivelor calităţii, a rezultatelor auditurilor, a analizei datelor, a acţiunilor corective şi preventive şi a analizei efectuate
de management.
Factorul de succes in imbunatatirea continua il constituie constientizarea personalului privind
importanta imbunatatirii continue si implicarea personalului in imbunatatirea continua.
Acţiuni corective
Spitalul acţionează pentru eliminarea cauzelor neconformităţilor, în scopul de a preveni reapariţia acestora.
Acţiunile corective stabilite sunt adecvate consecinţelor neconformităţilor apărute.
Prin procedura de sistem documentată, sunt stabilite cerinţele pentru:
-analiza neconformităţilor (inclusiv a reclamaţiilor pacientilor si a malpraxis-ului);
-determinarea cauzelor neconformităţilor;
-evaluarea necesităţii de acţiuni pentru a se asigura că neconformităţile nu reapar;
-determinarea şi implementarea acţiunii necesare;
-înregistrările rezultatelor acţiunii întreprinse şi
-analiza acţiunii corective intreprinse.
De asemenea prin procedura de sistem documentată sunt stabilite şi responsabilităţile pentru coordonarea iniţierii,
înregistrării şi urmăririi acţiunilor corective.

71
Acţiuni preventive
Spitalul acţionează pentru eliminarea cauzelor neconformităţilor potenţiale în vederea prevenirii apariţiei acestora.
Acţiunile preventive sunt adecvate consecinţelor problemelor potenţiale.
Prin procedura de sistem documentată, sunt stabilite cerinţele pentru:
-determinarea neconformităţilor potenţiale şi a cauzelor acestora;
-evaluarea necesităţii de acţiuni pentru a preveni apariţia neconformităţilor;
-determinarea şi implementarea acţiunii necesare;
-înregistrările rezultatelor acţiunii intreprinse;
-analiza acţiunii preventive intreprinse.

Prin procedura de sistem documentată sunt stabilite şi responsabilităţile pentru coordonarea iniţierii, înregistrării şi
urmăririi acţiunilor preventive.

Prevenirea îmbolnăvirilor
Îngrijirea pacienţilor trebuie să se bazeze pe standarde, cod de etică şi competenţe asigurate de certificate şi
drept de liberă practică. Procesul de îngrijire constă în evaluare, diagnosticare, planificare, intervenţii şi evaluarea
rezultatelor. Procesul de îngrijire înseamnă interacţiunea dintre pacient şi asistenta medicală/moaşă, în vederea obţinerii
autonomiei pacientului, a menţinerii, promovării şi asigurării unui nivel adecvat de sănătate sau asistarea lor, pentru a
avea o moarte decentă. Gândirea critică este baza procesului de îngrijire, iar cunoştinţele şi experienţa sunt necesare
asistenţilor medicali/moaşelor, pentru a lua decizii legate de îngrijirea pacientului.
            Conform Constituţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, 1994, sănătatea este unul dintre drepturile
fundamentale ale omului, indiferent de rasă, religie, apartenenţa politică, economică sau condiţia socială. Sănătatea este
sursa zilnică de viaţă, este o valoare, un bun social. Sănătatea reprezintă bunăstarea populaţiei, este procesul prin care starea
de îmbolnăvire este depăşită, iar sănătatea este restabilită.
Mediul are un impact major asupra  stării de sănătate a populaţiei. Relaţiile existente între sănătatea populaţiei,
problemele de mediu (asigurarea cu apă potabilă, poluarea solului, regimul deşeurilor, încălzirea globală, defrişarea
pădurilor, etc.) şi procesul de dezvoltare a ţării, pot determina apariţia şi recrudescenţa unor boli contagioase care ridică
probleme serioase personalului medical, acesta nefiind întotdeauna pregătit pentru a face faţă acestor probleme din
perspectivă globală.
Tratăm pacientul pentru o zi de sănătate, învăţăm pacientul pentru o viaţă de sănătate.
Educaţia pacientului este considerată o componentă importantă a unei îngrijiri de calitate. Educaţia
pacientului este parte integrantă din procesul de îngrijire a fiecărui pacient, având aceleaşi etape. Asigurarea unei
îngrijiri de calitate pacientului nu este suficientă pentru a-i asigura acestuia la externare un grad de autonomie necesar
pentru a se putea descurca la domiciliu fără ajutor calificat sau cunoştinţele necesare pentru a adopta un stil de viaţă
sănătos, astfel încât problemele de sănătate să nu reapară. De asemenea, asistentul medical/moaşa va avea un rol
deosebit în cadrul comunităţilor în ceea ce priveşte educaţia pentru sănătate.

72
 Satisfactia pacientului sau bolnavului

Satisfactia pacientului poate fi determinata în mai multe feluri. În baza celei mai pragmatice formulari,
satisfactia pacientului reprezinta masura în care asteptarile acestuia sunt satisfacute. Instinctiv sau constient, pacientii au
asteptari fata de medici, asistenti, conditiile asistentei si rezultatele clinice.
Satisfacţia pacientului este o componentă a evaluării calităţii îngrijirilor. După OMS, ”Evaluarea calităţii este
un demers care permite fiecărui pacient garantarea actului diagnostic şi terapeutic cu cel mai bun rezultat din punctul de
vedere al sănătăţii conform stării prezente şi dezvoltării actuale a ştiinţei medicale, la cele mai bune costuri pentru cel mai
bun rezultat, cu cel mai mic risc iatrogen şi pentru satisfacţia sa cea mai mare din punctul de vedere al procedurilor, al
rezultatelor şi al contactelor interumane în interiorul sistemului de îngrijiri”.
Satisfacţia pacientului poate fi considerată drept un rezultat al îngrijirilor şi chiar un element de sănătate prin
ea însăşi.
Deşi deseori folosit, rareori termenul de satisfacţie este definit şi presupune suprapunerea domeniului cognitiv
(al cunoştinţelor) peste cel afectiv (reacţia personală faţă de îngrijiri).
Noţiunea de satisfacţie este subiectivă şi predominant calitativă. Ea trebuie să fie interpretată şi asumată ca
atare, fără a fi transmutată în domeniul cantitativ.
Masura corespondentei este determinata în primul rând de asteptari si de experienta raportata la asteptari.
Raportul dintre asteptari si experienta se schimba continuu în procesul asistentei medicale. Daca experienta pacientului
deviaza în sens negativ fata de asteptari, pacientul va fi nemultumit, iar atâta timp cât asteptarile sunt satisfacute,
pacientul care paraseste prestatorul va fi multumit.
Satisfactia pacientului este influentata de toate întâmplarile, situatiile, elementele profesionale si umane,
care apar în relatia dintre pacient si prestatorul de servicii medicale, dar cea mai importanta este schimbarea survenita în
starea sa de sanatate.
Daca în urma interventiei medicale nu s-a produs o schimbare favorabila în starea actuala sau
viitoare de sanatate a pacientului – care, luând în considerare natura bolii, este prezumabila si de asteptat - atunci asistenta
medicala a fost „fara sens”, oricât de exceptionale sa fi fost structura sau procesul. Acest lucru se poate întâmpla atunci când
particularitatile pacientului influenteaza în sens negativ rezultatul sau, de exemplu, lipseste dispozitia de cooperare a
pacientului.
Între satisfactia pacientilor si rezultatele clinice nu exista întotdeauna o legatura directa. Exista pareri
conform carora satisfactia pacientului este mai mult influentata de relatia dintre pacient si personalul prestatorului de
servicii medicale, de informarea adecvata, decât de nivelul profesional al asistentei. Totodata, dispozitia de cooperare a
pacientului satisfacut este mai favorabila, decât a unui pacient nesatisfacut, iar aceasta conduce la cresterea sansei de
vindecare.
Separarea satisfactiei ca o noua dimensiune este importanta, deoarece majoritatea interventiilor
facute în procesul asistentei medicale si situatia comunicationala aferenta sunt ocazionale si nu pot fi repetate, de aceea o
experienta negativa poate fi cruciala si atunci când de altfel rezultatul profesional este corespunzator sau exceptional.
Pacientul îsi formeaza o parere atotcuprinzatoare cu privire la asistenta obtinuta, care pe ansamblu reflecta
satisfactia sau nemultumirea sa. Totodata îsi poate forma impresii diferite în legatura cu diferitele elemente ale
asistentei, poate obtine experiente diferite si de aceea aprecierea unor segmente poate fi diferita.

Domeniile care mai suferă ameliorări sunt: informarea, curăţenia, hrana, ocupaţia în timpul spitalizării,
temperatura din spital, facilităţi, somnul, zgomotul, ambientul, timpul de aşteptare, tratament uneori incorect, prestaţia
îngrijitorilor.
Întreg personalul care lucrează în serviciile de sănătate vizează satisfacerea nevoilor pacientului. Serviciile de
sănătate îşi datorează existenţa pacienţilor, şi este logic să încerce satisfacerea în totalitate a nevoilor de sănătate ale
acestora. Cunoaşterea nevoilor pacientului este esenţială pentru a-l satisface.
Există trei tipuri de nevoi:
1. nevoi existente dar care nu sunt recunoscute de către pacient,
2. nevoi resimţite care nu produc cerere,
3. nevoi care produc cerere.

Pacientul va alege serviciile care îi satisfac cel mai bine nevoile, şi va profita de contactul cu furnizorul de
îngrijiri de sănătate pentru a ”cere” şi „consuma” şi alte servicii care îi satisfac nevoi care nu produc cerere, sau care nu sunt
resimţite.
În ciuda multitudinii de servicii, rămâne întotdeauna o parte de nevoi nesatisfăcute, fie datorită faptului că
oferta nu corespunde cererii, fie lipsei calităţii serviciilor. În aceste cazuri, sistemul informal (familia, rudele, prietenii,
vindecătorii etc.) va prelua această cerere şi o va satisface în afara sistemului.
Costul renunţării la continua creştere a satisfacţiei pacienţilor înseamnă pacienţi pierduţi şi eşec pe piaţa
serviciilor: 65-70% din clienţii nesatisfăcuţi nu vor mai alege serviciul din nou dacă au posibilitatea să aleagă; fiecare
pacient nesatisfăcut va influenţa în medie 12-25 de alţi potenţiali clienţi prin împărtăşirea experienţei neplăcute avute.
În România, nucleele de calitate din spitale au rolul să evalueze satisfacţia pacienţilor prin aplicarea
chestionarelor create de către CNAS, însă practica a dovedit, în anumite cazuri, pe de o parte, tratarea cu superficialitate a
acestui aspect (chestionarele sunt completate nu de către pacienţi, ci de către personalul medical mediu, acordându-se

73
calificative maxime, ceea ce duce la distorsiuni foarte mari în momentul analizei datelor), pe de altă parte, nevoia
îmbunătăţirii acestui chestionar şi adaptării lui la diversele tipuri de secţii spitaliceşti.
Satisfactia influenteaza în mod semnificativ relatiile interpersonale formate pe parcursul asistentei. Atât din
perspectiva pacientului, cât si a oamenilor de specialitate care desfasoara asistenta medicala, este important ca
pacientul – în special în cazul examinarilor profilactice sau al aceleiasi probleme medicale, în special în cazul asistentei
solicitate în cazul bolilor cronice – sa poata beneficia de serviciile aceluiasi institut, sa se întâlneasca cu acelasi grup al
personalului medical, sa poata identifica medicul care este responsabil în primul rând pentru asistenta sa. De aceea,
stabilitatea legaturii dintre institutul care asigura asistenta, respectiv dintre medic si pacient, este considerata de multi
oameni de specialitate ca fiind o componenta a calitatii.
In aceasta idee, este foarte important rolul comunicarii, respectului reciproc, politetii, amicitiei,
sensibilitatii dintre medicii, respectiv angajatii institutului si pacienti; empatia si compasiunea joaca un rol foarte important
în procesul asistentei medicale. Factorii umani influenteaza nu numai aprecierea calitatii asistentei, „satisfactia
pacientului”, dar si rezultatele vindecarii, prin prisma dispozitiei de cooperare (compliance) a pacientului.

Satisfactia personalului
Un serviciu medical profesional, eficient si productiv este de neînchipuit fara un personal devotat,
multumit, care presteaza o munca exceptionala.
Obtinerea angajamentului personalului si asigurarea unei activitati exceptionale este una din sarcinile cele
mai dificile, care presupune atentie continua, a managementului calitatii. Este importanta asigurarea unei dispozitii
bune de lucru, acceptarea locului de munca ca o scena a vietii comunitare.
Îmbunatatirea relatiilor interpersonale, comunitare poate fi atinsa cu ajutorul primelor, evenimentelor
organizate la locul de munca si sensibilitatii fata de problemele angajatilor, cu întarirea motivatiei. În munca, motivatia
înseamna mai mult decât fericirea sau satisfactia. Oamenii motivati doresc sa scoata tot ceea ce este mai bun în ei. O
mare provocare a managementului calitatii este sa înteleaga diferitele interese ale angajatilor si sa motiveze toti membrii
echipei. Modelul clasic al motivatiei se leaga de numele lui Abraham Maslow, esenta modelului ierarhiei nevoilor lui
Maslow este ca pâna nu sunt satisfacute nivelele inferioare ale piramidei (de ex. obtinerea hranei), nu se manifesta nevoile
de la nivele mai înalte (de ex. siguranta, stima de sine, autorealizarea).

74
 Instrumente de imbunatatire a calitatii

Îmbunătăţirea continuă a calităţii se poate face printr-o abordare secvenţială sau integrală fie a problemelor, fie a
proceselor, cu ajutorul tehnicilor care constituie aşa numitele instrumente ale calităţii.
Pentru diferitele modele de îmbunătăţire a calităţii au fost concepute instrumente specifice care să realizeze o
anumită acţiune în mod eficace.
Clasificarea instrumentelor este următoarea:
- instrumente de bază ale calităţii (brainstorming, histograma, diagrama Paretto, instrumentul QQUQCQQ,
diagrama cauză-efect, fluxuri de proces, foi de verificare a datelor, alte grafice) – sunt instrumente de rezolvare a
problemelor detectate în procesul de îmbunătăţire a calităţii;
- instrumente ale managementului calităţii sau aşa-numitele „noile instrumente ale calităţii” (diagrama afinităţilor,
diagrama în arbore, diagrama de relaţii, diagrama matricială, diagrama decizională, diagrama sagitală, analiza factorială a
datelor) iau în considerare ideile mai multor membri ai unui grup şi stabilirea unui consens în scopul clarificării unei
probleme, stabilirii cauzelor şi acţiunii.

Brainstorming
Brainstorming-ul (furtuna de ideii) este o metodă practică de stimulare a gândirii creatoare, în scopul obţinerii
unor idei pentru rezolvarea problemei supusă discuţiilor. Concepută de A. Osborn, metoda porneşte de la ipoteza că în orice
domeniu de activitate, problemele pot fi rezolvate mai bine decât în prezent, dar pentru aceasta trebuie să găsim ideile care
să spargă barierele rutinei.
Conform principiilor pe care A. Osborn le-a formulat în 1957, metoda preconizează organizarea unor reuniuni în
care participanţii să poată exprima nestingheriţi şi emite orice idei, fiind siguri că nu se vor face aprecieri asupra valorii şi
oportunităţii acestora.
Brainstorming-ul nu este, aşadar, o metodă concretă de rezolvare a unor probleme, ci o metodă folosită în
procesul de management al calităţii pentru obţinerea soluţiilor în vederea rezolvării optime a problemelor.

Brainstorming-ul este o tehnică care foloseşte puterea de gândire colectivă a unui grup alcătuit din 5-11 persoane
pentru a obţine idei la care nici unul din membrii grupului nu s-ar fi gândit singur.
Brainstorming-ul
este eficace în special în activităţile desfăşurate de grupuri mici,
foloseşte adeseori tehnica "de ce-pentru că",
este folosit pentru:
- identificarea problemelor,
- analiza cauzelor,
- evidenţierea posibilelor soluţii,
ajută la evitarea conflictelor generate de divergenţa ideilor.

Pentru reuşita acestor reuniuni, este necesară respectarea unor reguli asupra cărora ne vom referi în continuare:
- alegerea persoanelor participante. Este indicat ca numărul acestora să fie între 6 şi 12, iar compoziţia grupului
să fie eterogenă pentru a asigura o mai mare spontaneitate şi emiterea unui număr mare de ideii;
- stabilirea unui conducător – animator al conferinţei, al cărui principal rol constă în lansarea unor idei ce pot fi
apoi valorificate în realizarea atmosferei de colaborare şi asigurare a unui caracter dinamic al conferinţei, care să favorizeze
fenomenul de reacţie în lanţ pentru emiterea de idei;
- alegerea momentului optim de desfăşurare a şedinţei şi organizarea discuţiei într-un spaţiu confortabil, care să
asigure starea de creativitate.
În ceea ce priveşte desfăşurarea propriu-zisă a şedinţei este obligatoriu realizarea unui climat favorabil de
permisivitate, de adaptare care presupune abţinerea de la interpretarea critică a ideilor expuse.

Reuşita şedinţei depinde, în bună măsură, de respectarea următoarelor reguli:

- selectarea atentă a participanţilor;
- exprimarea clară şi concisă a problemelor de calitate pentru care se cer sugestii;
-eliminarea oricărui argument de evaluare în timpul şedinţei, toate propunerile fiind dezvoltate într-o viziune
constructivă şi pozitivă;
- propunerile trebuie să fie scurte, eliminându-se discursurile lungi;
- crearea unui climat în care să se accepte orice idee, oricât de fantastică ar părea;
- încurajarea participanţilor să emită noi idei pe baza celor prezentate anterior.

Stratificare
O analiză matematică riguroasă necesită mai multe informaţii pentru fiecare dată. De exemplu, pentru a împărţi
populaţia unei ţări în diverse categorii după poziţia acestora în structura socială, sunt necesare informaţii cu privire la
numărul populaţiei, categoriile sociale, criterii (limite) de încadrare pe categorii etc. Această operaţie se numeşte
stratificarea datelor.
Metoda de grupare a datelor pe caracteristici comune de date se numeşte stratificare.

75
 În managementul calităţii, stratificarea datelor este o cerinţă curentă. Şansele de îmbunătăţire a calităţii unui
produs, de exemplu, cresc dacă datele legate de parametrii calitativi sunt analizate detaliat. La nivelul unei histograme, a
unui grafic de control etc., datele pot fi stratificate prin simboluri sau coduri de culori. Această vizualizare permite găsirea
unei cauze care provoacă variaţii speciale intr-un proces. Departajarea cauzelor, în funcţie de efectele propagate, presupune
însă un test de comparaţie. Cercetarea cauzelor se face, în general, prin compararea caracteristicilor cu două nivele obţinute
dintr-un factor de variaţie unic.
Deoarece rezultatele nu sunt de fiecare dată sugestive, este necesară găsirea unei limite de la care diferenţele
constatate între medii reprezintă mai mult decât variaţia obişnuită care apare întotdeauna la experimentări.

Etapele aplicării metodei sunt:

- se întocmeşte tabelul alcătuit din două coloane denumite “rezultat”, care vor fi
despărţite de un spaţiu suficient pentru trasarea săgeţilor de legătură;
- se trasează săgeţile care leagă numerele după ordinea crescătoare;
- se înregistrează rangurile rezultatelor. Dacă mai multe rezultate sunt identice, li se va acorda un rang mediu
egal, care nu trebuie să fie în mod obligatoriu număr întreg;
- se calculează suma rangurilor celui mai mic eşantion;
- se compară rezultatele cu tabelul testului de comparare.

Metoda intrebarilor
QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando - cine, ce, unde, când, cum, de ce)
Este o tehnică de structurare a informaţiei asupra unui subiect pe baza următoarelor întrebări ”Cine, ce, unde,
când, cum, de ce?”. Se foloseşte pentru investigarea proceselor şi cercetarea sistematică a informaţiilor despre o problemă
care trebuie cunoscută mai bine.
Problema de analizat trebuie identificată în prealabil.
Face apel la tehnica brainstorming-ului.
Argumentează fiecare pas în identificarea şi implementarea soluţiilor.

5W2H = Acronim pentru următoarele întrebări:

WHAT? (CE?)
WHY? (DE CE?)
WHERE? (UNDE?)
WHEN? (CÎND?)
WHO? (CINE?)
HOW? (CUM?)
HOW MUCH? (CÎT?)
6W = Acronim pentru cele 6 întrebări de bază:
WHAT? (CE?)
WHY? (DE CE?)
WHERE? (UNDE?)
WHO? (CINE?)
WHEN? (CÎND?)
WHICH? (CARE?)

Metoda întrebărilor se foloseşte pentru a obţine date despre situaţia care necesită o îmbunătăţire sau pentru a
pregăti planul de implementare a unei schimbări. De exemplu:
1. Ce operaţii se execută acum? Ce operaţii se pot elimina pentru a simplifica procesul?
2. De ce este necesară operaţia?
3. Unde trebuie realizată operaţia?
4. Cine realizează acum operaţia? Cine ar fi mai bine să o realizeze?
5. Cînd se realizează operaţia? Cînd ar fi mai bine să fie realizată?
6. Cum trebuie realizată operaţia?
7. Cît timp durează acum operaţia? Etc.

Grafice
Graficele sunt uzual reprezentări plane ce permit inţelegerea uşoară a situaţiei, respectiv datelor analizate.
Au avantajul simplităţii, identificării rapide a tendinţelor şi caracteristicilor analizate şi al transmiterii, sub o formă uşor de
reţinut a informaţiilor dorite.
În domeniul cercetării calităţii, din punct de vedere statistic, se folosesc următoarele tipuri de grafice:
 Graficul prin coloane – unde datele referitoare la calitate sunt reprzentate prin ariile unor
dreptunghiuri construite cu bazele pe axa absciselor, a căror înălţime este direct proporţională cu mărimea
indicatorilor reprezentaţi, iar lăţimea este aceeaşi, pentru toate dreptunghiurile.

76
  Graficul prin suprafeţe – unde datele referitoare la calitate sunt reprezentate prin figuri
geometrice (dreptunghiuri, cerc etc.), iar ariile acestor figuri sunt direct proporţionale cu mărimea datelor
respective.
 Graficul prin benzi – unde datele referitoare la calitate sunt reprezentate prin ariile unor
dreptunghiuri construite cu bazele pe axa ordonatelor şi despărţite prin spaţii egale, iar lungimea benzilor este direct
proporţională cu mărimea datelor analizate, lăţimile benzilor fiind egale.
 Graficul de structură – pune în evidenţă structura unei baze de date referitoare la calitate,
evidenţiind raportul existent între părţi ale bazei de date şi baza de date pe ansamblu.

Diagrama Pareto
Ideea folosirii acestei diagrame aparţine atât lui J.M. Juran, cât şi lui Vilfredo Pareto, ambii având ca sursă de
inspiraţie diagrama utilizată de economistul M.O. Lorenz prin care se explica o distribuţie neuniformă a avuţiei (80% din
avuţia unei ţări este deţinută de 20% din populaţia acelei ţări). J.M. Juran a demonstrat că această regulă este valabilă şi
pentru a explica pierderile şi, respectiv, distribuţia neuniformă a defectelor pe caracteristici de calitate.

Diagrama Paretto
Diagrama Paretto este o histogramă clasificantă a cauzelor unei probleme în ordine descrescătoare, cu scopul
evidenţierii cauzelor principale. Porneşte de la principiul empiric al lui Paretto care afirmă că circa 20% din cauze explică
80% dintre probleme.
Diagrama Paretto reprezintă importanţa diverselor cauze ale unei probleme. Ea presupune existenţa unor date
culese anterior şi se foloseşte pentru clasificarea şi vizualizarea ansamblului de cauze potenţiale pentru o anumită problemă.
Condiţia de bază este independenţa cauzelor unele faţă de altele.
Se foloseşte în special prospectiv şi are următoarele caracteristici:
lungimea primelor coloane este mare şi ghidează echipa spre cauzele cele mai importante ale problemei
care trebuie rezolvate cu prioritate.
este cea mai buna metodă de comunicare a rezultatelor către ceilalţi membri ai organizaţiei care au fost
implicaţi în culegerea datelor.
arată aprofundarea problemei.
indică procesele care sunt potrivite îmbunătăţirilor şi poate fi utilizată în compararea datelor similare
obţinute după implementarea unor idei noi.
este un mecanism de stabilire a scopurilor.

Diagrama Pareto este utilizată pentru:

 reprezentarea grafică, în ordinea importanţei, a contribuţiei fiecărei entităţi la efectul total;
 clasificarea posibilităţilor de îmbunătăţire.
Etapele aplicării diagramei Pareto sunt următoarele:
 identificarea produsului ce generează pierderi mari la nivelul organizaţiei;
 identificarea defectelor şi gruparea lor în patru categorii:
-critice – sunt cele care împiedică utilizarea produsului şi care
generează în mod sigur reclamaţii;
-principale – sunt cele care conduc la o reducere a posibilităţilor de
utilizare a produsului şi care pot diminua durata de viaţă a produsului;
-secundare – sunt sesizabile pentru clienţi, dar nu generează
reclamaţii, pentru că nu pun probleme în timpul folosirii produsului;
-minore – în cele mai multe cazuri nu pot fi sesizate de către clienţi şi
nu creează probleme în utilizarea produsului respectiv.
Diagrama Pareto se foloseşte numai atunci când se cunosc categoriile de defecte şi cauzele acestora, pentru a se
identifica categoria de defecte asupra căreia trebuie acţionat cu prioritate.
După primul set de măsuri întreprinse asupra procesului respectiv se realizează o nouă diagramă Pareto pentru a
se pune în evidenţă rezultatele obţinute şi pentru a identifica următoarele categorii de defecte asupra cărora trebuie acţionat
în vederea eliminării lor. De asemenea, este important să se aleagă momente sau perioade identice de la o lună la alta pentru
asigurarea unei comparabilităţi a rezultatelor analizelor în timp.
Diagrame Pareto se pot realiza şi separat pentru fiecare categorie de defecte. Eforturile trebuie dirijate în primul
rând în direcţia eliminării defectelor critice şi principale, care au o influenţă hotărâtoare asupra gradului de utilitate a
produsului.

 Diagrama Pareto permite evidenţierea celor mai importante elemente ale unei probleme, asupra cărora
trebuie acţionat cu prioritate.
 Diagrama Pareto se utilizează în analiza cantitativă a defectelor.

Pentru construirea diagramei Pareto se parcurg următoarele etape:

 Selectarea elementelor care vor fi analizate (de exemplu, tipuri de defecte)

77
  Stabilirea modalităţii de exprimare a elementelor (în valori absolute sau relative)
 Stabilirea perioadei pentru culegerea datelor
 Culegerea şi ordonarea datelor (în acest scop se recomandă utilizarea unor tabele în care datele vor fi
trecute în ordine descrescatoare)

 Construirea unei diagrame utilizând un grafic în coloane astfel:

 se delimitează pe abscisă un numar de intervale egal cu cel al elementelor analizate

 se trasează doua ordonate: pe ordonata din stânga se reprezintă unitatea de măsura stabilită iar cea din
dreapta serveşte pentru reprezentarea procentuală
 pentru fiecare element se construiesc pe abscisă coloane cu lungimea corespunzatoare valorii elementelor

 construirea curbei cumulative a frecvenţelor, prin însumarea succesivă a ponderilor calculate pentru fiecare
element, de la stânga la dreapta
Observaţie
Prin compararea diagramelor realizate înainte şi după luarea unor măsuri corective sau de
îmbunătăţire, se poate evidenţia progresul înregistrat în rezolvarea problemelor

Diagrama cauză - efect

A fost concepută de japonezul Ishikawa şi este cunoscută sub diverse denumiri “Schelet de peşte” (Fishbone
diagram), “diagrama Ishikawa”, “diagrama cauză – efect”. Prin configuraţia sa, diagrama premite evidenţierea şi
ierarhizarea cauzelor care generează un anumit efect.

Diagrama Ishikawa
Permite echipei de calitate să identifice, să exploreze şi să prezinte grafic la nivel de detaliu, toate cauzele
posibile legate de apariţia unei probleme, pentru a identifica în final cauzele esenţiale ale acesteia. Tehnica de bază prin care
se realizează această diagramă este adresarea repetată a întrebării
“De ce are loc acest fenomen?”

 Diagrama cauza - efect (Ishikawa) permite evidenţierea şi ierarahizarea cauzelor (reale şi potentiale) ale
unui defect dat
 Diagrama cauza - efect (Ishikawa) se mai utilizează pentru investigarea rezultatelor aşteptate ale unei
acţiuni, evidenţierea relaţiilor dintre diferitele cauze ale unui anumit fenomen, ca procedeu de înregistrare a ideilor

Pentru construirea diagramei Ishikawa se parcurg următoarele etape:

1  definirea problemei - ale cărei cauze vor fi analizate; este preferabil ca acestea să se faca în
grup (prezentarea problemei. Se realizează prin definirea precisă a produselor, procedeelor sau
evenimentelor supuse studiului şi a caracteristicilor finale pe care trebuie să le aibă efectul acestora.
Efectul este considerat rezultatul unor activităţi, cum ar fi :
• din activitatea de livrare – nivelul stocurilor, modul de expediţie;
• din activitatea de control al calităţii – refuzuri, acurateţea, măsurători etc.;)

2  definirea categoriilor principale de cauze posibile (se întocmeşte o listă cu toate cauzele posibile care
determină variaţia caracteristicilor stabilite. Cauzele sunt, de regulă, clasificate în “cele 5 M-uri,” menţionate mai înainte
sau în “cele 5 rele” (defecte, greşeli, întârzieri, pierderi, accidente). Evident, pot exista şi alte cauze în funcţie de problema
studiată. Pentru identificarea cauzelor se foloseşte o metodă adecvată, de exemplu brainstorming-ul;
 ) - în domeniul producţiei sunt, de regulă, delimitate următoarele categorii de cauze (“ cele 5 M”):
mâna de lucru, metodele , mediul, maşinile, materialele
- se recomandă ca aceasta sistematizare a cauzelor să nu fie preluată automat, în orice situaţie.Trebuie
definite categoriile de cauze cele mai potrivite pentru problema analizată.Standardul ISO 9004-4 recomandă delimitarea
următoarelor categorii principale de cauze:

78
  sistemul de date şi informaţii
 echipamentele
 mijloacele de măsurarare
 personalul
 mediul
 materialele
 metodele
3  Identificarea tuturor cauzelor posibile, utilizând, de pildă, tehnica brainstorming (cauze reale, posibile,
probabile, potenţiale). Fiecare din aceste cauze este încadrata într-una din categoriile principale, anterior
constituite. Daca într-o categorie sunt prea multe cauze, în cadrul ei se pot delimita subcategori. Acesta
ramificare (ierarhizare) poate fi facută până la nivelul de detaliere necesar
(gruparea cauzelor pe cauze fundamentale directe şi pe cauze secundare indirecte sau subcauze. Dacă într-o
grupă numărul cauzelor este foarte mare, acestea vor fi delimitate pe subgrupe realizând o ramificare până la un nivel de
detaliere care permite analiza acestora. În cazul studierii unor bunuri complexe care prezintă un număr mare de cauze, este
indicat să se întocmească diagrame parţiale;)
4 construirea diagramei se realizează prin menţionarea efectului în casuţa din dreapta şi stabilirea poziţiei
categoriilor principale de cauze

5  dezvoltarea diagramei constă în specificarea cauzelor corespunzatoare fiecărui nivel de detaliere.În felul
acesta elementele cauzale principale, secundare si minore sunt corelate explicit şi raţional

Cauzele sunt factorii care determină apariţia unei situaţii date, iar efectele sunt concretizate în evoluţia nivelului
parametrilor ce caracterizează procesul supus analizei. Desigur, cauzele pot fi diferite în funcţie de specificul bunului
analizat. Dispersia caracteristicilor unui produs, de exemplu, poate fi determinată de existenţa unor cauze cum sunt: defecte
la materiile prime folosite, diferenţe de reglaj la maşinile pe care se prelucrează, greşeli de manoperă, metodele de
organizare a execuţiei, mediul în care se desfăşoară activitatea. Toate aceste cauze, cunoscute sub denumirea de “ cele 5 M-
uri”, sunt ordonate pe categorii şi vizualizate grafic sub forma scheletului de peşte.
În practică, dacă se constată existenţa unei cauze care influenţează negativ parametrii produsului, aceasta trebuie
identificată precis şi apoi formulate propunerile prin care poate fi eliminată. Pentru emiterea propunerilor se organizează,
cel mai adesea, o şedinţă de brainstorming, în care diagrama cauză – efect serveşte ca suport vizual, stimulând creativitatea
participanţilor.

Diagrama afinităţilor
Acest instrument al managementului calităţii clarifică probleme aparent mai puţin precise în absenţa datelor
obiective, reasamblează şi structurează ideile pentru evidenţierea apartenenţei lor logice la problemă.
Se foloseşte după ce în prealabil grupul a explorat situaţia cu instrumente clasice, se utilizează pentru crearea
strategiei pentru un nou serviciu, rezolvarea în grup a problemelor complicate şi a celor de management. Tema se pune sub
formă de întrebare deschisă.
Printr-o tehnică de grup se generează mai multe idei, de regulă 40-60 uneori şi 100.
Între acestea se stabilesc corelaţii, fără a fi în relaţie cauză-efect.

Diagrama arbore
Această diagramă se utilizează pentru a se stabili “cum” apare o anumită problemă, pentru a se căuta
mijloacele cele mai eficiente necesare atingerii unui scop fixat. Ea permite divizarea unui element în sub-elemente şi se
foloseşte:
în clarificarea punctelor cheie privind activităţile,
reluarea diagramei afinităţilor,
pregătirea politicilor de calitate,
clarificarea rolurilor şi responsabilităţilor,
reorganizarea diagramei cauză-efect.

Diagrama de relaţii
Diagrama de relaţii permite identificarea tuturor parametrilor subiectului tratat, a factorilor care îl influenţează
şi stabileşte punctele fundamentale care trebuie abordate.
Descrie legăturile logice dintre factori. Prin săgeţi sunt figurate relaţiile cauză-consecinţă.

Se aplică pentru :
desfăşurarea unei politici de asigurare şi control al calităţii,
investigarea modurilor şi cauzelor posibile de defectare a elementelor,
analiza reclamaţiilor,
aplicarea măsurilor de protecţie,
elaborarea planurilor de comunicare,

79
 analiza proceselor,
analiza problemelor (Vezi anexa 5).

Fluxul de proces (process flow)

Acest instrument permite echipei să identifice fluxul real sau secvenţa evenimentelor din cadrul unui proces.
Diagramele de flux se aplică oricărui proces şi sunt utile pentru evidenţierea complexităţii, zonelor cu probleme sau
redundanţe, permiţând simplificarea şi îmbunătăţirea activităţii în punctele unde este posibil.
În acest grafic se pot nota începutul şi sfârşitul procesului (figurate printr-un cerc), paşii intermediari ai
procesului (figuraţi prin dreptunghiuri), elementele decizionale (romb), punctele în care apare întârzierea procesului (semnul
D, de la delay–întârziere), precum şi sensul în care se derulează procesul (prin săgeţi).

Matricea de prioritizare a problemelor/matricea multicriterială

Această matrice este un instrument folosit pentru evaluare bazat pe un set explicit de criterii determinate de
grupul de lucru, criterii legate de obicei de importanţa problemei pentru pacient şi pentru organizaţie, controlul organizaţiei
asupra schimbării, fezabilitatea acesteia, datele şi resursele disponibile, vizibilitatea asupra schimbării şi măsura în care
aceasta este recomandabilă. Grupul de lucru acordă scoruri de la 1(cel mai mic) la n, unde n este rangul ultimei probleme
(de exemplu 10, pentru 10 probleme identificate). Problema care întruneşte scorul cel mai mare este cea mai importantă şi
asupra ei se va concentra mai departe echipa de calitate.

Histograme
Reprezentarea grafică a evoluţiei rezultatelor înregistrate pentru o caracteristică a procesului analizat se poate
face cu ajutorul histogramei. În general histogramele se utilizează la măsurarea parametrilor de tendinţă medie, a
parametrilor de dispersie şi la vizualizarea distribuţiei, permiţând o apreciere mai bună a dispersiei. Histograma permite o
prezentare a datelor pe clase, numărul de puncte pe fiecare clasă fiind un prim indiciu pentru construcţia empirică a unei
distribuţii de responsabilitate.
În domeniul calităţii histogramele evidenţiază elementele asupra cărora trebuie intervenit pentru îmbunătăţirea
rezultatelor. Se pot elabora numeroase tipuri de histograme, dar cea mai utilizată este histograma de frecvenţă.
Histograma este reprezentarea grafică simplă a distribuţiei unei variabile continue. Permite vizualizarea repartiţiei
acestor valori în diverse clase. Pe abscisa graficului se înscriu clasele de valori iar pe ordonată, frecvenţa acestora.
Este unul dintre cele 7 instrumente de bază ale calităţii şi se utilizează în momentul în care se doreşte efectuarea
unui studiu cantitativ al unui procedeu continuu (ex: durata tratamentului, monitorizarea temperaturii, a diurezei),
vizualizarea centrajului şi a dispersiei observaţiilor în raport cu toleranţele fixate.
Histograma se foloseşte pentru reprezentarea grafică a distribuţiei unui ansamblu de date sau măsuri. Variabilele
trebuie să fie continue.

Cum se construieşte o histogramă ?

Pe baza datelor culese, şi înregistrate de obicei într-un tabel, se construieşte un număr determinat de intervale în
formă de dreptunghiuri lipite. Bazele dreptunghiurilor sunt egale, iar înălţimea este proporţională cu nivelul frecvenţei
fenomenului.
Practic, construirea histogramei presupune parcurgerea următoarelor etape:
- întocmirea tabelului cu datele de intrare;
- stabilirea numărului de intervale în funcţie de numărul valorilor cunoscute ale parametrului studiat;
- determinarea valorilor maximă (Vmax)) şi minimă (Vmin) din şirul valorilor parametrului studiat şi a mărimii
intervalelor (L);
- trasarea limitelor fiecărui interval pe abscisă şi a frecvenţei datelor acestora pe ordonată;
- desenarea dreptunghiurilor.
Reţinem că histogramele cu dispersie mare indică variaţii mari, iar cele în care rezultatele sunt concentrate
în jurul mediei indică variaţii slabe, ceea ce face posibilă stăpânirea procesului care a generat rezultatele.

Histograma defectelor

 Histogramele sunt utilizate pentru reprezentarea grafica a distribuţiei unui ansamblu de date.
 În analiza calităţii, histogramele facilitează evidenţierea punctelor critice asupra cărora trebuie
concentrate eforturile de îmbunătăţire.

Se utilizează doua tipuri de histograme:

 histograma de frecvenţa
 histograma cumulată

Pentru construirea unei histograme se parcurg următoarele etape:

 culegerea datelor
 stabilirea numărului de intervale în care vor fi împărţite datele
 determinarea intervalului maxim de variaţie a datelor (diferenţa dintre valorile extreme)

80
  determinarea mărimii intervalelor, prin împărţirea intervalului maxim de variaţie a datelor, la numărul de
intervale
 stabilirea limitelor fiecărui interval
 marcarea pe abscisă a intervalelor delimitate
 marcarea pe ordonată a frecvenţei datelor numerice
 construirea histogramei

Pentru facilitarea construirii histogramei se recomandă ca datele să fie cuprinse într-un tabel
Intervale Limite Media Distibuţia Frecvenţa Frecvenţa Frecvenţa Frecvenţa
intervale intervalelor datelor pe absoluta relativa absolută relativă
intervale % cumulată cumulată
%
1
2
….
total 100 100

Fise de control
Un proces este sub control dacă variabilele caracteristice au evoluţii in limite normale, sau in afara controlului, in
caz contrar. Este foarte important să cunoaştem in care dintre cele două situaţii se găseşte procesul la un moment dat, in
vederea stabilirii acţiunii corespunzătoare.
Cand procesul este sub control, parametrii lui se menţin intre două limite: inferioară şi superioară. Pentru a vedea
dacă un proces este sub control este necesar să stabilim cele două limite şi să comparăm valoarea caracteristicii cu acestea.
Evoluţia in timp a procesului e urmărită cu ajutorul fişei de control numită şi graficul capacităţii procesului sau
graficul de „timp”.
Graficul capacităţii procesului este o diagramă a variaţiei mediei X şi a amplitudinii R a caracteristicii de calitate
in timp. Succesiunea etapelor pentru crearea unei fişe de control (X, R) este următoarea:
1 – culegerea datelor, pe o perioadă de timp dată;
2 – reprezentarea pe un grafic a punctelor definite de perechile de variabile (timp, valoare a caracteristicii);
3 – trasarea liniilor orizontale corespunzătoare valorilor limită superioare şi inferioară ale caracteristicii şi
construirea de histograme orizontale in partea dreaptă a graficului pentru analizarea distribuţiei caracteristicii pe perioada
controlată.

Fişele de inspecţie
(fişele pentru înregistrarea frevenţei defectelor) se utilizează pentru înregistrarea sistematică a datelor referitoare la
calitate

Elaborarea fişei pentru înregistrarea defectelor presupune parcurgerea următoarelor etape:

 definirea scopului urmărit prin culegerea datelor
 stabilirea datelor necesare pentru atingerea scopului
 stabilirea metodologiei de analiză a datelor
 întocmirea fişei pentru înregistrarea datelor, cu rezervarea unui spaţiu pentru următoarele informaţii: cine a
colectat datele, unde, când şi cum s-a realizat această colectare;
 efectuarea unei testări preliminare prin colectarea şi înregistrarea câtorva date
 analiza şi revizuirea formei de prezentare a fişei, în funcţie de necesităţi

Tipuri de defecte Data Total defecte pe tipuri

1 2 …… 30
Tip A
Tip B
Tip C
Total defecte
Cine a colectat datele:
Locul în care s-au colectat datele
Cum s-au colectat datele

Foaia de verificare a datelor

Este un document structurat care permite culegerea metodică a informaţiilor şi este unul dintre cele 7
instrumente de bază ale calităţii.

81
 Permite cuantificarea evenimentelor şi caracteristicilor problemelor, înregistrarea datelor pentru elaborarea
informaţiilor necesare luării deciziilor. Foaia de verificare a datelor se utilizează după ce în prealabil au fost identificate de
către echipa de calitate posibilele cauze ale problemei.
Instrumentul este folosit la măsurarea fenomenelor, identificarea legăturii dintre cauze şi efecte şi măsurarea
eficacităţii soluţiilor.
Condiţii de reuşită:
1. sintetizarea diverselor informaţii prin cuvinte-cheie, simple şi clare,
2. alocarea unui spaţiu pentru datele neprevăzute.

Organizare:
1. listarea informaţiilor şi criteriilor de clasament,
2. definirea locului unde se efectuează strângerea datelor,
3. definirea eşantioanelor,
4. informare,
5. pretestare.

Cercurile calităţii
Cercurile calităţii sunt echipe formate din 5-12 persoane, ideal 8 persoane, din aceeaşi unitate sanitară, cu
activitate similară. Rolul acestor echipe este ca în cadrul întâlnirilor săptămânale să identifice şi izoleze probleme de
calitate, să le analizeze, să identifice soluţii pe care ulterior să le implementeze.

Benchmarking
Benchmarking-ul este un instrument important în îmbunătăţirea continuă a calităţii. Benchmarking-ul este
procesul de identificare a celor mai bune practici de oriunde din lume pentru a obţine informaţii care vor ajuta organizaţia să
ia măsuri care să îi îmbunătăţească performanţele.

Metodologie
a. selectarea procesului care se doreşte îmbunătăţit, de obicei acele procese cunoscute ca fiind cu probleme
sau în legătură cu care se ştie că alte organizaţii au procese mai bune. În primul rând trebuie avuţi în vedere aşanumiţii
factori critici pentru succes (caracteristici, condiţii sau variabile care au un impact direct asupra satisfacţiei clienţilor
organizaţiei). Exemple din domeniul medical ar putea fi: rulajul bolnavilor într-o secţie de spital, curăţenia în saloane.
b. selectarea echipei. Liderul acesteia ar trebui să fie persoana care este responsabilă de acel proces în cadrul
organizaţiei (şeful de secţie, asistenta medicală responsabilă etc.).
c. studierea şi documentarea în detaliu a procesului respectiv. Se realizează diagrame ale procesului, se
analizează costurile şi rezultatele.
d. stabilirea unităţilor de măsurare a procesului pentru a putea fi comparat cu cel al altor organizaţii (număr
de medici, număr de paturi de spital etc.).
e. identificarea organizaţiei cu care se va face benchmarking. Aceasta poate fi o unitate distinctă a aceleiaşi
organizaţii (clinică), un alt spital.
f. colaborarea cu organizaţia selectată pentru benchmarking cu condiţia împărtăşirii rezultatelor şi a
confidenţialităţii.
g. vizita la organizaţia aleasă, precedată de trimiterea în avans a unei liste cuprinzătoare de întrebări la care se
urmăreşte răspunsul.
h. identificarea diferenţelor de performanţă, utilizând unităţile de măsură stabilite la început.
i. comunicarea rezultatelor obţinute.
j. elaborarea unui plan de acţiune.
k. implementarea schimbării.
l.

82
Chestionar de evaluare a satisfactiei pacientului

CHESTIONAR
În scopul îmbunătățirii continue a calității serviciilor medicale pe care vi le oferim, vă rugăm să aveți amabilitatea de a
răspunde la următoarele întrebări:
1. Cine v-a îndrumat către noi:
□ prietenii
□ locuiți în apropiere
□ medical de familie
□ v-am auzit/văzut la radio/tv
□ alte surse
2. Ce v-a surprins plăcut în cursul vizitei dvs. la cabinet?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
3.Cât de importante sunt pentru dvs. următoarele aspecte:

Extrem de Foarte Puțin Foarte

Criteriu Important
neimportant neimportant important important
Timpul necesar pentru
programarea uni
consultații
Durata tratamentului
Solicitudinea
personalului
Curățenia

4. Ce părere aveți despre Cabinetul medical………….., în ceea ce privește:

a. timpul necesar obținerii consultației
redus…………………………………………………………………………foarte mare
b. durata tratamentului
redusă…………………………………………………………………………foarte mare
c. solicitudinea personalului
adecvată………………………………………………………………………necorespunzătoare
d. curățenia
adecvată………………………………………………………………………necorespunzătoare
5. Cum apreciați activitatea medicului titular?
Foarte bună □
Bună □
Satisfăcătoare □
Slabă □
Foarte slabă □

6. Veți recomanda cabinetul nostrum rudelor, prietenilor sau cunoștințelor?

Da □
Probabil că da □
Nu știu □
Probabil că nu □
Nu □

7. Ce recomandări considerați că puteți face pentru creșterea calității serviciilor medicale prestate de Cabinetul
medical………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Vă mulțumim pentru timpul acordat

CHESTIONAR DE EVALUARE A SATISFACTIEI PACIENTILOR

Stimata/Stimat asigurat,

In vederea aprecierii ingrijirilor medicale pe care le-ati primit in Spitalul Orasenesc Brezoi si a
cresterii calitatii acestora, va rugam sa aveti amabilitatea de a raspunde intrebarilor din chestionarul de mai
jos si de a depune acest chestionar in cutia postala a asiguratului care se gaseste pe panoul de la intrarea in
sectie.

Raspundeti la intrebari bifand varianta care descrie cel mai bine situatia dvs.

Nu trebuie sa va semnati, acest chestionar este anonim .

Raspunsurile dvs. sunt importante pentru noi!

1. a) barbat b) femeie

2. Varsta dvs.….. ani

3. In ce sectie ati fost internat…………………..

4. La internare, ati fost insotit pe sectie de:

a) personal sanitar b) apartinatori (membri de familie, prieteni, vecini)
c) ati mers singur

5. Va rugam sa acordati calificative pentru urmatoarele servicii:

5.1 cazare a) nesatisfacator b) bine c) foarte bine

5.2 curatenie a) nesatisfacator b) bine c) foarte bine

5.3 alimentatie a) nesatisfacator b) bine c) foarte bine

5.4 atitudinea personalului de la Unitatea de Primire a Urgentelor

a) nesatisfacator b) bine c) foarte bine

5.5 timpul acordat de medicul curant pentru consultatia dumneavoastra.

a) nesatisfacator b) bine c) foarte bine

5.6 calitatea ingrijirilor medicale acordate de :

5.6.1 medicul curant a) nesatisfacator b) bine c) foarte bine

5.6.2 asistentele medicale a) nesatisfacator b) bine c) foarte bine

5.6.3 infirmiere a) nesatisfacator b) bine c) foarte bine

6. La explorarile de pe alte sectii/alta unitate sanitara ati fost insotit de :
a) personal sanitar b) apartinatori ( membri de familie, prieteni,vecini)
c) ati mers singur

7. Ati fost instruit asupra modului in care ar fi trebuit sa primiti medicamentele pe

cale orala(tablete, pastile)?
a) da, intotdeauna b) da, uneori c) nu, niciodata

2
8. Administrarea medicamentelor pe cale orala(tablete):

8.1 s-a facut sub supravegherea asistentei

a)da, Intotdeauna b) da, uneori c) nu, niciodata

8.2 ati primit medicamentele pentru 1 zi de tratament:

a) toate o data b) impartite in prize

9. Medicamentele administrate in spital:

a) v-au fost administrate doar de spital
b) v-au fost cumparate de familie
c) ambele variante

10. In cazul in care medicamentele v-au fost cumparate de familie, care a fost
procedura?
a) pe reteta simpla eliberata de medicul de spital
b) pe reteta eliberata de medicul de familie/specialist la recomandarea medicului din
spital

11. Ati fost multumit de ingrijirile acordate:

11.1 In timpul zilei a) da b) nu

11.2 In timpul noptii a) da b) nu

11.3 sambata, duminica si sarbatorile legale a) da b) nu

12. Impresia dvs. generala:

a) nemultumit b) multumit c) foarte multumit

13. Daca ar fi necesar sa va reinternati, ati opta pentru acelasi spital?

a) In mod cert da b) probabil ca da c) In mod categoric nu d) nu se va

mai intampla (de exemplu: pentru ca nu locuiesc in aproprierea spitalului)

Observatii si sugestii referitoare la aspectele pozitive si/sau negative ale ingrijirilor

medicale din timpul spitalizarii

Va multumim pentru colaborare!

3
 Judeţul ……………………..........…….......…. Nr. înregistrare SC
Localitatea ..................................................... CNP pacient
Spitalul ............................................................
Întocmit de: ...............................................................
Secţia ................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul Localitatea .......................................................... Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul Localitatea ......................................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român Străin ……………..…..

Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.

Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat

Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................
Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant

4
 ............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2
Intervenţia chirurgicală principală: .....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................
Consimţământul pentru intervenţie: ...........................................................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................
medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):
1........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................
medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................
2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................
medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................
Alte intervenţii chirurgicale:
1........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................
medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................
medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Examen citologic ..................................................................................................... ................................................................................................................
Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................
Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) ..................................................................................................... ...................................
Transfer între secţiile spitalului:
Secţia Diagnostic Data intrării (ora) Data ieşirii (ora) Nr. zile
spitalizare

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)

Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)

Data şi ora decesului: zi luna an ora

5
Diagnostic în caz de deces:
a. Cauza directă (imediată) .............................................................. .............................................................. ..........................................
b. Cauza antecedentă .............................................................. .............................................................. .........................................................
I Stări morbide iniţiale:
c. .............................................................. .............................................................. .......................................................................................................
d. .............................................................. .............................................................. .......................................................................................................

II Alte stări morbide importante .............................................................. .............................................................. ........................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .........................................................

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ...........................................................................................................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................

Microscopic: .............................................................. ..................................................................................................................... ...........................................

.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................

Codul morfologic (în caz de cancer) M

Explorări funcţionale:
Denumirea Codul Nr.
1. .............................................................. ....................................................................................................
2. .............................................................. ....................................................................................................
3. .............................................................. ....................................................................................................
4. .............................................................. ....................................................................................................
5. .............................................................. ....................................................................................................
6. .............................................................. ....................................................................................................

Investigaţii radiologice:
Denumirea Codul Nr.
7. .............................................................. ....................................................................................................
8. ............................................................. ....................................................................................................
9. ............................................................. ....................................................................................................
10. ............................................................. ....................................................................................................
11. ............................................................. ....................................................................................................
12. ............................................................. ....................................................................................................

Alte proceduri terapeutice:

Denumirea Codul Nr.
13. ............................................................. ....................................................................................................
14. ............................................................. ....................................................................................................
15. ............................................................. ....................................................................................................
16. ............................................................. ....................................................................................................
17. ............................................................. ....................................................................................................
18. ............................................................. ....................................................................................................
ALTE OBSERVAŢII:

6
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

MOTIVELE INTERNĂRII: .............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice ................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă .....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

ISTORICUL BOLII: ..............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

7
EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Starea generală ...................................................................................................... Talie ....................................... Greutate ...............................
Starea de nutriţie .................................................................................. Starea de conştienţă ............................................................................
Facies .............................................................................................................................................................................................................................................
Tegumente .................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Mucoase ......................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Fanere ............................................................................................................................................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos ..................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar ................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem muscular ....................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular .......................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT RESPIRATOR ...................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT CARDIOVASCULAR ..................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT DIGESTIV ...................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA ...................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT URO-GENITAL ...............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ .................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

8
.............................................................................................................................................................................................................................................................
EXAMEN ONCOLOGIC: .................................................................................................................................................................................................
1. Cavitatea bucală ............................................................................... ............................................................................... ...............................................
2. Tegumente ............................................................................... ............................................................................................ ..............................................
3. Grupe ganglioni palpabile ............................................................................... ............................................................................... ........................
4. Sân ............................................................................... ............................................................................................................. ...............................................
5. Organe genitale feminine ............................................................................... ............................................................................... .........................
6. Citologia secreţiei vaginale ............................................................................... ............................................................................... .........................
7. Prostată şi Rect ....................................................................................................... ............................................................................... .........................
8. Alte ............................................................................... .................................................................................................................................. .........................
…………................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..................................................................................................................................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE DE LABORATOR ......................................................................................................................................................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

9
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: .............................................................................................................................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

10
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC: ..................................................................................... ............................................................................... ..................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ...................................................
.................................................. ............................................................................. ............................................................................... ............................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

Semnătura şi parafa medicului,

......................................................

11
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..

Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..
Ziua
Zile de boală
Temp
Resp.

T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă

12
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DATA EVOLUŢIE TRATAMENT

13
Bibliografie

1. Enăchescu Dan, Marcu Mihai – Sănătate publică şi management sanitar, Editura All, Bucureşti
1998
2. Ioncică, M; Stănciulescu, G ; Minciu, R– Economia serviciilor, Ed. Uranus, Bucureşti, 1997
3. Marcean Crin – Nursing organizaţional şi management, Editura Athena, Bucureşti 2000
4. Olaru, M- Managementul calităţii, Ed. Economică, Bucureşti, 1999
5. SNSPMS – Managementul spitalului, Editura Public H Press, Bucuresti 2006
6. Tănăsescu, P. – Managementul financiar al servicilor de sănătate, Ed.Economică, Bucureşti, 2000
7. Turcu Ion – Dreptul sănătăţii – Frontul comun al medicului şi al juristului, Editura Wolters
Kluwer, Bucureşti 2010
8. Vlădescu Cristian – Managementul serviciilor de sănătate, Editura Expert, Bucureşti 2000

14